Vy TERKENDALI PANDUAN MANAJEMEN RISIKO UPTD PUSKESMAS GONENGGATI DONGGALA a PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DONGGALA UPT PUSKESMAS GONENGGATI ‘TAHUN 2023 © Dipindai dengan CamScannerDAFTAR ISI BAB I. PENDAHULUAAN, A. LATAR BELAKANG B. TUJUAN, C._ BATASAN OPERASIONAL. BABI RUANG LINGKUP. ‘A. RUANG LINGKUP MANAJEMEN RESIKO.. B. _TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN RESIKO BABII... TATA LAKSANA.. A. TETAPKAN KONTEK! B, _IDENTIFIKASI RESIKO.. C._ANALISIS RISIKO. D. EVALUASIRISIKO. B, BENTUK PELAPORAN.. & Dipindai dengan CamScannerBABI PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Keselamatan pasien ( Anformasi dar internal yang didapat dari laporan masing-masing unitpoli > Informasi external yang didapat dari pedoman pemerintah, organisa atau lembaga penetiian > Pemeriksaan atau audit eksternal BBerikut contoh daftarresiko berdasarkan ruang lingkupnya: 1, Area tingkungan NO RESIKO 1 | Savana ~ Kevusakan Gagutan atau saan ddan prasaran ~ Fasiltassanitasi seperti wastafel ‘bunny, ar tdak lancar, sampah sedis tidak tersedia, toilet rusak 7) Keamanan Tingkungan 7 Tersengat istrik = Terpapar dengan bahan berbahaya = Tertimpa benda jatuh + Tersiram air panas ~ Terpeleset = Pencurian = Texjndi bencana geonpa bum = Texjadi kebakaran 3 | Limba > Sistem pembuangan limbeh yang bbelum standar Paparan limbah pada lingkungan 2. Area layanan Klinis ‘Area layanan Klnisteriri dari unit / poli yang ada di Puskesmas dan jejaring Puskesmas No Unit? Pol Resiko T_| LOKET PENDAFTARAN > Pasien menunggu Tama = Kesalahan pemberian identitas rekam medis ~ Kesalahan pengambialan rekam ‘meodis ~ Kegagalan memperoleh inform ‘concent + Kesalahan pelabelan rekamm medi + Kebocoran informasi rekam medis Dipindai dengan CamScanner= KetidakTengkapan catatan dalam rekam medis| Kehilangan /kesalhan penyimpanan rekam medik PELAVANAN MTS > Kesalahan mengidentifikasipasien / salah orang Kesalahan dalam melakukan pengkajan /anamnesa + Tidak menggunakan Alot Pelindung Dirt = _Kesalahan diagnosis, 3 | POLTUMUM = Kesalahan mengidentifikasi pasein + Kesalahan dalam diagnosis = Kesalahan dalam pemberian resep + Kesalahan dalam terapi = Kesalahan dalam edukasi + Tidak menggunakan Alot Pelindung Dirk | RUANGTINDAKAN ~ Kesalafian dalam mengdentifikast pasein Kesalahan tindakan yang, ‘menimbulkan perlukaan = Menggunakan ala yang tidak stent + Tidak menggunakan Alet Pestindungan Diri = Insiden tertusuk jarum = Limbah medis bereeceran + Paparan dengan Iuka terbuka atau cairantubuh pasien - Kesalahan pemberian obat /injeksi + Monitoring tindakan yang kurang, balk 3 | PELAVYANAN IMUNISAST > Kesalahan dalam mengdentifikas! poscin ~ Kesalohan dalam pengkajan (anda ~tanda vita) = Kesalahan cara pemberian ~ _ Kesalahan jenis dan dosis vaksin © Menggunakan slat yang tidak steril = Tidak menggunakan Alat Pelindungan Dirt Insidenperugas tertusokjarum Limbeh meds berceceran ~Insidenkepagan pemberan Insiden efek samping imunsss ‘Kesalahan dalam penyimpanan vaksin © | POLI KONSULTAST GTZ = Kesalahan dalam penghajian satus giei + Kesalahan dalam pemberian diet ~ Paket makanantambahan trtukar +_PMT yang kadarluarsa & Dipindai dengan CamScannerPenyimpanan PMT yang tidak baik dimakan tkus atau kena sayap FARMASI Fenulisan sep yang tidak bak Riayat alerg obat yang tidak teridetifkast Kesalahan identifikasi pasein dalam pemberian obat Kegagalan memantauefek samping obat Kesalahan dosis/ formula obat Kesalhanedukasi cara minum obat TABORATORIUM Kegagalan_pengambialn sampel sehingga menimbulkan perlakaan Kesalahan pengambillan sampel Kesalahan pemberian label sampel laboratorium Kesalahan penulisan hasil ppemeriksaan Iaborstorium Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar Sampel rusak atau hilang, “Tidak menggunakan Alat Perlindungan Dirt Tertelan bahan infeksius Tertusuk, jarum KIA-KB Kesalahan dalam mengdentifikasi pasein ‘Kesalahan tindakan yang ‘menimbulkan periukaan Menggunaan slat yang ‘idk mngenakan Alt Perlindungan Diri Insiden tertusuk jarum Liibah medis bereecera Paparan dengan luka terbuka atau ccairan tubuh pasein Kesalahan menulis resep dan dosis, bat Kesalahan diggnosa 10 POLI GIGI Kesalahan tindakan yang ‘menimbulkan pertukaan Menggunalan alat yang tidak steril ‘Tidak menggunakan Alat Perlindungan Dirt Tnsiden tertusuk jarum Limbah medis berceceran ‘ergigit pasein Kesalahan menulis resep dan dosis cobat Kesalahan diagnosa Kesalahan mengidentifikasi pascin ‘lat Kompresor tiba-tiba rusak schingga tindakan ditunda & Dipindai dengan CamScanner10 See reece Peer eee eee) 3. Area pelaksanaan program ‘Area pelaksanaan program adalah upaya keschatan masyarakat essensial dan upaya kkeschatan masyarakat pengembangan. Tempat pelaksanaannya bisa di dalam gedung, Puskesmas induk, Posyandu Bata, Pos Penimbangan, Pos UKK, POSYANDU REMAIA, POSBINDU,UKS /UKGS, dan kelompok sasaranIsinnya. 1,_Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial No, Jenis Kepiatan Resiko 1 | Pelayanan promosi keschatan (UKS > Kecslakaan laluFintas saat 1UKGS) petugas melakukan kunjungan = Terpgi saat melaukan pemeriksaan gigi anak sckolah ~ Cedera mulut pada anak sekolah Karena memberontak saat dfilakukan tndakan pemeriksaan ~ Terfusuk jarum seat kegiatan BIAS = Salah memberikan vaksin saat kegiatan BIAS 2 | Pelayanan Kesehatan lingkungan = Kecelakaan lal Tintas saat petugas melakukan kunjungan + Terpeleset saat mengamhil sample ait 3 | Pelayanan KIA—KB- DTKB ~ Keselakaan Ta intas saat petugas melakukan kunjungan = Tidak menggunakan aatsteril saat meiakukan pertolongan persalinan di rumah pasein ~ Kesalahan tindaken yang ‘menimbulkan pertukaan “Terusuk jum saat kegiatan ~ Salah memberikan vaksin TT + Salah mengidentfikasi pasein + Komunikasi yang tidak efektit saat melakukan konseling + Kesalahan cara penimbangan ~ Inside bata tejatuh saat proses penimbangan + Kesalahan pencatatanhasil ppengukuran dan pemeriksaan 4 | Pelayanan Gizi ~_Tasiden balitajatuh saat penimbangan| + Kesalahn cara penimbangan = Kesalahan pencatatan hasil ‘pengukuran dan pemeriksaan = Kesalahan memberitnn dosis LA pada kelompok umur + Kesalahan memberikan informasi + PMT yang tertukar 35__ | PERKESMAS = Salah alamat saat berkun jung. & Dipindai dengan CamScannerun ~Terpapar infeksi dengan pasein ‘yang dikunjungi = Kecelakaan lal lintas saat berkunjung = Salah pemberian obat Pencegafian dan Pengendalian Penyakit | 1) Pelayanan Imunisasi + Kesalahan penentuan kebutuhan imunisasi + Kesalahan cara pemberian imunisasi = Kesalahan jens imunisasi = Kesalahan dosis vaksin = Insiden kegagalan pemberian imunisasi = Insiden efek samping ‘munisasi = Ceceran limbah medis Insidentertasusk jarum 2) Pelayanan HIV/AIDS + Tidak menggunakan ‘teknik PI dan APD ‘Ceceran limbah medis 3) Diare ~ Terpapar dengan pasein yang dikunjungi = Salah diagnosa + Salah memberikan terapi + Salah menentukan derajat Aehidrasi 4) TBC + Terpapar dengan pasein yang dikunjungi 5) Surveilans ©) DaD dengan gas elpjiatau baton yang ada gas bidropemys J & Dipindai dengan CamScannerSelah memberikan penjlasan penggunaan ABATE Keracunan sat smengemas ABATE 7) ISPA Tertular karen tidak menggunakan masker saat pemeritsaan = Salah dignosa dan tapi 8) Pelayanan PTM. Kesalahan mengidentifikasi pascin = Kesafohan diagnosa dan terpi = Pasein lansia tratuh 1._Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan No, Jenis Kegiatan Resiko 1 | Pelayanan UKGM [‘Kecelakaan lalufintas saat berkunjung, = Tergigit anak saat pemeriksaan 2 | Pelayanan Kesehatan jiwa : 3 | Pelayanan Kesehatan indera 5 + Kecetakaan ttulintas saat Derkunjung. | Pelayanan Kesehatan lansia = Pasein lansiateatuh + Salah diagnosaatanterapi ~Tertusukjarum saat pemeriksaan = Ceveran limbah medi Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya (grading) dengan ‘memperhatikan: 1, Tingkat peluang /frekwensi kejadian (likelihood) 2. Tingkat dampak yang dapat / sudah dtimbulkan (consequence) Dipindai dengan CamScannerB Jents Risiko Peringkat Resiko Score Dampak (D)| Peluang(P)| __DxP 1_ Petia 5 25 ejadan pasen tanya gelang = mh )eepanhan wlewifikas pasien [Aneka ketdakadieandokier [Terma obat romplan pelanggan 2 2 4 s <6 [Anka Kejadian pasien jth 2 8 2 [Aneta Kejadian ISK. 10 _fEendakmampuan pemenulan prvasi pasien| 11 Pevintah lian yang dik dvenfikasi DPIP 12 _Relenpkapan Informed Consent 13 _ [Anoka kejadian tertusuk jarum 14 [Anak kejadin ILO 15 Penge ndak nei tnga0, 16 [Tesiadiebalaraalgempa, 17 Rawat nop infeksius 15 Rk ere wri st) 19 Pasien pulang tampa sepengetaluan perawat ‘dentifikasi risiko juga dapetdikategorikan berdasarkan dampak sesusi dengan jenisjenis insiden ‘kesclamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabelberiku = No error oo A Host Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya Kesalahon (KFC) or, no harm Terjadi Kevalchan sebelum obal mencapal pasien (RNC) Terjadi kesaichan dan obat sudah diminum/diguncken pasion {etopltidek membahayakan pasion (KIC) Terjadinya Kesalohen, ehingga ‘monitoring ketat harvs dlokukan spt ack memtchovekan paven “Terjadi Kealahan, hiogga & dau lnjervos] ajot dipeviakae Skea {nl membertkan eek yp buruk yy siftaya semeatars (TD) ‘Terjdi Kealaban & meogalibathan pada bares drawal KO lama Gh [Serta memberikan fe buruk yang satay semeatars (TD) Terai kealaban permanen (KID) fang tavagakibatian eek burak yang beraiat jadi Lenihan dau bamplr weveaggal wana pasen contol ak snaflaksik (KD) or, de "TerjadlKoalahan dan pavien mrainggal dunia (Sentinal) & Dipindai dengan CamScanner“4 ANALISIS RISIKO Analisis dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk menentukan Prioriaspenanganan dan level manajemen yang harus beranggung jawab untuk mengelola / ‘mengendalikantisiko /insiden terscbut termasuk dalam kategori bir /hijau /kuning / merah, Wckar nisiko DESKRIS! PELUANG / REKWENS! 7 oer ta heath all ee ter eee o) See Or Cee ee) Pe ene ee ae et} ee ceo re Cee e ce eer ies Cee er ees Coeeenieen er ar fee (once area ‘al ini akon menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risko / insiden dengan kategori bins dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA (root ‘causeanalysis ~ reaktif/ responsive) atau HFMEA (healthcare failure mode effect analysis — proakiif) D. EVALUASIRISIKO 1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan grading yang didapat dalam anaisis. 2. Pemeringkatanmemeriukan Keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliput prosesberkut ‘8. Menilaisecara obyektiberatnya/ dampak/akibat dan menentukan suatu skor Dipindai dengan CamScanner15 '. Menilai secara obyektif Kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi danmenentukan suatu shor c. Mengalikan dua parameter untuk member skorrisiko 3. Penilaian risiko kan dilaksanakan dalam dua tahap. 1, Tahap pertama akan isclesaikan oleh penilai risiko yang. telatih, yang. akan rmengidentifikasibahaya, efek yang mungkin erjdi dan pemeringkatan risiko, \. Tahap Kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang. akan ‘melakukanverifikas tahap pertama dan membuat suatu rencanatindakan untuk mengatasi tisiko, ceo ooo ‘Munghin tera (1 <2tahanyaly 2 darang tea prsestnfa 2 Sangat rag teria {>Sthn/ea) cod E. KELOLA RESIKO Setelahanalisis dan evaluasi selesaidilakukan, maka tahap selanjutnya adalah pengelolaan rsiko insiden dengan target menghilangkan atau menekanrisiko hingga ke level terendah(rsiko sisa) ddan meminimalisc dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang sudah tradi LEVEL/BANDS Poa Rsiko okaiem, dlokukan RCA CSc entree Pon erotic tea erueere (SEDANG) eet re ot Ent ate ert Lo rrs oe Tow fonever earl waco eer tous (RENDAN) Gree ochre ma & Dipindai dengan CamScanner16 KELOLA RISIKO BERDASARKAN RISK GRADING & JENIS IKP o leas = a e * oo ee a D.A. Investigasi Sedevhana Mec Ee ueULy Dalam pengetolaan risiko/ IKP yang masuk dalam kategoribira atau hija, maka tndak lanjutevaluasi Langhah 2, TIM INVESTIGASI Komposisi dan prosedurya mirip seperti RCA di ats, terdiri dari orang-orang multdisplin yangtidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang), memahami proses yang akan dianalisa, mewakiliunit yang akan ianalisa, dan memiliki kemampuan berpikir kta & Dipindai dengan CamScannern ‘Tum melakukan perterman berkala untuk melakukan pembahasan dengan apenda sebapa benkut Pertermuan Thm Bahasan pertemuan Waktu PraPetemuaa | Tdeanfikau tpik dan motivas pads ta Feremut_| Combat ros el os lou mg eon Pertemuan 2 ‘Kunjungi unit era uk obuervai proves, verifikasi semua longa & sub proses apakah vodah Bena sesuat ogi 3) Penemua 3 Tests mod kegagalaa rgaikanangeot tin wk bere dg ‘petagas yz teibt dalam poses (Langha 3) Perea 4 Tewtfikan penyetab modes Keggala,rpastan anggota tan wk ‘erdikus dg petogat yp teiibat dalam poses work informa, ‘ambaban (Langhab 3), Pevimnasn S| Tusngkan modus krgagalan dan penyebabaya pads lembar kena EMEA (Langlah 3) Latokananales haar (Langhah 4) ‘esis: tindskan perbaikan dan tndsbaayt tangeuag jswabaya (Qangkah 5) Poneman 6 § | Topaskan anggot tim mesindstisati phos ‘Tonjk PIC ut etiptndskan pbs enemaaa ple? | Tindaa perbaan bebass umpaa babi Penman plus 3 | Ujiperubahan yang dijon Penenanplas4 | Peremvan de pimpinaa mk perserayun ema tndan perbkaa Postpenemuaa | Konstan meaindlsju amp prbnica leaglap Lankah 3. GAMBARKAN ALUR PROSES Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan sub-proses dari masing-masing tahapan proses: © Dipindai dengan CamScannerLANa KAN 9a QAMRARKAN ALUR PRORES B 3 Lt ttt Kemudian ursikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari masing-masing tahapan dalam alurproses tersebut TANOKAN 38 GAMBARKAN ALUR SUB PROSES: A 8 © ° Dipindai dengan CamScannercen es Civ Doris Seat sc! Cons ree (cpRs) 3 pest en an A ey w i forty ert Siri Failure Mode Failure Mode Faire Mode Faire Mode Failure Mode] Faure Mode ft woreten | [% Eevoment ] [imines | (oceaa Teta | [Ltomoae outed vont rte | at traceputte| | ror jp Reckenerestor 2 rsernat || % Wore tte ated || | wrereos feces sowed as or | compute ete 1. Spesmen | | atates = eotaoues | | store a 4 NePoner 5 Nera tents Langkah 4, HAZARD ANALYSIS Failure Mode (Kegagalan Prose) yang dpi djabarkan lebih lnjut dan lebih detail dalam tabelbenkut Dipindai dengan CamScanner6 LEMBAR AMKO ( FORM HFMEA) aioe enaeal a pat ei | rmenaaanagu Proses | mempergarunl | menyebablan | menyebabkan Belayanan kepada | proses, erugian berat Pasion ddan menienbuthan keruglan singan Pasien + Tidak ada cedera, [> Cedera rings Teak ado + Ada Perpar Perpanjangan tos | hartrawat + Perpaniangan hartrawat lebih {ama (> 1 bin) + Berhuranamra fngs! pologik atau ppermanen organ | intelektual mis: fubun (sensor | W Operas! pads Jmotorik/— | baglanateu paieologik/ | pada pasien yang Invelektual) Pengusjung | + Tidakada cedera ‘Cederaringan | + Cedera tuas /] + Kematian + Tidak ada + AdaPenaapanan | ber + Ternds pada > penanganan * ringan + Perludawat | 6Pengunjang + Tepjad pada 1-2 org | + Tenadipada 2-4 | + Tepadi pada 4 - Pengunjung Penguajung 6 Penguajung © Dipindai dengan CamScanner26 sf { Tiikadacedea [+ Cederaagan + Cede has / + Kenstian - * Ada Penanganan | berat + Perawatan > 6 . ae ‘Tindakan * Pertu dirawat staf ‘Terjadh pada 1-2 staf | + Kehulangan 1 ebilangan * Tidak ada kerpian | aku Kerja | waka val Keck Dasa Tieelaaan tee pads 46 staf Fasiitas | Kerugian <1, 000.000 | Kerugian ‘Kervgian ‘Kervgian stastiopa meninbullan | 190000084 | 10000000 +4. | > 30000000 apa teradappasien | 10.000.000 0000 ¢00 DESKRIPST coxton SeingiFequen) | Hampi ering mca dalam wok 208 feat sgt (kin i Serpe ta dm ab) Yadngladnog | Kemanghionn akan mance {Gceaseaa {Gapat tera bebearapa bal alan 1 Soupat 3 abo) Tang Cacommon) Hana akan mancel tered dalam >2 spat abuo) Hampi Tidak dapat era dalam Perath (emote & Dipindai dengan CamScanner7 TINGKAT BAHAYA KATASTROPIK, MODERAT 2 y [' PANG © Dipindai dengan CamScanner8 3] = wee cot [peo w= fa & | some slo fa fale a 5 == |) = =m mee |e ae, fo on" Wet “ea | Bes mor oz afm [> fe[m fm [sserme = my | = He ‘Wanak setiap hazard dengan score>/ = 8, ianalsa let ant dengan Poon Keputusan (Decision Tree) POHON KEPUTUSAN [saat ao an | eter erat) va aan ronri rena en ‘aan ng ere (coe Rapp cn pitt tp = Bila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP, maka tidak perla lagi meneruskanpencarian akar ‘masalah untuk hazard ini karena berarti hazard tersebut tidak prortas. Sedangkanhazard yang berakhir pada ttk hijau sebagaimana gambar datas, pertuditindaklanjuti sebegailangkah ke, Dipindai dengan CamScannerLanghah 5. ACTION & OUTCOME MEASURE. |. Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat dikontrol, timinasi, terima = 2. Jelaskantindakan untuk setap potensil modus kegagalan yang akan di elimina sta di kontrol 3. Identifikasi Ukuran Outcome yang digunahan analisa dan uj eisai proses 4. Hdentifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindskan tescbut sanaken rekomendesi 5. Tentukan spakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk melas Dipindai dengan CamScannerBABIV PELAPORAN Alur Pelaporan Insiden Kejudian = Waktu Pelaporan paling lambat 2x 24 jam LAPOR Penagung jewab unit /polt ‘akan grading resiko INVESTIGASI SEDERHANA. Melapor ke Tim PMKP Ketul Tim PMKP sl Puskas Hasil dari peloporan disampaikan dan di diskusikan dalam loka karyalintas program di uskesmas setiap Tri wulan. B, BENTUK PELAPORAN Terlampir Dipindai dengan CamScanner31 Demikian panduan ini disasun sebagai pedoman dalam menjalankan layanan pascin Yon ‘aman, Khususnya dalam rangka mencegah resio-esiko yang ada dan mungkin trjadt dalam ewbreriban yelayanan heschaian yang ak das ters di Pushes Gonenaalt Panduan ini mash jaub. dari sempurna, olch sebub ina panduan akan ditinjau Kembalt 2 ‘amapi 3 tahun sesusi dengan tuntutanlayanan dan standar akreditast Puskesmas Dipindai dengan CamScanner