2 RESTAURACION DE DIENTES TRATADOS ENDODONCICAMENTE feet ane nr abrazadera (ferrule) metro de la raiz eros prefabricados distribucién de la tensién _retirada del perno. forma del conducto raz forma del perno textura superficial longitud del perno tipo de perno niicleos colados multipiezas perno-mui nn diente tratado endodéncicamente deberia te Jers tt trata nncién normaly servir satisfactoriamente como pilar de una protesis dental ja (PDF) o de una protesis dental parcial removible. A pesar de ell, se ne Cesitan téenieas especiales para restaurar un dente as Habitualmente se ha perdido una cantidad considera estructura dental debido a caries, tratamiento a colocacién de restauraciones anterio. a de estructura dental hace que la teten auraciones subsiguientes sea ma pro: dencia a fractura durante clon de blematica y Dos factores influyen en la eleceién de la técnica: e tipo de diente (que sea un incisivo, canino, premolar 0 mola) y la cantidad de estructura dental coronal. Este ltimo es, probablemente, el indicador mas importante ala hora de determinar el pronéstico. Se han propuesto diferentes técnicas elinicas parare- solver estos problemas y existen diversas opiniones acerca de cuil es la més apropiada, Los datos experi mentales han mejorado la comprensién de las difcul tades inherentes a la restauracion de dientes tratados endodéneicamente. Este capitulo offece un abordaje racional y prictico a este desaff. PLAN DE TRATAMIENTO. Debido a caries extensas 0 enfermedad periodontal puede ser mis sensato extraer tun diente que tratarlo endodéncicamente, a pesar de que un diente muy da hado puede ser restaurado tras su reposicién orto: éncica o la reseccién radicular (fig, 12-1; v.tambié fig. 16-7), lo cual puede levarse a cabo si la pérlida de estructura dental entorpecera significativamente Ja fancién ochisal del paciente o el plan de trata tmiento global, en particular sise yan a poner implan tes, Cuando se decide tratar jonciados. debe tenerse en consideracion Ja restauracion sub sigulente, Antes de restaurarlos, hay que evaluat los —AB Los tends, en 0c tele placa sjientes pulls &h 168 diehtes tratados endodénet Pen sellado apical Sinsensibldad ala presi. Sin estado. Sin stl 1 Sinsensbilidad apical Sininlamacion activa Unnlleno radicular inadecuado debe ser retrtado anjes de empezar un tratamiento prostodéncico fjo. Si txsen dus, hay que observar el diente durante va fosmeses hasta que existe la evidencia definitiva de xiv fracas. Silas esructuras coronales estin intactas y la carga « lavorale, como en dientes anteriores a los que les fot estructura dental més alla del fulero (x. cap. 4), jade colocarse una simple obturacién en la cavidad tara restauracin, Pocono dd DAG. Gey. De Gf ff co gtr ond ole perc ei fs mene as ps cons a rs, Prot Dent 168,200) Forma de retencién Dientes anteriores a se observa frecuentemente el descemesia co de una corona anterior con un pero ‘én reteniéndola. Ello se debe a una forma de et ci6n inadecuada del diente preparado!. Lacon’ sencla facolingual norm de Tos dente ne J in de esta forma de retencion. 12 i6n del perno se ve afectada por la geometria det? 1 Jimetea. Paracién, por la Iongitud del perno, sd extura superficial del perno y por el agen'® _—d de wsis®\ te los de los ineisivos n una seccidn transversal cas etal 12-3) Se pueden prepara cont Spal esanchade ‘a pares pastels eriita cl uso de un perno preformado de tamatio ‘con secciones transversales. i (cap. 7).Can las preparaciones extracoronarias, Inretencidn aumenta ripidamente a medida que dismi nuge laconvergenciade la pared vertical (cap. 7).A pe sarde que la retencién puede aumentar mediante el so deun perno roscado,co omienda este procedimiento de dualenk Nobstante, si se utiliza este procedi mento, os pernos no deben scr «roscados de toto para segura la pasividod sino, laraiz se fracturard ‘De acuerdo con esta explicacién, las pruebas de la oratorio’ confirman que los pernos paralelos son mis retentivos que los eénieos y que los pernos rosea- dos on lo (fig, 12:13), A pesar de ello, estas comparaciones son relevantes silo siel perno se sjusia en un conducto radicular preparado adecuada mente debido a que la retencién es proporcional al rea supericial total Jos sntemas de pernos paralclos ciculres son fic cess6lo en la porcién mas apical del espacio del perno, dbo que la maria de os espe para pero pre: radios muestra una expansion en su mitad oclusal. De hanes cuandcl conduct radicular es elipt cowun pero de lados paralelos no es eficaz a menos que tleanducto sea consierablement larga. que po dria dcbilitar innecesariamente la raiz (lig. 1214). - a = =z ‘Conico” ParaPost Radix Flex-Post Kurer Longjtud 8 mm didmeto 1,5+1,65 mm ‘cementaco con fostato de nc Fig. 12-13 CComparacin entre fas fuerzas necesarias para retrar diferen tes sistemas de pemnos prefabricados iepodiie de Sane opto AA The nine a stres dsrbing properties of st seed edna sj rote Dent 6436, 1992) SIAURACION DE DIENTES TRATADOS ENOODONCICAMENTE a Longitud del pemno Diversos estudios®™*" han demostrado que a medida a a Fongitud det perno, asi lo hace la re n embargo, la relacion no es necessriament lineal (lig, 12-15). Un perno demasiado corte fracasara (ig. 12:16), mientras que uno que sea demasiado largo danarael sellado del eonducto radicular o pod prods Cir una perforacionradieularst el tercio apieal es curve o cénieo (lig, 12-17). Es fel definic unas directrices, absolutas para la longitd éptima del perno, dealmen: te,el pero debe ser tan largo camo sea posible sin per Isilon egrie e Ta estructura dental remanente. La mayoria de los tex tos endodéncicos defiende mantener in sellaco apa de 5 nm, Perosiun perno es nxis corto que Tn altura de Ja corona cliniea del diente, cl pronestco es muy desta vorable debido a que la fuer se distribuye sobre una superficie mis peqaena, aumentando ala posbilidad de ractura radicular Una riz eora yuna corona clini ‘a alta le plantean al clinico el dilema de comprome- terse por la meciniea, el sellado apical o ambos. En es tas elrcunstanclas, e considera aceptable un sellado apical de 3 mm. Didmetro del perno Nose recomienda auumentar el diimetro del perno para ‘umentar la retencién debido a que los resultados son tuna ganancia minima de retencién y un debilitamiento innecesario de la raiz remanente. A pesar de qu ‘grupo de investigadores" publicaron que el aum del didmetro det perno aumentaba la tetenci6n, otros articulos no lo confirman®". La evideneia empfrica sw glere que el pronéstico global es bueno cuando el di metzo del perno no excede en un tercio a la seccién ‘wansversal del dimetro de la raiz. Fig. 12-14 El uso de un pero de lados paraelos en requiere un algaimento considerable del espacto para el per ha. To que puede debilitarsigrificativamente la rz Pr coe (De Weer)Proundidad de invoduecion Ee a. 500 Fura (F) : a Unie Wnaladent Kixer 7 (eoneo) (parael) (roseado) iémeto 1,8 mm cementado con fetato de zine Fig. 12-15 Efecto de la profundidad fies of coment dove eg rona genera sad corto, de la posi «ea intreducciin de un perno en su ca ham and des Prosthet Dent 30401 Mot ent sd Sande kate tg 1978) ‘Textura superficial del perno Un perno serrado o rug iderar los cementos tradicionaes, la eecin gente de unin parece tener poco efecto ear tencion del perno" on la resistencia als facture {a dentina”. Sin embargo, los agentes de unién als 0s (¥ cap. 31) tienen el potencial de mejorar lan Portamiento de las restauraciones con perno mui {os estudios de laboratorio muestran una mayor ke cion"™”. Los cementos de resina pueden sarin dlos sun perno se descementa y se ven afectalos pr Contenido en eugenot del selladr del ana {ar, que puede eliminarse ierigando con etal og bando con éeido foskirieo al 37% si el adhesio car, Efosfato de in lander devine Satan propiedades retenivas comparables, mis ue las de los cementon de poco de decompesite son ligrament inferior" ln reid rena ye vdeo ha 6 sgnicattyamente mayor que ose tosdelonémero resin aunquelsclecin da ted ann puede ser mismo sl perm juste pobre en el imerir de oP beers un perno sins ee um al ss conducto 0 si se aprecian rotacfones o bakit Dientes posteriores sinc Los pernos relativamen ¢ largos con una serra le proprconan ara ber atenlny ee lentes anteriores, per deben evan € —Fig. 12-17 ‘A Longtud corecta del pero. B, El perno es demasiado corto; ls consecuencias son una 0 de fracture radicular. C, Estos pernos son demasiado lrgor y comprometen el sellado apeal, retencién inadecuada y un mayor tes | S NS (p< 0,05) zo 8 { . § ° ino cinco Conon Cinco De as foods so, candoy —couoy pus (osfalo (esa de con surcos con sureos (Whaledeni) de zinc) composite) (osato (sia do deze) compose) Fig, 12-18 Efecto de los surcoshorizontales de los peros cncos. NS, No significa. (Maa de an! VN: Raton ps Poste Den 49504, 1983)PARTE It ProceDIMtNTOs 12.19 ‘Al prepaar los dienes posteriores para la retencionintracoro nal el clinico debe ser culdadosoy evtar la perforacion, ese Calmente en la superficie distal de las races mesialesy en bt Superfice mesial de las races dstales, en as que la estructura mente mis delgada yen la que exis (lig. 12-19). Para estos dientes, la retencion se oben ‘mejor con dos mis pernos relativamente cortosen los conductos divergentes. ‘Cuando se utiliza amalgama como material del nd cleo, puede consdensarse alrededor de los pernos met licos cementados o directamente en espacios prepara dlos para pernos cortos, Si permanece una cantidad de tejido coronal razonable, ‘emplearse un solo perno metélieo que se cementa en el canal mis largo Y que proporciona ana retencién adecuada para el material del mufién, Cuando se necesitan mis de 3.0 4 mm de estructura dental coronal con un espesor ra- ‘onable de la pared, puede no ser necesario utlizar wn perno en los conductos radiculares para la retencién, disminuyendo el riesgo de perforacién. Cuando no se utiliza un perno, la cimara debe proporcionar fa reten- cidn adectiada para el material del micleo. Puede ser ‘entonces ventajoso preparar varios espacios para per hos divergentes en las que se extiende el material del niicleo, El uso de los condiuctos para la retenci6n puede dar buenos resultados", a pesar de que, una vez colo- cada la corona de recubrimiento total, no influye mur cho en la resistencia del diente. Los premolares y molares mandibulares con una. cantidad razonable de estructura dental coronal rema- nnente, unidos a una banda cervical circunferencial de ‘estructura dental con una convergencia restringida de 2. mm, pueden ser restaurados frecuentemente con amalgama condensada directamente en el interior de Ja cimara, Los nacleos de los molares con ausencia de una o mis etispides se benefician de uno mas per: nos cementados alrededor de los cuales puede conden sarse la amalgama, Los pernos proporcionan la rete 1 cuincos: seccroN 1 «iba aiclonal, que es comprometia dey trocar dental perdi. En os mares rMecomicraa,colocar el perno en el conan wesc largo. En fos molares masilaes se Ta plain fg. 122CyD), “rede qe se eur comprometido con tes © mis cispides pera My compres 9 amalgane, dix len a ttneia ce diente puesto que ha de teense ga tao ponsetco ac a igen daih eae Spun mallee veda ene Mette ee cents de desierbn) ig ene tht de preparacin alternativo para un dene. iors selections ls conde mis ah “mentee alsin de ls mares max tide bs esse) pa de a cominuncée,prepant Ke ce at Pree sonlares cris en bs oor cata iio ee de desiseretn (ig 1221) atl heron Forma de resistencia Distribucién de la tensién Una de las fanciones de un perno-muan es meer Teanencla ls fuerza laterals dst cen la mayor area posible. No obstante, una pepes do el riesgo de fracaso. El disenio del pero deer sible. La posibilidad de fractura radicular aumem. om el uso de pernos roscados que se unen atin ‘mente a la dentina: los pernos flexibles roscaos no parecen reduci la concentracién de la tension dan tela fancién Se ha probado la influencia del diseio del pees sobre la distribueién de Ia tensién cow materuls, fotoclisticos"**** , dispositivos de fuerza" yi lisis del elemento finito™™®. parti de estos estas de laboratorio se han extraido las siguientes con slones: 1. Se encuentran las mayores concentraciones det» sin en el hombro, particularmente en lana ines proximal, y en el pice. A ser posible, debe cas arse a dentina en estas zonas. 2. Las tensiones disminuyen a medida que aument Jongitud del perno. 3. Los pernos dle paredes paralelas pueden distr los esfuerzos de una manera més uniforme quel peernos cénicos, que pueden tener un eectode ts Sin embargo, los pernos de paredes paralels ran miisestrésen el pice. 4 Deben evitarse los angulos agudos debi awe ducen mis tensiones durante la cag Pueden generarse tensiones alas durante I in, particularmente can peenos isos ye pl paralelas que no tienen respiraderos pas el del cemento, ——_ ‘Aa Se pueden fabricar muitonescolados para dentes postrioves « Prpio eje de ion, 7 A B A } nova | ee Buca ‘Bucal wando el conducto de ma 4eno, A, Primer premolar mi ¢ maxilay, fabeicado util tuna sola pieza pueden fabricarse selecFig, 12-22 Se puede obtener resistencia rotaional en un dente muy dato preparando un pequeto surco en el conducto ra cular que debe estar stad en el eje de tnsecion del per 6. Los pernos roscados pueden producir concentracio ‘mas clevads durante a insercion y scribuyen la tension. tn carga pero se ha visto que tnifrmemente silos pernos son sacalos mea flay cuando el tea de contacto def cabera te 7. capa de cemento da ger ion menor da tens, Resistencia rotacional Para minimizar el riesgo de desinsercién, es impor: tante que la geometria de la preparacién impida que tun petno de seecién circular rote durante la funcion (fig. 12-22). Esto no suele presentar ningin problema cuando queda suficiente estructura coronal, debido a n pequieio surco colocado en la pared del con ipide su rotacin. El surco suele localizarse cn a que {a raiz es mas voluminosa, ha bitualmente en lingual. Como alternativa, puede evi tarse a rotacién mediante un pin auxiliar en la cara de la raiz, Puede evitarse también la rotacién de tun perno roscado” preparando una pequena cavidad (mitad en el perno, mitad en la raiz) y condensando Ja amalgama en su interior después de eementar el perno. que ducto en la x PROCEDIMIENTOS La preparacién dental de un diente tratado endodén- -nte puede considerarse una operacién en tres fase: 1. Remocién del material de relleno del conducto radi cular hasta la profundidad apropiada, 2. Ensanchamiento del conducto. 3, Preparacién de la estructura dental coronal Remocién del material de relleno ‘endodéncico p No puede colocarse un per” 'y tetratar el diente con gutapercha, Nose Uebido a que puede produ Inclaso si slo se Habitualmente se de dar bilidad ce que el instrument rotatoro p 1 Adem puede eli 61, lo eval alee sador cal diatamente despue ta al sellado apical", Este método olece a ens adicional de permitir que el operador trabajeen um. ‘ona en ka que alin se conoce Ia anatomia del conde toradicular 1. Antes de retirar la gutapercha, caleuar la nga apropiada del perno. Debe ser adecuado para tenci6n y la resistencia, pero no tan largo como pn debilitarel sellado apical. Como guia, hace lag. tud del perno igual ala altura de la corona anti (odos tercios de la longitud de la riz), perodgls nm de gutaprcha apical En los dientes conosmos posible cumplir estas dos premisas y debe lyase tun compromiso, Se necesita un minimo de 3mm de sellado apical si esto no puede conseguirse inter tun perno demasiado corto el pronéstco de dist se ensombrece. 2. Siempre que sea posible, evitar los § mm aia Pueden encontrarse curvaturas yconductslters cen este segmento, En la tabla 12-1 se muestan valores medios para la longitud de la corona yl Si se conoce la longitud de trabajo de! conduc dicular, puede determinarse facilmente l loa para el espacio del perno, Por tanto, no debe pe se el punto de referencia incisal clus co sultado de la remocién prematura de estucts de al coronal. instrumentoo 5. Paraevitar que el pacient aspire dodéncico,colocar el dique de gorna anes de BP rar el espacio para el peeno. ake 4. Seleccionar un condens: bend ientemente largo como para Hevar bien ¢1 ‘etior del dente, pero no tan largo come m= «alas paredes del conducto. Marearlo a la longitud adecuada (normal longitud de trabajo de la endadoncia vie. ie