PEMERINTAH BLUD PUSKESMAS WAWO KABUPATEN BIMA. NORM + 163g NAMA thwanul Musi JENIS KELAMIN 5 aby — ase, UMUR “LS the FORMULIR ASUHAN GIZI Tanggal Py tee : Diagnosis Medis: Voor ting + Dyspepsia ASESMEN GIZI =| Antropometri Dewasa BB: kg Lingkar Cengan Atas: cm TB: em Tinggi Lutut : em IMT: kg/em* Status i BB Ideal : ‘Antropometri Anak BB: kg BB/TB: BB/U: Lila : em TR sno) om Lika : em TB/U: Normal Status Gizi 261 (ee), Biokimia = | Klinik /Fisik z Keadaan Umum : Tensi : mmHg Nadi: gg x/mnt Suhu x RR: 2y mnt Riwayat Gizi Perubahan BB (7) | Diare GA) | Konstipasi GA Nyeri Perut (+r) | Mual (+/-) | Suplemen Tambahan (+/-) Nafsu Makan Menurun (+/-) | Muntah Gt) Sulit Menelan (/-) | Sulit Mengunyah (+/-) ‘Alergi Makanan Tenis Yaltidak | Keterangan Telur, Susu sapi & produk olahannya, kacang kedelai/ tanah, gluten/ gandum, | Tak vudemg, ilan ado Polamakan : 9 s/y 4 bali fehast"9 Riwayat Personal Mitre inadebuot —berkaritin dango — gangguei. — gastrinter tna (mval. wonkrh meri uly hokr ) dibubtilean dengan has’l reco 78> & neny Sedn~ hungry Tujuan Diet : Ber heme -aSufe.$01 “CEE een | teh pe Pees en) a Fuh s x ules Prinsip Diet : TETP / RG / RL / DM/R PURIN / R PROTEIN / ce Kebutuhan Zat Gizi: Energi: yoo Fa{ Lemak: £0 9¢ Protein : yo or Karbo Hidrat: |5¢ or 5 Konsistensi Diet : Nasi / Tim i Babe! Tim Saring/ ral Enteral / Parental / ~ | Konseling Gizi: - Mateinan diberiltan wadah cerna, peri Keel tapi ering diberiltcur . - ttdob diberitan walenan atau uainuman “yang wenganduny Yehan Wakeme Ohm purbu yang tayawn «Wea W-le Bw - Melihot keadaan Parien = axeuoni boring beat bedan paren = Mewonitsing quatan fatien - - Wakyna~ beluus dihabitan - - melihat — Keadean pasten » - Mewonitoring hem} baden pasien - - Memonitring — raleary Pasien - Makeinary sudaty dthabisicen « Maria Wawo, 2023 ‘Tenaga Pelaksana Gizi (Suhada, A.Md.Gz) NIP: 197806122010012019NORM 016385 NUTRITIONAL RISK SCREENING Nama: thwanul musliwin Jenis Kelamin: - laky - later Kamar? ? bed Usa: 9.5 Th Tanggal Masuk: 1y -W -23 Tanggal Skrining : 1y- 1-23 BB: fl ky TB: 20 dw Diagnosis: Vomiting , Dyspepsia No. 5 Jawaban | Nilai pore Ya_| Tidak T ‘Apakah IMT <20,5 atau LLA <25 em untuk wanita dan LLA <26,3 untuk Vv pria? 2 | Apakah pasien kehilangan BB dalam 3 bulan terakhir? v 3 ‘Apakah asupan makan pasien menurun | minggu terakhir? vw a) 4 | Apakah pasien dengan penyakit berat? (ICU) v ‘Apakah Anda Menderita suatu penyakit yang mengakibatkan adanya perubahan jumlah atau jenis makanan yang anda makan? ‘Apakah anda merasa lemah, loyo dan tidak bertenaga ? 4 | Total Skor . RISIKO / TIDAK BERISIKO Keterangan: - Skor > 3 : risiko malnutrisi, perlu perencanaan gizi secara dini = _Skor <3 : tidak berisiko malnutrisi, atau bias dilakukan skrining seminggu kemudian