ROTEIRO DE AVALIAGAO PSICOLOGICA APLICADA Ag HOSPITAL GERAL Maria Licia Hares Fongaro Ricardo Werner Sebastian O presente capitulo foi claborado em fungio de dois aspectos. O primeiro pautado no nome do presente livro “E a Psicologia Entrou no Hospital...”, onde & proposto para os colegas que atuam em hospitais gerais um roteiro de exame e avaliagio psicol6gica do paciente internado que seja mais adequado a realidade da Psicologia Hospitalar © que possa facilitar 0 dia-a-dia corrido das enfermarias. O segundo aspecto vem de solicitagdes de imtimeros colegas que ministram cursos ou supervisionam estégios na drea de Psicologia Hospitalar. Apés contato com 0 ‘material apresentado adiante, eles pediram que fossem transformados os médulos rministrados em cursos de especializagao sobre o tema em uma publicagio, Assim iniciou-se © trabalho procurando abordar o primeiro de uma série de roteiros de avaliacao. © material apresentado é fruto do trabalho de intimeros psicdlogos hospi- talares, que, a partir de um primeiro roteiro proposto, vém ao longo de dez. anos auxiliando no aprimoramento deste, contribuindo com sugestdes, experimentando © roteiro na rotina didria do Hospital e contribuindo, assim, para que nosso instrumental de trabalho seja cada vez mais adequado e especifico para a realidade da Psicologia Hospitalar. Antes de se dar infcio 2 apresentagiio do material, é importante salientar que a Psicologia Hospitalar ainda ¢ uma especialidade em fase de estruturagio e que toda ¢ qualquer contribuigio de colegas em relagdo ao roteiro apresentado é bem-vinda, Isto porque acredita-se que s6 a experiéncia pensada, sistematizada e 5ROTEIRG DE AVALIAGAG PSIEOLOGICA APLICADA AD HOSPITAL GERAL aplicada é que poder aprimorar o trabalho e abrir cada vez mais as portas das instituigdes hospitalares para a contribuigdo importante que o psicélogo tem a dar; a isso somam-se o seu pensar ¢ fazer ao dos demais colegas da area da satide. Aqueles que desejarem manifestar suas opinides e sugestdes pedimos que remetam-nas aos nossos Editores. Durante muito tempo, a Psicologia Hospitalar utilizou-se, e ainda se utiliza, de recursos técnicos ¢ metodolégicos “emprestados” das mais diversas saber psicolégico. Esse fato, de certa forma, a enquadra numa pritica que no pertence s6 ao ramo da clinica, mas também da organizacional, social e educacio- nal; enfim, uma pratica que, nao obstante a seu viés aparentemente clinico — dada a sua realidade acontecer nos hoxpitais -, tem-se mostrado voltada a questées Tigadas & qualidade e dignidade de vida, onde 0 momentum em que tais temas sio abordados é 0 de doenga e/ou internagao hospitalar. No entanto, isto nao deve nos distanciar da preocupagiio de serem desenvolv' dos materiais que possam adequar mais € melhor o presente trabalho a dinamica da instituigfio hospitalar; e & nesse sentido que foi feito um roteiro de avaliagzio psicolégica que pudesse trazer dados do paciente de forma objetiva ao psicélogo e Aequipe de saiide, As principais fungdes do Roteiro de Avaliagao Psicolégica sito as seguintes: 1 Funcdo Diagnéstica Possibilita o levantamento de Hipétese Diagndstica e Definigio de Diagnés- tico Diferencial, quando necessério, auxiliando a determinagao das causas ¢ a dindmica das alteragdes e/ou distirbios da estrutura psicol6gica do paciente avaliado, facilitando inclusive a detecgtio de quadros reativos ou patolégicos que, como se sabe, dependendo de sua génese, vio determinar condutas totalmente diferentes por parte da equipe. Fungao de Orientador de Foco Favorece a eleigdo do(s) foco(s) a ser(em) trabalhado(s) junto ao paciente, Sobre esse aspecto, é fundamental salientar que nosso trabalho junto 2 pessoa hospitalizada deve considerar que o momento vivido por ela quase sempre é permeado por uma situago de crise, 0 que nos obriga, dado que ‘0 periodo de internagZo via de regra € curto, a utilizar uma abordagem brevet!) com prioridade para os focos mais importantes do momento histérico da pessoa. Fornecimento de dados sobre a estrutura psicodinémica da personalidade da pessoa Considerando sobretudo as perspectivas prognésticas da relagio do ii divéduo com seu proceso de adoecer e de tratamento (tendéncias biétilas ou necr6filas, que sero abordadas mais adiante). 6Instrumento de avaliagao continuada do processo evolutivo da relagio do Paciente com sua doenca e tratamento Levando-se em conta que ao longo da experincia de internagdo a pessoa Pode passar por momentos absolutamente distintos que influenciam e mudam seu estado emocional ¢ a prépria relagio criada pela pessoa com todo o processo a que est submetida. Tanto para melhor quanto para pior, © que impde ao psicdlogo a necessidade de observagdes evolutivas, tendo em vista, por exemplo, mudangas de foco, intercorréncias internas e externas ue levem a pessoa a resignificar sua doenga, etc., além, é claro, de processos intrinsecos ao proprio tratamento como: pré, peri e pés-operatétio. Historia da pessoa Dentro de uma perspectiva que foi retomada de forma brilhante por Danilo Perestrello', lembre-se sempre que de nada vale termos diagnésticos e dados objetivos sobre a patologia, seu prognéstico e técnicas de intervencio se niio for considerado que nio se trata de doengas, mas sim de pessoas doentes; ¢ nesse sentido, desconhecer-se a hist6ria da pessoa equivale a negligenciar 0 Proprio sentido desse trabalho. Nesse item de avaliago, uma importante coleta de informagdes pode dar as perspectivas das relagdes ser-em-si e ser-no ‘mundo. Da mesma forma que em processos outros de entrevista e coleta de informagées sobre a pessoa, a perspectiva de nossa escuta possibilita a compreensio dos contetidos latentes ¢ manifestos das queixas do paciente. Possibilitar Diagndstico Diferencial quanto a quadros psicolégi- cos/psiquiditricos espectficos Ressalte-se nesse item que no Hospital Geral a presenga de transtomos Psiquidtricos € excegio; isto nos habituamos a ver ao ser desenvolvido o Presente trabalho em unidades psiquidtricas ou em servigos de Satide Mental. Posto esse fato, destaca-se que um bom mimero de intercorréncias psicol6gicas e psiquisitricas no HG estilo associadas a quadros exégenos (Psicoses) ¢ a distirbios adaptativos do tipo Sindrome Geral de Adaptagio € Doengas de Adaptaciio, sem contar com quadros mais tradicionais, como 98 episddios conversivos, tio comuns nas rotinas de pronto-socorto. E igualmente importante lembrar que 0 tratamento muitas vezes pode desen- cadear episédios confusionais, como o tropismo de alguns pacientes a certo tipo de medicag2o, ou 0 procedimento terapéutico que se utiliza de recursos externos que podem gerar situagdes de sofrimento metabslico, que, por conseqiiéncia, desencadeiam quadros confusionais (ex. hemodidlise) Estabelecimento das condi¢aes de relacdo da pessoa com seu prognéstico (limites X possibilidades) Considerando questdes fundamentais para o trabalho voltado & qualidade de vida que reporta ao Ser ou Estar doente (Aqui o leitor sera reportado & 7ROTEI#G DE AVALIAGAD PSICOLOGICA APLICADA AG HORPITAL GERAL introducao do capitulo sobre Acompanhamento Psicol6gico ao Paciente Crénico nessa mesma obra). ‘As funges gerais do presente roteiro tém, portanto, 0 objetivo de facilitar a Teitura da condigao de relagao da pessoa com sta doenga e internagao, fator fundamental para nortear o trabalho do psicdlogo nao somente junto a esta, mas também no sentido de favorecer a este 0 fornecimento de informagoes a equipe de satide e de poder orientar adequadamente os familiares que acompanham o paciente. Ao longo da leitura dos diversos t6picos, 0 leitor poder observar também que a utilizagiio desse roteiro terd fimedo terapéutica em muitos momentos, & medida ‘em que essa possibilita ao paciente a verbalizagao, manifestagao, reflexio © confrontamento com diversas questdes que Ihe sio pertinentes ao processo de vida, doenga, internacao ¢ tratamento, podendo favorecer, assim, melhor elaboragiio € conseqiiente adaptacio & condigao de Ser ou Estar doente. Antes de adentrar nas especificagdes do roteiro, convém lembrar que o trabalho do psicélogo hospitalar, no momento de avaliacdo psicolégica do paciente, difere do que normalmente é desenvolvido num psicodiagnéstico tra Estamos avaliando um momento espectfico da vida da pessoa, especial € muitas vezes impar. Nas palavras do grande mestre A. Eakstermann, “O doente & ‘uma frase da hist6ria do sofrimento humano que, como tal, se dissociou do texto completo... Nesse aspecto, nao se esti atras de um Diagnéstico no sentido formal académico do termo, mas sim na busca, da melhor forma possivel, de uma visdo ampla de quem é © como esté aquela pessoa frente a seu proceso de doenga, internacio hospitalar e tratamento. © principal pressuposto da atividade do psicélogo no HG 6 resgatar a visio do individuo como um todo, um ser biopsicossocioespiritual (fez-se questio de grafar como uma tinica palavra), que tem como principio basico da prépria existéncia o direito inalienavel a Dignidade © a0 Respeito. Optou-se pela apresentacHo do roteiro tépico por tépico e o leitor teri a oportunidade de visualizar 0 modelo utilizado no hospital (tal como o fazemos) no final do presente capitulo. Oroteiro, além dos dados de identificagZo, contém 13 itens de avaliagdo, a saber: Estado emocional geral. Seqiielas emocionais do paciente. ‘Temperamento emocional observado. Postura frente & doenga e a vida. Estado atual frente & doenga/ hospitalizagao ¢ a vida, Questiondrio especttico,7 Avaliagdo psicossocial 8 Exame psfquico, 9) Manifestagies psiquicas e comportamentais. 10. Diagnostico psicolégico. 11. Focos principais. \ 12. Conduta. 13. Sintese Passar-se-d.a discorrer sobre cada item, o porqué de sua incluso no Roteiro eas descriges técnicas de diversos termos, sinais, sintomas e conceitos utilizados nna confecgao deste. Identificagao Contém os seguintes dados: Nome do paciente, nimero de registro de pron- tudrio (SAME), idade, sexo, estado civil, data de internagao, religido’ (julgou-se particularmente importante aquelas pessoas que passam por doengas graves ou situagio de morte iminente, onde as questdes ligadas 2 religiosidade tendem a aflorar de forma bastante exuberante), Psicélogo responsdvel, Médico responsdvel, servigo/depto. do hospital ao qual o paciente esti subordinado, diagnéstico médico e data do atendimento. Obviamente, tais dados podem ser ampliados, principalmente respeitando- eventuais exigéncias institucionais ou outros fatores espectficos da unidade de atendimento que a equipe julgue pertinente constar na identifi: ESTADO EMOCIONAL GERAL Esse item de avaliagio possibilita uma visdo geral das condigdes emocionais dopaciente, a partir da situaco de doengae internagiio, as alteragdes que o contexto provocou na pessoa, etc Nese t6pico serio avaliados oito subitens, que serio quantificados numa escala com os dados (Bom), (Regular), (Ruim), (Sem Dados) e dois itens com identificagao especifica. Os subitens slo: WW Autoconcetto ~ Aqui avalia-se 0 estado de autoconceituagao do paciente, 4 partir das implicagdes que a doenga e hospitalizagaio Ihe impuseram. Nesse sentido, destacie 0 execlente trabalho de Soldati V.S ct All, 0 DESEYO Do Ent: © Psioligion 0 Religioso no Hospital Geral (V ENAPH, Caldas Nows, GO, 1993) 9ROTEIRG BE AVALIAGAG PEICOLOGICA APLIEADA AG HOSPITAL 6! Considera-se se houve mudangas em relagio ao seu autoconceito anterior A doenga (coletado nos itens que abordam histéria da pessoa). A principal caracteristica desse subitem é avaliar a leitura que a pessoa faz, de sua capacidade (ser capaz de...) ‘Auto-Estima ~ Aqui € avaliada a relago afetiva do individuo consigo ‘mesmo. Da mesma forma que o item anterior, pode-se fazer um paralelo entre os dados descritos pelo paciente em sua relagio com 0 processo de adoecer e a forma anterior que possuia de ver a si mesmo. “Ansiedade — A questao da ansiedade sera avaliada em diversos momentos do Roteiro; estes diferentes enfoques possibilitardo qualificar a ansiedade em sua manifestagio, se reativa ou neurética, € avaliar 0 grau de com- prometimento que a presenca desta acarreta ao individuo e sua relagio com 6 processo de internag2o, tratamento e doenga propriamente dita. Depressdo —Da mesma forma que no caso da ansiedade, as manifestagdes depressivas vao ser avaliadas em diferentes momentos da aplicagiio do roteiro de modo a poder classificar se esta € reativa ou patolégica, seus diferentes graus (subformas) e, principalmente, o grau de comprometi- mento desta sobre o estado geral da pessoa. Informagao sobre a Doenca ~ O grau de informagao que 0 paciente tem sobre a sua doenga tem se mostrado de suma importincia & medida que, toda e qualquer elaboragiio sobre a questo de Ser ou Estar doente, 0 nivel de aderéncia ao tratamento, as fantasias e mesmo a utilizagao de mecanis- mos de defesa dependem, sobremaneira, da interpretagao que a pessoa faz de sua doenga. Sob 0 ponto de vista psicol6gico, mais do que a gravidade real da enfermidade, pode-se afirmar que a interpretacao que a pessoa faz, de sua doenga é que pode estabelecer fortes conflitos e dificuldades na estruturagdo de sua relagiio adaptativa com todo 0 processo de internagio, tratamento e até mesmo prognéstico. Informagao sobre 0 Tratamento — De forma complementar a0 exposto cima a respeito do grau de informagao sobre a doenga, 0 grau de infor- ‘magio sobre 0 tratamento mostra-se importante para a facilitagdio da aderéncia do paciente a este ¢ contribui decisivamente para a debelacao de fantasias mérbidas ou para a utilizagao de mecanismos de defesa de forma negativa e prejudicial A pessoa (vide item abaixo), Relagido com a Doenga — De modo mais objetivo, esse subitem possibilita uma detecedo especifica da relagio entre Ser e Estar doente que a pessoa estabelece com seu momento de internagio (vide capitulo Aspectos Psi col6gicos do Paciente Crénico). 19Defesas Predominantes — Como se sabe, a principal fungio dos mecanis- mos de defesa é preservar 0 ego de situagdes que ameacem sua integridade. Nao obstante a , tem-se muitas vezes identificado a presenga de defesas que se revelam perniciosas ao individuo, ndo raro comprometendo sua relagio com 0 tratamento e até mesmo agravando seu estado elfnico. Exemplificar-se-4 0 conceito descrevendo a utilizagio do | mecanismo de Negagio utilizado por pessoas que receberam 0 diagndstico de HIV +, ¢ que langando mao do recurso da negacio, nao s6 nio assumem ‘um tratamento preventivo de manutengdo (no caso dos assintomaticos), como também prosseguem em sua vida normalmente, por vezes contami- nando parceiros sexuais, disseminando ainda mais a Aids e se pondo em risco, dada a sua fragilidade imunolégica sa caracterfst Por outro lado, a utilizagdo de determinados mecanismos pode se mostrar positiva, na proporgio em que ajuda o individuo a se reorganizar frente & doenga e inteacio ou mesmo a enfrentar epis6dios especificos do pro- cesso de tratamento, Nesse particular € que se apresenta no roteiro a idemtificagio das Defesas Predominantes como positivas ou negativas, _ Ruptura Psicética—Neste item apenas se identifica se hd ou ndo a presenga ) de ruptura psicética, em caso positive o item EXAME PSIQUICO itd } detalhar as caracteristicas do processo tanto no que se refere aos sintomas primérios quanto aos secundatios (produtivos).Mais uma vez, salienta-se que 0 conjunto de sinais e sintomas, somado a narrativa dinfmica objetiva ¢ subjetiva (latente e manifesta) do paciente, é que dard os dados necessi- rios para o diagnéstico diferencia, se foro caso. W_Estrutura Emocional Bésica ~ Avalia-se aqui a condigio emocional geral detectada no paciente no que tange & sua capacidade de lidar com a crise da doenga e internagiio, Esse subitem é o resultado da somatéria de dados coletados ao longo do item ESTADO EMOCIONAL GERAL, que foram descritos acima Apés a marcagio de todos os dados solicitados, o Roteiro tem um espaco para as observagdes que 0 psicdlogo responsivel julgar pertinentes a essa fase da avaliagao, 2 SEQUELAS EMOCIONAIS DO PACIENTE Esse item avalia algumas das seqtielas emocionais que porventura 0 paciente possa ter em relagdo a questies espec de internagao, tratamento € rela que podem influenciar o seu proceso io com a doenga, 1ROTEIRE DE AVALIAGAD PSICOLAGICA APLICEADA AD HOSPITAL GERAL Possuii duas colunas de quantificago: PRESENTE e AUSENTE, sendo que a coluna PRESENTE se subdivide em Forte ou Leve Quanto aos subitens que serio considerados tem-se: 1 Com Internagdo Anterior - Aqui é avaliado se houve por parte do paciente experiéncias anteriores de internago hospitalar (ligadas ou no a atual) & quais as impressoes emocionais que ficaram dessa vivencia. Obviamente, toda e qualquer experiéncia anterior correlata a que se vive no momento é evocada como forma de se buscar mecanismos adaptativos a situagaio nova de crise que se enfrenta. Daf a importincia desse subitem. Com Tratamento Anterior ~ Como no subitem anterior, toda € qualquer experiéncia do paciente com tratamentos anteriores pode ter influéncia na forma como esse ird lidar com o atual. Com Cirurgia Anterior ~ Quando existiu uma cirurgia anterior também & ignificativo o levantamento das impressdes que esta deixou no paciente Com Separagdes — Nesse subitem so computados dados da hist6ria da pessoa, que poderiio ser complementados com outros mais a frente, sobre sua relagio € reacdo a separagdes. Esse item tem especial importincia a medida que a situagio de internagio implica, na maioria das vezes, em separacdes nao desejadas, nido s6 de pessoas, como também de situagdes de vida importantes para o paciente. ‘Com Perdas e Obitos ~ Com os mesmos principios que nortearam 0 subitem anterior, este avalia a capacidade do individuo em lidar com situagdes especificas que a internacao hospitalar the impde, ou poderd vir-The a impor. A coleta desses dados nos auxilia também ater um conhecimento um pouco maior de reagdes emocionais do paciente. Reag&es estas que ele esti sujeito sareproduzir frente as diversas intercorréncias que podem acontecer durante sua internagio, fato que nos possibilita agir preventivamente. Da mesma forma que o item anterior, esse também possui ao seu final espago para observagGes que o psicélogo responsével julgar pertinentes. 3 TEMPERAMENTO EMOCIONAL OBSERVADO Nesse item foram avaliados © temperamento que o individuo apresenta, deserito aqui como Introvertido ou Extrovertido ¢ quantificado na forma de