GANGLIOS LINFATICOS Definicion Linfadenopatia 0 linfadenomegalia. Aumento patolégico del tamaiio o alteracién de la consistencia de los ganglios linféticos. Fundamento fisiopatologico Las principales células de los ganglios linfaticos son los linfocitos; éstos se constituyen en foliculos y las células reticuloendoteliales, que se aplican a las paredes de los senos ganglionares. Cada foliculo tiene un centro germinativo rico en linfocitos B y macr6fagos, est rodeado de pequeiios linfocitos (células T) que proliferan a un ritmo més lento. Como se sabe, su funcién primordial es responder a los antigenos que llegan al ganglio a través de los conductos linfaticos y diferenciarse en células plasmaticas, las cuales son productoras de anticuerpos (linfocitos B) 0 en las que son grandes y proliferan, ademas de genera respuestas de inmunidad celular (linfocitos T). Las células reticuloendoteliales también pueden desarrollarse y participar en la respuesta inmunitaria; tienen como funcién primaria la fagocitosis de bacterias y restos celulares. Los ganglios linfaticos aumentan de tamaiio por dos mecanismos diferentes: a) proliferacién de sus componentes celulares; b) infiltracién por células extrafias. Lo primero ocurre como respuesta a antigenos u otros estimulos que evocan una mayor respuesta inmunitaria y determinan la transformacién de las células en elementos celulares patolégicos como los del linfoma. Lo segundo ocurre cuando el ganglio es infiltrado por células neoplasicas metastasicas 0 leucémicas, polimorfonucleares (adenitis) 0 macr6fagos (lipidosis, entre otros). Semiologia Las causas mas importantes de linfadenopatia son las siguientes: a) Proliferacién de componentes normales de los ganglios. + Infecciones: 1. Bacterianas: estreptocécicas, estafilocécicas, salmonelosis, brucelosis, tuberculosis, sifilis, peste bubdnica. 2. Virales: mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, SIDA. 3. Micoticas: coccidioidomicosis. 4, Parasitarias: toxoplasmosis. 5. Por clamidias: linfogranuloma venéreo.+ Otras: 1. Sarcoidosis. 2. Enfermedades de tejido conectivo: artritis reumatoide, lupus eritematoso diseminado sistémico, dermatomios! 3. Enfermedad del suero. 4, Reacciones a farmacos: fenitoina. b) Infiltraci6n de células extrafias a los ganglios. + Benigna: 1, Histiocitosis. 2. Lipidosis (enfermedad de Gaucher; enfermedad de Niemann-Pick). * Maligna: 1. Hematolégica: linfomas; leucemias (aguda, crénica_ linfocitica), sindromes mieloproliferativos; histiocitosis malignas. 2. No hematoldgica: carcinomas metastasicos a ganglios. Técnica de exploracion La exploraci6n fisica de los ganglios linféticos reviste tal importancia en la patologia humana que de manera plena se justifica su busqueda sistematica y deliberada. Se aconseja que el clinico no busque la presencia de adenopatia como parte de la exploracién de las partes sucesivas del cuerpo, sino que dedique unos miinutos a la exploracién activa de todos los territorios ganglionares; la experiencia ensefia que con este método se obtiene un porcentaje mas alto de datos positivos. Un oscuro problema diagnéstico puede quedar iluminado por el hallazgo de un unico ganglio aumentado de tamafio en el cuello como testimonio de patologia intratorécica 0 abdominal. De ahi la importancia de la btisqueda cuidadosa de adenopatia detrds de las orejas, en el tridngulo cervical y sobre todo encima, asi como debajo de las claviculas y en la insercién de los mitisculos esternocleidomastoideos. Por ello se debe iniciar por palpar la region suboccipital y continuar por las regiones retroauriculares y preauriculares, submaxilares, cervicales, carotideas, retroesternocleidomastoideas, supraclaviculares, axilares, epitrocleares ¢ inguinales. Para palpar mejor los ganglios axilares, es recomendable que el paciente eleve sus brazos sobre su cabeza, para atraer los ganglios hacia la superficie. Los ganglios de localizacién mas profunda se palpan mejor si el paciente deja colgar sus brazos a los lados del tronco, a la vez que el examinador introduce con cuidado sus dedos hasta la parte mas elevada del hueco axilar y los hace descender de manera metédica. Recordar que la presencia de ganglios pequefios en las axilas e inglés puede deberse a unremanente de alguna infeccién local pasada. Por lo comin, los ganglios linfaticos son apenas palpables, de manera particular en el cuello y las ingles, esto ocurre sobre todo en los nifios, asi como en adolescentes, quizd por su gran reactividad linfohiperplasica a estimulos minimos de naturaleza infecciosa. La presencia de ganglios palpables puede ser sefial de algtin proceso infeccioso trivial en las estructuras drenadas por los diversos grupos ganglionares. Asi, los antebrazos y manos corresponden a los ganglios axilares; los dientes y las vias aéreas superiores, a los ganglios cervicales, y las extremidades inferiores, a los inguinales. Sin embargo, aquéllos pueden crecer por procesos patoldgicos serios; por lo que debe sospecharse siempre que aparezcan adenopatias en la regin auricular posterior, supraclavicular, poplitea y mediastinica, asi como en la profundidad del abdomen. La relacién entre las linfadenopatias localizadas y los procesos patolégicos que los causan se resume en el cuadro 35-1. Peete eee) Sitio de la adenopatia Proceso patoldgico causante ‘Auricular posterior | Rubéola ‘Auricular anterior | Lesiones de la conjuntiva y pirpados (wacoma, tularemia, tuberculosis, siflis, queratoconjuntvitis, (enilateral) faringoconjuntivitis pr adenovirus If) Cervicatunilaterat__| Infecciones bucofaringeas y dentales; metéstass de rumores nasofaringeos Cervical bilateral | Tuberculosis, mononucleosis infeccioss toxoplasmosis, coccidioidomicoss, sarcoidosis, tinfomas, leacemias ‘Supraclavicular "Neoplasia del trax o abdomen Supraclavicular Pulmén y eséfago derecha ‘Supradlavicular -Est6mago, ovaro,testculos, rion iguierda ‘Axilar ‘Mamas Epitrocear Sills secundaria Inguinal Linfogrenuloma venéreo, chancro bland, siflis Hilla, pulmonar, | Cancer pulmonar, renal, testicular; tuberculosis asimérica Hilla, bilateral, | Linfomas asimérica Hila, bilateral, | Cocciiotdomicoss; sarcoidosis, linfomas, metstasis de carcinomas Una vez localizado el 0 los ganglios patolégicos, examinese con cuidado laregién drenada por éste, en busqueda de la lesion primaria. Determinese si se trata de una linfadenopatia localizada o generalizada, ademas de precisar las caracteristicas de tamaiio, consistencia y sensibilidad de los ganglios y aclarar si estan separados o fusionados, méviles y deslizables 0 fijos a los planos profundos, asf como a la piel. Es necesario investigar la presencia de sintomas tanto febriles, hematolégicos como neoplasicos, ademas de buscar la presencia de otros datos patolégicos significativos, por ejemplo, esplenomegalia, hepatomegalia, erupciones cutneas, chancros, lesiones bucales y nasofaringeas. Una serie de datos permite establecer un diagndstico racional. La edad y sexo son importantes: en adultos jévenes es frecuente la mononucleosis infecciosa, mientras que el cancer mamario y la leucemia linfocitica crénica ocurren en gente de mayor edad. Las caracteristicas de los ganglios afectados aportan datos de gran valor: en forma moderada son duros, dolorosos a la palpacion, asimétricos y, a veces, tienen caracteres francos flogésicos (calor, rubor) en las infecciones; pueden presentar fluctuacion y drenar material purulento asi como llegar a fistulizarse en la escréfula (tuberculosis); tienen consistencia pétrea cuando son metastasicos y a menudo estén adheridos a los planos profundos; en cambio, en los linfomas y la leucemia linfatica crénica, tienen consistencia comparable al hule s6lido y son grandes, simétricos, méviles e indoloros. La adenopatia generalizada se presenta en algunas enfermedades infecciosas (mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, tuberculosis, brucelosis, sifilis, toxoplasmosis e histoplasmosis), en algunos linfomas, asi como en la leucemia linfocitica crénica y en las histiocitosis. Si bien la clinica muestra datos de gran valor para el diagnéstico, a menudo es imprescindible recurrir al laboratorio, los rayos X y la biopsia de un ganglio representativo. No es conveniente perder mucho tiempo en solicitar la biopsia. Si se trata de una infecci6n, proporcionaria, ademas, valioso material de cultivo.PROREDEUTICNCLNEA ¥ SEANDLOGI MEENEA SECC 2) Trastomos de la sensibilidad producidos por dege- neracién de los cordones posteriores y laterales de Ja médula, como en la anemia perniciosa. De acuerdo con la causa de la anemia, el cuadro cli co puede acompaarse de esplenomegalia, hepatomegalia, adenopatias, manifestaciones hemorrigicas u otros sig- Exdmenes complementarios = Comteo y caracteristicas de los globulos rojos, —Hemoglobina, = Hematécrito. = Constantes corpusculares. = Conteo de reticulocitos = Leucograma. = Recuento de plaquetas, = Medulograma. = Otros especiales. ‘SINDROME ADENICO CONCEPTO El aumento de volumen de los ganglios linfiticos pro- duce un grupo de sintomas y signos, que constituyen el sindrome adénico. Se denomina adenopatia a ta enter- medad del gangliolinftico. Este sindrome se caracteriza porel aumento de los ganglios liniticos (adenomegalia), que pueden estar localizados 0 generalizados. SINDROMOGENESIS 0 FISIOPATOLOGIA Los linfocitos y las células del reticuloendotetio son los elementos celulares ms importantes de los ganglios linticos Mientras que los primeros (linfocitos T y B) intervie- nen en los fenémenos inmunitarios, las eélulas re- ticuloendoteliaes (istiocitos y macréfagos) tienen como funcién principal la fagocitosis de cualquier sustancia eexrafia al organismo; por ejemplo, gérmenes proceden- tes de un érea cuyos linfiticos son tributarios de esos ganglios. Los ganglios efectian, pues, una filtracién mecénica 4e lalinfa eliminando particulas extrafas, bactrias y res- tos celulares que pueden haber legado a la misma desde las diversas zonas drenadas por los vasos linfiticos. El aumento de volumen de tos ganglios linféticos (adenomegalias) puede producirse por un aumento en el inimero y tamaiio de los folicuos linféticos a causa de la proliferacin de sus elementos celulares 0 por infitra- ign de eélulas ajenas al ganglio, Esta infiltracion puede 998, ser debida a metistasis de un carcinoma, una leucemia, ‘© producida por los polimorfonucleares, como se obser- vva en los procesos inflamatorios (adenitis). En las enfermedades por atesoramiento (tesaurismosis) Jos macr6fagos se cargan de sustancias lipidicas 0 de otra naturaleza. SINDROMOGRAFIA 0 DIAGNGSTICO PosITIVO Laexploracién de los ganglios linféticos se expli ‘tomo 1, Capitulos 4 y 17, Se sugiere su revisién previa antes de abordar el diagnéstico positivo del sindrome adénico. Como se expres6 en dichos capitulos, en los adultos normales los ganglios no se palpan o soto se de- tecta un discreto aumento de volumen (adenomegalias banales). Para comprobar la existencia de ganglios au- mentados de tamaito, se hace necesario conocer previa mente la ubicaci6n de las eadenas ganglionares, Recuerde ‘que estas se encuentran en las regiones laterales del cue- lo, en las axilas, epitrocleares e inguinales (ver fig. 17.1). En segundo lugar, es necesario puntualizar los carac~ teres semiogrificos de este sindrome: ~Localizacién. ~ Temperatura. ~ Sensibilidad, ~ Si hay necrosis. ~ Tamato. = Simetrfa, =Movilidad. = Consistenci ~ Si se adhiere a los planos profundos. Otros aspectos que debemos tener en cuenta son los; siguientes: — Las linfadenopatias pueden ser localizadas 0 generali- zadas, ~ El aumento de los ganglios que se localizan en las re- giones profundas (abdominales, mediastinicas) se des- cubre por la compresién que produce sobre las es- tructuras vecinas, Por ejemplo, las linfadenopatfas que asientan en el mediastino pueden producir un sindro- ‘me de la cava superior, las del hilio hepatico, un sin- drome ictero-ascitico y las lumboaérticas, un sindro- me de cava inferior, con edema en ambos miembros: inferiores. = Cuando se acompafia de calor, hay enrojecimiento de Ia piel y hay dolor, sugiere una inflamacién del gan- glio; puede dar lugar a cuadros de periadenitis, necrosarse y producir fistulas, como se puede apre- ciar en la tuberculosis. En las infecciones erénicas no suele haber edema ni dolor.= Las adenopatias de las leucemias crénicas y de los linfomas pueden ser grandes, simétricas, firmes y :iviles, pero poco sensibles. — Cuando se trata de un carcinoma metastisico son pé- ‘reas, no dolorosas y no movibles Las diferentes cadenas ganglionares del cuello ya fue- ron enumeradas en el tomo 1, Capitulo 4 e ilustradas en la figura 4.22, de ese capitulo. Con fines didacticos y comodidad del lector, se muestran de nuevo las diferen- tes sireas linféticas de la regin cervical (fig. 65.1). Tam- bign se describen ¢ ilustran los diferentes pasos a seguir para efectuar su palpacién (fig. 65.2). En el paso 1 se pueden explorar los ganglios de la regiGn submentoniana. Le sigue la exploraci6n de la re- agi6n submaxilar (paso 2). A continuacién se palpan las reas preauriculares y parotideas (paso 3). En el paso 4 se localizan las adenopatias yugulares altas, despues las espinales (paso 5) para continuar con las yugulares bajas y finalizar en las regiones supraclaviculates (paso 6-7-8) La figura 65.3 ilustra la forma de explorar los ganglios linfaticos axilares. En ella se aprecia la posicién en que se ‘mantiene el miembro superior del enfermo y de la mano del explorador que palpa, sobre la pared de la axila, para hacer la presién con los pulpejos, de arriba hacia abajo, que en caso de existir adenomegalias, permite evaluar sus caracteres semiogrificos. No debe elevarse dema- siado el miembro superior del paciente, para evitar ejer- cer mucha tensién en la axila, DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ‘No todas las tumoraciones del cuello siempre son ex- presin de ganglios aumentados de tamaito y deben dife- renciarse otras causas, como la presencia de lipomas, quistes branquiales, aneurismas, y otros. Proswiclryparotidea ‘Submentniana Yuouar ta Yupdar boa Submasar Fig. 65.1 Areas linfaticas de la regién cervical. {AMITULD & —_PRINCHNLESSNoKOMIES DEL SSTENA HEMOLINFOROYENICO ETIOLOGIA Cuando nos enfrentamos a un paciente con una linfadenopatia, son importantes varias consideraciones, La primera es la edad, la segunda es conocer que los procesos benignos como causantes de linfadenopatia, deerecen con aquella. La hiperplasia reactiva del tejido linfoide en respuesta 4 la infeccién o a los procesos inflamatorios es caracte- ristica de los nifios Las linfadenopatias de las tegiones supraclaviculares estin asociadas a procesos malignos intratordcicos 0 intraabdominales. ] agrandamiento progresivo de los ganglios por mas de varias semanas, asociado a fiebre, escalofrios, sudo- ‘es nocturnos y perdida de peso sugiere una enfermedad sistémica, como por ejemplo: Ia tuberculosis, una mico- sis o una enfermedad linfoproliferativa maligna. Entre las causas de adenopatias y atendiendo a su lo- calizacién tenemos las siguientes agrupaciones 1. Linfadenopa = Infecciones de 1a cara ~ Abscesos dentales. = Otitis externa, ~ Faringitis bacteriana, = Mononucleosis infecciosa, = Infeccién por citomegalovirus. ~ Adenovirus. = Rubéola, ~ Toxoplasmosis. = Hemopatias malignas. = Linfomas. ~ Carcinoma de nasofaringe o laringe. 2. Linfadenopatias supraclaviculaes: ~ Enfermedades malignas intratordcicas e intraa- bdominales. = Céincer de mama, ~ Ganglio supraclavicular o ganglio centinela de Virchow del lado izquierdo, como expresién de una neoplasia géstrica abdominal 3.Linfadenopatiasaxilares: = Fiebre de arafiazo de gato. Metdstasis de carcinoma de mama, = Linfangitis. = Lesiones supurativas de miembros superiores. 4. Linfadenopatias inguinales: ~ Traumas repetidos en miembros inferiores. — Infecciones menores de genitales y extremidades inferiores (celulitis) 999Fig, 65.2 Técnica de la palpacion de las diferentes reas lnfaticas de la region cervical. — Infecciones del periné. ~ Infecciones venéreas (sifilis, chanero, herpes genital, infogranuloma venéreo). ~ Carcinoma escamoso de pene 0 vulva. 5. Linfadenopatias generalizadas: ~ Enfermedades sistémicas: lupus _eritematoso sistémico, artrtis reumatoide. = Ingestion de drogas: fenitoina, _hidralazina, alopurinol, Fig. 65.3 Técnica de In palpacion de los gangloslinfaticos axlares = Infecciones: mononucleosis, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, toxoplasmosis, SIDA, histo: plasmosis ‘SINDROME ESPLENOMEGALICO CONCEPTO. Se denomina asf al conjunto de sintomas y signos que aparecen con el aumento de tamaiio del bazo. El bazo puede ser considerado como un ganglio linfético ‘grande y, por lo tanto, tiene las mismas funciones que los ¢ganglios y aumenta de volumen en los mismos procesos que hemos considerado en las adenopati ‘gran importancia Ia funcién de secuestro de elementos formes de la sangre daitados © envejecidos. Sirve ademas En el bazo, tiene una como reservorio de plaquetas. En la vida fetal es un érgano hhematopoyético, funcién que pierde después del nacimiento, @ no ser en condiciones patol6gicas de hematopoyesis extramedular, en cuyo caso aumenta mucho su volumen. Como érgano que forma parte de la circulacién porta tamaflo puede aumentar también en los casos de hipertensién del cireuito porta, 1000Interpretacién clinica y enfoque diagnéstico + El paciente con adenomegalias con cincer puede tener anemia de los trastornos créni cos, ferropenia por pérdidas digestivas y megaloblastosis, por carencia de folatos secundaria a falta de ingesta (ano- rexia) y aumento de los requerimientos. G2 se determina su patogenia. Los tratamientos empi- ricos que no cumplen estos pasos no solucionarén estos Sino se investiga la enfermedad causante de la ane- ‘cuadros, interferiran con el diagndstico correcto y pondran €en riesgo al paciente por omision del diagnéstico de enter medades tratables y curables. Del mismo modo, hay que tener presente que en los pacientes con anemia crénica asin- tomatica debe evaluarse con sumo cuidado la necesidad de transfundir, recordando que “la mejor transfusion es la que no se hace’ ‘Véase Bibliografia cap. 62-1 El paciente con anemia “> ‘Véase Autoevaluacién cap. 62-1 El paciente con anemia “> INTRODUCCION La adenomegalia puede ser la manifestacién de una patologia regional o sistémica, y es una excelente clave diagndstica de la enfermedad subyacente. En la mayoria de los casos, su causa es ficilmente identificable luego de ‘una anamnesis prolija y un examen fisico cuidadoso. En presencia de adenomegalias inexplicables son necesarios ‘eximenes complementarios y, a veces, una biopsia gan- ¢lionar para formular un diagnéstico de certeza. Un estu- dio que evalué a pacientes con adenomegalias inexplica- bles en el ambito de la atencién ambulatoria demostré «que la biopsia ganglionar fue necesaria en solo el 3,2% de los casos, y apenas el 1,1% respondia a una causa neopls- La estrategia diagnéstica para determinar la etiologia del compromiso ganglionar que se sugiere a continuacién debe utilizarse en aquellas situaciones clinicas en las que los ganglios patolégicos son los tinicos o los mas signifi- cativos signos de enfermedad. No es ttil en los cuadros clinicos donde el diagnéstico etiolégico surge de un con- junto de sintomas y signos de los cuales las adenomega- lias son una manifestacién secundaria, CAPITULO 62-2 ENFOQUE DIAGNOSTICO Los datos que se deben tener en cuenta en la evalua- ‘cin diagnéstica de un paciente con ganglios semio- légicamente anormales son: a) el marco de referencia linico, b) la ubicacién anatémica del grupo ganglionar afec- tado, c) las caractersticas semiolégicas de los ganglios enfer- ‘mos, d) la forma localizada o generalizada de la afectacién ‘ganglionar (véase también cap. 57-3 Adenomegalia). En el cuadro 62-2-1 se resumen los sindromes de ade- nomegalias. Marco de referencia clinico Esté constituido por la edad del paciente, el tiempo de evolucién de la enfermedad, los antecedentes personales (p. ¢, conductas de riesgo para infeccién por HIV) y la presencia o ausencia de sintomas sistémicos, ‘+ Edad: la posibilidad de que una adenomegalia sea de origen benigno disminuye con la edad. No obstante, lai Parte XIl- Sistema inmunohematopoyético y hemostasia Oro Set acer ‘Adenomegalias supericiales A. Sindromes de $eonleson para ees ‘opuerta de entrada en: Zanatucatngeo aut oa Genitales Pezén o mama 2, Sin lesion primaria B. Sindromes de adenomegalias generalizadas ‘Con una causa obvia : Gon eoncuctaderesgs peared po HV pata Er teed emer a olocalizadas ‘cutaneomucosa) prevalencia de neoplasia como etiol galias de causa inexplicable en atencién ambulatoria es baja. En los pacientes que tienen menos de 40 aftos no supera el 0,4%, pero atimenta al 4% en los mayores de esa edad. En cambio, la presencia de células tumorales malignas en las biopsias ganglionares realizadas en un hospital de derivacién es alta (40-60%). ‘+ Tiempo de evolucién de la enfermedad: los pacien- tes con adenomegalias neoplisicas o infecciones espe- cificas tienen una evolucién prolongada (algunos meses). En cambio, las de causas inflamatoria o infec- ciosa, casi siempre dolorosas, motivan la consulta a los pocos dias de su aparicién, ‘+ Conductas de riesgo para infeccién por HIV: la pre- sencia de adenomegalias en un paciente con estas ca- racteristicas sugiere una causa relacionada con la in- feccién por HIV. La infeccidn es activa y progresiva en los érganos linfiticos, aun en las etapas latentes de la enfermedad. Ademis, se asocia con linfomas no Hodg- kin, infecciones especificas (tuberculosis, micosis) y ‘metistasis de sarcoma de Kaposi. ‘+ Sintomas sistémicos: incluyen fiebre, sudoracién y pérdida de peso; cuando tienen una duracién mayor de 15-30 dias sugieren una causa neoplisica (linfoma) ‘una infeccién especifica. Ubicacién anatémica del grupo ganglionar afectado Algunas regiones tienen un significado clinico espe- cial, por ejemplo, la alta relacién con cancer de los gan- alios supraclaviculares en contraposicién con los ganglios ‘occipitales, cuyo agrandamiento responde habitualmente una causa benigna, Caracteristicas semioldgicas de los ganglios enfermos La evaluacién de la sensibilidad, consistencia y movi- id ganglionar brinda elementos vilidos en la orienta- cidn etiol6gica, Las adenomegalias neoplasicas suelen ser indoloras, duropétreas y adheridas entre si, a los planos profundos yloa la piel, Las adenomegalias infecciosas pueden tener cambios inflamatorios en la piel que las cubre, son dolo- rosas y, a veces, supuran. Las adenomegalias linfomatosas por lo general son simétricas, de consistencia firme “en goma de borrar’; indoloras y méviles (véase cap. 22 Sis- tema linfatico). Cardcter localizado o gene! compromiso gangliona izado del La afectacién ganglionar es localizada cuando com- promete uno 0 mas ganglios del mismo grupo o cadena anatémica. La adenomegalia localizada o regional ex- presa, por lo comin, una enfermedad en el area corporal cuyo drenaje linfitico corresponde a los ganglios afecta- dos. Las adenomegalias son generalizadas cuando resul- tan afectados uno 0 mas ganglios de dos o més grupos ganglionares pertenecientes a distintos sistemas colecto- res linfiticos. Esta es la forma habitual de presentacién fermedad sistémica de etiologia infecciosa, in- oneoplisica que afecta el tejido linfoideo en su totalidad por uno de los mecanismos sefalados en la etiopatogenia (cap. 22). No es necesario que el compro- miso sea simulténeo ni de la misma magnitud en todos los grupos ganglionares. Esta caracteristica topogrifica de la afecci6n ganglionar superficial permite estructurar dos sindromes con interpretacién etiolégica diferente, A. Sindrome de adenomegali localizadas 0 regionales \s superficiales Representa el 75% de los motives de consulta por en- fermedad ganglionar en atencién ambulatoria La lo- ‘alizacion mas frecuente de las adenomegalias es en. la cabeza y el cuello, seguida por las ingles, las axils y la re- gin supraclavicular. La infeccién localizada es la causa mas comin de fiebre y adenomegalia cervical regional. En un paciente con adenomegalias localizadas sera obligatori investiga a cee ‘una enfermedad in- fecciosa aguda o crénica en el territorio del grupo gan- glionar enfermo, la metastasis de un carcinoma (mama, Pld, cabeza y cullo lengua, trodes linge, naso- faringe-) 0 un linfoma. La impresién diagndstica debers tener en cuenta: 1) el grupo ganglionar afectado y el terri- torio corporal del que recibe drenaje linfitico, 2) las enfer- medades frecuentes en esa regidn, 3) la coexistencia de una lesién primaria (tilcera o lesién), que puede detec- tarse por la anamnesis y/o el examen fisico. El sindrome de adenomegalias superticiales localizadas o regionales puede presentarse de maneras diversas, como se describe a continuacién,Interpretacién clinica y enfoque diagnéstico - El paciente con adenomegalias 1. Adenomegalia localizada con lesién primaria La causa de las adenomegalias localizadas con una le- sién primaria, cuando no es evidente después de una eva- luacién clinica, debe buscarse con el estudio microbiol6: gico y/o histopatolégico de la lesién que provoca la enfermedad del ganglio satélite. Los eximenes comple- mentarios se adecuaran a la causa sospechada. Esta forma de presentacién incluye el llamado sindrome ulcerogan glionar (ilcera u otra forma de lesion cuténea 0 mucosa on un ganglio satélite) en sus distintas variantes. Las situaciones més frecuentes son: ‘+ Sindrome de iilcera o lesién en una extremidad con, ‘una adenomegalia regional (epitroclear, axilar, in- guinal), habitualmente con fiebre y sintomas gene- rales. Las etiologias probables son: a) infecciones como piodermitis y celulitis de los drogadictos. Con menor frecuencia: enfermedad por aranazo de gato, tuberculosis (complejo primario dérmico), esporot cosis. La lesidn primaria puede estar ausente y consti- tuir un dato del interrogatorio; b) neoplasias primarias, en as extremidades (p. e)., melanoma). ‘+ Sindrome de tilcera o lesién en la bucofaringe o el pabellén auricular, con una adenomegalia cervical, sintomas generales y fiebre. Las etiologias probables son: faringitis bacterianas y virales, chancro sifilitico bucal, tuberculosis, actinomicosis, otitis externa ma- ligna, linfomas de amigdala, neoplasias de la lengua 0 cavwin (véase caso clinico 57-3-1). La triada clésica de fiebre, exudado faringeo y tumefaccién ganglionar cer vical anterior parece estar presente en solo el 15% de los casos de faringitis por estreptococo beta hemoli- tico del tipo A. Una variante clinica de esta forma de presentacién es el sindrome oculoganglionar, que esta constituido por conjuntivitis infecciosa y adenomega. lia satélite preauricular. cin de una enfermedad de Chagas aguda (signo de we Romano). La adenomegalia axilar,en ausencia de lesién en et ‘miembro superior homolateral es un signo frecuente de enfermedad neoplasica. En dreas endémicas puede ser la forma de presenta * Sindrome de tilcera o lesién genital con adenome- galias inguinales, habitualmente con fiebre y sinto- ‘mas generales. Las etiologias probables son: a) enfer- medades venéreas: sifilis, herpes genital, chancro blando o chancroide y linfogranuloma venéreo; la aso- ciacién de sifilis y herpes genital es comiin. La colora- cién azulada de la piel que cubre los ganglios enfermos sugiere linfogranuloma venéreo. La adenomegalia ex- quisitamente dolorosa es caracteristica del chancro blando. ‘+ Adenomegalia axilar con lesién mamaria (tilcera en el pez6n, piel en cdscara de naranja y/o nédulo mama- rio palpable). La etiologia probable es el cincer de mama, El examen fisico no es seguro, en la deteccién del compromiso neoplasico de los ganglios axilares por carcinoma de mama. Con ganglios palpables no hay metastasis histolégicas en el 25% de los casos, mien- tras que en ausencia de adenomegalias, estas se hallan presentes en el 30% de los casos. Sino se identifica una puerta de entrada genital que justifique las adenomegalias inguinales sera preciso buscarla en el orficio anal oen el recto. Las protesis mamarias pueden producir adenomega- lias supraclaviculares y axilares por una reaccién in- flamatoria de cuerpo extrafto ala silcona, 2. Adenomegalia localizada sin lesién primaria En la adenomegalialocalizada sin lesi6n primaria, el diagnéstico etiolagico se formula através del estudio histologico y/o microbiolégico del tejido ganglionar ‘btenido por puncién con aguja o biopsia escisional. Las etio- Joaias mas probables en estos casos son los linfomas, las me- tastasis de un carcinoma ya tuberculosis (fig. 62-2-1A yB), La biopsia ganglionar deberd realizarse en toda adeno. megalia localizada inexplicable que persiste sin resolverse por mas de dos 0 cuatro semanas. En los enfermos en quienes se sospecha una enfermedad neoplisica, este pro- cedimiento diagnostico debe indicarse inmediatamente (caso clinico 62-2-3 “@). La biopsia por puncién gan- glionar con aguja fina puede constituir un procedimiento c e 11. Ay B, Paciente con una adenomegalia cervical localizada sin puerta de entrada por una enfermedad de Hodgkin.a Parte XIl- Sistema inmunohematopoyético y hemostasia diagnéstico titi para confirmar la sospecha de una me tastasis de carcinoma Laadenitis cervical tuberculosa (escréfula) todavia es la causa més comtin del agrandamiento persistente de un ¢ganglio del cuello en los paises en vias de desarrollo (véase fig. 62-2-3 A yB). B. Sindrome de adenomeg generalizadas Constituye el 25% de las formas clinicas de presenta cién de las enfermedades ganglionares y, debido a errores en el examen fisico, se detecta apenas en el 20% de las ‘veces en que est presente. Es posible diferenciar los siguientes cuatro grupos de pacientes con adenomegalias generalizadas utilizando los datos aportados por el interrogatorio, el examen fisico y el hemograma: 1) una causa obvia, 2) sindrome mononu- cleésico, 3) conductas de riesgo para infeccién por HIV 0, 4) sin elementos de orientacion clinica ‘+ Adenomegalias generalizadas con una causa ob} este grupo esté integrado por los pacientes cuyo cua- dro clinico es capaz de justificar el agrandamiento ganglionar generalizado (p. ¢., enfermedad del suero, dermatitis exfoliativas con adenomegalias dermatopa- ticas). La biopsia de las adenomegalias dermatopati cas, que pueden ser localizadas o generalizadas, mues- tra incremento de las células reticulares y presencia de ccélulas espumosas con contenido lipidico y melanina. En este grupo es innecesario realizar estudios para in- vestigar la patologia ganglionar, y la involucién de las adenomegalias se logra con el control de la enferme- dad de base. ‘+ Adenomegalias generalizadas con un sindrome mo- nonucledsico: este sindrome esta integrado por fiebre, ‘odinofagia y adenomegalias generalizadas, con esple- nomegalia o sin ella, Estas manifestaciones semiol6gi cas estan acompafiadas por un criterio morfolégico ‘minimo en el hemograma: mas del 50% de los leucoci- tos deben ser mononucleares (linfocitos, monocitos) ©, por lo menos, 10 de cada 100 células blancas de ca- racteres atipicos (tipo Downey), con marcado polimor- fismo y heterogeneidad de los linfocitos (linfocitos ac tivados). Este grupo de pacientes tiene una etiologia infecciosa responsable de las adenomegalias y el diag. néstico surge de la deteccidn de antigenos y/o anti- ‘cuerpos especificos. Se debe efectuar,inicialmente, una prueba para detectar anticuerpos heterdfilos (inmuno- globulinas IgM que se unen a glébulos rojos no huma- nos, de buey o caballo) a través de un monotest 0 una reaccién de Paul Bunnell. Se definen asi dos subgrupos de pacientes: 1. Sindrome mononucledsico con anticuerpos heteréfilos ‘positivos cuyo diagnéstico es mononucleosis infecciosa or virus de Epstein-Barr (fig. 62-2-2) (véase el caso clinico 57-3-2 “®). ndrome mononucleésico con anticuerpos heteréfilas ‘egativos; en estos casos se deberd investigar: — Infeccién por virus de Epstein-Barr: mononucleosis infecciosa con anticuerpos heteréfilos negativos (in- vestigacidn de anticuerpos IgM contra distintos an- Fig, 2-2-2 Mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Bar Elpaciente presenta un exantema morbiliforme y adenomega- lias que deforman el cuello. tigenos virales especificos: antigeno temprano, anti- geno de la cépside viral); — Infeccién por citomegalovirus: en pacientes inmuno- ‘competentes se deben buscar anticuerpos especi os IgM. Otros métodos diagnésticos incluyen la re- accién en cadena de la polimerasa (PCR) en varios liquidos corporales, como también en material de oo pecharse siempre, aunque no se identifiquen conductas de aguda por HIV, ademas de la prueba de ELISA para HIV, se anticuerpos IgM durante la etapa aguda. La negatividad =Infeccién primaria por HIV: esta primoinfecciénInterpretacién clinica y enfoque diagnéstico - El paciente con adenomegalias Con menor frecuencia el sindrome mononucledsico con anticuerpos heteréfilos negativos puede ser provo- cado por: virus de la rubéola, adenovirus, secundarismo, sifilitico, virus B de la hepatitis o virus del herpes simple, ‘+ Adenomegalias generalizadas en un paciente con conductas de riesgo para una infeccién por HIV (véase, ademas, sindrome mononucledsico por infec- cién primaria por HIV). El diagnéstico de la infeccién por HIV se cettifica por la deteccién de anticuerpos para HIV (ELISA). Su positividad en dos pruebas suce- sivas tiene una sensibilidad del 98% y una especifici- dad del 99,8%. Las adenomegalias generalizadas en el paciente HIV positive habitualmente se correlacionan con la etapa inicial de la enfermedad; su involucién puede significar progresién de esta. En los pacientes HIV positivos con adenomegalias generalizadas se puede realizar una puncién-biopsia ganglionar con guia fina para examen citolégico y microbioligico (di- recto ycultivo). Las pos 6 perplasia linfoidea (50%), dos con el HIV (20%), infeccién por micobacterias (17%), sarcoma de Kaposi (10%) y otras causas como criptococosis 0 enfermedad de Hodgkin (3%). Con esta metodologia no hay falsos positivos; puede haber fal sos negativos en la hiperplasia linfoide. Por lo tanto, se debe indicar la biopsia quirirgica cuando se sospecha clinicamente otra patologia y el estudio citolégico in- dica hiperplasia linfoidea. ‘+ Adenomegalias generalizadas sin elementos de orientacién clinica (véase el caso clinico 60-5-1). La metodologia diagnéstica que se utilizara para formular un diagnéstico etiol6gico es la misma que se propone ante la presencia de una adenomegalia regional sin le- sidn primaria (biopsia ganglionar por puncién-aspira- cién con aguja fina, aguja gruesa o quirdrgica). Las adenomegalias generalizadas pueden ser una forma de presentacién de la tuberculosis miliar. SUPURACION DE LOS GANGLIOS LINFATICOS La presencia de una adenitis supurada constituye una situaci6n clinica singular que limita significativamente las causas probables. La primera aproximacién al diagnés- tico etioldgico la brindars el territorio ganglionar afec- tado y entre las causas debersn recordarse: + Adenitis supurada en el cuelto 0 en las extremida- des: infecciones pidgenas (p. ¢., estreptocécicas 0 es tafilocécicas) y micéticas (p. e)., esporotricosis) © Adenitis inguinal supurada: linfogranuloma venéreo. © Adenitis cervical superficial con fistulizacién: tu- berculosis (fig. 62-2-3 y caso clinico 62-2-1), actinomi- cosis. + Adenitis supurada occipital: pediculosis del cuero cabelludo con infeceién bacteriana secundaria. © Adenitis supurada supraepitroclear, axilar e ingui- nal: enfermedad por araiazo de gato (caso clinico 62- 24-0). No obstante, en presencia de una adenitis supurada se deben realizar, en forma sucesiva, las siguientes pruebas diagnésticas hasta lograr la certificacién etiolégica: 1) ob- tener material por puncién-aspiracién del ganglio para examen bacteriolégico, micolégico directo y cultivo, a tra- vés de piel sana, en un sitio no declive para evitar forma- ion de fistulas, 2) biopsia quirargica ganglionar con cul- tivo. La enfermedad por arafiazo de gato es producida por tun bacilo gramnegativo fuertemente argirétilo (Bartone- lla henselae) introducido por el rasguiio o la mordedura de un gato. Los datos clinicos que permiten su diagnés- tico son: ‘+ Adenomegalias localizadas de evolucién subaguda en laaxila, la epitréclea o las ingles en ninos o adolescen- tes por lo dems saludables. Sin embargo, un 20% de Jos pacientes tienen adenomegalias generalizadas y en ‘un 40% supuran. El 1-2% de los casos presentan com- promiso sistémico: abscesos y/o granulomas hepato- esplénicos, artrtis, encefalitis. ‘+ Contacto con gatos, especialmente de corta edad, en los quince dias previos ala aparicién de los sintomas. ‘* Ausencia humoral o histopatolégica de otra enferme- dad. ‘+ Hallazgos histolégicos de inflamacién granulomatosa e identificacién de bacilos polimérficos con la técnica argéntica de Warthim-Starry en el material obtenido por puncién con aguja fina o biopsia quinirgica. Fig. 62-2-3. Ay B. Adenitis tuberculosa supurada (escrofula)Parte Xi» Sistema inmunohematopoyético y hemostasia Olinda, una mujer de 78 afios que vivia en un instituto geriatrico, consulté por una tumoracin cervical derecha, indolora, de lento crecimiento durante seis meses y una pérdida de 5 kg de peso. En la Ultima semana habia aparecido una lesion ulcerada, vecina a la tumoracion, de la que drenaba una secreci6n seropurulenta. No referia fiebre ni sudores nocturnos; tampoco tos ni ‘expectoracin, No habla otros antecedentes personales ni hecedofamllares trascendentes. Impresionaba cronicamente en- ferma, estaba adelgazada, temperatura axilar 38,1 °C. La regién cervical derecha estaba deformada por una masa redondeada de 5 por 5.cm, indolora, consistencia duroelastica, adherida a los planos profundos. Habia una ulcera de 1 por 1 cm vecina ala ‘tumoracion. La boca y la orofaringe no presentaban signos anormales. Tenia una anemia normocitica y normocrémica leucocitos's con neutrofila; PPD 2UT: induracion de 20 mm, VDRL: negatva y anticuerpos ant-1gM para toxoplasmosis: negativos. Radiografa de térax frente: sinlesiones pleuropulmonares. La tomografia ‘computarizada con contrast intravenoso demast6 la presencia de una adenomegalia cervical derecha con necrosis central que -desplazaba las estructuras blandas del cuello (fig. 1). ¢Cudl es su diagnéstico presuntivo?_ Qué procedimiento diagndstico recomendaria para concretar un diagnéstco de certeza? ComeNTaRIO Esta mujer afiosa, que reside en una institucion geriatrica, consulta por un sindrome de adenomegalia localizada sin puerta de entrada, de evolucion cronica, con supuracion espontanea, fiebre y una prueba cutanea positiva a la tuberculina. Todos estos ‘datos hacen altamente probable el diagnéstco de una adenitstuberculosa La biopsia ganglionar por puncion-aspiracion con ‘agua fina permite confrmar el dlagnéstico en mas del 85% de os casos y puede repetrse sla muestra fue negatva en el pri- mer intento. Algunos pocos pacientes requerirén una biopsia quirurgica de la adenomegalia. En esta enferma se encontraron numerosos bacilos écido-alcoholresistentes en el examen microbiolégico directo del material ‘btenido por puncién-aspiracion con agujafina;enelcultivo desarrollo Mycobacterium tuberculosis sensible a todas las drogas antituberculosas, El diagnéstico definitivo fue adenitis cervical tuberculosa (eseréfula). La infeccién tuberculosa de un ganglio periférico es la forma més comin de tuberculosis extrapulmonary la posibilidad de en- ‘ontrarlesiones tuberculosas activas enlaradiografia de toraxes inferior al 40%, Fig. 1. Escrofula. Se observa una adenomegalia cervical derecha con necrosis central (flecha larga) y solucién de continuidad de la piel y partes blandas (fecha corto). * Nuevas pruebas diagndsticas: anticuerpos para B. hie selae por inmunofluorescencia indirecta. El cultivo del agente etiolégico requiere técnicas que no estén al al cance de la mayoria de los laboratorios. ‘+ Respuesta escasa a los antibisticos (cotrimoxazol, ma- crélidos) que se recomiendan en las formas clinicas graves 0 en inmunocomprometidos. ‘+ Tnvolucién espontinea en semanas, meses 0 aftos El algoritmo de la figura 62-2-4 resume la secuencia diagnéstica en un paciente con ganglios superticiales pal- pabies. ADENOMEGALIAS PROFUNDAS Las adenomegalias profundas comparten tres caracte risticas clinicas: 1. Habitualmente no son accesibles ala inspeccién o pal- pacién en forma directa. Una excepcién puede estar representada por las grandes masas linfomatosas 0 me- tastasicas ubicadas en el abdomen o la pelvis. Las adenomegalias pueden expresarse por manifesta: ciones obstructivas 0 compresivas. A veces, el efecto de masa generado por su volumen es responsable de cuadros clinicos definidos que sugieren determinadas ttiologis; por ejemplo: sindrome de a vena cava supe- rior por metastasis ganglionar mediastinica de un car- cinoma de pulmén de pequefas células 0 linfoma edema unilateral de un miembro inferior por compre- sin venosa o linfatica que ejercen los ganglios iliacos internos o pelvianos agrandados por metistasis de un adenocarcinoma de préstata, Habitualmente se los detecta, como consecuencia de una evaluaci6n diagnéstica dirigida por los sintomaso en la estadificacién de adenomegalias superficiales, a través de métodos por imagenes: radiografia de trax, tomografia computarizada y/o ecografia; en situacio- nes especiales pueden ser necesarias una PET con 18- FDG, una resonancia magnética o una centellografia con galio67.Interpretacién clinica y enfoque diagnéstico «El paciente con adenomegalias GANGLIOS SUPERFICIALES PALPABLES {(anamnesis, examen fisico) Localizados ae Patoiogicos (examen tisico) Generalizados Con lesién primaria | Estudio de la lesion primaria (nicrobiologi, histologia) fs 'S. mononucledsico (diagnostica serolégico) iagndstico sin de certeza, diagnostion BIOPSIA GANGLIONAR Impronta,cultvo, anatomia patolégica Sin ofientacion clinica Fig. 62-2-4. Algoritmo diagnéstico de las adenomeg: tica previa ala biopsia ganalionar, ‘A. Adenomegalias en el trax En el torax se puede distinguir un agrandamiento de los ganglios hiliares o los mediastinicos; a continuacién se describirdn las distintas situaciones de cada caso. Agrandamiento de los ganglios hiliares La radiografia de trax es un método sensible para de- tectar adenomegalias hiliares. Estos ganglios pueden vi- sualizarse cuando se agrandan tanto como para contactar con el contenido aéreo pulmonar. Son mas faciles de re- conocer en el hilio derecho. La trayectoria del bronqu fuente izquierdo y la superposicién de la aorta y la arte- ria pulmonar hacen que las adenomegalias izquierdas de tamano moderado puedan pasar inadvertidas. El diagnés- tico diferencial se debe establecer con estructuras vascu- lares y puede hacerse con la radiografia de torax de per- fil (una densidad redondeada por detris de los bronquios principales sugiere adenomegalia), radioscopia y/o tomo- superfciales. La linea de puntos indica una alternativa diagnés- grafia computarizada con contraste IV. El agrandamiento ganglionar hiliar puede ser unilateral o bilateral. Este planteo clinico, si bien favorece la orientacién diagnés- tica, carece de especificidad. Adenomegalia hiliar unilateral Esta situacién responde a una causa neoplésica hasta que se demuestre lo contrario. El carcinoma broncogénico, os infomas y las metastasis de carci- ‘nomas infradiafragmaticos son las etiologias mas comunes. Excepcionalmente pueden responder una enfermedad benigna (TBC, micosis 0 sarcoidosis). La fibrobroncos- copia (FBC) con lavado broncoalveolar (BAL), biopsia de Ja mucosa bronquial anormal y transbronquial (BTB) de la adenomegalia es el procedimiento diagndstico de elec- i6n; si los hallazgos no son caracteristicos, debera eva-Pa Parte Xil+ Sistema inmunohematopoyético y hemostasia Oa ee irssckentoreas ucanecan pa ial del ldbulo medio. luarse la obtencién de tejido ganglionar mediante una mediastinoscopia o una videotoracoscopia. Si la adenomegalia hiliar unilateral se asocia con una lesién parenquimatosa o un derrame pleural, los diagnés- ticos probables son neoplasia o TBC; el estudio histopa tolégico y microbiolégico del material obtenido del infil trado pulmonar o de la puncién biopsia de la pleura y/o 1 liquido pleural puede confirmar la presuncién diagnés tica (fig. 62-2-5A yB) Adenomegalia hiliar bilateral Este signo radiogrifico debe correlacionarse con la cli- a. En un paciente asintomatico con examen fisico normal es una manifestacién de sarcoidosis. Te niendo en cuenta la baja especificidad del centello- grama con galio y de la de enzima convertidora de an giotensina, y que la patologfa neoplisica (linfomas, carcinoma broncogénico) puede presentarse de esta ‘manera, es prudente confirmar el diagnéstico a través de una FBC con BAL y BTB o biopsia de la grasa es calénica, b. En un paciente sintomtico y/o con examen fisico anormal: silos sintomas son artritis, eritema nudoso y/o iridociclitis, la causa es una sarcoidosis. En otro marco clinico de referencia (fiebre, hepatomegalia y/o esplenomegalia) deben agregarse otras etiologias en el diagndstico diferencial; por ejemplo: enfermedades granulomatosas (TBC, micosis) y neoplasias (carci noma broncogénico, linfomas). Cuando las adenome- galias hiliares bilaterales estn acompafadas por un in- filtrado pulmonar intersticial o difuso, las posibilidades etiolgicas abarcan la sarcoidosis, la neumoconiosis (los ganglios pueden calcificarse en “cascara de huevo’), la linfangitis carcinomatosa, el linfoma y la Fig. 62-2-5. Radiografia de t6rax posteroanterior que muestra una adenomegalia hiliar derecha (hilio tumoral) por me- fa desconocida (A). En el perfil (B) se observa una atelectasia par amiloidosis. Nuevamente, la FBC con BAL, la biopsia de la mucosa bronquial (aunque visualmente sea nor mal), del parénguima pulmonar (aunque radiografi camente sea normal) y la BTB de las adenomegalias es el procedimiento de evaluacién inicial. Si esta es trategia no concluye en un diagnéstico de certeza, se debers considerar la obtencién de material represen tativo a través de una mediastinoscopia, mediastino tomia, videotoracoscopia 0 toracotomia. La puncién: aspiracién, auiada por TC 0 ecografia endobronquial, es un procedimiento util, pero debe recordarse que si el diagnéstico presuntivo es linfoma, hace falta cono- cer la arquitectura ganglionar ademas de la citologfa (fig. 62-2-6). 2. Agrandamiento de los ganglios mediastinicos Las adenomegalias mediastinicas habitualmente son expresién de una enfermedad neoplasica (metastasis de un cincer de pulmén o infradiafragmético, linfoma) o una infeccién especifica (TBC, micosis). La mediastinoscopia ola mediastinotomia son los procedimientos instrumen- tales uswalmente necesarios para llegar a un diagndstico de certeza (figs. 62-2-7 y 62-2-8). B, Agrandamiento de los ganglios abdominales/retroperitoneales Elagrandamiento de los ganglios abdominales o retro- peritoneales es, a menudo, manifestacién de una patolo- gia maligna. Los linfomas y las metastasis ganglionares de los tumores de testiculo, el tumor de células germina- les 0 el adenocarcinoma de préstata son las causas mas comumnes (fig. 62-2-9 y caso clinico 62-2-2). Rara vez constituye una expresi6n de adenitis tuberculosa. La eco grafia y la TC son los métodos de eleccién en la evalua-Interpretacion clinica y enfoque diagnéstico « El paciente con adenomegalias Eze) Fig. 62-2-6. Adenomegalias hiliares bilaterales en un enfermo con SIDA y tuberculosis ganglionar. ccién anatémica y permiten la realizacién de una puncin. biopsia guiada. No obstante, cuando los hallazgos histo- légicos no son caracteristicos © se sospecha linfoma, se debe obtener material por laparotomia, EXAMENES COMPLEMENTARIOS Métodos por imagenes Son utilizados para establecer el tamafto, la estructura y la distribucién corporal de los ganglios enfermos con mayor precisién que la que brinda el examen fisico, prin- cipalmente los ubicados en las cavidades viscerales (gan glios profundos) que no son accesibles a la inspeccién ni a la palpacién. En general, estos métodos son capaces de detectar enfermedad por el aumento del tamano de los Fig. 62-2-7. Adenomegalias mediastinicas por metastasis de un ‘cancer de pulmén indiferenciado de células grandes. Se observa ‘ascenso del hemidiafragma lzquierdo por paralisis del nervio fr nico homolateral y esiones cavitadas con niveles hidroaéreos {abscesos) en el pulmon izquierdo por una neumonia posobs: ‘tructiva que se absceds. Fig. 62-2-8, Masa ganglionar mediastinica por unlinfoma linfo: bldstico que provoca compresin y desplazamiento de la ts ques. sangios sn embargo, os de tami normal pueden al se indican para estadificar enfermedades neoplasicas y sensibles ni especificos para establecer la causa (véase tam- bién cap. 61-5 Estudios por imagenes) Se debe tener presente que en la actualidad el diag: Sin embargo, algunos estudios sugieren que la ecogra fia de las adenomegalias cervicales puede ayudar en el diagnéstico diferencial entre metastasis de carcinoma y tuberculosis, 4zt0/05ene7 shit? ee ¢: y . » R fo Fig. 62-2-9. Adenomegalias retroperitoneales por metastasis de un carcinoma germinal extragonadal. erasParte Xi» Sistema inmunohematopoyético y hemostasia Willy, de31 afios, consult6 por un dolor sordo localizado en el cuadrante abdominal inferior quierdo de 12 horas de evolucién, Este dolor habia aparecido espontaneamente al despertarse, no tenia irradiacién y se acompaftaba de nauseas sin vomitos. ‘Antecedentes personales y heredofamiliares: sin valor patologico. Impresionaba agudamente enfermo; estaba normotenso y sin fiebre. EI abdomen era blando, la palpacién abdominal profunda provocaba dolor sin defensa en lafosailiacay flanco izquier- dos, y la descompresi6n abdominal era indolora. Se palpaba una masa duroeléstica de aproximadamente 10 ‘Véase Autoevaluacién cap. 62-2 El paciente con adenomegalias -@> INTRODUCCION En condiciones normales el bazo, el érgano linfatico mas grande del cuerpo, no es palpable en el examen fi- sico. El término esplenomegalia designa un bazo aumen- tado de tamano detectado por la palpacién, Cuando este 6rgano se agranda, su polo inferior se desplaza hacia abajo, adelante ya la derecha, y se palpa especialmente durante la inspiracién, ‘También puede identificarse por percusién un au- mento, no palpable, del tamaito del bazo cuando la mati- deez percutoria en la linea axilar media izquierda abarca, tuna zona mayor que la comprendida entre la IX y la XI costilla con el paciente colocado en posicidn de Schuster. Lautilidad de esta maniobra depende del grado de adies- tramiento de quien la ejecuta. La presencia de derrame pleural 0 pericardico, el contenido gastrico de alimentos después de las comidas 0 la materia fecal en el angulo es- plénico del colon pueden asociarse con resultados falsos ositivos 0 negativos. El agrandamiento de este érgano diagnosticado exclu- sivamente por un estudio radiol6gico (p. ej. ecografi centellografia, tomograffa computarizada, resonancia magnética) probablemente tenga la misma trascendencia clinica que el detectado por las maniobras semiol6gicas. Sin embargo, no hay una definicién radiolégica de ta- mano esplénico normal universalmente aceptada. CAPITULO 62-3 El médico debe resolver los siguientes interrogantes cuando sospecha la presencia de una esplenomegalia: — La masa palpable es el bazo? Todo bazo palpable es una esplenomegalia? — {Cuiles son los mecanismos y las enfermedades po- tencialmente responsables de la esplenomegalia? ~ ala esplenomegalia esta acompanada por alguna alte- Taci6n de la funcién esplénica? Estas preguntas pueden contestarse mediante el andli- sis de los siguientes items. Caracteristicas semiolégicas y radiol6 del bazo ‘Una masa palpable en el hipocondrio izquierdo plan- tea el diagnéstico diferencial entre una esplenomegalia y el aumento de tamaiio de otros érganos vecinos (cuadro 62-3-1). La palpacién de un érgano en el hipocondri quierdo, por debajo del reborde costal, entre la IX y la XI costilla, de situacién superficial, que impide la introduc- cidn dé la mano entre la masa y el reborde costal, con borde anterior e incisuras, de amplia movilidad inspirato- ria de arriba hacia abajo y de izquierda a derecha, sin fi- jeza espiratoria, permite el diagndstico semioldgico de es- plenomegalia.Sistema linfatico Marcelo J. Melero INTRODUCCION Para realizar el diagndstico de una enfermedad de los ganglios linfaticos es necesario, en primera instancia, co- rnocer los grupos ganglionares corporales de significacién clinica que se dividen en superficiales y profundos. Ade- ‘mas, se debe tener en cuenta el drenaje lintatico de los di- ferentes territorios corporales. GANGLIOS SUPERFICIALES Estin situados en el tejido celular subcutineo y son fa- cilmente accesibles a la exploracién semiolégica (inspec cidn y palpacién). Representan una muestra ficilmente accesible para evaluar el estado de todo el aparato gan- elionar. Se describen a continuacién los grupos gangliona- Fes més significativos. Ganglios de la cabeza y el cuello El cuerpo humano tiene aproximadamente 600 gan- alos linfiticos, el 30% de los cuales estan situados en la, cabeza y el cuello. Estos grupos ganglionares se encuei tran distribuidos a manera de collar en la base de la c beza y en cadenas verticales que siguen el trayecto del misculo esternocleidomastoideo (fig. 22-1) y se descri- ben a continuacién. Ganglios occipitates: se encuentran entre la protube- rancia occipital externa y la apéfisis mastoides por fuera de las masas musculares; reciben aferencias del cuero ca- belludo. Ganglios posauriculares 0 mastoideos: estin ubica- dos por detras de la oreja, sobre la ap6fisis mastoides a nivel de la insercién del misculo esternocleidomastoideo; reciben aferencias del pabellén auricular, el conducto au- ditivo externo y la regidn temporal del cuero cabelludo, Ganglios preauriculares: se ubican por delante del trago del pabellén auricular; reciben aferencias de la pie! CAPITULO 22 y las conjuntivas de los parpados, la piel de la region temporal, el conducto auditivo externo y el pabellén au- ticular, Ganglios submaxilares: se hallan por debajo del ma- xilar inferior; reciben aferencias de la lengua, la glindula submaxilar, los ganglios submentonianos, la mucosa de Jos labios, la mucosa yugal y las encias. Ganglios submentonianos: se ubican por debajo de la unién de los maxilares inferiores; reciben aferencias del labio inferior, el piso de la boca, la punta de fa lengua y la piel de las mejillas. Ganglios yugulares o cervicales anteriores: se uican alo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo, desde el angulo del maxilar inferior hasta la clavicula; reci- ben aferencias de los dos tercios posteriores de la lengua, as amigdalas, el pabellén auricular, la pardtida, la laringe y la tiroides. Ganglios cervicales posteriores: se encuentran a lo largo del borde posterior del miisculo esternocleidomas. toideo y por delante del trapecio; reciben aferencias del cuero cabelludo y el cuello, de los ganglios axilares, de los, miembros superiores y de la regién pectoral. Ganglios supractaviculares: estan por detris de las inserciones claviculares del misculo esternocleidomas- toideo; reciben aterencias de la cabeza, el miembro su- perior, la pared toracica y la mama, la cavidad tordcica y abdominal ey Los ganglios supraciaviculares tienen gran importan- ia por su asociacién con cénceres intratoracicos 0 in- traabdominales. En los pacientes mayores de 40 afios. 1 90% de las adenomegalias supraclaviculares son de etiolo- gia neoplasica. Las mamas la pared del trax y el contenido de la cavidad tordcica drenan hacia ambos huecos supraclavicu- lares. Pero como el conducto toracico que drena la linfa de la cavidad abdominal se vacia en la vena innominada, en la e- 4idn supraclavicular izquierda, el compromiso tumoral de los, ganglios supraclaviculares homolaterales puede originarse en el abdomen ola pelvis.Parte V- Semiologia general La presencia del nédulo de Virchow (Epénimos “@>) o ‘ganglio centinela (signo de Troisier) (Eponimos “¥) corresponde a la metéstasis de un adenocarcinoma (p. e). primatio de ovario, gastrointestinal u otra neoplasia intraab= 2em dolorosos firme o pétrea adheridos entre si la plel y/o los planos profundos la cabeza del paciente con una de sus manos. Ademis, al imprimirle movimientos pasivos de flexidn, extension 0 rotacién, se provoca la relajacién de los misculos del, cuello que favorece la palpacién. La realizacién de la ma- niobra de Valsalva facilta la palpacién de los ganglios su- praclaviculares. Los ganglias epitrocleares palpables son habitualmente patolégicos. ‘Mediante la palpacion se deben determinar las siguien- tes caracteristicas: + Forma y tamafo: os ganglios normales son estructu- ras elipsoidales, como un poroto, con un eje mayor de 0,5-1 em; en la regién inguinal pueden llegar a tener 2 cm. El aumento de tamano, que puede ser visible y palpable, y/o los cambios de forma (se hacen esféricos) son signos de patologia ganglionar. Cuando un conglo- merado ganglionar tiene un tamano superior a 10 em en su eje mayor se lo designa como masa ganglionar y es una manifestacién caracteristica del compromiso de los ganglios profundos por linfoma o metastasis de car- cinoma. Un estudio demostré la ausencia de lesiones neoplisicas en todos los ganglios biopsiados que te- nian un tamaio menor de 1 cm. En cambio, el cincer estaba presente en el 38% de las adenomegalias mayo- res de 2,25 em. CASO CLINICO 22-1‘+ Sensibilidad: los ganglios normales son indoloros. La presencia de dolor espontineo o a la palpacidn (rela- ‘cionado con el estiramiento de la cApsula) sugiere un proceso infeccioso, pero no es un dato concluyente. En la leucemia aguda, los ganglios, por su répido cr miento, son dolorosos. En la enfermedad de Hodgkin es caracteristico el dolor ganglionar después de la in- esta de bebidas alcohdlicas. + Consistencia: los ganglios normales tienen consisten- cia blanda, los metastisicos son duros o pétreos y los, afectados por procesos linfoproliferativos son fires (consistencia de “goma de borrar”) La dureza de una adenomegalia es directamente pro- pporcional ala probabilidad de que la causa que la ori gina sea neoplasica. Los ganglios, normales o patolégicos, no laten; esta manifestacién debe sugerir que la formacién que se ‘esti palpando como un ganglio sea una estructura vas- cular arterial. Sin embargo, los ganglios que estin en estrecho contacto con una arteria pueden tener un la- tido transmitido. + Movitida: os ganglios normales son mevile. Los poe toldgicos pueden adherirse entre si, a la piel y/o a los planos profundos. La pérdida de la movilidad ganglio- nar normal es un signo semiolégico que indica que la patologia que enferma al ganglio ha superado el limite anatémico dela cépsula; es caracteristica del compro- Sistema linfatico ‘miso neoplasico, aunque también puede hallarse en in- tecciones. Elcuiadro 22-1 resume las caracteristicas semiol6gicas de los ganglios normales y patolégico Algunas de las estructuras que pueden plantear el diag- ndstico diferencial semiolégico con una adenomegalia se enumeran en el cuadro 22-2 (caso clinico 22-1). INTERPRETACION DIAGNOSTICA El hallazgo de ganglios anormales es un signo que obliga al médico a identificar aquellos pocos pacientes con adenomegalias por una enfermedad grave, diferentes, de la gran mayoria que tiene una enfermedad benigna (caso clinico 22-2“ ). En el examen fisico, ademas de la evaluacién cuidadosa de todos los grupos ganglionares, deberd investigarse la existencia de alteraciones semiolé- gicas en el higado y el bazo. La esplenomegalia asociada ‘con adenomegalias sugiere sindrome mononucledsico,, linfoma, leucemia aguda, leucemia linfocitica crénica y sarcoidosis. Para completar este tema, véase el capitulo 62-2 El paciente con adenomegalias. SEMIOLOGIA DEL BAZO Este tema se describe en el capitulo 41 Examen fisico del abdomen y en el capitulo 62-3 El paciente con espleno- megalia. ‘Véase Bibliografia cap. 22 Sistema linfético “© ‘Véase Autoevaluacién cap. 22 Sistema linfatico “> Vease Video 3 Sistemas diseminados @