Glomerulonefritis: Sindrome nefritico y sindrome nefrético N. Garcia-Fernandez, J. Pastrana Delgado y G. Garcia-Casasola Introduccién 207 Fisiopatologia de las glomerulonefritis 207 Sindrome nefritico 208 INTRODUCCION Las nefropatias glomerulares (glomerulonefritis) son un grupo de enfermedades renales en las que el glomérulo es la principal estructura afectada. Pueden ser primarias, cuando la enfermedad se limita al rifi6n, o secundarias, cuando se produce en el contexto de una enfermedad sistémica en la que el rifién es s6lo uno entre los muchos Organos que pueden estar afectados. FISIOPATOLOGIA DE LAS GLOMERULONEFRITIS El dafio glomerular est mediado por la inmuni- dad humoral y probablemente en algunos casos por la inmunidad celular. Los dos mecanismos fundamentales implicados en la produccién de Jas glomerulonefritis son: © Formacién de anticuerpos frente a antige- nos glomerulares. El ejemplo mas caracteris- tico es el de la enfermedad de Goodpasture. En ella, por causas desconocidas, se forman anticuerpos dirigidos contra ciertos compo- nentes del colégeno de la membrana basal de glomérulo, Este componente de colgeno lo comparte también la membrana basal de los alveolos pulmonares; por ello en la enfermedad de Goodpasture existe glome- tulonefritis y también lesiones alveolares (©2013. Elsevier Espana, SL. Reservados todos los derechos Sindrome nefrético 209 Diagnéstico de las glomerulopatias. Datos de laboratorio 210 que condicionan hemorragia pulmonar y hemoptisis. ¢ Formacién de inmunocomplejos (complejos antigeno/anticuerpo). Pueden ser de dos tipos: inmunocomplejos circulantes en sangre que posteriormente se depositan en el glomérulo, © bien inmunocomplejos formados en el pro- pio tejido renal sobre antigenos depositados previamente en el glomérulo. En ambos casos, la naturaleza de los antigenos puede ser des- conocida o estar relacionada con algan factor exégeno (p. ¢j., infeccién por estreptococo, virus de las hepatitis B 0 C, VIH, et). Cualquiera de las reacciones inmunol6gicas men- cionadas anteriormente desencadena una infla- macién glomerular en la que se activan media- dores de la inflamacién (citocinas, leucotrienos, complemento, etc.) y hay reclutamiento de cé- lulas inflamatorias en los glomérulos afectados (v. cap. 1.2) El proceso inflamatorio provoca alteraciones del epitelio glomerular (podocitos) y del endo- telio vascular fenestrado del glomérulo. Como consecuencia, se altera la barrera glomerular y esto permite que se filtren a la orina elemen- tos formes de la sangre (hematies, leucocitos) y protefnas que en condiciones normales no atraviesan la membrana de filtraci6n. El cimulo de estas células (hematies, leucocitos y otras CAPITULO 7.4 207SECCION 7 Enfermedades del rifién y las vias urinarias FIGURA 7.44 Detalle de la alteracién de la barrera glomerular en la glomerulonettitis. Obsérvense los cambios producidos en el glomérulo como consecuencia de la alteracién inmunolégica depésito de inmunocomplejos, fusion de los podocitos, aumento de la permeabilidad capilar on el paso de células al espacio de Bowman, incremento de células mesangiales, etc. Todos estos ‘cambios condicionan una alteracién en la capacidad de firacion del glomérulo que puede llevar al desarrollo de insuficiencia renal células inflamatorias) en el espacio de Bowman obstruye el paso de la orina y comprime el glo- mérulo, por lo que disminuye su capacidad de filtracion y puede condicionar insuficiencia renal (fig. 7.4-1). La gravedad del cuadro clinico va a depen- der de la intensidad del proceso inflamatorio glomerular y de la rapidez con que éste se ins- taura. Disminucién dela lz capilar Aumento de clas ‘mesangiales Glomerulonetritis De forma global, las nefropatias glomerulares pueden dar lugar a dos tipos de sindromes que se estudiarén a continuacin: sindrome nefritico y sindrome nefrético. SINDROME NEFRITICO Este sindrome se caracteriza por insuficiencia re- nal aguda asociada a hematuria (frecuentemente macroscépica; es decir, visible en la orina) y con© Elsevier. Fotocopiar sin autorizacién es un delito, Glomerulonefri aparicion de cilindros hematicos (v. cap. 7.1) en el sedimento urinario. Ademas es frecuente la aparicién de oliguria (diuresis < 500 ml/24 h), hipertensi6n arterial, edemas y proteinuria de caracter leve-moderado. El ejemplo més caracteristico de sindrome nefritico es la glomerulonefritis aguda que se desencadena tras una infeccién por estreptococo B-hemolitico del grupo A implicado en algunos casos de infeccién respiratoria de las vias supe- riores (faringitis, amigdalitis) y que esta mediada por el depésito glomerular de inmunocomplejos. SINDROME NEFROTICO Bl sindrome nefrdtico es un cuadro clinico carac- terizado por una serie de manifestaciones renales y extrarrenales. El dato més caracteristico de este sindrome lo constituye la existencia de una protei- nuria > 3,5 gen 24 h (valor normal de proteinas en orina hasta 150 mg/24 h) que condiciona un, cuadro de edemas severo. A diferencia del sindro- me neftftico, no siempre asocia insuficiencia renal. Como consecuencia de la proteinuria se pro- ducen una serie de alteraciones que describimos a continuaci6n: © Hipoalbuminemia. La gravedad de la protei- nuria (en gran parte albtimina) condiciona la aparicin de hipoalbuminemia en plasma, responsable del descenso de la presin on- cética intravascular y de la salida de Ifquido desde el espacio vascular al intersticio con formacién de edemas (v. cap. 1.5). La dis- minucién del volumen efectivo intravas- cular activa el sistema renina-angiotensina- aldosterona y provoca liberacin de ADH (hormona antidiurética). Estas respuestas favorecen la retenci6n renal de sal y agua en un intento de restablecer el volumen intra- vascular pero, sin embargo, incrementan los edemas, con lo que se establece un circulo vicioso (fig. 7.4-2). © Hiperlipidemia. La hiperlipidemia proba- blemente es consecuencia de la mayor sintesis de lipoproteins en el higado, estimulada por la pérdida urinaria de proteinas. Ademas, se producen alteraciones en la actividad de las enzimas implicadas en el metabolismo de las lipoproteinas, con aumento de las de baja densidad (LDL) en la mayoria de los enfer- mos (v. cap. 5.1). © Hipercoagulabilidad. La hipercoagulabilidad tiene un origen multifactorial y se debe en parte a la pérdida urinaria de antitrombina CAPITULO 7.4 : Sindrome nefritico y sindrome nefrético Disminucion de la presin oncotca piasmatica ‘Trasudacin de tudo del espacio intravascular al espacio intersticial Disminuctn del volumen arterial elective 209 “Sistema + Sistema nervioso simpatico “+ Hormona antiiurética (ADH) + Péptido natrirtico auricuar (BNP) i Retencion de sodio y agua po e ion FIGURA 7.4-2 Mecanismo de formacién de edemas en el sindrome nefrtico, y también de las proteinas C y S, implicadas en los mecanismos de control antitrombotico (v. cap. 3.5). Como consecuencia de todos es- tos trastomnos, los enfermos tienen una mayor predisposici6n para sufrir trombosis en dis- tintas localizaciones. Susceptibilidad a infecciones. La mayor sus- ceptibilidad a las infecciones en el sindrome nefitico se relaciona con el déficit de inmu- noglobulinas y factores del complemento (\v.cap. 1.2), secundarios a la pérdida de pro- teinas por orina. drome nefrético son la malnutricién proteica y laanemia210 SECCION 7 Enfermedades del rifién y las vias urinarias DIAGNOSTICO DE LAS GLOMERULOPATIAS. DATOS DE LABORATORIO Las manifestaciones clinicas de las enfermedades glomerulares van a depender de la enfermedad sistémica de base y de la rapidez de la instaura- cin de la enfermedad renal. ‘Muchas enfermedades glomerulares tienen un curso indolente y crénico, y se detectan de forma casual, en los andlisis de rutina (p. ej., aumento de creatinina o presencia de elementos anormales en la orina; hematuria, proteinuria, etc.). En otras ‘ocasiones el curso es répidamente progresivo y se puede establecer en pocos dias o semanas una insuficiencia renal aguda grave que puede poner cen peligro la vida del paciente. El estudio del sedimento urinario puede ayu- dar mucho a establecer la sospecha de enferme- dad glomerular. En este sentido, la presencia de proteinuria y la existencia de cilindros hemati- cos son altamente sugerentes de lesién glome- rular, En algunos casos, para establecer el diagnés- tico definitivo puede ser necesaria la realizacién, de una biopsia renal.Saal (e) Ne} Sindromes y patologias Laura B. Idiarte DEFINICION El sindrome nefrético (SN) es el conjunto de signos y sintomas generados por la alteracién patolégica del glo- mérulo, es decir una glomerulopatia, que se manifiesta por el aumento de la permeabilidad del capilar glomeru lar a las proteinas plasmiticas, Se caractetiza por: — Edema generalizado Proteinuria mayor de 3,5 g/24 horas Hipoalbuminemia menor de 3 g/dL Dislipidemia Lipiduria. ETIOLOGIA Las glomerulopatias que generan un SN pueden ser: © Primarias: el compromiso inflamatotio y/o inmunolé- ico afecta exclusivamente al glomérulo. Las varieda- ree Sindrome nefrético des no proliferativas son mas frecuentemente las res- ponsables del sindrome nefrético primario o puro. * Secundarias: se deben a enfermedades sistémicas que secundariamente comprometen el glomérulo, como lupus eritematoso sistémico (LES), diabetes, enferme- dades infecciosas, etc. dando origen al sindrome nefr6- tico secundario. EISN en pacientes adultos es primario en el 70% de los casos (cuadro 48-1-1) y secundario en el 30% restante (cuadro 48-1-2). FISIOPATOLOGIA El dao glomerular genera, por aumento de la perme- abildad caplar glomerular, pérdida de proteinss Se pro- duce hipoalbuminemia y descenso de la presién onc6- tica del plasma. Como resultado de esto, y de acuerdo con laley de Starling, el agua del espacio intravascular se tras- loca hacia el espacio extravascular (intersticial) generando |. Cauusas més frecuentes de sindrome nefrético primario (distribucién segin edad, Pee eeu deere ele ed chan = eae) Glomerulopatia membranosa 14% sclerosis focal y segmentaria 24%, Cambios minimos 17% Glomerulopatia membranoproliferativa 10% Miscelinea 35% “HIS Hospital de Clinicas Jost de San Matin. 25% 32% 35% 24% 2686 168 16% 11% 128 1% 2% 4% 28% 23% 33%‘Metabélicas ~ Diabetes — Amiloidosis Autoinmunes LES Vasculitis tras enfermedades del tejido conectivo Farmacolégicas ~Sales de oro ~ Drogas (heroina) Infecciosas Endocarditis bacteriana Sepsis HIV Hepatitis C Neoplasicas —Linfomas ~ Carcinomas edema y disminucién del volumen intravascular. La con- traccidn en el volumen sanguineo arterial efectivo pone en marcha mecanismos de sefales intrarrenales con acti vacién del sistema renina-angiotensina-aldosterona pro- duciendo retencién de agua y sodio a nivel tubular renal. Esta respuesta renal normal conduce a una mayor dilu- cidn de la concentracién de proteinas plasmiticas exage- rando asi la reduccién de la presién oncdtica del plasma y aumentando la formacién de edemas, lo cual leva a la anasarca. Este mecanismo clisico de formacién del edema es el hallado en la glomerulopatia de cambios mi- nimos (fig. 48-1-1). En una minoria de pacientes con SN se ha demostrado clinica y experimentalmente que el edema es el resultado, de una retencién primaria de sal por afectacién tubular. Adin no se conocen los mecanismos intrarrenales respon- sables de esta, pero podria estar involucrado el aumento, de la resistencia tubular distal a la accién del péptido na- triurétrico auricular. Se postula este mecanismo en algu- nas glomerulopatias membranosas y membranoprolife rativas que presentan mayor distorsién de la arquitectura glomerular. La proteinuria mayor de 3,5 g/24 horas, denominada de rango nefrético, es de tipo glomerular y puede ser de alta 0 baja selectividad dependiendo del tipo de glomeru- Jopatia que causa el SN; la glomerulopatia de cambios mi nimos, por ejemplo, se asocia con proteinuria de alta se- lectividad. En el SN, ademas de la pérdida predominante de albtimina, hay numerosas proteinas plasmiaticas trans- portadoras de metales y hormonas que se pierden por rina, como la transferrina, la proteina transportadora de vitamina D3, la globulina ligadora de hormona tiroidea y la proteina ligadora de cortisol. También se pierde anti trombina IIL e inmunoglobulinas y lactores del comple- mento. La dislipidemia en el SN se expresa como aumento del colesterol total, VLDL, LDL y triglicéridos y apolipopro- ‘Sindromes y patologias Sindrome nefrético [ZEA + | ReducciGn de la albimina sericea } [ TRadiceign a resi oncbtica ; i [Reduscion del volumen piasmatico | | ‘Activacién acne “Aumento de absorcién tubular de sodio y agua (eben | Fig. 48-1-1. Fisiopatologia del edema en el sindrome nefrético. teinas. Sus valores se correlacionan de manera inversa con el nivel de albiimina plasmatica: aumentan los lipidos a ‘medida que esta disminuye. El estimulo en la sintesis he- pitica de lipidos y apoliproproteinas, sobre todo la apo B, parece ser el disparador de los trastornos de los lipidos. ‘Ain se desconoce la causa que lo desencadena, presu ‘migndose una correlacién con la disminucién de la pre- sion oncética. MANIFESTACIONES CLINICAS El motivo de consulta habitual en el SN es el edema, que es frio, blando y deja signo del godet o fovea. Inicial- ‘mente se deposita en los tobillos y progresa ala regién al: rededor los ojos (parpados). Cuando se hace permanente se evidencia como edema facial (facies abotagada), sacro, etc. (fig. 48-1-2). Finalmente, se extiende constituyendo 1-2, Paciente con edema generalizado. Facies abota[Ed Parte x- sistema nefrourolégico y medio interno ‘Massimo, de 20 aftos, concurre ala consulta por aumento de peso en el ultimo mes con tumefaccién de los miembros infe- Tiores yla cara. Tiene antecedentes de un cuadto similar alos 3 atios de vida y fue tratado con corticosteroides. En el exa- men fico se hala edema generalzado, TA 100/60 mm Hg, FC '85 por minuto con pulso regular, matidez de la columna y de ambas bases pulmonares. Los exémenes de laboratorio mues- ‘ran: Hto: 42%; GB: 7800/mms glucemia: 83 mg/dl; uremi 32 mg/dL, creatininemia: 0,7 mg/dL; colesterol total: 336 mg/dl; triglicéridos:215 mg/dl; proteinas totales:44 g/dL al- bbumina: 23 g/dl: gammaglobulina disminuida; orina com= pleta: pH 7, proteinas +++. Cuerpos ovales grasos, hematies, ausentes, Proteinuria de 24 horas: 17 9/24 horas. 2Cuailes su diagndstico presuntive de acuerdo con los datos ‘linicosy de laboratorio? {Se trata de una enfermedad secundaria 0 primaria renal? {Cémo se arribaria al diagnostico etiolégico? CoMENTARIO El paciente presenta edemas generalizados, antecedentes ‘sospechosos de glomerulopatia en ta infancia y datos de la- oratorio que se correlacionan con un sindrome nefrético, probablemente de tipo primario por la ausencia de datos po- sitivos para enfermedad secundaria, aunque deberia comple- tarse el estudio con determinacién de serologias y colageno- grama. La puncién-biopsia renal permitira el diagnéstico etiolégico. el edema generalizado 0 anasarca, con derrame en las se- rosas pericardica, pleural y peritoneal, que origina disnea y distensién abdominal. En los adultos, una retencién de hasta de 4 litros de agua y sal no es evidenciable clinica- mente y solo se expresa como ganancia de peso (caso cli- nico 48-1-1). Isabela, maestra de 46 ahos, madre de dos hijos, tuvo diabe- tes gestacional en el segundo embarazo hace 10 afios y nunca realizé controles posteriores. Consulta por hinchazén de las plemnas, que nota en aumento, y cefaleas. En el examen fisico, se evidencian edemas en los miembros inferiores con signo de fovea ++-4/+++#,TA 150/110 mm Hg. Se solicitan exame- nes de laboratorio que revelan glucemia en ayunas: 164 ‘mg/dL con glucemia posprandial de 384 mg/dL, creatinine mia: 1,9 mg/dL, orina completa: proteinas 4+, hematies 2 x ‘campo, leucocitos: -2%campo,cilindros ycrstales ausentes, ‘gotas de grasa libre. Colesterolemia de 257 mg/dL, y albumi- emia: 2,8 g/dL, proteinuria: 4,1 g/24 horas. Fondo de ojos:al- teraciones vasculares arteriovenosas compatibles con diabe- tes. {Cul es su presuncién diagnéstica sobre el compromise ‘renal de la paciente? ¢Sospecha una glomerulopatia primaria o secundaria? COMENTARIO Ante la presencia de edema, proteinuria de rango nefratico on hipoalbuminemia y sedimento de orina con gotas de ‘41250 libre, el diagndstico presuntivo es sindrome nefrotico. ‘Se sospecha una causa secundaria, muy probablemente aso- cada con la diabetes, y que evoluciona ya con deterioro de funcién renal (ceatinina elevada) ehipertensién arterial ELSN es una de las causas mds frecuentes de anasarca junto a la insuficiencia cardiaca descompensada, las hepa- topatias erénicas difusas en estadio cirrético y las ente- ropatias perdedoras de proteinas. La anamnesis debe estar dirigida hacia los antecedentes y la presentacién cli- nica de estas patologias para poder establecer asi el diag. néstico diferencial entre ellas (caso clinico 48-1-3 “@). Ss ‘edema generalizado de répido desarrollo, debe pen- ‘arse en el SN como diagndstico mas probable. {Ante un paciente joven, que se reconoce como sano La tensién arterial (TA) se encuentra predominante- ‘mente baja o normal, en el SN puro y se correlaciona con, la presién venosa yugular, poniendo en evidencia la hipo: volemia La presencia de xantomas en la piel de cara, miembros inferiores, etc. (maculas 0 papulas formadas por histioci- tos cargados de lipidos) se asocian con la dislipidemia, En las unas pueden aparecer unas bandas blanquecinas transversales ocasionadas por la hipoalbuminemia (signo de Miiehreke) (caso clinico 48-1-2) HALLAZGOS DE LABORATORIO Los examenes que se deben sol néstico de SN son los siguientes: ar para realizar diag * Determinacién de proteinuria de 24 horas: un valor ‘mayor de 3,5 g/24 h es llamado de rango nefrdtico por- que puede estar presente en ausencia de hipoalbumi nemia, sin constituir un SN. + Proteinograma electroforético: presenta hipoproteine- mia (< 6 g/dL) con hipoalbuminemia (< 3 g/dL); alfa 1 y 2, normal o disminuida; beta globulina: aumentadas gammaglobulina: normal 0 disminuida en el SN pri- ‘mario, El aumento de gammaglobulina y la presencia de componentes monoclonales deben orientar el diag: ndstico hacia SN secundario, por ejemplo lupus 0 ami- loidosis.. + Lipidograma electroforético: aumento de colesterol total, HDL y LDL y triglicéridos * Orina completa: en el examen fisicoquimico se observa aumento de proteinas expresado en cruces (rango de 04+). Enel sedimento pueden observarse diferentes Cilindros patologicos propios de la glomerulopatia sub- yacente. Se denomina “sedimento nefrético” a aquel con cilindros grasos, cuerpos ovales grasos y/o gotas de grasa libre como elementos tipicos y caracteristicos (fig. 48-1-3). ‘+ Uroproteinograma electroforético: permitir’ determi- nar la proteinuria glomerular y determinar su selecti- vidad. La presencia de un componente monoclonal in- dica SN secundario como en la amiloidosis. bien con los estudios precedentes se realiza el diag- néstico de SN, debe evaluarse ademas la funcién renal a través del clearance de creatinina. Sirve como orientador sobre el tipo de glomerulopatia subyacente y como factor pronéstico ya que, por ejemplo, la glomerulosclerosis focal y segmentaria se presenta desde el inicio con dete- rioro dela funcién renal de magnitud variable, y con pro- gresién a pesar del tratamiento,‘Sindromes y patologias - Sindrome nefrotico EEN - Sedimento nefrético. Cuerpo oval graso (flecha blanca), ellindro graso (flecha roja), gotas de grasa libre (lecha verde). DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Realizado el diagndstico de SN, para investigar la exis tencia de causas secundarias se requieren otros exime- nes como colagenograma con factor antinuclear (FAN), anti-DNA, eélulas LE, crioglobulinas, anticuerpos contra, el citoplasma de los neutrdfilos (ANCA) y determinacio- nes de serologia viral (HBsAg, anti-HCV, anti-HIV), Por ser la causa del SN la enfermedad glomerular ya sea primaria o secundaria, para arribar al diagndstico etiologico se requiere informacién anatomopatoldgica de una muestra de tejido renal a través de una puncién-biop. sia renal. Biopsia renal La punci6n-biopsia renal (PBR) tiene indicacién en el SN del adulto y en ninios mayores de 10 afios. Puede ex- ceptuarse en pacientes con alta probabilidad de amiloi- dosis tanto primaria como secundaria (el diagndstico se confirma por biopsia de la mucosa rectal, la encia o la grasa subcutanea) o con diabetes mellitus con retinopatia y/o polineuropatia diabéticas. En nifios menores de 10 aitos sin hematuria y sin otros datos clinicos relevantes, el tratamiento se puede iniciar con esteroides sin realiza cidn de PBR previa. La PBR se realiza con control ecogrifico y el diagnés. tico de la glomerulopatia se establece mediante el estu: dio con microscopia dptica, inmunohistoquimica, inmu- nofluorescencia y microscopia electronica. COMPLICACIONES Infecciosas debena miiltiples factores: 1) mecdnicos: la acumula cidn de liquido en los miembros inferiores, peritoneo y pleura pueden sobreinfectarse; 2) inmunoldgicos: baja con- centracidn de IgG, por la pérdida urinaria y disminucién de su sintesis, anormalidades en el complemento sérico dado quel factor B, crucial en a via alterna del complemento, de bajo peso molecular, se pierde en la orina y disminuye su Fig. 48-1-4, Tomografia computarizada de abdomen. Trombosis de las venas renales y vena cava inferior en un paciente con sin: drome nefrotico, cen sangre favoreciendo las infecciones bac: especial por neumococo. Hay evidencia de al teracién funcional de los linfocitos TT en pacientes con SN por glomerulopatia de cambios minimos; 3) déficit de trans. Jerrina, que es esencial para el funcionamiento de los linfo- Citos y a la vez transportadora de varias sustancias, entre ellas el cinc, con la consiguiente afeccidn del funciona- miento de la hormona timica que depende de este. Las complicaciones infecciosas mas frecuentes son: ~ peritonitis bacteriana (Streptococcus pneumoniae) fre- cuente en nifios; — celulitis; — infecciones del tracto urinario; — infecciones virales. Tromboembilicas EISN se asocia con un estado de hipercoagulabilidad de origen multifactorial, que puede producir trombosis venosas y arteriales en distintas localizaciones. En la vena renal se manifiesta simplemente como hallazgo de estu: dios por imagenes o se presenta con dolor del lado det riftén comprometido, dolor en el flanco y hematuria (fig. 48-1-4), en la vena ilfaca, la vena femoral en las arterias, coronarias y cerebrales. La predisposicién trombogénica en el SN se debe a: = Hemoconcentracién debido a la hipovolemia efectiva.. — Hiperviscocidad por aumento del hematocrito y del f- brinégeno; estas condiciones provocan marginacién y aumento de la agregabilidad plaquetaria, ~ Las proteinas involucradas en el inicio de la formacién del coigulo muestran alteraciones en su concentracion sérica, con aumento de factores procoagulantes como factores VIII, V, VII y X, fibringeno, y déficit de anti- trombina IIL ~ Alteracién de la funcién celular endotelial. ~ La hiperlipidemia con su reconocida capacidad atero- génica produce aumento del riesgo cardiovascular en pacientes con SN y en especial de cardiopatia isqué: mica y de infarto agudo del miocardio.[EI rarte x - Sistema nefrourolégico y medio interno Renales La insuficiencia renal aguda (IRA) en el SN se puede presentar como una necrosis tubular aguda por isquemia renal secundaria a hipovolemia severa. w diurético enérgico y no controlade que produce una brusca deplecion hidrosalina e isquemia renal. Mas ‘excepcionalmente se observa por obstruccién della luz tubu- lar por cilindros proteinaceos. Una de las causas de IRA mas ‘rave es la trombosis bilateral de las venas renales (caso clinico 48-1-4 “@). La IRA puede desencadenarse por el tratamiento Las glomerulopatias con SN persistente tienen riesgo de progresar a insuficiencia renal crénica (IRC), con ex- cepcién de la lesién de cambios minimos. Esta progresién ¢s variable, dependiendo de la etiologia, el tipo de glome- rulopatia, la edad de inicio, la presencia de HTA y, sobre todo, de la persistencia de la proteinuria en el tiempo. Véase Bibliografia cap. 48-1 Sindrome nefrético “© ‘Véase Autoevaluacién cap. 48-1 Sindrome nefrético “© Sindrome nefritico agudo Rita M. Fortunato DEFINICION El sindrome nefritico agudo (SNA) es el conjunto de signos y sintomas generados por la inflamacién glomeru. lar con colapso de la luz capilar. Se caracteriza por: ~ Oliguria (< 500 mL de diuresis/24 horas) con deterioro, de la funcién renal de grado variable. ~ Proteinuria generalmente menor de 3,5 g/24 horas. — Hematuria microscépica o macroscépica. arterial. Pueden presentarse algunos de los signos detallados 0 todos en forma completa. El deterioro de la funcién renal puede ser de moderado a severo constituyendo insufi- Giencia renal aguda (IRA) 0 de répida progresion (IRA ri- pidamente progresiva). CAPITULO 48- ETIOLOGIA Las causas mas frecuentes de este sindrome son las glomerulopatias primarias, generalmente de las varied des proliferativas, y secundarias a enfermedades sistémi cas. Entre ellas se observan: ~ Glomerulonefritis posinfecciosa (posestreptocécica u otras bacterias y virus). — Glomerulopatia por IgA (sindrome de Berger, purpura de Henoch-Schonlein). — Glomeruloneftitis membranoproliferativa primaria 0 secundaria a enfermedades autoinmunes. — Glomerulonefritis extracapilar/con semilunas (de ri- pida progresién). — Lupus eritematoso sistémico (LES). ~ Sindrome urémico hemolitico.Lee ene Peron eee cL 1. Inmunocomplejos contra antigenos intrinsecos del glomérulo, IgA (sindrome de Berger Henoch) ‘Anti-MBG (sindrome de Goodpasture) 2.Inmunocomplejos contra antigenos extrinsecos \Véase Autoevaluacién cap. 48-2 Sindrome nefritico agudo => CAPITULO 48-3 Nefritis tubulointersticial Rita M. Fortunato DEFINICION La nefritis tubulointersticial (NT), definida desde él punto de vista clinico y anatomopatologico, se carae- teriza por el compromiso del intersticio renal, los tébu- los y los vasos sanguineos. Se presentan dos formas po- sibles: ~ Nefrtis tubulointersticial aguda (NTLA). — Nefritis tabulointersticial crénica (NTIC). NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL AGUDA El dao renal se relaciona con una amplia variedad de causas; las mis importantes son las infecciones, la toxici- dad por medicamentos y, actualmente, el consumo de drogas. La NTIA usualmente ocurre en aquellos pacien- tes que presentan una base alérgica de tipo idiosincrasica, Ja cual es independiente de la dosis del medicamento uti lizada. Su incidencia es dificil de establecer, ya que los sintomas son inespecificos y requiere el diagnéstico ana- tomopatoldgico a través de la biopsia renal. En varias se- ries se hallé una incidencia de NTLA entre 8 y 14% en pa- cientes biopsiados por insuticiencia renal aguda de causa inexplicada, en quienes antes de la biopsia no se sospe- chaba la TIA. Etiologia Las NTIA mis frecuentes son causadas principal- mente por firmacos y por agentes infecciosos. Entre los primeros se hallan los antibioticos, los analgésicos y otro amplio grupo de medicamentos (cuadro 48-3-1). Las causas infecciosas pueden ser bacterianas, virales y por otros agentes (cuadro 48-3-2). También se presen- tan NTIA, en menor grado, en enfermedades sistémicas autoinmunes como LES, sarcoidosis, enfermedad de Sjd- en, uveitis, vasculitis con anticuerpos anticitoplasma de fos neutréilos (ANCA) positivos. En patologtas malig: nas, como las enfermedades linfoprolierativas y las dis- crasias de células B, se han descrito lesiones de NTIA. Finalmente, se han encontrado lesiones tubulointersti- ciales caracteristicas, sin poder determinar ninguna de las causas anteriormente descriptas, por lo que se la de- nomina como NTIA idiopatica. Patogenia ‘La patogenia de la mayoria de los casos involucra reac- ciones de hipersensibilidad mediada por eélulas, hallin- dose predominancia de las células T en los infiltrados in- tersticiales. En raros casos, se evidencia una respuesta humoral en la que una parte del farmaco puede actuar