LOBSTRUCTION NASALE Dr Tani PLA DEFINITION ET GENERLITES RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE DIAGNOSTIC POSITIF : A. INTERROGATOIRE B. EXAMEN PHYSIQUI C. EXAMENS COMP! DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL A. INSUPFISANCE RESPIRATOIRE PAR CAUSE EXTRA PULMONAIRE B. INSUFFISANCE BRONCHO-PULMONAIRE C._INSUFFISANCE PHARYNGO-LARYNGEE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE CHEZ LE NOUVEAU: A, ATRESIE CHOANALE BILATERALE B. OBSTRUCTION DE L“ORIFICE NARINAIRE C. RHINITES D. DEVIATION DE LA CLOISON NASALE CHEZ LE NOURISON ET LE JEUNE ENFANT ‘A. IMPERFORATION CHOANALE UNILATERALE B. HYPERTROPHIE DES VEGETATIONS ADENOIDES, C. CORPS ETRANGERS DES FOSSES NASALES : D. DEVIATION DE LA CLOISON NASALE. CHEZ LE GRAND ENFANT ET L’ADULTE PATHOLOGIE TUMORALE : LES ANOMALIES ARCHITECTURALES : LES ALTERATIONS MUQUEUSES : AUTRES CAUSES ‘OBSTRUCTION NASALE FONCTIONNELLE : NTAIRES| mPooR> CONCLUSION :NITION F I GENER [obstruction nasate est un d uisienne, Elle peut tre det losses nasales, Cette difficulté respiratoire peut étre uni- ou bilatérale, récente ow an intermitwente. Ce symptdme dont les étiolog Lobstacle nasal engendre une respiration buceale qui est d nouveat-né ou "un nourrisson, Rapp! ATOMO-PHYSIOLOGIOU! Les fosses nasales constituent la premia # losses nasales constituent la premigre structure anatomique de la voie respiratoire située entre le miliew extérieur et le rhinopharyny (cavum), les plus fréquents observes lors une pathologie nasale ou S symptémes écoulement du fluy aérien dans les © par une sensation de wéne a jenne, permanente ou ies sont multiples et variges, peut survenit a tout de. ant plus mal tolérée qu'il s‘agit d°un {La fosse nasale est constituge d'un eadre ostéo-cartilagineuy : On lui déerit quatre parois Paroi interne, médiane : la eloison nasate de structure cartlagineuse en avant et osseuse en arriére. séparant les deux fosses nasales - ~ Paroi supérieure ou toit: essentiellement ethmotdale au niveau de la lame criblée (zone olf ~ Paroi inférieure ou plancher ; répondant a la voite palatine ~ Paroi externe (latérale) : séparant la fosse nasale du sinus masillaire et nommée cloison inter- sinuso-nasale, Trois relietS importants y sont repérés : le comet inférieur, le comet moyen et le comet supéricur Chiaque fosse nasale communique en avant avec le milicu estérieur par Vorfice narinaire et, en arriére avec le rhinopharynx par 'intermédiaire d'un orifice appelé la choane clive) e avec des cellules ciliées et des cellules La muqueuse des cavités nasales est de ty pe respirat séerdtoires. La région des cornets est particuligrement riche d'un réseau artério-veineux érectile qui constitue les plexus caverneux dont la turgescence varie dans la journée selon un eycle dit cycle nasal. Le flux nasal dé de maniére alternative dans une fosse nasale puis dans l'autre avec une période de 3 est ainsi heures. Les fosses nasales assurent 3 fonctions principales respiration : réchauffement, humidification et épuration de lair inspiré, faction :épithétium sensoriel, ~ La phonation : eavité de résonance. DIAGNOSTIC POSITIF EXAMEN CLINIQUE L'INTERROGATOIRE premier temps de l"examen clinique, il déterminera Lage, Morigine, la profession. Les antécédents personnels et familiaus a la fois sur le plan ORL. mais aussi sur le plan général et en particulier pulmonaire (asthme, bronchite chronique, etc.) Les caractéristiques de l'obstruction nasale (ON) -L’ancienneté de ION les circonstances de survenue La durée et le rythme de obstruction (intermittente ou permanente) Unilatérale, bilatérale ou a bascule. Signes associés La rhinorrhge dont on précisera le caractére antérieur ou postérieur, le type aqueus ou purulent et le caractere fitide ou non, Les troubles de Modorat : hyposmie ou anosmie Les troubles de la phonation : obstruction nasale modifi le timbre de la voix qui devient assourdie. “est la rhinolalie fermée.Autres :douleurs de la face, céphalées, épistaxis, ete C'est parfois l'un de ces signes qui constitue le motif de consultation, alors que lobstruction nasale ancienne est souvent négligée. Le caractére récent et I'unilatéralité des signes cliniques est bien souvent symptomatique d'une lésion organique, quelle qu’en soit sa nature. EXAMEN PHYSIQUE : L’inspection : a la recherche dune déformation de la pyramide nasale Rhinoscopie antérieure : temps capital de examen, aprés le nettoya, *Sans préparation, l'examen au spéculum permetd*inspecter le tiers antéricur de la fosse nasale, -Aprés rétraction de la muqueuse pituitaire 4 l'aide de vasoconstricteurs, il est possible d’examiner les deux tiers antérieurs de la fosse nasale, On Apprécie aspect du squelette ostéo-cartilagineux, état de la muqueuse nasale et les eornets en recherchant unerhinorrhée, des polypes, un corps étranger ou une masse bourgeonnante. Rhinoscopie postérieur :réalisée 4 aide d’un miroir adapté, il permet d’examiner le rhinopharynx, Jes choanes et les extrémités postérieures des comets (queues des comets). La rhinoscopie est au mieux complétée par une endoscopie des fosses nasales(fibroscope souple ou endoscope rigide) permettant une visualisation compléte et plus précise des structures endo-nasales et des éléments du rhinopharyny, Rhinomanométrie indirecte au miroir de Glatzel (plaque métallique polie, graduée) apprécie Vimportance des taches de buée, Cette méthode ne renseigne que sur la valeur de l"expiration de chaque fosse nasale Examen de oropharynx :Recherche un écoulement de pus, de sang issu du cavum, une paralysie ou une voussure du voile du palais, Examen otologique :le retentissement auriculaire de l'ON est dépisté par otoscopie et Iacoumétrie aux diapasons : présence ou non d’une otite séromuqueuse. Examen des aires ganglionnaires cervicales 18 Ia recherche des adénopathies ++ + Examen pleuro-pulmonaire et général. EXAMENS COMPLEMENTAIRES : Is seront demandés en fonction de l’orientation diagnostique Examens radiologiques : La radiographie standarddes fosses nasales et des sinus : Radiographic de Blondea menton-plaque), radiographic du cavum ou des os propres du nez, ‘TDM et IRM : sont indispensables si une tumeur est soupgonnée. Elles peuvent étre utiles dans le diagnosticet le suivi de certaines pathologies inflammatoires ou infecticuses. Les examens biologiques : - NFS -VS - étude bactériologique d'une rhinorrhée - bilan allergologique, - sérologie du virus d’ Epstein-Barr (cancer du cavum) ‘ou NMP (nez~ Biopsie avec étude anatomo-pathologique :est indispensable en cas de formation bourgeonnante, elle permet le diagnostic histologique des tumeurs. Epreuves fonctionnelles : Rhinomanométrie : mesure de la quantité de débit ct de la pre nasales avant et aprés stimulation par un allergéne. ion de Mair au niveau des fosses DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :AIRE INSUFFISANCE RESPIRATOIRE PAR CAUS = Atteinte centrale, coma, traumatisme, tract + Incapacité musculaire de la paroi thoracique XTRA PULMOD ANCE BRONCHO-PULMONAIRE ~~ Epanchements pleurauy, = Preumopathies. = Obstruction bronchiques aigues. CE PHARYNGO-LARYNGEE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQU Les orientations étiologiques reposent sur les données de I Varient en fonction de Paige du patient, amen clinique. De plus, les étiologies CHEZ LE NOUV ‘obstruction nasale, q 1e dune détresse respirato de Vi térale est toujours & Vorigi majeure car fe nouveat pire que par voie nasale pendant les premiéres sema ATRESIECHOANALEBILATERALE : = Elle doit te fecherchée 9 stématiquement en ‘conséquient, pau ode ngonatale, mptomatique ou bilatérale entrainant une isance respiratoire et les troubles de In déglutition tors de la tétée -Le diagnostic repose sur Pintroduction une sone qui bute i 3-S0m de Morfice nainaire = Traitement : en ungence dans le cadre d'une dtresse respiratoire : mise en place dune canule de Mayo atin de permettre une ventilation par voie buccale et, ultérieurement, une perméabilisation chirur OBSTRUCTIONDELORIFICENARINAI + Persistance dune membrane qui ferme Foritice, ~ Traitement : n’section chirurgivale, RHINITE INFLAMMATOIRE NEONATALE + Tableau d’une détresse respiratoire mais la sonde passe dans le pha = L’examen retrouve une turgescence des comets plaqués contre la elo congestion importante des muqueuses. + L’étiologie estincertaine, La thinite est néanmoins aggravée pa doivent étre limitée: Praitement : désinfection nasale, antiinflammatoires et vaso-constriet 2.3 fois’ jours dans chaque fosse nasale), DEVIATION DE LA CLOISON NASALE = Due Paccouchement (Iraumatismes obstétrieaus) Il faut savoir la recomnaitre et Ia traiterds les premiers jours de vie. AUTRES ETIOLOGIES : rares, Tumeurs congénitales (mgningo-eneéphalocdle, gliome, tératome), = ager ‘on nasale ainsi qu'une les manceuvres endonasales qui Adrénaline 1%. 1 goutte CHEZ LE NOURRISSON ET LE JEUNE ENFANT Moins dramatique que chez le nouveau-né mais extedmement tréquente, IMPERFORATIONCHOANALEUNILATERALE : + Passée inapergue en période néonatale diagnostic tandit), + Se maniteste par une obstrvction nasale et rhinorthée parutentesunilatéral ~ L*impossibitité d'introduire une sonde pose le diagnosti UYPERTROPHIE TATIONSADENOIDE+ Htiotogie la plus fréquente, ~ Normalement développées dans le jeune diye, elles peuvent étre hypertrophiées. = Aggravée par les poussés inflammatoires. = responsables de complications : gene respi vennes aigue trachiéites, ete, + Le diagnostic -jetage muco-purulent si ~ Au toucher digital, Masse gris rosée remp! -Radiographie du cavi “Ti noire nocturne (syndrome d’apnée de sommeil), otites la parol postéricure dle Noropharyns. cant 4/- fe cavum a ta nasofibroscopic. mde profi, itement : Chirurgical dans les form '5 compliquées (adénoilectomie) CORPSETRANGERSDESFOSSESNASALES : ~ Tris frequents chez enfant en fige de préhension, pouvant passer inapergtt ~ Une obstruction nasale unilatérale ave rhinorshiges fétides doit attrer attention, + Traitement : Extraction du corps étrangers, DEVIATION DE LA CLOISON NASALI = Pose surtout un probléme thérapeutique. ~ Peuvent retentir gravement sur lorcille moyenne et les voies respiratoires inféricures. ~ Du fait de Ia croissance de la pyramide nasale, la chirurgie n'est pas dénuge de risque. CHEZ LE GRAND ENFANT. T L'ADULTE : PATHOLOGIE TUMORALE : = Tumeursbénignes : a) Le fibrome naso-pharyngien : rare = Tumeurs trés vascularisée, touche les gargor ~- Obstruction nasale uni- ou bilatérale, - Lgpistaxis est souvent le premier signe. = Mest impératil d’éviter les touchers et les biopsies car risque important d*hémorragiv. lan radiologique : TDM, IRM, artériographie avec embolisation. = Traitement chirurgical quelques jours aprés l'embolisation, by) le papitlome inversé = une masse blanchatre, de surface iréguliére et granuleuse. = se carnctérise par le risque de dégénérescenece maligne ) Polype saignant de la cloison -Tumeur pédiculé, vasculaire et hémorragique souvent angiofibrome. - Traitement : ablation du polype avec résection sous muqueux du socle cartilagineux. ) Autres ‘Tumeurs conjonetive ; fibrome, angiome, ostéome ~-Tumeurs embryonnaires : Kyste congénital s a la puberté (12-18 ans) Tumeurs malignes : Ce sont des tumcurs des cavités nasales proprement dites ou plus souvent des eavités de voisinage & extension nasale (sinus de Ia face, cavum). Les douleurs, souvent tardives, sont évocatrices du earaetére mal peu abondante. Au stade d'obstruction nasale, elles apparaissent sous la forme dune masse bourgeonnante, uleérée, irréguliére, recouverte de sécrétions muco-purtlentes, saignant au contact, Bilan lésionnel : TDM et IRM Biopsie ; diagnostic histologique. Citons : le cancer du cavum, adénocarcinome de l'ethmoide (travailleurs de bois). L'Gpistaxis est fréquente, souventInsuffisance alaire Chee certains sujets au nez étroit, il se produit une aspiration des ailes du kéne Pentre d la Fosse nasale, e7 i inspiration ee qui Sténose oyseuse ante Entraine une diminution du diamétre de la filigre nasale Le diagnostic repose sur la rhinoscopieantéricure Le traitement esi chirurgical Déviation de la cloison nasale Crest une déviation septale cartilagineuse cviou osseuse. La thinoscopicantéricure pose le diagnostic Le traitement Chirurgical (septoplastie)est indiqué si il y’a une géne Fonctionnelle. Chez enfant, il faut attendre la fin de la croissance avant d’envisager un traitement el rurgical Hypertrophic des cornets, -Rechercher au spéculum, raitement : Chirurgical, turbinectomie. LESAL’ :RATIONSMUQUEUSE: Rhinites aigues -Représente une cause banale d’obstruetion nasale. Elle est transitoire, banale et de courte duré Hes peuvent Inficcticuses : “oryza épidémique. -Coryza des maladies infecticuses. Allergiques -Coryea periodic “Traitement mm ue ou rhume des foins. ical basé sur Mantibiothérapi la corticothérapie et la désinfection locale. Rhinites chroniques Entre dans ce cadre “allergie naso-sinusienne ~Aniécédents personnels (asthme, urticaire) et familiaux. ndrome obstruction nasale avec anosmie. L“examen retrouve -Des rhinorrhée séreuse ou muqueuse. -La muqueuse a un aspect typique. pile, violacée. ests cultanés sont positifs Facteurs chimiques -Provoquent des altérations muqueus Troubles végetatif’s et hormonaux -Grossesse Rhinites hypertrophiques Obstruction nasale permanente ou intermittente plus marquée la nu -Rhinorrhées variables. 1a thinoscopie antériewre retrouve-Hypertrophie de la téte et de Traitement : la queue du cornet inférieure, Antibiothérapic, anti allergiques et corticoides, Polypose naso-sinusienne : -Réaction bénigne cedémateuse du chorion de -Obstruction nasale permanente et -La thinoscopie antérieure retrouve -Masses translucides, pile, lisse. arrondies, bilatérales ( en grappe de raisin) -Lorigine allergique ne semble pas pouvoir Gtre mise en evidence dans 10 i 20% des cas. -Traitement ~Ablation des polypes, Traitement général : antibiotiques, vaccins, cures thermales et corticothérapie. la muqueuse pituitaire nportante avec retentissement respiratoire Rhinite spécifique: Tuberculose nasale Syphilis nasale AUTRES CAUSES : Synéchies -C’est une adhérence de la muqueuse entre cloison en dedans et le cornet inférieur ou moyen en dehors. -Traitement : Section de la synécl Rhinolithiase ~Dues a la précipitation de sels caleaires autour d’un corps étranger ou d'un bouchon muqueux. et des brides cicatricielles. L’OBSTRUCTIONNASALEFONCTIONNELLE : Une sensation de nez bouché n'est pas foreément synonyme d’obstacle nasal. La filiére nasale est parfois large mais peut provoquer une sensation erronée d’obstruction nasale. C'est obstruction nasale paradoxale. L'impotence fonctionnelle : Obstruction nasale paradoxaledans la rhinite atrophique :Iozéne Insuffisance fonctionnelle :Patient aux antéeédents d’obstacle mécanique. CONCLUSION -L’obstruction nasale est un motif de consultation fréquent en O.R.L, -La hantise du praticien reste les causes tumorales avec en téte dans notre pays. le cancer du cavum -L’obstruetion nasale bilatérale du nouveauné et du nourrisson est une urgence médico-chirurgicale nécessitant une prise en charge immediate.