SURAT PERNYATAAN ‘Saya yang bertanda tangan di bawab ini Noma Alarnat Nomor KTP Nomor Telepor/HP Hubungan dengan Pasien : [Dini sendii = )tstrisvami = DAnck =) Lainnya:... Nama Pasien Nomor Peserta Tonggal Mosuk Perawatan Noma Rumah Sakit ‘FFoksiile: Kelas yang diternpat saat ini Kelas even PRD per hari, dengan kondisi Datos Permintaon Sendiri [kamar Rawat Khusus atas indikasi medis: 1 Kamar Sesuai PlanPenuh DAtainnya Plan Rawat nap Kelas 1%. per hari ‘Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Menyadari don mengetahui bahwa manfaat asuronsi mempunyai batasan yang telah ditentukan dalam pols. 2. Berjanjike oleh sebab apapun juga, biaya perawatan tidak sesuai dengan manfaat dan menimbulkan sels biaya [ekses klaim), maka saya berkewajiban untuk membayar selisih biaya tersebut pada soat rawat inap di Rumah Saki ctayjka selish bioya fersebut diberitahukan kerrudian hari, maka hal tersebut menjadi kewajiban ‘saya untuk menyelesaikannya dengan pihak rumah sakit atay Gorda Medika - PT Asuransi Astra Buana sseloma saya/'shi/suami/anak dirawat di Rumah Soki. 3. Menyadori bahwa sels biaya perawatan yang disampaikan soat perawatan di Rumah Saki merupakon selisih biaya perawatan sementara dan akan dinformasikan kembal seteloh dokumen penagihan yang dikirm oleh Rumah Saki, diterima dan dianalsa oleh Garda Medika- PT Asuransi Astra Buono, 4. Bersedia memenuhi ketentuan dalam polis dan jka menurut ketentuan pols, biaya yang terjadifidak dijamin, ‘soya bersedia mendapatkon pelayanan kesehatan sebagai pasien umum. Demikian surat pernyataon ini saya buat dalam keadaan sadar, fanpa tekanan, dan poksaan dari pihok monopun untuk dapat dipergunakan sebagoimana mestinya ‘Mater L 1 Noma Pesin/Kelvarga 1. Formuli ini woj disi longkop, dan di fox. ke 021 - 751 50 18 atau email gordookses@asuransiasira.com dalam wakty 224m 2. Uniuk Informost lebit lanut RS dapat menghubung! Gorda Akses Asuransi Astra 1500112, Tol Free 0800175900 atau No Emergency 082817930900 3. Sotiap perpindahan kelos kamr, wa dsompaikan socara fers mela! Surat Pornyatoan i 4. Surat Pemyatoan in’ wait dsertakan pada berkas Kain agian gorda akses ©1500 112 asuransistra.com garda medtka