CAPITULO 18 Vena cava inferior PUNTOS CLAVE + La vena cava inferior (VCl) se visualiza facilmente en la ecografia a pie de cama y puede guiar las decisiones sobre la administracion de liquidos, especialmente si se suma a los hallazgos cardiacos y pulmonares. + La interpretacién correcta de los hallazgos de la VCI requiere conocer al dedillo la hemodinamica y la fisiologia respiratoria.+ Los pacientes con taponamiento cardiaco tendran una VCI pletérica y dilatada, y la ausencia de este hallazgo descarta rapidamente taponamiento en pacientes con derrame pericardico. Generalidades El estudio ecografico a pie de cama de la vena cava inferior (VCI) ofrece una determinacién rapida y no invasiva de la presidn en la auricula derecha (AD) para guiar la evaluacién del estado de volumen y la respuesta a este. Es posible dominar la obtencién e interpretacién de imagenes tras una formacion breve especifica, y se han estudiado varios protocolos de entrenamiento en operadores de distintas especialidades médicas.** A pesar de la relativa sencillez de la obtencién de imagenes, la interpretacién de los hallazgos de la VCI exige la integracién de varios factores del paciente antes de poder incorporar los hallazgos a la toma de decisiones clinicas. Anatomia La VCI esta situada a la derecha de la aorta abdominal, y en su mayor parte discurre por el espacio retroperitoneal. Entre el diafragma y la AD, la VCI tiene un segmento intratordcico muy corto (fig. 18.1). Desde la ventana cardiaca subcostal, la VCI aparece como un gran vaso intrahepatico con paredes delgadas y, en condiciones normales, muestra caracteristicamente variacion respiratoria en su calibre (fig. 18.2 y video 18. 1). La VCI es un vaso de capacitancia y, portanto, sensible a las variaciones de la presién de la AD y el estado de volumen. En pacientes con respiracién espontanea, en los que la presién intratordcica pasa a ser negativa durante la inspiracién, la respuesta normal a la inspiracion es una disminucién del didmetro de la VCI (fig. 18.3). En pacientes sometidos a ventilacién con presién positiva, la variacidn respiratoria de la VCI se revierte y la inspiracién causa distensién de la VCI. El tamafio de la VCI tam- bién se ve afectado por el retorno venoso de la circulacién esplacnica, los desplazamientos del diafragma durante la respiracin®y la presién intraabdominal.Vena hepatica- DiafragmaFIGURA 18.1 Vista de eje largo de la vena cava inferior (VCl) desde la ntana subcostal. AD, auricula derecha; VD, ventriculo derecho: VI, ventriculo izquierdo ileal Oo) FIGURA 182. Imagen de eje largo normal de la vena cava inferior desde laventana subcostal. Inspiracion Espiracion FIGURA 18.3 Imagen en modo M de la vena cava inferior que muestra la variacion respiratoria normal en un paciente con respiracién espontanea.Indicaciones y aplicaciones La VCI se evahia habitualmente mediante ecografia y tiene muchas aplicaciones potenciales a pie de cama. La tabla 18.1 resume las indicaciones mAs frecuentes de valoracién ecografica dela VCI. Tabla 18.1 Indicaciones de valoracion ecografica de la VCI Indicacion ‘Comentarios Respuesta Fiabilidad maxima en pacientes ventilados al volumen Presion venosa ‘Aproximacion en pacientes con respiracion espontanea central Derrame pericardico} Una VCI no dilatada permite descartar la presencia de taponamiento Tnsuficiencia En la cardiopatia pulmonar y en la insuficiencia tricuspidea gravel cardiaca derecha se observa dilatacién dela VCI VCI, vena cava inferior. Una expansién excesiva del volumen se asocia con peor prondstico en pacientes con enfermedades criticas,‘ por lo cual resulta sumamente interesante identificar a quienes se beneficiaran del volumen: pacientes que tendran un aumento significativo (habitualmente del 15%) en el gasto cardiaco en respuesta aun bolo discreto de liquido (tipicamente 500 ml de un cristaloide), los llamados respondedores al volumen. La cuestién de la respuesta al volumen ha sido estudiada con detalle utilizando el examen de la VCI. El tamajio y la variacion delcalibre de la VCI durante el ciclo respiratorio conforman la base de la mayoria de las evaluaciones de la VCI y representan un complejo conjunto de interacciones que resulta mas fiable en circunstancias muy controladas, en concreto, en pacientes sometidos a ventilacién mecdnica y sedacién profunda?# (v. mds adelante «Interpretacion de imagenes»). El examen ecografico de la VCI en pacientes con respiracion espontanea puede ser util clinicamente, especialmente cuando se valoran tamajios extremos (aplanada o pletorica). Es posible usar la ecografia de la VCI para obtener estimaciones de parametros hemodinamicos invasivos, incluida la presién venosa central (PVC).*° Aunque hay una correlacién establecida entre la PVC y hallazgos de la VCI, la PVC no ha demostrado ser predictiva de respuesta al volumen, a pesar del empleo frecuente de la PVC en muchos entornos clinicos y las directrices internacionales sobre sepsis.1122 El taponamiento cardiaco cuenta con varios hallazgos ecograficos asociados que son fiables, pero su identificacién precisa requiere una experiencia considerable (v. capitulo 17, «Derrame pericardico»). Una medida sencilla para determinar si existe taponamiento es la valoracién de la VCI. Cuando hay taponamiento, la presién intrapericdrdica tiene que superar por definicion las presiones de Ilenado derechas, lo que crea congestién y dilatacién en la VCI adyacente.1* El tamario y colapso de la VCI también pueden dirigir los parametros de eliminacién de liquidos en los pacientes sometidos a hemodialisis crénica o con insuficiencia cardiaca aguda descompensada. Los hallazgos de la VCI ayudan a determinar si la eliminacién de liquidos ha sido correcta, y en ocasiones es un complemento titil del peso seco del paciente.!®Adquisicion de imagenes En adultos se puede usar cualquier sonda de baja frecuencia, incluidas las sectoriales, curvilineas 0 microconvexas, pero por lo general se emplean las sondas sectoriales para la ecografia de la VCI. Se han descrito dos técnicas. 1. Ventana cardiaca subcostal. Se recomienda una vista de eje largo de la VCI en la unién con la AD desde la ventana subcostal por su fiabilidad y reproductibilidad (v. capitulo 13, «Técnica ecografica cardiaca»).“" Se coloca en esta ventana una sonda sectorial con el marcador apuntando hacia la cabeza del paciente (fig. 18.4). Cuando resulta dificil identificar la VCI, una estrategia util es comenzar por una vista subcostal de cuatro camaras enfocada en la AD y a continuacién girar la sonda en sentido levégiro, alineando el haz de ultrasonidos a lo largo del recorrido de la VCI. Una vista de eje largo ideal de la VCI muestra la vena entrando en la AD y un segmento de la vena hepatica desembocando en la VCI. La identificacién de la unién AD-VCI y la vena hepatica ayuda a no confundir la VCI con la aorta abdominal proxima. La aorta abdominal, pulsatil y de paredes mas gruesas, puede visualizarse inclinando la sonda medialmente. Es fundamental visualizar la VCI longitudinalmente con la sonda centrada en el eje largo para valorar el diametro real con precision. Las imagenes fuera de eje generan una vista oblicua del vaso, lo que provoca un didmetro falsamente pequeiio, el llamado «efecto del cilindro» (fig. 18.5). Por lo general, una vez visualizadas la unién AD-VCI y la vena hepatica, una rotacién ligera de la sonda ayuda a capturar el didmetro real. 2. Vista coronal transhepatica. El parénquima hepatico constituye una excelente ventana acustica y puede utilizarse cuando no es posible obtener una vista subcostal de la VCI (p. ¢.,gestacién, heridas quirtrgicas o apésitos, molestias del paciente). La sonda se situa en la linea axilar media con su marcador de orientacién apuntando en direccién cefalica. Al inclinar la sonda con el haz de ultrasonidos dirigido posteriormente, se obtiene una vista de eje largo de la VCI atravesando el higado y el diafragma. La aorta aparece por detras de la VCI en esta vista (figs. 18.6 y 18.7, y video 18.2‘). FIGURA 18.4 Posicién de la sonda para una vista subcostal de eje largo deeT enc z1 Diametro falso Localizacién del haz Imagen en la pantallaFIGURA 18.5 Representacion esquematica del efecto del cilindro. Al obtener imagenes de la vena cava inferior fuera del eje, el plano oblicuo estrechara falsamente el didmetro. FIGURA 18.6 Posicién de la sonda para obtener una vista coronal transhepatica de la vena cava inferior. Puede usarse una sonda convexa, como la mostrada en esta imagen, en vez de una sonda sectorial para esta vista.FIGURA 18.7 Vista coronal transhepatica de la vena cava inferior (VCl). Obsérvense las venas hepaticas dilatadas y el derrame pleural derecho. El marcador de orientacién y la pantalla estan en el abdomen. El uso del abordaje cardiaco o el abdominal para la VCl varia seguin el operador; ambos son aceptables.Interpretacion de imagenes La interpretacién de las imagenes de la VCI varia seguin la situacién clinica. Las tres cuestiones mas frecuentes que la ecografia de la VCI es capaz de abordar son: 1. Respuesta al volumen. 2. Presencia de taponamiento. 3. Estimacién dela PVC. Si se desea medir cuantitativamente la VCI o su variacién respiratoria, es posible congelar la imagen y usar calibradores para medir el didmetro perpendicularmente al eje longitudinal de la vena a unos 2 cm de la unién AD- VCI.° Una vez medido el diametro maximo, se puede usar la funcién de cine o bien capturar una segunda imagen para medir el didmetro minimo de la VCI. Las medidas deben tomarse de forma idéntica. También es posible usar el modo Men. la medicién del diametro de la VCly su variacion respiratoria (fig. 18.8).FIGURA 18.8 Imagen en modo M de la vena cava inferior en un paciente con respiracién espontanea y variacién respiratoria que muestra la medicién de los didmetros maximo y minimo. En la evaluacién de la respuesta al volumen, es fundamental tener en cuenta elestado respiratorio del paciente, que puede clasificarse a grandes rasgos en: 1. Respiracién espontanea: respira por si mismo con o sin la ayuda de un respirador invasivo o no invasivo. 2. Respiracién pasiva: sometido a ventilacién mecanica sin respiracién espontanea. Respiracion espontanea Las variaciones de la presidn intratordcica durante la respiracién espontanea se transmiten a la VCI. Independientemente de si el paciente tiene respiracién espontanea con un respirador o sin este, la presién negativa de cada respiracién varia, lo que conduce a condiciones de carga variables y, en consecuencia, a cambios variables en el diametro de la VCI (fig. 18.9). Asi pues, la estrategia mas razonable en los pacientes con respiracion espontanea es considerar el diametro dela VCly su colapso como medidas indirectas de la PVC (tabla 18.2). Aunque los indicios que respaldan la PVC como guia del tratamiento con liquidos son limitados, se ha demostrado que una PVC elevada se asocia con peor respuesta a la reanimacion con liquidos; asi pues, en pacientes hipotensos con respiracién espontanea (sin insuficiencia cardiaca derecha) y una VCI dilatada que no se colapsa es razonable considerar que su volumen es adecuado y hay que plantear tratamientos complementarios a la reanimacién con liquidos, como, por ejemplo, con vasopresores.’ En todos los demas casos de pacientes con respiracién espontanea (p. ¢j., ventilacién no invasiva o activacién de un ventilador invasivo), los hallazgos de la VCI deben interpretarse junto con otros hallazgos clinicos y ecograficos, incluidos la funcién sistélica del VI y el perfil pleuropulmonar, para evaluar el estado de volumen intravascular y de todo el organismo.FIGURA 18.9 Efecto del trabajo respiratorio en un paciente con respiracién espontanea. Comparacién directa de las imagenes en modo M del mismo paciente separadas por unos instantes con distinto trabajo respiratorio. A. Respiracion superficial rapida, que no ejerce influencia alguna sobre el tamajio de la vena cava inferior (VCl). B. Respiraciones rapidas mas profundas que generan un colapso significativo y variacién del tamajio de la VCl (flechas). Tabla 18.2 Diametro y colapso de la VCly presin venosa central Diametro y colapso (%) de la VCI Presion venosa central (media) (mmHg) Normal: < 2,1 y > 50% 0-5 (media 3) Hallazgos en Ia VCI distintos de los observados en caso de presién normal o elevada 5-10 (media 8) Elevada: > 2,1 y < 50% 10-20 (media 15)VCI, vena cava inferior. Respiracion pasiva La correlacién mas sélida entre hallazgos de la VCI y respuesta al volumen ha sido demostrada en pacientes completamente pasivos con un respirador, porque las condiciones de carga de cada respiracién las controla la maquina;*"° no obstante, solo una minoria de pacientes en la mayor parte de las situaciones de cuidados intensivos estan sedados hasta el punto de ventilacién pasiva. En esta poblacién, dos estudios bien disefiados demostraron que una distensién de la VCI de al menos el 12% (VClmix — VCTpnin/VCTmedia)” © el 18% (WCIpig — VCTnin/WCTniq"2 en respuesta a las respiraciones producidas por el aparato era predictiva de respuesta al volumen. A la hora de interpretar la variacién respiratoria de la VCI en esta poblacién, es posible que la distensién sea ligera en la ecografia bidimensional. Por este motivo, se recomienda el modo M para capturar estos cambios tan discretos (fig. 18.10y video 18.30).Onda del Onda del. Onda del ics Sole og ose tetls PIS cine CIC Rel| NS PY Heke j.-0Ve)) FIGURA 18.10 Imagen en modo M que muestra la variacién respiratoria en un paciente sometido a ventilacién mecanica que esta pasivo con el respirador. VCI, vena cava inferior La calidad de los indicios para determinar la respuesta al volumen por las variaciones de la VCI es menor en pacientes que estan activando el respirador 0 respirando esponténeamente, y se desconoce la precisién de los puntos de corte del 12-18%.Cuando la VCI es pequefia (<1 cm de didmetro), resulta intuitivo utilizar el tamatio absoluto de la VCI independientemente de las variaciones respiratorias para dirigir la administracién de volumen (fig. 18.11 y video 18.4), una VI completamente colapsada o «virtual» se asocia con respuesta al volumen practicamente en todos los casos, aunque ningun estudio se ha ocupado de este hallazgo en concreto.FIGURA 18.11 Vena cava inferior (flechas) pequefia y colapsada («virtual»). AD, auricula derecha.Presencia de taponamiento Cuando se detecta un derrame pericardico y se sospecha taponamiento cardiaco, la ecografia de la VCI puede servir de herramienta de cribado muy sensible para determinar si la presion intrapericardica supera a la existente en la AD y la PVC. Una VCI pletérica, definida como ausencia de colapso inspiratorio (o minimo) tras una inspiracién profunda o suspiro, en un paciente con derrame pericardico, tiene una sensibilidad del 97% para el diagnéstico de taponamiento, pero su especificidad solo llega al 40%. Asi pues, si el taponamiento es una opcion, podria descartarse eficazmente demostrando un colapso de la VCI del 50% o mas durante la inspiracién profunda sin tener que realizar técnicas ecocardiograficas mas sofisticadas (fig. 18.12). La combinacién de una VCI dilatada y derrame pericardico indica que puede existir taponamiento cardiaco, aunque la VCI dilatada no es especifica del taponamiento. Si no es posible establecer un diagnéstico clinico, hay que proceder a una interconsulta o ecocardiograma exhaustivo (fig. 18.13 y video 18.5).Reet 4 Pe ie FIGURA 18.12 Vena cava inferior pequefia que se colapsa en un derrame pericardico moderado. Este hallazgo descarta la presencia de taponamiento pericardico.FIGURA 18.13 Vena cava inferior (VCI) dilatada con un derrame pericardico (DPC) en una vista subcostal. AD, auricula derecha. Estimacion de la presién venosa centralLos ecocardiografistas llevan mucho tiempo utilizando el diametro de la VCI y su capacidad de colapso para estimar la PVC. La utilidad de este parametro a la hora de valorar el estado de volumen y dirigir la administracién de liquidos tiene sus limitaciones; no obstante, el didmetro y colapso de la VCI podrian ser utiles para guiar el tratamiento con liquidos en pacientes con insuficiencia cardiaca cuando se combinan con otros parametros clinicos, como el péptido natriurético cerebral (BNP). 2 La aplicacién mas frecuente y aceptada de la técnica de estimacién de la PVC es valorar las presiones del corazén derecho mediante laboratorios de ecocardiografia o bien operadores con habilidades avanzadas en ecografia cardiaca a pie de cama. La tabla 18.2 presenta las directrices para estimar la PVC seguin el didmetro de la VCly su colapso.** Aspectos destacados e inconvenientes + Distinguir la VCI de la aorta: la aorta tiene paredes mas gruesas y pulsaciones arteriales, discurre a la izquierda de la VCly no puede seguirse hasta la AD. + Cuando se valora el didmetro de la VCI, hay que registrar el tamario maximo de la VCI y tener en cuenta el efecto del cilindro; las imagenes oblicuas, fuera de eje, de la vena llevan a subestimar el diametro maximo. + Valore el tamafio y la variacién respiratoria a 2 cm de la unién AD-VCI 0 inmediatamente distal a la desembocadura de la vena hepatica. + Se puede usar eficazmente la ecografia de la VCI para asegurar la respuesta al volumen en los pacientes pasivos con respirador. - En pacientes con respiracién espontanea, la ecografia de la VCI no ha demostrado predecir con fiabilidad la respuesta al volumen. + Una VCI dilatada que no se colapsa tiene una sensibilidad elevada respecto al taponamiento cardiaco, y se puede usar la ecografia de la VCI para descartartaponamiento cuando la VCI no esta dilatada. + La estimacién de la PVC esta determinada por el diametro de la VCI y su colapso: VCI > 2,1 cm con colapso < 50% = PVC de 10-20 mmHg; VCI < 2,1cm con colapso > 50% = PVC de 0-5 mmHg. 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