ENTREVISTA DE ANAMNESE: ADOLESCENTE 1 DADOS Nome: Idade: (anos) Data de nascimento: Sexo: (_)M_(_)F Escolaridade: Escola: Dados familiares: Nome da mae: Wade: Estado civil: Profissao: Local de trabalho: Escolaridade: Pai: Idade: Estado civil: Profissao: Local de trabalho: Escolaridade: imaos? (_) sim (_) nao Nome: dade: Ocupagso Nome: Idade: Ocupacso Nome: Idade: Ocupacéo Genograma (recomendavel - com trés geracbes): i. MoTIVO Queixa principal: Evolugao da queixa (breve historia clinica): Efeitos da queixa sobre o funcionamento presente: Como a ctianca se sente em relacao a queixa? IM, HISTORIA DE VIDA 41) Histéria pré e perinatal a) Gestacao Planejada?(_) sim (_) nao Desejada?(_) sim (_) nao. Pré-natal? (_)sim (_) nao Como foi durante a gestacao (ocorréncia de eventos importantes)? A mae fez uso de drogas, medicacao? Abortos? (_) sim (_) no _Quantos? Causa: b) Parto () Normal _(_) Cesariana Relacdo conjugal dos pais nesse periodo: Condicao econémica/social/cultural: 2) Desenvolvimento do(a) adolescente Como ocorreu o desenvolvimento? Fatos marcantes durante o desenvolvimento: Como foi a entrada na escola? Como sao as relacoes sociais? Hospitalizacbes/cirurgias: Perdas/separacbes/distanciamentos (Estranhou ficar longe dos responsaveis? Como se adaptava a ambientes diferentes)? 3) Momento atual Fungoes basicasSono: Alimentagao: Habitos de higiene: Historia escolar Histéria ocupacional Dificuldades: Repeténcia (Quantas vezes? Em qual série/ano?) Relagbes interpessoais: Caso 0(a) adolescente trabalhe, obter informacdes sobre o seu trabalho e sobre os aspectos envolvidos. Histéria clinica Doencas que j4 teve ou tem: Fez ou faz tratamento psiquitrico, neurolégico, fonoaudialégico, genético ou outro? (Desde quando? Se parou, por qué?) Fez ou faz uso de medicamento? (Qual? Desde quando? Se parou, por qué?) Fez ou faz algum tratamento psicolégico? (Quando iniciou? Por qué? Se foi interrorn pido, qual o motivo?) Histéria familiar Relagao dos pais com o(a) adolescent Como é a relacao do(a) adolescente com os pais? Relacionamento com irmaos, colegas, amigos e familia Contlitos entre os membros da familia, conflitos intergeracionais: Dependéncia/independéncia dos pais: Como o(a) adolescente lida com frustragées e com a imposicao de regras, normas & limites em casa? Como é a casa? Onde ele(a) dorme? Tem seu préprio quarto? (2) adolescente tem privacidade? Onde ele(a) gosta de estar? Com quem? Hle() realiza tarefas em casa? (Artumar o quarto, ajudar na limpeza e organizacao, etc.) Quais? Relacées sociais Circulo de amizades (escola/fora da escola): Relacionamentos intimos e sexualidade: Capacidade para se relacionar: Interesses sociais, culturais e de lazer (Gosta de pasar tempo com outras pessoas? O que faz para se divertir? Com que frequéncia?): reli Lideranga nos grupos a que pertence: Houve mudancas de interesses, de vestuario, de atencao, de concentracao, de me- méria, de fala, de cardter, de humor? Em que periodo? Qualidades positivas e negativas que os pais ou pessoas prdximas relatam sobre o(a) adolescente: }e5 com pessoas do mesmo sexo ou do sexo opost Questdes especificas da adolescenci Fuga de casa: Alcool/cigarro/outras drogas (Que drogas? Com que frequencia?): Obesidadi Transtornos alimentares (anorexia, bulimia, transtorno de compulsao alimentar periédica Sentimentos de inferioridade: ContinuaRebeldia: Rejeicao: Se presentes, como os pais ou responsaveis reagem (reagiram) ante essas questoes? Descreva a rotina do(a) adolescente durante a semana eo fim de semana Para o entrevistador 1. Outras informacées relevantes. 2, Relate suas impressdes sobre a entrevista e sobre o envolvimento do adolescente ou do informante na avaliacao. ENTREVISTA DE ANAMNESE: ADULTO/ID0SO 1. DADOS Nome: Idade: (anos) Sexo:(_)M_(_)F Data de nascimento:_/_/ Escolaridade: Estado divil/stotus de relacionamento: Filhos? (_) sim (_) nao Nome: Nome: Nome: Idade: Com quem reside? Dados familiares: Mae: Idade: Estado civil Profissdo: Escolaridade: Pai: Idade: Estado civil, Profissao: Escolaridade: Irmaos? (_) sim (_) nao Nome: Idade: Ocupacio: Nome: Idade: Ocupacao: Nome: Idade: Ocupagao: Genograma (recomendavel - com tres geracoes): I. MOTIVO Queixa principal: Evolugdo da queixa (breve histéria clinica): Efeitos da queixa sobre o funcionamento presente: Como se sente em relacao a queixa?