buscando la cadena inguinal superficial horizontal, a Jo largo del ligamento inguinal, Palpe buscando la ca- dena inguinal superficial vertical, justo medial a la vena femoral 4, Examine los ganglios linféiticos de ambas fosas popliteas. Pélpelos en la fosa posterior de la rodilla. La palpacién se facilita colocando la rodilla en una PosiciGn de ligera flexién, EXPLORACION FISICA DEL BAZO Los procedimientos de exploracién inspeccién, palpacién y percusién, La auscultacién es [poco titi, por lo tanto solo describiremos las tres prime- ras mencionadas. INSPECCION Normalmente el bazo no es visible, por lo que la ins- peccidn se realiza solo para descartar la presencia de agrandamientos considerables del bazo, quie abultan el abdomen en sentido oblicuo, desde el hipocondrio izquier- do, en direccién hacia la fosa iliaca derecha, PALPACION Un bazo normal nunca es palpable. Asi que la técnica exploratoria se realiza para descartar esplenomegalia 0 ptosis esplénica. Habitualmente, el bazo debe haber cre- cido tres veces su tamaiio normal antes de ser palpable. ‘A. Realice la palpacién en deciibito dorsal 1. Pidale a la persona que se coloque con las piemas ex- tendidas y los brazos a los lados del cuerpo, y que res- pire amplia y tranguilamente. La posicién seré més cémoda con una almohada no muy alta sobre la que descanse la cabeza, 2. Sittiese de pie, 0 mejor, sentado a la derecha del suje- to; tome con la mano izquierda las diltimas costillas (IX y XD) y empuje suavemente la pared de fuera a dentro, para relajar la musculatura parietal, mientras sti mano derecha, con los dedos extendidos y parale- los a la pared abdominal, palpa de abajo arriba y del ombligo al hipocondrio izquierdo (fig. 17.2). El bazo se percibe al final de la inspiracién, durante la cual desciende siguiendo una linea que une el vértice de laaxila izquierda con el punto medio del arco de Poupart. B. Realice la palpacién en posicién diagonal (posicién de Schuster). 1. Coloque al sujeto con el térax en posicién oblicua, in- termedia entre el dectibito dorsal y el lateral derecho; la pelvis y las piernas en decibito derecho completo; el miembro inferior derecho se mantiene extendido, mientras que el del lado izquierdo se flexiona, el mus- WN Ga Fig. 17.2 Palpacion del bazo en decubito dorsal Io sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo. La cabeza se sostiene levantada por una almohada, y coloque otro pequeiio almohadén detrés de la regién escapular iz- quierda, para evitar que la persona haga fuerza para ‘mantener la posicién, El brazo izquierdo debe quedar delante del térax descansando sobre la cama sin que el hombro se levante. Esta precaucién es muy importante, pues si se lleva hacia arriba por encima o por delante de la cabeza como se hace comiinmente, al levantarse el hombro se alza la parrilla costal, se distiende la musculatura abdominal y se dificulta la palpacion. 2. Usted puede colocarse sentado a la derecha o perma- necer de pie a la izquierda. En el primer caso, reali Ja palpacién bimanual como se describié para la posi- cidn en deciibito dorsal: la mano izquierda para soste- ner la pared costal y la derecha para palpar. Si usted se sitva a la izquierda, procure abarcar con los dedos en forma de gancho, el bazo que sobresale del reborde costal es la llamada maniobra del enganche (fig. 17.3). C. Laposicién semisentada de Ziemmsen se emplea para lograr una mayor cafda del bazo. 1. Recueste al sujeto sobre tres o cuatro almohadas, en posicién oblicua, intermedia entre el dectibito dorsal y la posici6n sentada. Fig. 17.2 Palpacion del bazo. Maniobea del enganche. 235ROMEDELTICACLINICA YSEANOLOGA MEDICA tcl 2. Usted puede estar sentado a la derecha y palpe de acuer- do con las normas sefialadas a propésito de la palpa- cién bimanual en deciibito dorsal y en decibito lateral derecho, D. La posicién de Lianio. Estd basada en los estudios realizados mediante ta laparoscopia, durante la cual puede visualizarse el bazo directamente y su posicién y desplazamiento con los cam- bios de posicién. Su autor le recomienda colocar al en- fermo, con el cuerpo en posicién oblicua o lateral dere- cha completa, en una mesa con una inclinacién de aproximadamente 45°, de modo tal que la cabeza y el {6rax queden elevados y el abdomen y los miembros in- feriores descendidos, es decir, en la posicién de Tren- delenburg invertida. En esa posiciGn el bazo desciende y sale de su situa- cidn detras de las costillas, como puede comprobarse fi- cilmente durante la laparoscopia. Si no se dispone de una mesa de reconocimiento pue- den utilizarse almohadas para lograr la posicién sefiala- da, 0 levantar con un calzo la cabecera de la camilla 0 cama, Por supuesto, todas estas maniobras son necesarias cuando el bazo no esté muy agrandado, pues de ser ast, puede palparse ficilmente aun en dectibito supino. Reconocimiento palpatorio del bazo El bazo presenta como caracteristicas 1. Situacién debajo del reborde costal entre las costillas| IXy XL. 2. Situacién superficial inmediatamente debajo de la pa- red abdominal. 3. Borde anterior con incisuras o muescas. 4, Movilidad respiratoria amplia y en sentido diagonal hacia el ombligo. Los errores de técnica cometidos més frecuentemente por los alumnos al iniciarse en la palpacién del bazo son: 1. No hacer previamente una exploracién palpatoria de la regi6n abdominal. Esta sola maniobra permite des- cubrir los bazos muy grandes, si no se realiza previa- mente, aun grandes esplenomegalias pueden pasar inadvertidas 0 pueden ser confundidas. 2. Iniciar la palpacién sobre el reborde costal en vez de comenzar més abajo. 3, Hacer movimientos circulares con la extremidad de los dedos, casi como si estuvieran haciendo tn masaje de la piel y del tejido celular (error muy comiin). 4, Hacer palpacién muy profunda, olvidando que el bazo es muy superficial. 5. Por el contrario, hacer palpacién muy superficial sin llegar a deprimir la pared muscular. 236 6. Cuando la pared muscular esté algo tensa, confundirla con el polo inferior del bazo. 7. A1 introducir la punta de los dedos debajo de ta arcada costal, palpar las digitaciones musculares y creer to- car el polo esplénico. Basta correr los dedos a lo largo y por debajo del reborde costal para salir del error, porque se siguen tocando los haces musculares. 8, Hacer respirar al sujeto profundamente, sin haber he- cho la palpacién previa con una respiracién tranquila, que deja blanda la pared del vientre y permite recono- cer cémodamente las caracteristicas del 6rgano, cuan- do este es palpable aun en la espiracién. 9. Iniciar la palpacién del bazo en ta posicién diagonal de Schuster, en lugar de comenzar en deciibito dorsal. PERCUSION Tiene valor para poner de manifiesto esplenomegalias discretas e inadvertidas por la palpacién. Es el tinico medio de apreciacién cuando el érgano no es todavia parietoabdominal El bazo esté situado entre las costillas IX y XI, a lo largo de la costilla X, bastante hacia ta parte dorsal, de ‘modo que su extremo superior solo dista pocos centime- {ros de la columna vertebral. En su tercio superior esta interpuesto el pulmén izquierdo y poreso elude la perc sin. La matidez esplénica corresponde a los dos tercios anteroinferiores del 6rgano, de ordinario, directamente adosados a la pared tordcica, ara percutir el bazo: 1. Coloque al examinado en dectbito lateral derecho. Esta posicin es la mejor, pues con ella la camara de aire, casi siempre presente, aun con el estémago leno de alimento, se dispone de manera que facilita el deslin- de del extremo esplénico inferior. 2. Percuta entre las lineas axilares media y posterior, de arriba abajo y con mucha suavidad. La percusién con la intensidad ordinaria, demasiado enérgica, es un error cometido por la mayoria de los exploradores. Entre las costillas VIILy IX se obtiene la matidez.esplénica, la cual, como ya hemos sefialado anteriormente, corres- pponde a la unién del tercio superior del Srgano con sus dos tercios inferiores. 3. A partir del punto en que obtuvo la matidez esplénica, siga una linea descendente, paralela al curso de las costillas, hasta encontrar un timpanismo claro que sit- ve para delimitar su polo anteroinferior. Por la parte anterior, la matidez esplénica no debe sobrepa- sat la nea axilar anterior o Ia Knea costoarticular (la que reine a articulacin estemoclaviculary el punto mis bajo del arco costal) y por abajo debe distar verticalmente unos Sem de esta, Si la matidez.del bazo mide més de 7/em de altura en la direccién del eje del cuerpo, en el adulto de talla media ya debe considerarse como patol6gico,EXAMEN FISICO DEL SISTEMA URINARIO TECNICAS DE EXPLORACION El sistema urinario se explora por: = Inspeceién. — Palpacin. —Percusién, — Auscultacién, INSPECCION En términos generales este método uporta pocos datos; sin embargo, sefialemos que a veces la inspeccién puede descubrir la presencia de tumoraciones en uno 0 ambos lados del abdomen (hipocondrios y flan- cos), expresi6n de agrandamiento renal unilateral o bilateral. PALPACION Normalmente los rifiones no son palpables. Existen maniobras clisi ccas que son ttiles principalmente para demostrar la condicién fisiol6gi ca, es decir, la ausencia de rifiones palpables o los discretos crecimien- tos 0 descensos de estos. Estas maniobras son: —Procedimiento bimanual de Guyon. —Peloteo renal. ~Maniobra de Glenard, ~Método de Goelet. Puntos dolorosos renoureterales, Procedimiento bimanual de Guyon El sujeto debe permanecer acostado boca arriba, en silencio, total- mente relajado, y el médico sentado del mismo lado del rifién que ex- plore. Coloque en la regi6n lumbar del examinado su mano izquierda, si se trata de palpar el rifién derecho, con la extremidad de los dedos a 5.6 6 cm de la Iinea media, de manera que quede sobre la fosa renal y ejerza contra ella una presién moderada y constante (fig. 18.1). La mano derecha se coloca en la pared anterior, por debajo del rebor- de costal, Sobre el limite extemno del recto anterior de ese lado. Los de- dos deben quedar en un plano paralelo a la pared abdominal, el médico hace la presidn con la yema de los mismos, no con la punta, y los man- 237PRINCIPALES SiNDROMES DEL SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO Introduccion Nos limitaremos, dadas las caractersticas de este texto, a estudiar bbrevemente aquellos sindromes que se presentan con mayor frecuencia cn la clinica; estos son: = Sindrome anémico. = Sindrome adénico. ~ Sindrome esplenomegilico. — Sindromes purpuricohemorrigicos. SINDROME ANEMICO CONCEPTO Se denomina sindrome anémico al conjunto de sintomas y signos determinados por la anemia, La anemia aparece cuando desciende el mimero de hematies, 1a hemoglobina o ambos a niveles inferiores al limite fisiolégico. En el hombre, ef niimero normal de hematies se considera de 4 500 000 a 5.000 000mm: y Iahhemoglobina entre 13 15 g %, siendo el hematécrito normal de 45 %. En la mujer, los valores fisiol6gicos son: hematies, eeire 4.000 000 y 4 500 000/mm*; hemoglobina, entre 12 y 14g % y hhematécrito 41 % FISIOLOGIA NORMAL DE LA ERITROPOYESIS Es necesario recordar la fisiologia normal de la eritropoyesis para comprender mejor los factores que intervienen en la produccién de ‘eritrocitos y la fisiopatologta del sindrome anémico. La célula madre multipotente CFU-GEMM da origen alos eritrocitos: siguiendo una serie de pasos, que ya estudiamos en el capitulo anterior, La eritropoyetina producida & nivel del rifién inicia el paso al proeritroblasto. Los siguientes mecanismos se efectiian con la ayuda de las coenzimas (B,, y dcido folico), el hierro y la vitamina B, La vitamina B,, procede de los alimentos, se une en la boca a una protefna R, posteriormente se une al factor intrinseco para finalmente 998de Ia hemoglobina, donde el dcido glutimico esta susti twido por la valina y esto se acompaia de la formacién de ‘cuerpos tactoides y de la deformidad de los hemat que toman Ia forma de platanito o de media luna (Grepanocito), 1o cual contribuye a la destruccién fécil de los mismos cuando se exponen a situaciones hip6xicas 0 andxicas, Trastornos en Ia sintesis enzimética de los glébulos rojas En este tipo de anemia el trastorno se produce al estar cen deficit ciertas enzimas que intervienen en la sintesis de los hematies, lo que produce una disminucién de la resistencia globular y destruccién de los hematies, Di cchas anemias son més frecuentes en la infancia y anti guamente se conocfan como anemias hemoli ‘congénitas. Otras veces el mecanismo presente se relaciona con un trastorno congénito como suele verse en la microesferocitosis, en donde Ios eritrocitos adoptan una forma esferoidal, Ademis tenemos las anemias hemoliticas congénitas no esferociticas y enziméticas, como por ejemplos, las ‘anemias por déficit de glucosa 6-fosfatodeshidrogenasa y de piruvatoguinasa. Trastornos por interferencia externa en las funciones de la médula dsea La causa de este tipo de anemia es secundaria a la invasiGn, sustitucidn o desplazamiento de las células de Ja médala por otros tipos de tejidos externos, como ocu: rre en el caso de las metastasis 0 neoplasias a distancia y en la infiltraci6n medular por células leucémicas o por clas del mietoma, Estos tipos de anemia se han desig- nado como anemias mieloptisicas. Trastornes por interferencia en la supervivencia de los hematies Puede stceder que todos los pasos anteriormente seiia- Jados para la maduracién de los eritrocitos se desarrollen normalmente, pero que se pierdan cuando estos salgan a lasangre perférica, por una hemélisis debida a la accién de anticuerpos, por un secuestro esplénico por la pér- dida de sangre, como se observa en las hemorragias agu- das. Deben incluirse aqui también, las reacciones transfusionales mediadas por isoanticuerpos. En todos estos casos existe una hiperplasia en la mé- ula dsea que trata de compensar las pérdidas. El eritro- Cito es normal, pero su supervivencia se acorta En resumen, desde el punto de vista fisiopatolégico las manifestaciones clinicas comunes a todas las ane- mias dependen de la hipoxia que ella implica y de la ‘capacidad del organismo para adaptarse a la nueva [AMTULO 6S pA sINDROMIES DEL SISTEMA HEWOLINFORDYERCO situacién, La enfermedad de base 0 causante de la ane- mia, enriqueceri el cuadro elfnico con los sintomas y signos dependientes de la misma. Las anemias crénicas son mejor soportadas que las agudas (de instalacién brusca), por lo que no siempre la intensidad de los sintomas reflejan el grado de anemia; un ejemplo lo tenemos en los drepanocitémicos, que so- portan cifras a veces muy bajas de hemoglobina con pocos ssintomas ‘También la anemia perniciosa y las nutricionales pue- den cursar con cifras muy bajas de gl6bulos rojos y he- moglobina, y el paciente continuar deambulando y realizando labores normales que no requieran esfuerzos fisicos, SINDROMOGRAFIA 0 DIAGNOSTICO POSITIVO Enel diagnéstico de la anemia tienen que considerarse tanto los datos clinicos como los que suministran los exmenes de laboratorio. Una historia clinica recogida con sus mas minimos detalles es de gran utilidad para sospechar, no solamente la anemia, sino el tipo de la misma, el cual solo podri precisarse con la ayuda de investigaciones de laborato- rio. En ocasiones el diagnéstico es evidente, como cuan- do la anemia aparece después de una hemorragia aguda, pero muchas veces se hace muy dificil precisar la causa, de la misma. Cuadro clinico Hay que considerar los siguientes sintomas subjetivos y signos fisicos: 4) Palidez cutaneomucosa, Es el signo més relevante y se observa sobre todo en las mucosa conjuntival y oral, en el ldbulo de la oreja, en la palma de la mano y en el lecho ungueal. Puede adquirir diferen- tes tonalidades: palidez. amarillenta de 1a anemia hhemolitica; alabastrina, de las hemorragias agudas; amarillo pajizo, de las neoplasias malignas y de la anemia perniciosa, A veces se observan trastornos tr6ficos de la piel y de las mucosas. 1b) Astenia. ©)Taquicardia y disminucién de la amplitud del pulso, ‘que puede llegar al colapso vascular periférico en los casos de hemorragias agudas. En los casos de anemias crénicas se pueden detectar soplos fun- cionales, palpitaciones y opresisn precordial. 4) Disnea por anoxia anémica. €) Cefalea, vértigos,lipotimia, inestabitidad, inquietud y somnolencia. {1 Zambido de los ofdos, ambliopia, vi volantes, etcétera, in de moscas 997PROMEDALIICA CLINCA ¥ SEANOLOGIA MEDICA —_SECCION 1 absorberse en el fleon terminal y después transportarse por medio de la transcobalamina I (TC I), El cido folico se absorbe en el yeyuno y procede igual- mente de vegetales y frutas. Elhierro tiene una reutilizacidn endégena y solamente son necesarias pequefias dosis del exterior, se absorbe a nivel del duodeno y se transporta por medio de la transfe- etcétera, CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA ‘Son muchas las clasificaciones propuestas para el es- tudio de las anemias, pero seguiremos Ia que tiene en cuenta las alteraciones fisiopatol6gicas de la progenie eritrocitica, que nos parece més racional. En esta clasificaci6n se estudian siete tipos de anemia: 1. Trastomnos en la eélula madre multipotencial ¥y unipotencial 2. Trastomnos en Ia sintesis del ADN. 3. Trastornos en la sintesis del hem. 4, Trastornos en Ia sintesis de la globina, 5. Trastomos en la sintesis enzimiética de los globulos rojos. 6. Trastornos por interferencia externa en las funciones, de la médula dsea 7. Teastornos por los hematies. terferencia en la supervivencia de Trastornos en Ia célula madre multipotencial ¥ wnipotencial Estos trastornos pueden afectar Ia célula madre rmultipotencial y en ese caso se afectan todas las series que de ella derivan (eritrocitica, granulocitica y ‘megacariocitica), manifestindose en la clinica porla apa- ricién, ademas de anemia, de leucopenia y de trombocitopenia, como ocurre en la anemia aplistica; en estos casos se afecta a veces una serie mas que otra y en. el medulograma se encontrar una depresién con dismi- nucién o ausencia de las eélulas mas jévenes. Otro ejemplo de este tipo de cuadro elico es la fre- cuencia de procesos infecciosos de diferentes tipos cuan- do la serie granulopoyética est afectada y la presencia de trastornos hemorrigicos (pirpuras, gingivorragia, etc.) cuando predomina la afectacién de la serie megaca- riopoyética. El trastomno puede ser unipotencial como cuando hay tun déficit de eritropoyetina, afectindose en estos casos, la serie roja o eritrocitica, y solamente aparece anemia; tun ejemplo de este tipo de anemia se observa en la insu- ficiencia renal crénica. 996 ‘También los déticit de tiroides y otras hormonas, asf ‘como las lesiones fisicas 0 quimicas (radiaciones, plo- ‘mo, bencenos) ocasionan este tipo de anemia. Trastornos en la sintesis del ADW ELADN necesita para su sintesis de la vitamina B,, y Adel ido fético, que actéian como coenzimas. Como yi ijimos, la vitamina B, se absorbe ene leon terminal en presencia del factor intrinseco y el dcido folico en el yeyuno. Cuando hay un défcit de estos factores se produce una alteracién en la maduracién nuclear que se expresa por la aparicién en sangre periférica y en médula, de una célula grande que se lama megaloblasto y en algunas ‘ocasiones, puede afectarse también la serie megaca- riopoyética con reduccién de las plaquetas, 1o que se acompatia de manifestaciones purptiricas. Estos cuadros clinicos se observan en pacientes con Asticit nutricional, no absorcién de vitamina B,, resecciones gastriasoileales, anticuerpos contrael factor intrinseco, patologia parasitaria que afectan al intestino delgado y el uso de determinadas drogas. Como ejemplos tipos de este grupo sefialemos la ane- mia periciosa y los sindromes de malabsorci¢n, Trastornos en la sintesis del hem La hemoglobina contiene cuatro grupos hem con un tomo de hiero situado en el centro de una estructura porfirinica, estructura ferroprotoporfirinica que le con- fiere a la hemoglobina el color rojo propio de un hemat Las anemias por trastornos en la sintesis del hem, sue~ len presentarse por trastomos en la absorcidn del hierro, en casos de resecciones gastricas, enfermedad celiaca, {gastroyeyunostomia; por consumo durante la lactanci el embarazo, neoplasia y por pérdida de hierro (lo més frecuente) en el curso de sangramientos er6nicos por leeras, hernia hiatal, carcinoma de colon, durante el parasitismo por ancylostoma, necator, e., y sangra- mientos ginecolégicos erénicos Una caracteristica importante de estas anemias es Ia presencia de eritrocitos pequefios, con poca hemoglobi- na (anemias microcticas hipoersmicas). Trastornos en la sintesis de la globina La globina forma parte de la molécula de la hemoglo- bina y esté formada por dos pares de cadenas polipeptidicas y regulada susftesis por diferentes genes, ‘como se express en el capitulo anterior. En este grupo se estudian los defectos cualitativos en las cadenas 0.0 B y las diferencias cuantitativas, que dan como resultado las anemias por hemoglobinopatias. En nuestro medio Ia mas frecuente es la sicklemia 0 Véase Autoevaluacién cap. 62-2 El paciente con adenomegalias “> INTRODUCCION En condiciones normales el bazo, el érgano linfatico mis grande del cuerpo, no es palpable en el examen sico, Eltérmino esplenomegalia designa un bazo aumen- tado de tamaio detectado por la palpacién, Cuando este ‘rgano se agranda, su polo inferior se desplaza hacia abajo, adelante y a la derecha, y se palpa especialmente ‘durante la inspiracién. ‘También puede identificarse por percusién un au- mento, no palpable, del tamaho del bazo cuando la mati- dez percutoria en la linea axilar media izquierda abarca una zona mayor que la comprendide entre la IX y la XL ccostlla con el paciente colocado en posicién de Schuster. Lautilidad de esta maniobra depende del grado de adies- tramiento de quien la ejecuta. La presencia de derrame pleural o pericardico, el contenido gastrico de alimentos después de las comidas o la materia fecal en el angulo es- plénico del colon pueden asociarse con resultados falsos| Positivos o negativos. El agrandamiento de este 6rgano diagnosticado exclu- sivamente por un estudio radiolégico (p. ¢}. ecogra Eoalbapiin, Uneete eovopuarieads tone ‘magnética) probablemente tenga la misma trascendencia clinica que el detectado por las maniobras semiologicas. Sin embargo, no hay una definicién radiolégica de ta- mato esplenico normal universalmente aceptada. CAPITULO 62-3 El médico debe resolver los siguientes interrogantes cuando sospecha la presencia de una esplenomegali = aL.a masa palpable es el bazo? — {Todo bazo palpable es una esplenomegalia? = {Cudles son los mecanismos y las enfermedades po- tencialmente responsables de la esplenomegalia? — dLaesplenomegalia esti acompanada por alguna alte- racién de la funcién esplénica? Estas preguntas pueden contestarse mediante el andl sis de los siguientes items. Caracter del bazo as semiolégicas y radiolégicas Una masa palpable en el hipocondio izquierdo plan- tea el diagndstico diferencial entre una esplenomegalia y el aumento de tamaito de otros érganos vecinos (cuadro 62-3-1). Lapalpacion de un érgano en el hipocondrio iz- quierdo, por debajo del reborde costal, entre la IX y la XL costilla, de situacin superficial, que impide la introduc- cidn de la mano entre la masa y el reborde costal, con borde anterior eincisuras, de amplia movilidad inspirato- ria de arriba hacia abajo y de izquierda a derecha, sin fi jeza espiratoria, permite el diagndstico semiol6gico de es- plenomegaliaInterpretacién clinica y enfoque diagnéstico El paciente con esplenomegalia REE) CUADRO 62-3-1. Agrandamientos viscerales que pe aad Tumor renal, cincer de, urns, iin ple quistico Neoplasias del cuerpo y/o cola del pancreas ‘Tumores inflamatorios 0 neoplasia del ngulo esplénico de! colon ‘Metastasis de un carcinoma en la gléndula suprarrenal iz- quierda Hepatomegalia a expensas del obulo izquierdo Cancer gastrico “Tumores etroperitoneales benignos 0 malignos ‘in embargo, se debe tener presente queno todo bbazo palpable constituye una esplenomegalia. [Mas del 15% de las personas con un bazo palpable, ‘considerado un signo semiolégico de agrandamiento esplé- nico, tienen un bazo de tamano normal en la evaluacién con diferentes métodos de imagenes En estos casos debe informarse al paciente que es por tador de un bazo palpable, sin que esto constituya un ha- llazgo anormal, ¥ registrarlo en la historia clinica, tal ‘como se hace con el grupo sanguineo o la alergia a medi ‘camentos. De tal manera se evitara que este signo se uti lice erréneamente en la elaboracién de un diagnéstico du- rante una situacién de enfermedad. El hallazgo de una esplenomegalia implica un au- ‘mento de 2:3 veces el volumen normal del érgano. En general, cuanto mas grande es el tamafio del bazo, mayor es la probabilidad de que la esplenomegalia se asocie con una enfermedad trascendente, Los aumentos significativos del tamaio del bazo pue- den hacer que este pelotee y pierda parcial o totalmente la movilidad inspiratoria. Las grandes esplenomegalias pueden ser visibles y deformar el hipocondrio izquierdo 6 todo el abdomen (vientre esplénico) (fig. 62-3-1) Se denomina esplenomegalia masiva al bazo agran- dado que se palpa a més de 8 cm por debajo del reborde costal. Habitualmente la masa esplénica alcanza la linea liaca o la excede. Este hallazgo semiol6gico implica un aumento de, aproximadamente, diez veces el tama nor- ‘mal del bazo y limita de manera significativa los diagnds: ticos etiol6gicos diferenciales, ya que son muy pocas las enfermedades que tienen este sgzno en st cundeoclnico (cuadro 62-3-2). Los procesos mieloproliferativos y lin- foproliferativos son las causas mas frecuentes de espleno- ‘megalia masiva en paises no tropicales. Una esplenome- galia masiva de causa no hepatica rara vez. produce hipertension portal secundaria al aumento de flujo en la vena esplénica. La palpacién esplénica debe evaluar, ademas del ta- mafo, la consistencia y la sensibilidad del érgano. A eee ee iercono cine ‘ica son de consistencia aumentada y habitualmente indolo- ras (p.¢}, ctrosis hepatica) Las esplenomegalias blandas y dolorosas orientan, Leucemia mieloide crénica Miclfibrosis con metaplasia mieoide,dipstcao pospo- Enfermedad de Gaucher Linfomas no Hodgkin Leucemia linfitica crénica Leucemia de células vellosas Talasemia mayor SIDA con Mycobacterium avium complex Polictemia vera Esquistosomiasis* Paludismo* LeishmaniasisBEGG Parte x1. sistema inmunohematopoyético y hemostasia La forma del bazo ysu superficie, uniformemente isa, Bhai abcess, quis o neti panes dee marlo. Una esplenomegalia es dolorosa por distensién de Ercaisals (re) ules einlanica) inert yfo talents cid dela clpeua, Elaumertoripido del tamato del bazo es caraterstico de la trombosls de la vena esplénica 0 eetpaia ln estas ures ga octane dog jel ces tnata eto pipers tenance en perce peta. La rani branes del tae Iaesplenomeyalia que sigue a una hemorraga dgestiva ata sugere una obstruccion en el ej explenoportal (pe trombosis de a vena esplénica). a auarultaclon esplénicn puede detectasfotes in caliente perearionits Quel emt eeu) ams dela artera explndcn Cuando quedan dudas semiolgicas se debe recurrra sensibles para identificar una anomalia esplénica. El es toto radlologica de una esplenomegalla lene custo ob jeivos: 1) confirmar el tama del bazo,2) evaluat la ar quitectura esplénica, 3) establecer el estado de otros Grganos que pueden justificar a esplenomegaliay 4) en een eee inlestenmtin per ee a Las radlografia simples, psteroanterioe de tea y Ripa sy erates) Seater den ser la forma nial de evaluacién, Su utlldad ex mt tad, La presencia de una camara aera gstrcay de gas eel dog epldaieg tel ealon exces posted de una esplenomegalia. Por estos métodos puede visuali zarge el bezo en apronimadamentsel20% de los casos ee tudlados. La radiografla simple puede identiicar calif Caciones esplénicas. Las macrocalciheaciones pueden ile ace ea tes itch es ccc [ai microcal cactones glen hstoplsiools tbe Saunt ite care Fig. 62-3-2. La TC de abdomen pone de manifiesto una espleno- ‘megalia homogénea en una paciente con mielofibrosisy meta- plasia mieloide. Ademas, se observa la deformacién de la pared abdominal y el desplazamiento del riton izquierdo por la masa, esplénica. La ecografia, un procedimiento diagndstico operador dependiente, transportable a la cama del enfermo, eco: rnomico y sin radiaciones ionizantes, se ha constituido en el método de eleccién para iniciar el estudio del bazo. La medicién del eje cefalocaudal (valor normal: hasta 13cm), que correlaciona adecuadamente con el volumen del 6r gano, es la prueba mas frecuentemente utilizada para ‘medir el tamaiio esplénico. Ademés, aporta datos sobre la estructura, permite distinguir lesiones focales jnicas 0 miltiples (p. e}., neoplasias, quistes, abscesos) de agran- damientos difusos y es la guia de procedimientos diagnés. ticos por puncién y terapéuticos (pe. drenaje percutaneo de un absceso esplénico). Otras veces complementa la in aportada por la tomografia computarizada entellografia, La tomografia computarizada es un método mas reproducible que la ecografia. Permite determinar el ta ‘maf del bazo con una exactitud de aproximadamente + 5%. No solo diagnostica una masa abdominal como de origen esplénico sino que, ademas, informa sobre la estructura del 6rgano (homogénea o heterogénea) y al Visualizar otras visceras intraabdominales (p. e)., los ganglios linfaticos, el higado y las estructuras vascula res de la cavidad abdominal) brinda datos adicionales sobre la probable etiologia de la esplenomegalia (fig. 62- 3-2). Ademas, es el método de eleccién en los trauma tismos esplénicos para evaluar laceraciones y hemato- Sordi netonare ole arene tela: Secale cme cryin poche tlc La ecografiay la tomografia computarizada son pro: La centellografia radioisotépica con eritrocitos del pa ciente marcados con “Cr 0 Te metaestable, por su es pecificidad y costo accesible, es un procedimiento ade cuado para la identificacién de una esplenomegalia (fig 62-3-3). El bazo normal, medido centellograficamente, tiene 12.cm en su ee cefalocaudal y 7 cm de ancho. La Ventaja de la centellogeafia con respecto a los otros méto- dos por imagenes radica en la posibilidad de diagnosticar bazos supernumerarios o esplenosis (autotrasplante he terot6pico de tejido esplénico que puede realizarse a par tirdel bazo que ha sufrido una ruptura traumatica). Otras veces permite observar el bazo desplazado por una lesién expansiva de otro origen. La resonancia magnética, cuyo costo es mucho més elevado, no ofrece ventajas comparativas sobre la TC o la ecografia. La angiografia esplénica se ha reemplazado como procedimiento diagnéstico por las imagenes no invasivas, yen la actualidad se la utiliza como procedimiento tera péutico en algunas enfermedades del bazo (p.e.,ruptura traumstica de este érgano). La tomografia por emision de positrones (PET) con 18-fluorodesoxiglucosa, con fusién de tomografia com: putarizada, es un procedimiento novedoso ctiyo uso esta ampliandose en el estudio de las esplenomegalias de las enfermedades linfoproliferativas, las metastasicas slidas ylas debidas a algunas enfermedades inflamatorias (p.¢. sarcoidosis)