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  • Dominando o Tdah Adulto - Guia Do Terapeuta

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    Dominando o tdah adulto - Guia do terapeuta

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    63433 DOMINANDO O TDAH ADULTO DOMINANDO O TDAH ADULTO PROGRAMA DE TRATAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL GUIA DO TERAPEUTA STEVEN A. SAFREN CAROL A. PERLMAN SUSAN SPRICH MICHAEL W. OTTO ‘Tradugdo: Roberto Cataldo Costa Consultoria, supervisio e revisdo téenica desta edigéo: Paulo Knapp Psiquiatra. Mestre em Clinica Médica pela UFRGS. ‘Doutorando em Psiquiatria na UFRGS. ‘Formagiio em Terapia Cognitiva no Beck Institute, Filadélfa Membro fundador e ex presidente da Sociedade Brasileira de Terapins Cognitivas (SBTC) ‘Membro fundador da Academy of Cognitive Therapy (ACT). Membro da International Association of Cognitive Psychotherapy (IACP). 2008 i rh | © 2005 Oxford University Press,inc. “ 1D: A Cognitive-Behavioral Treatment Program — Ten erat M Meaally published In tnglish In 2005, This Translation is published by arrangement with Oxford University Press. co de "Mastering Your Adult ADHD: A Cognitive-Behavioral nen Hane — Therapist Guide", originalmente publicada em inglés tem 2005 esta autorizada conforme acordo com Oxford University Press, Capa Tatiana Sperhacke Preparagiio do original Simone Dias Marques Leitura final Carlos Henrique Lucas Lima Supervisao editorial Monica Ballejo Canto Projeto € editoracéo Armazém Digital Editoragao Eletrénica — Roberto Vieira Reservados todos os direitos de publicacgio, em lingua portuguesa, a ARTMED® EDITORA S.A. Ay. Jerénimo de Ornelas, 670 — Santana 90040-340 — Porto Alegre, RS Fone: (51) 3027-7000 Fax: (51) 3027-7070 E proibida a duplicacao ou reprodugéo deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrénico, mecanico, gravacéo, fotocépia, distribuicao na Web e outros), sem permissfio expressa da Editora. SAO PAULO Ay. Angélica, 1091 — Higiendpolis 01227-100 — Sao Paulo, SP Fone: (11) 3665-1100 Fax: (11) 3667-1333 SAC 0800 703-3444 IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL hii Steven A. Safren, Ph.D. ¢ dirctor-associado do Programa de Terapia Cognitivo- Comportamental e diretor do Servigo de Medicina Comportamental do Massa- chusetts General Hospital, além de professor-assistente de Psicologia na Harvard Medical School. © Dr. Safren trabalha em consultdrio, tratando pacientes por meio da terapia cognitivo-comportamental, e est envolvido, ainda, com for- magao e pesquisa, Foi o principal pesquisador de um estudo inicial de dois anos sobre TCC para TDAH adulto, financiado pelo National Institute of Mental Health (NIME), € € o principal pesquisador de um estudo de cinco anos do NIMH, destinado a avaliat a eficdcia desta intervengio terapéutica. E autor de mais de 40 publicagGes nas Areas de terapia cognitivo-comportamental, psicopatologia e sua aplicacao a uma série de problemas clinicos em adultos, Além de seu foco no TDAH adulto, trabalha no desenvolvimento e na testagem de intervencdes relacionadas a problemas na area de medicina da sattde, como o HIM Este trabalho também ¢ financiado pelo National Institutes of Health, Carol A. Perlman, Ph.D. é doutora em Psicologia Clinica pela Miami University, ‘em Coral Gables, na Florida; é assistente clinica de psicologia Massachusetts General Hospital, professora de Psicologia na Harvard Medical School diretora de projetos do Departamento de Psicologia da Harvard University. Trabalha com terapia cognitivo-comportamental especializada no tratamento de trans- tornos de humor, transtornos de ansiedade ¢ TDAH adulto. A Dra. Perlman foi terapeuta no estudo inicial de TCC para TDAH e co-pesquisadora e terapeuta no estudo de sua eficdcia. Também esta envolvida em pesquisas clinicas que examinam a eficdcia da terapia cognitivo-comportamental para transtorno de estresse pés-traumdtico e transtorno bipolar. Ela também é diretora de projetos de um estudo de meméria sobre abuso sexual na infancia e atende na clinica do MGH para pacientes néo-internados. Vi__Autores Susan Sprich, Ph.D. é doutora em Psicologia Clinica pela State Universi New York, em Albany. # assistente cl{nica em Psicologia no Massachusetie of neral Hospital e professora dle Psicologia na Harvard Medical School, Eden ra de projetos de um estudo de cinco anos sobre TCC para TDAH adulto finan, cindo pelo National Institute of Mental Health (NIMH). Também est envoly da em pesquisa clinica no tratamento de transtorno de estresse pés-traumét to, tricotilomania e outros transtornos de humor e ansiedade. f autora de mais de 15 publicagdes nas dreas de TDAH ¢ transtornos de ansiedade em criangase adultos. A Dra. Sprich realiza terapia cognitivo-comportamental com pacientes que tém transtornos de humor, transtornos de ansiedade e TDAH por meio do Programa de Terapia Gognitivo-Comportamental do MGH ¢ em prdtica privada, Michael W. Otto, Ph.D. ajudou a desenvolver o Programa de Terapia Cognitivo- Comportamental do Massachusetts General Hospital, sendo diretor do progra- ma e professor-associado de Psicologia na Harvard Medical School até deixar 0 MGH, em 2004, para ser professor de Psicologia na Boston University. Na dea clinica, o Dr. Otto se especializou no tratamento de transtornos de ansiedadee humor e desenvolveu programas de pesquisa clinica para o tratamento de trans- torno do panico, transtorno de estresse pés-traumatico, fobia social, transtorno bipolar, transtornos psicéticos, dependéncia de substdncias e interrupcao de medicagio em pacientes com transtorno do panico. Suas atividades de pesqui- sa esto intimamente relacionadas a seus interesses clinicos e visam a investi- gacées da etiologia e tratamento dos transtornos de ansiedade, humor e por uso de substancias. Um de seus principais interesses é 0 desenvolvimento e testagem de novos tratamentos, incluindo a modificacéio de pacotes de trata- mento para populacées novas (por exemplo, refugiados cambojanos). Suas pesquisas sao realizadas por meio de financiamento federal e ele jé publicou mais de 100 artigos, capitulos e livros sobre suas areas de interesse. Sobre Tratamentos que Funcionam Nos tiltimos anos, aconteceram evolugées impressionantes no campo da satide, mas muitas de nossas intervengdes € estratégias de satide mental e medicina comportamental amplamente aceitas t8m sido questionadas por evidéncias, nio apenas por nao trazerem beneficios como também por causarem danos. Outras estratégias se mostraram eficazes por empregarem os melhores padrdes de evidéncias existentes hoje em dia, resultando em recomendacées amplas para tornar essas préticas mais disponiveis ao publico. Varios desdobramentos recentes esto por trds dessa revolucao. Em primeiro lugar, chegamos a uma compreensio muito mais profunda das patologias, psicol6gicas e fisicas, 0 que Ievou ao desenvolvimento de novas intervenes e com foco mais preciso. Em segundo lugar, nossas metodologias de pesquisa se aprimoraram muito, a tal onto que reduzimos os riscos da validade interna ¢ externa, tornando os re- Piltados mais diretamente aplicdveis a situagGes clinicas. Em terceito, 08 go- vyernos, além de sistemas e formuladores de politicas de satide em todo 0 mun- do, decidiram que a qualidade da sade deve melhorar, que ela deve ser base- ada em evidencias e que é de interesse publico garantir que isso aconteca (Barlow, 2004; Institute of Medicine, 2001). téculo que se apresenta aos profissionais clinicos em Jidade a intervencées psicoldgicas baseadas em evi- COficinas ¢ livros tém suas limitacdes para apre- mnsdveis e conscienciosos as tltimas préticas comportamentais no tratamento de satide ¢ sua aplicabilidade a pacientes indi- Giduais. Esta nova série, Tratamentos que funcionam, € dedicada a comunicar vas novas intervencdes empolgantes a clinicos na linha de frente da prética profissional. Os guias e manuais desta série com so, para avaliar e tratar problemas | esta série também fornece materials aux Superviséo, a fim de judar os profissionas im em suas atividades. # claro que o principal obs todas as partes é a acessibil déncias recém-desenvolvidas. sentar aos profissionais respo sm procedimentos detalhados, passo a pas- e diagnésticos especificos. Mas além disso, quxiliares que aproximardo o processo de ;plementar esses procedimentos | Sobre Tratamentos que Funcionam Em nosso emergente sistema de satide, ha um consenso cada vez mais forte de que a pratica baseada em evidéncias representa a linha de agdo com mais capa. cidade de resposta para o profissional de satide mental. Todos os Profissionais clinicos de satide comportamental desejam profundamente o melhor cuidadg poss{vel para seus pacientes. Nesta série, nosso objetivo é reduzir as deficiénciag existentes nos processos de disseminagao c informacao, € tornar isso possivel, O Guia do terapeuta e o Manual do paciente abordam 0 tratamento do transtor. no de déficit de atencfio/hiperatividade adulto (TDAH adulto). Esse transtorno ocorre em uma faixa entre 1 e 5% dos adultos, mas seus niveis de reconhecj- mento e tratamento estéio abaixo disso. Com seu quadro de sintomas caracte- ristico, que inclui hiperatividade, impulsividade e dificuldades em concentrara atengao, o TDAH adulto pode ser t&o prejudicial quanto o € nas criancas, Te- mos agora o primeiro tratamento baseado em evidéncias para esse transtomno, elaborado por um grupo destacado de investigadores clinicos do Massachusetts General Hospital, em Boston, Estados Unidos. Depois de anos de pesquisas, e com apoio do National Institute of Mental Health, essa equipe desenvolveu um tratamento que ataca diretamente os sintomas de TDAH, em um sistema de colaboragio com os pacientes. Seja como complemento & medicagao ou para os até 50% de casos em que esta é relativamente ineficaz, todos os profissio- nais que lidam com esse quadro téo comum terdo interesse em acrescentar esses tratamentos a seu conjunto de recursos terapéuticos. David H. Barlow Informagées introdutérias para os terapeutas MODULO 1 Psicoeducagao, organi: 1G80 e planejamento Sessio 1. Psicoeducagiio e introducio a habilidades de organizacao e planejamento ‘Sessio 2. Envolvimento de um membro da familia (se for 0 caso) Sessao 3, Organizacdo de multiplas tarefes..... ‘Sesséo 4, Solucdo de problemas e gerenciamento de tarefas estressantes Sessao 5. Organizando papéis .. MODULO 2 Reduzindo a tendéncia & distracao Sess’o 6. Medindo o tempo de duragio da atengfo e adiando a distraca¢ Sessto 7. Modificando o ambient i MODULO 3 Pensamento adaptativo Sessdo 8. Introdugao a um modelo cogni Sesséo 9, Pensamento adaptativo Sessto 10, Retomada ¢ revisio das habilidades do pensamento adaptativo ... 10 sumario MODULO 4 Outras habilidades Sessto 11. Aplicacio de habilidades 4 procrastinagao .. Sessio 12. Prevengio de recaldas... Referéncias..... | Informagées introdutorias Para os terapeutas INFORMAGOES GERAIS E PROPOSITO DESTE PROGRAMA Este guia do terapeuta deve ser utilizado juntamente com o manual do pacien- te, Dominando 0 TDAH adulto. O tratamento e os manuais so elaborados para ‘uso por parte de um terapeuta que conheca a terapia cognitivo-comportamental.. A.razao pela qual fornecemos um Guia do terapeuta ¢ um Manual do paciente é ajudar os pacientes com TDAH a receber informagées em duas modalidades diferentes: verbalmente, do terapeuta, e por escrito, na forma do manual. Con- cluimos que apresentar a informacio em diferentes modalidades pode ser inte- ressante para adultos com TDAH que tenham curta duracéo de atengao. Assim, recomendamos que todo 0 contetido apresentado na versio do manual voltada ao paciente também seja apresentado em sessdes de tratamento, e recomenda- mos que os pacientes tenham um exemplar do manual do paciente para que possam consulté-lo a respeito de possiveis perguntas. Vocé notard que os capi- ‘tulos no Guia do terapeuta e no manual do paciente nem sempre correspondem, ois se oferecem outras informagdes no Guia do terapeuta, Entretanto, ha um aviso, no inicio de cada sesso do Guia do terapeuta, que indica qual capitulo deste guia coincide com um determinado capitulo no manual Cada uma das sessdes de tratamento parte de sessdes anteriores. A repeticéo é fundamental para ajudar adultos com TDAH a aprender as habilidades que poderio utilizar por tempo suficiente para que estas se tornem de facil imple- mentacdo. Se necessdrio, recomendamos que se passe muito tempo trabalhan- do nas habilidades que ainda néo foram dominadas antes de passar a outras, A primeira parte de habilidades esta relacionada a organizacao e ao planejamen- to. Consideramos esse médiulo 0 fundamento de todos os outros, e recomenda- ~ ‘mos que se passe nele o tempo que for necessdrio para que os pacientes apren- dam essas habilidades a fim de maximizar as chances de éxito no tratamento, 12 Safren, Periman, Sprich & Otto INFORMACOES SOBRE A VALIDADE DE TDAH COMO DIAGNOSTICO NA IDADE ADULTA O TDAH na inffncia e na idade adulta é um transtorno neurobioldgico valido, diagnosticado de forma confidvel também em adultos. O diagnéstico cumpre padrdes aceitiveis de validade. Os prejutzos ao funcionamento causado pelo TDAH adulto podem incluir dificuldades no emprego, na educagao ¢ no mane. jo econdmico e social (ver Biederman et al., 1993, 1996; Murphy e Barkley, 1996a; Spencer ct al., 1998). Pesquisas com tratamentos psicofarmacolégicos (ver Wilens et al., 1998a), estudos genéticos, incluindo os de adogao (Cantwell, 1972; Morrison e Stewart, 1973; Sprich et al., 2000) e estudos de familia (Biederman et al., 1991, 1992, 1986, 1987; Farone et al., 1991; Goodman, 1989; Goodman e Stevenson, 1989; Morrison, 1980; Lahey et al., 1988; Safer, 1973; Stevenson et al., 1993; Szatmari ct al., 1993), bem como pesquisas com neuroimagem e neuroquimica (por exemplo, Spencer et al., 2002; Zametkin e Liotta, 1998) e pesquisa em genética molecular (ver Adler e Chua, 2002) sus- tentam a idéia de que o TDAH, como diagnéstico, cumpre as diretrizes dos padrées de validade (Spitzer e Williams, 1985). As estimativas da prevaléncia do TDAH na idade adulta estao entre de 1 e 5% (Bellak ¢ Black, 1992; Biederman et al., 1996; Murphy e Barkley, 1996b). Em geral, os sintomas do transtorno em adultos sao semelhantes aos que ocorrem em criancas e, embora a literatura que trate de mulheres e meninas seja limitada, os sintomas parecem semelhantes em ambos os géneros (Barkley, 1998; Biederman et al., 1994; 1996). Assim, os sintomas centrais na idade adulta — sao prejuizos a atencdo, inibicéo e auto-regulacaéo. Esses sintomas causam prejuizos em adultos, como desempenho académico ¢ profissional baixo (por exemplo, problemas de organizacio e planejamento, entediar-se com facilidade, dificuldade de manter a atencdo a leitura e no trabalho burocratico, protela- cao, m4 administracao do tempo, tomada de decisées impulsiva), habilidades interpessoais reduzidas (problemas com amizades, dificuldades de cumprir compromissos, pouca capacidade de escuta, dificuldades com relagées intimas) € outros problemas com o comportamento adaptativo (baixo nivel de instrugao em relacdo a capacidade, ma administracao das financas, problemas para or- ganizar a propria casa, rotina cadtica). Nosso trabalho-piloto aprofunda os sin- tomas residuais em adultos tratados com medicacio. CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA TDAH No quadro a seguir, listamos os critérios do DSM-IV (APA, 1994) para TDAH. Cada um dos cinco critérios a seguir (A-E) deve ser cumprido para se obter um diagndstico de TDAH. A) Seis ou mais dos seguintes sintomas de desatencao ou seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperatividade/impulsividade devem estar pre sentes. STUER Melee tee) Com frequincia, deixa de concentrar stensto a detalhes ou comete erros por descuido no trabalho escoler, profissional ou em outres atividades, Dominendo o TOAH adulto - Guia doterapeuta 13 SU Tue Ma CeO ec ey Com frequéncia, mexe as m&0s ou os pés, ou se move na cadeirs Com freqUéncia, tem dificuldade de manter a atencdo 3s tarefas, Com frequincia, levanta-se da cadeira na escola ‘ou em outras situacBes em que & necessério permanecer sentado, Com freqiléncia, deixa de ouvir quando alguém fala consigo, Com frequéncia, circula excessivamente pelo ambiente, em situagies nas quais isso é inadequa- do (em adolescentes ou adultes, pode representer sentimentos subjetivos de inquietude). Com freqiiéncie, nao segue instrucbes e delxa de fazer trabalho escolar, tarefas de casa ou no local de trabslho (no por recusa ou por néo entender as instrugdes). Com frequéncia, tem dificuldades de brincar ou de se envolver em atividades de lazer tranqUilamente. Com frequéncia, tem dificuldades de organizer tarefas e atividades. ‘Com frequéncia, esté “em movimento” ou age “como se tivesse um motor” Com frequéncia, evita, nao gosta ou reluta em envolver-se em tarefas que requeiram esforsa mental prolongado. Com frequéncia, fala em excesso. Com frequéncia, perde coisas que so necessérias para tarefas ou atividades. Com frequéncia, fala sem pensar ou responde antes da pergunta ter sido completada. Com freqtiéncia, distrai-se faciimente com estimulos externos. Com freqiléncis, ter dificuldade em esperar sua ver. Com freqiéncia, esquece-se de atividades cotidianas. Com frequéncia, interrompe outras pessoas ou € invasivo, B) Alguns sintomas estavam P! juizo decorrente d ©) eG no trabalho e em casa). ambientes (por exemplo, D) Ha evidéncias el inicas claras de prejuizo signi resentes antes dos 7 anos. | los sintomas esta presente em dois ou mais jificativo ao funcionamen- to social, académico ou ocupacional. E) Os sintomas nao ocorrem no de desenvolvimento gene! melho no psicdtico e nao so (por exemplo, transtorn no dissociative ou exclusivamente no decorrer de um transtor- alizado, esquizofrenia ou outro transtor- 1 explicados por outro transtorno mental 10 de humor, transtorno de ansiedade, transtor- transtorno de personalidade). 14 DISTINGUINDO ENTRE 0 TDAH COMO DIAGNOSTICO E 0 FUNCIONAMENTO NORMAL Safren, Perlman, Sprich & Otto Alguns dos sintomas listados na segio anterior soam como se Budessem se aplicar a quase todo mundo em determinados momentos. Por cae lo, a maioria das pessoas provavelmente diria que, ds vezes, distrai-se facilmente ou tem problemas para se organizar. Na verdade, esse é 0 caso de muitos transtornos psiquidtricos existentes. Por exemplo, todo mundo fica triste de vez em quan. do, mas nem todos tém um diagnéstico clinico de depressio. E por isso que existem os critérios Ce D. Para que o ‘TDAH seja considerado um diagndstico clinieo para uma pessoa, ela deve ter dificuldades com algum as. pecto de sua vida, como o trabalho, problemas significativos de relacionamen- to e/ou nos estudos. Para que o TDAH seja considerado um diagnéstico adequado, os problemas e Prejuizos nao apenas devem estar presentes, mas também devem ser causados Por este transtorno, ¢ nao por algum outro. O TRATAMENTO DO TDAH COM MEDICAMENTOS Os medicamentos tém sido o tratamento mais estudado para o TDAH adulto. Embora sejam muito titeis, sua eficdcia parece ser apenas parcial. Em estudos controlados com medicamentos estimulantes, assim como em estudos abertos com trie{clicos, inibidores da monoaminaoxidase e com antidepressivos tipicos, 50% dos adultos “nao respondem”, ou seja, tém redugao insuficiente de sinto. mas ou incapacidade de tolerar esses medicamentos (Wender, 1998; Wilens et al., 2002a), Além disso, os adultos que respondem ao tratamento geralmente apresentam reducéo em apenas 50% ou menos dos sintomas principais do TDAH, € essas taxas de resposta sao inferiores As encontradas em ctiangas (Wilens et al,, 1998a, 2002a). Isso significa que varios sintomas residuais costumam per- sistir em adultos com TDAH apés 0 tratamento adequado com medicagio. Embora possa atenuar muitos dos sintomas principais de TDAH (problemas de atencéo, atividade elevada, impulsividade), a psicofarmacologia nao proporciona ao paciente estratégias e habilidades concretas para enfrentar os prejuizos a0 funcionamento que esto associados a esses sintomas. Os prejuizos a qualidade de vida, como desempenho abaixo do esperado, desemprego ou subemprego, problemas econdmicos e dificuldades de relacionamento associados ao TDAH naidade adulta (Biederman et al., 1993; Murphy e Barkley, 1996a; Ratey et al 1992) demandam solucéo ativa de problemas, que pode ser atingida com & treinamento de habilidades associado & administragao de medicamentos. Para © tratamento adequado de TDAH adulto, recomenda-se 0 uso de intervencées Psicolégicas juntamente com medicacao (Biederman et al, 1996; Wender 1998; Wilens et al., 1998a,b). Bominanda 0 TDAH adulto Guia do terapeuta 15, DESENVOLVIMENTO DESTE PROGRAMA terapia cognitiva. Membros de nossa equipe também se reuniram com adultos com TDAH trata- dos com medicacdo para obter suas opinides sobre os tipos de problemas a Tespeito dos quais gostariam de receber a ajuda de um programa de tratamen. to cognitivo-comportamental. Os individuos com os quais nos reunimos apre- sentavam problemas de: organizagio e planejamento; lidar com a tendéncia a distragaio; gerenciar a ansiedade e a depressio; evitar a procrastinacao. aepe Além disso, também surgiram questdes a respeito do gerenciamento da raivae da frustragio e habilidades para comunicagio, cujos exemplos sao discutidos abaixo. Organizagao e planejamento Os problemas de organizagio e planejamento estao relacionados a dificulda- des de entender os distintos passos ldgicos para realizar tarefas que Parecem estressantes. Para muitos pacientes, essa dificuldade leva 4 desi neia, a procrastinacao, a ansiedade e aos sentimentos de incompeténcia e desempe- tnho abaixo do esperado. i exemplo, varios pacientes subempregados ou desempregados que FAVE 0S OT er ado trabalho de forma minuciosa. Isso resultava em que oo aan ievego, que trabalhassem em um emprego com saldrio muito a ea ones jeniam conseguir ou em nio ter um emprego que levasse mais a uma posicdo profissional adequada. 16 Tendéncia a distragéo Safren, Perlman, Sprich & Otto Os problemas com a tendéncia a distracao estavam relacionados a dificuldades no trabalho ou nos estudos. Muitos de nossos pacientes informaram que nao completam suas tarefas porque outras coisas menos importantes 8 impedem, Entre os exemplos, sentar diante do computador para fazer um trabalho mas ir 4 internet o tempo todo para navegar em sites ou procurar coisas em sites de compras. Tivemos um estudante em nosso programa que morava sozinho e, sempre que se sentava para escrever sua tese, encontrava algum lugar em sey apartamento que precisava de limpeza (mesmo que, basicamente, o aparta- mento jd estivesse limpo 0 suficiente). Problemas de humor (ansiedade e depressao associadas) Secundarios aos sintomas principais de TDAH, muitos de nossos pacientes tém problemas de humor, em geral relacionados 4 preocupagao com eventos em suas vidas ¢ a tristeza com relacio ao baixo desempenho real ou assim percebi- do. Muitos individuos com TDAH relatam ter uma forte sensagao de frustragao em relacéo a tarefas que nao finalizam ou nao fazem tao bem quanto lhes parece que deveriam. PESQUISAS SOBRE ESTE PROGRAMA DE TRATAMENTO Recentemente, realizamos um ensaio clinico randomizado sobre a intervenciio descrita neste guia (Safren et al., no prelo). O estudo envolveu a comparacéo da intervengao com o uso de medicamentos continuos isoladamente. Trinta e um adultos com TDAH e psicofarmacologia estavel para o problema foram randomizados. As avaliagées incluiram casos de TDAH grave e de ansiedade e depressao associadas, ¢ foram avaliados por um avaliador independente e por auto-avaliacdo. Na avaliacao de resultados, os adultos que foram randomizados para ser submetidos a TCC, avaliados pelo avaliador independente, tiveram sintomas de TDAH significativamente mais baixos do que os que foram randomizados somente quanto a psicofarmacologia continuada. O mesmo ocor- reu com os resultados provenientes das auto-avaliacées. Os do grupo de TCC também apresentaram ansiedade e depresséo mais baixas, tanto nos resulta- dos relatados por auto-avaliagdes quanto nos do avaliador independente. A. TCC continuou a apresentar superioridade em relacio a farmacologia isolada quando foram controlados estatisticamente os niveis de depressiio em anlises. dos sintomas principais de TDAH. Houve uma diferenca significativamente mais alta de pacientes que responderam ao tratamento entre os que receberam TCC em comparagao com os que nao receberam. Esses dados sustentam a hipétes¢ de que a TCC, para adultos com TDAH que tém sintomas residuais, € um# abordagem de tratamento vidvel, aceitével e Potencialmente eficaz, que mete ce ser mais testada. Dominando o TDAH adulto = Guia doterapeuta__17 7 roils estudo € a0 tratar mais pacientes com TDAH segundo nosso oak ae alana oh aprimoramentos neste modelo e nos médulos ini- Sal de tatamento, Conlumos que muitos participants informaram proble- mas esperifieamente relncionados a organizar pape, de forma que se ares tou uma se¢iio sobre essa questio, Além disso, também acrescentamos uma seco especifica sobre apoio por parte dos familiares, pois uma grande propor- gio de participantes solicitou essa assisténcia, = Atualmente, estamos testando mais a cficdcia desta intervencao, comparando- a com uma segunda terapia cognitivo-comportamental: 0 relaxamento aplica- do, Este é um estudo que deverd ser realizado em cinco anos pelo Dr. Safren, financiado pelo National Institute of Mental Health. , SOBRE A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL, Embora este guia seja elaborado para terapeutas com alguma experiéncia em terapia cognitivo-comportamental, apresentam-se a seguir algumas informa- Ses importantes. Muitos dos pacientes com TDAH na idade adulta podem nao ter ouvido falar em terapia cognitivo-comportamental. Uma boa parte deles pode ter experimentado outros tipos de terapia, como a terapia de apoio ou a terapia psicodinamica, Para se estabelecer as bases para uma abordagem que provavelmente é muito diferente das que eles experimentaram antes (por exem- plo, sessdes com agenda, tratamento em médulos, exigéncia de trabalhar ati- yvamente em casa, 0 que se considera to ou mais importante do que 0 que é feito na sesso), parece importante que sejamos capazes de esclarecer alguns pontos sobre 0 modelo por detras desta abordagem de tratamento. Algumas Gessas informacGes também so apresentadas no Manual do paciente m Ocomponente cognitivo da terapia cognitivo-comportamental. Os com- ponentes cognitivos sao pensamentos e crengas que exacerbam os sintomas ae TDAH, Por exemplo, tuma pessoa que esteja enfrentando algo que a fara se sentir sob pressio pode redirecionar sua atencéo para outra coisa ou ter ensamentos como “nao consigo”, “no quero fazer isso” ou “mais tarde eu faco”. Esses pensamentos contribuem para sentimentos negativos que podem interferir na realizacao da tarefa. Parte deste tratamento busca reestruturar tse tipo de idéia de forma que se maximize o pensamento adaptativo. a ™ Ocomponente comportamental da terapia cognitivo-comportamental, Os componentes comportamentais sao 0s comportamentos, ou as coisas dem exacerbar os sintomas do TDAH. Os com- nue as pessoas fazem, que podem exacerba ! a reamentos ‘este tipo podem incluir evitar fazer ou conchuir tarefas ou io ter um sistema de organizagao. 18 satren, Perim: © MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO TDAH ADULTO . Sprich & Otto A seguir, apresentamos uma explicagio de cada um dos componentes do delo cognitivo-comportamental. Prineipais prejuizos neuropsiquidtricos segundo o modelo cognitivo-compoy, tamental, comegando na infancia, que impedem um enfrentamento efi Adultos com TDAH, pot definigio, séio pessoas que tém sofrido cronicamentg desse transtorno desde a infancia. Os sintomas especfficos como tendéncia 4 distragao, desorganizagao, dificuldade de levar adiante as tarefas e impulsivi podem impedir as pessoas com TDAH de aprender e usar habilidades d enfrentamento eficazes, A falta de enfrentamento eficaz pode gerar desempenho abaixo do espe. rado e fracassos. Em fungdo dessa caréncia, os pacientes com este transtorno geralmente tém um desempenho constantemente abaixo do esperado ou passaram por experiéncias aque chamaram de “fracassos”. baixo desempenho e os fracassos podem levar a crengas e pensamentos negativos. Este histdrico de fracassos pode resultar no desenvolvimento de crencas exage- radamente negativas acerca de si proprio, assim como pensamento negativo e desadaptativo diante de tarefas. Principais prejufzos (neuropsiquidtricos) na wm atencéo » inibigo = auto-regulacao (impulsividade) Falha na aplicagio Histérico de s frecasso de estratégias mbaixo desempenho compensatérias, como: problemas de morgenizaca0 ‘planejamento (por exemplo, lista de tarefas madministragao da procrastinacéo, da evitagao e da relacionamento Pensamentos & Perturbagao de humor crencas negativos m depressao tendéncia a distrag&o. (por exemple, afirmagdes culpa negativas acerca de si wansiedade proprio, baixa auto-estima) wm raiva Prejulzos ao funcionamento | ¥ Dominando 0 TOAH aduito = Guia do erapevta 19 Os pensamentos tendéncia b diceseane ni Mebativos podem aumentar a evtagéo ou a Pensament i ae as cena negaivos podem levar a problemas de humor e exacer- aoe ae _ resl ado desses pensamentos e crengas, as pessoas disper- Dreads mais sua atencio ainda mals quando se deparam com tarefas e pro- , sintomas comportamentals relacionados também podem piorar. Q PAPEL DOS MEDICAMENTOS A abordagem de tratamento apresentada neste manual foi testada e elaborada para individuos que j4 foram diagnosticados com TDAH e que estavam em tratamento com medicagao. Em casos concretos de nossa pratica clinica, desco- brimos que é mais dificil aplicar o tratamento em pacientes que nio tenham sido medicados ou que no tenham tomado seus medicamentos antes da ses- sio. Problemas de falta de atencZo, tendéncia a distragao e impulsividade po- dem interferir nos aspectos diddticos da TCC, de modo que nos parece muito importante perguntar sobre o uso regular de medicagao e discutir a importin- cia de cumprir 0 que foi prescrito, especialmente no caso de estimulantes, que geralmente tém aco de curto prazo. ‘A medicagiio & atualmente o principal tratamento para o TDAH adulto, € 0 mais estudado. Os medicamentos pertencem & classe dos estimulantes, antidepressivos tricfclicos, inibidores de monoaminaoxidase (antidepressivos) e antidepressivos tipicos. Contudo, um significativo nimero de individuos (cerca de 20 a 50%) que toma antidepressivos néio responde ao tratamento, isto é, sdo ndo-respondentes, cujos sintomas nao sto suficientemente reduzidos pelos jnedicamentos ou que ndo os toleram. Além disso, os adultos considerados respondentes & medicagéo geralmente apresentam uma redusao de apenas 50% ‘ou menos nos sintomas principais do TDAH. zim fungiio desses dados, as recomendacées dos melhores tratamentos para 0 TDAH adulto incluem psicoterapia com medicacao, a qual pode reduzir muitos jlemas de atengio, atividade elevada e impul- dos sintomas principais: probl a ‘ Instrugdes para 0 preenchimento da planitha: Liste todas as solugées poss{veis em que conseguir penser, mesmo que parezam ndo ter sentido oy nao creia que as usa, A meta 6 gerar o maior ndmero possivel de solugées. 2. Liste os prés e contras de cada uma das solugées. . . 3. Apés ter listedo prés e contras de cada solugao, atribua-lhes uma classificagao, revise toda a lista e atribua novamente uma classificagao a cada solucdo. Use outras cépias deste planilha, se for necessério (ainda que seja para © mesmo problema). 1 orreietet (cinieece geral da Eatery Patter soluco (1-10) Set) Prés da ence Domi nando 0 TDAH adutlo = Guia do erapeuts 55 piLIDADE: DESMEMBRANDO TA HAONRTES MENORES GERENCIAVEIg/ © COMPLEXAS Explique ao paciente que, ao aprender partes menores e mais gerencidveis, aus portanto, de conseguir terminat) thret ta desmembrar tarcfas complexas em mentard a probabilidad a ia le de comegar (e, fas importantes, sare Passos para desmembrar tarefas complexas em partes menores gerencidveis 1. Escolha uma tarefa comple i 2. Liste os Passos que devem ser realizados. Isso pode ser feito com o emprego de pequenos cartes ou papel em branco. Faca perguntas como “Qual é a primeira coisa que voce precisa fazer para que isso aconteca?” ou “O que vem a seguir?”. " 3. Cersiiquese de que cada passo é administravel. ‘aga com que o paciente se pergunte; “Isso é algo que eu pensaria realistca- ie air fave ein un diag" “laa € ans cobs ae eu Pai eda Se 0 passo em si for demasiado complexa, entio ele proprio deve ser des- membrado em outros passos. 4. Liste cada passo individual em uma lista didria de coisas a fazer. PROBLEMAS POTENCIAIS 1m descobrir que sua tendéncia & distragéo interfere em sua ‘ar estas habilidades. Volte a garantir ao paciente que ele idar com a tendéncia & distragio em ses- sm um conjunto de capa- Os pacientes pode capacidade de aplic aprenderé outras habilidades para |i sées futuras. Enfatize a importdncia de se concentrar et cidades de cada vez, para conseguir fazer avancos. ‘Além disso, os pacientes podem informar dificuldades de classficar os prés e contras e a conveniéncia geral das solucées. Mais uma vez, deve-se reiterar que cour é uma babilidade nova e que seré necesséria muita pratica antes que a pessoa se sinta completamente ‘confortavel com ela. Mais uma vez, um grande problema potencial estd relacionado Aimplementagfo de um sistema de agenda e lista de tarefas. Se, & 12 anes ° pacers ei no conseguiu comprar ou encontrar um bom sistema, deve-se estimuld-lo a i Oxi buscar algum imediatament diar a pauta da proxima 1 apds a sesso (¢/0u a uta da | buscar algun ine igaloja como paciente, como Pate da sessiio, e ajudé-loa escolher um). 56 __sefren, Perlman, Sprich & Otto TAREFA DE CASA r ompromissos na agenda. Continue a anotar todos os comp! aa . Use 0 bloco de notas todos os dias para revisar @ ista de coisas q Mt i a Use e consulte a lista de tarefas e a agenda todos os dias! . ay “BY ott “C". y fa por prioridades, “A’, Classifique cada tarefa por PI “9? antes das tarefas “B” ¢ Bxercite a realizacdo de todas as tarefas antes das “C”. ; ; / ‘ransfira as tarefas que nao tenham sido realizadas & lista de coisas | fazer do dia seguinte. - Exercite 0 uso dos cinco passos para a solucao de problemas com, pe, menos, um item da lista de coisas a fazer. / Exercite desmembrar uma tarefa grande da lista de coisas a fazer em 08 8 96000 partes menores. EXEMPLO CLINICO Terapeuta: Vamos dar uma olhada em sua lista de coisas a fazer e vejamos se ha alguma que precise ser desmembrada em partes menores, Certo. Veja isto: “Organizar a festa-surpresa para 0 aniversétio da minha mulher”? Terapeuta: Parece bom, Quais so os passos que vocé precisa dar para fazer isso? Paciente: Preciso decidir onde quero fazer a festa. Terapeuta: Quais seriam alguns dos outros passos? Paciente: Preciso telefonar para ter certeza de que o lugar esta dispontvel no dia e fazer uma reserva. Terapeuta: Parece bom. E depois, o que vocé tem que fazer? Paciente: Tenho que fazer uma lista de convidados. Terapeuta: Como vai avisar os convidados da festa? Paciente: = era ae ett sndar convites. Acho que tenho que fa- ue ‘es, comprar uns selos, escrever os convites € envid-los. ° Paciente: Fieteate: fae comes pensar em outras coisas que tem que fazer? mas devon gn OM © Festaurante sobre o cardApio, comprar algtt " Cecotacdes, encomendar um bolo e comprar um presente para Deminande © TDAH aduito - Guia do terapeuta 57 Paciente: Jerapeuta: Paciente: Terapeuta: Paciente: Acho que devetia comevar decidinda onde quero fasée a ferta & reservar o lugar. Certo, entdo anote essas duas coisas em uma lista de coisas a fazer amanha. O que vocé quer fazer no dia seguinte? Eu poderia fazer a lista de convidados e comprar convites. Parece bom. Vocé acha que pode terminar esse processo como tare- fa de casa? Acho que sim. Me sinto muito melhor agora. Hm lugar de ter essa enorme tarefa pendente sobre a minha cabega, que me estressa, consigo ver como eu posso realmente realizé-la fazendo algumas coisas pequenas a cada dia. Organizando papéis (Coresponde a0 Capitulo 7 do Manual do paciento) | MATERIAIS NECESSARIOS m Escala de Gravidade dos Sintomas m Planilha: Passos para selecionar correspondéncia 1 Planilha: Desenvolver um sistema de arquivamento ESQUEMA DA SESSAO ™ Definir agenda. Revisar Escala de Gravidade dos Sintomas. ™ Revisar a adesdo medicamentosa. Revisar 0 uso que o paciente faz da sua agenda, da lista de tarefas e da classificaggio de prioridades A, B, C, da solugao de problemas ¢ da habiliadade ; de desmembrar tarefas grandes em partes menores. m= Ensinar ao paciente como desenvolver um sistema de selegio de correspon- déncia. ™ Ensinar ao paciente como desenvolver um sistema de arquivamento para papéis. Resolver problemas relacionados a qualquer dificuldade prevista na aplica- go desta técnica. © Definir a tarefa de casa. OEFINIR A AGENDA E importante comecar cada sessio estabelecendo uma pauta. Revise o delinea- mento da sesso com 0 paciente. 60. satren, Periman, Sprich & No MAS REVISAO DA ESCALA DE GRAVIDADE DOS SINTOI scala de auto-avaliagao de sintomas de ae ; o paciente completa ente o escore e anote os sintomas que pot fi ise brevem sessiio. Revise bre' z a ainda estéio probleméticos. Em geral, no inicio di raram ¢ os que Escore: ——————__ Data: ———_—_—_ REVISAO DA ADESAO MEDICAMENTOSA Todas as semanas, o paciente registra a dose de medicamento que lhe foj Pres crita e indica o ntimero de doses que deixou de tomar durante a semana, 4, de-o a identificar os fatores que contribuem para a perda de doses, como ten, déncia a distragdo, a medicacéo ter chegado ao fim ou pensamentos sobre niy querer/precisar tomé-la. Aplique a solugao de problemas conforme a necesg. dade, para aumentar suas chances de adesao. Doses prescritas por semana: Doses perdidas esta semana: Gatilhos que desencadeiam a perda de doses: REVISAO DAS SESSOES ANTERIORES Revise os avangos do paciente na implementaco das habilidades de cada uma das sessdes anteriores. £ imy a portante reconhecer os avancos e aplicar a solugéo de problemas a qualquer dificuldade que ele possa estar tendo. FERR, ‘AMENTAS PARA ORGANIZACAO E PLANEJAMENTO . . Agenda para , 8erenciar compromi Bloco de notas Para te gheteee rasgos. Uso das classifica: ma lista de coisas a fazer. i Ses de priori “agg ™ Aplicacdo da elie, Prioridades “a”, “

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