9, NUTRI! ‘SKRINNING GiZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST) (Uingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumiah skor yar dilingkari) We Rime er "| Reta pion manga param bert Dada yang Wak ngan aa 6 Blan teat? aT penraan beat bade Ca 'b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2 ‘Tika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1s ke i 610 ke arise >is kg "Tidak yakin penurunannya 7._| Apakah asupan makan berkurang Karena berkurangnya nafsu makan? . 2._Tidak eC b._va T Total stor 3, | Pasien dengan diagnosa khusus:C) Tidak CY (C1DM CO Ginjal_O Hati ©) Jantung Opary O Stroke Ckanker 1 Penurunan Imunitas CGeriatri ZICain-tain.OPS3J...) Bila skor = 2 dan atau pasien dengan diagnosis / Kondlsi Khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tm Terapl Git ‘Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gi aw. pucnosa: 6 45.95 -PiTidak 1 Ya, tanggal & jam. an tera :— CayamoVerr 201 - Rore 2x{ t — agen plat PSI 4 Beall {12 PEMERIKSAAN PENUNIANG = 3 GL. Pilar DP prmnibeaon © Dipindai dengan CamScanner