01 APENDICITIS AGUDACIRUGIA GENERAL APENDICITIS AGUDA Aspectos anatémicos El apéndice se ubica en la confluencia de las tenias célicas. Entre sus localizaciones mas frecuentes, se observan las siguientes: retrocecal ascendente, pélvica e intraperitoneal Recibe irrigacién de la arteria apendicular, rama de la arteria ileocélica, y esta a su vez de la arteria mesentérica superior. El drenaje venoso se dirige al higado a través de la vena porta En ocasiones, puede aparecer ictericia por compresién de la via biliar principal, producto Figura 1. ee Diversas posiciones que puede adoptar roict roster | ol apéndice Etiologia El mecanismo fisiopatolégico es la obstruccién de la luz apendiculer, cuya causa varia seguin el grupo etario (RM 2001): — Adultos: coprolites — Nifios: hiperplasia linfoide (foliculos de Roux) ‘Otras causas incluyen tumores, como el mucocele 0 el tumor carcinoide; pardsitos, como los oxiuros y T. trichiura; cuerpos extrafios, ete. Historia natural FASE CARACTERISTICA CLINICA, GERMENES concesva | Stnusennieey | aewersarniuen teastte | fie rlencin a ip patologica de gérmenes nauseas (RM 2005, RM 2012) Estimulacién somatica: Fibras tipo A dolor parietal SUPURADA | Proliferacin bacteriana Bacterias Gram () (E.coli) Obstruccién arterial con Bacterias anacrobias (8. Fragiis) NECROSADA | Cosecuemtesquemia,_ | Fiebre Leucoitosismarcads_| ‘my z000, Raf 2005 iM 2014) Bacterias anaerobias (8. Fragilis) (RM 2000, RM 2008, ‘RM 2014), Complicaciones PERFORADA | (peritonitis, abscesos, Dolor al rebote plastrén) Tabla 1. Historia natural de la apendicitis aguda PAG. 18 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Las dos primeras fases, congestiva y supurada, se suelen describir como feses no complicadas de la apendicitis, seguida de las fases complicadas, eventos marcados por la isquemia visceral. La perforacién del apéndice puede producir complicaciones como peritonitis y formacién de masas apendiculares. Figura 3. Masa apendicular Figura 4. Pileflebitis Las peritonitis ocurren a partir de las 24 horas de iniciado el cuadro. Pueden ser localizadas © generalizadas, segin comprometan un cuadrante o més de uno, respectivamente. Las masas apendiculares suelen desarrollerse a partir del cuarto dia de iniciado el cuadro, en ausencia de peritonitis, y se manifiestan como masas palpables en el cuadrante inferior derecho. Asimismo, pueden presentarse como abscesos o plastrones apendiculares, en caso de presencia 0 ausencia de contenido purulento en el interior. La pileflebitis 0 tromboflebitis portal consiste en la formacién de microabscesos hepaticos que ingresan por via portal. Se trata de la complicacién mas mortal de la apendicitis aguda. La cronologia de Murphy es la secuencia del cuadro clinico de apendicitis aguda. Inicia con hiporexia, seguida de dolor, nduseas y, posteriormente, la aparicién de fiebre. La ausencia de hiporexia, aun cuando sea un sintoma muy inespecifico, puede poner en duda el diagnéstico de apendicitis aguda, asi como de un abdomen agudo quirirgico (RM 2014, 2015). PUNTOS DOLOROSOS: — McBurney: Ubicado entre el tercio externo y tercio medio de una linea recta, entre la espinailiaca anterior derecha y el ombligo. Es el punto de maxima sensibilidad dolorosa. Localiza apéndices de ubicacién paracecal. Signo més representativo de la apendicitis aguda (RM 2011), — MORRIS: Ubicado en el tercio interno y tercio medio de una linea recta, entre la espina iliaca anterior derecha y el ombligo. Identifca localizacién parailea. — Lanz: Ubicado entre el tercio lateral y tercio medio de una linea que une las espinas iliacas, anterosuperiores izquierda y derecha. Identifica localizacién pélvica — Lecene: Ubicado entre dos traveses de dedo por encima y por detrés de la espina iliaca anterosuperior derecha. identifica localizacién retrocecal www.qxmedic.com PAG. 19CIRUGIA GENERAL Figura 5. Puntos dolorosos dela ‘apendicitis aguda SIGNOS DE APENDICITIS AGUDA: — Signo de Rovsing: la presién en fosa iliaca izquierda provoce dolor en foss iliaca derecha. nos de Blumberg y Mussy: dolor al rebote, que aparece a partir de las 24 horas de evolucién. — Signo del iliopsoas: dolor en fosa iliaca derecha al extender la cadera en una persona en decubito lateral. identifica localizaci6n retrocecal — Signo del obturador: dolor en fosa iliaca derechs al rotar la cadera flexionada en una persona en decibito supino. identifica localizacién pélvica. — Horn: dolor en FID por la traccién suave del testiculo derecho (RM 2014). a SS Figura 6. Signo del iliopsoas Figura 7. Signo del obturador Estudios diagnésticos PAG. 20 — Hemograma: Leucocitosis con desviacién izquierda. Elevacién de PCR — Imagenes: La tomografia contrastada es el estudio de mayor precisién diagnéstice; sin embargo, en las mujeres j6venes se prefiere la ecografia como estudio inicial, ante la probabilidad de una gestacién en curso. Hallazgos: diémetro apendicular > 6 mm, pared > 2mm. La presencia de coprolito o liquide libre en cavidad peritoneal refuerza el diagnéstico. — La tomografia contrastada también es el estudio de eleccién ante la sospecha de masa apendiculer. — Otros estudios incluyen radiografias de trax y examen de orina, con el objetivo de descartar diagnéstico diferencial www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Figura 8. Tomografia contrastada de apendicitis aguda. Diagnéstico diferencial La adenitis mesentérica es el diagnéstico diferencial mas comtin. Frecuente en nifios, suele presentarse con antecedente reciente de infeccién de las vias respiratorias superiores. Las infecciones virales son las mas comunes y se manifiestan con linfocitosis relativa en el hemograma. Otros diagnéstices diferenciales incluyen lo siguiente: — Diverticulitis de Meckel — Embarazo ect6pico — Infeccién de via urinaria (RM 2020) — Enteritis ESCALA DE ALVARADO (RIM 2017): Se trata de un score que indica la conducta a seguir en pacientes con cuadro clinico tipico y sospecha de apendicitis. Su uso debe tenerse en consideracién en ancianos, gestantes y nifios, por el cuadro atipico de presentacién. CLINICA PUNTos —— ——_______——_ | —___ a Dolor migratoria al CID [aspen >| Be Sole + Anorexia 1 Néuseas 0 vémitos ~ es Sensilided en el D 2 | Aapumos | Seinigenes T80)* Fiebre 1 P 7" Rebote en el CID 5, | Conducta quirargica [_zaAo putes, | fpendcecoml )* Leucocitesis > 10 0000 2 Desviacién izquierda Tabla 2. Escala de Alvarado En caso de no poder realizarse tomografia, y ante la duda diagnéstica (Alvarado 4 a 6), se puede considerar la observacién del paciente por 12 horas y su reevaluacién con un nuevo hemograma: www.qxmedic.com PAG. 21CIRUGIA GENERAL Tratamiento El tratamiento de la apendicitis es quirtirgico, a través de una apendicectomia por via abierta o laparoscépica (RM 2014, RM 2019). La apendicectomia por via abierta puede realizarse a través de diferentes incisiones (RM 2012): — Incisiones oblicuas (McBurney) o transversas (Rockey-Davis), en ausencia de peritonitis — Incisiones medianas infraumbilicales, en caso de peritonitis pm Figura 9. Incisiones oblicua (McBurney) Figura 10. Disposicién clasica de trécares ¥ transversa (Rockey-Davis) ‘en apendicectomia laparoscépica La apendicectomia laparoscépica debe evitarse en caso de coagulopatias; sin embargo, ofrece mayores ventajas sobre la abierta, entre ellas: — menor dolor posoperatorio, sobre todo en las primeras 24 h (RM 2013, RM 2012) — menor tasa de infeccién de herida operatoria (RM 2017) — menor estancia hospitalaria (menores complicaciones) Una ver realizada la apendicectomia, se debe evaluar y trater la base apendicular: — Base en buen estado: se usaré la técnica de cierre a mufién libre, — Base en mal estado, con perforacién: se usaré la técnica de cierre de suturas en jareta, considerando la colocacién de dren (RM 2013). Xv | Figura 12. Tratamiento de la base con jareta invaginante PAG. 22 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Peritonitis localizada Apendicectomia + Drengje (limpieza) + antibioticoterapia Peritonitis Apendicectomia + lavado de cavidad + antibioticoterapia En ambos tipos de peritonitis, el manejo antibidtico debe durar un minimo de 5 a7 dias, incluyendo farmacos para anaerobios y gramnegativos. Plastrén apendicular Antibioticoterapia (RM 2017) Absceso apendicular: drenaj En ambos casos de masas apendiculares, la apendicectomia debe ser diferida una vez resuelto el cuadro agudo. La tasa de recidiva es de aproximadamente el 10% Apendicitis atipicas En nifios e infantes, se suelen manifestar como una obstruccién intestinal. La exploracién fisica sigue siendo el examen més importante para llegar al diagnéstico (RM 2006, RM 2014, RM 2015). En gestantes, la apendicitis aguda es la primera causa de abdomen quirirgico. Eldiagnéstico se hace por ecografia 0 resonancia magnética. Si las imagenes no estan disponibles, se prefiere realizar una laparoscopia exploratoria diagnéstica. El manejo se abordaré por apendicectomia laparoscépica. El mejor momento para realizar una laparoscopia es en el segundo trimestre de gestacién (RM 2021). En ancianos, la apendicitis aguda se presenta con una mayor tasa de complicaciones. La manifestacién clinica no muestra fiebre ni leucocitosis severas, lo que dificulta el diagnéstico (RM 2015). les Consideraciones espe: La apendicitis aguda forma parte de las patologias de abdomen agudo inflamatorio, las. cuales varian en cuanto a su presentacién y evolucién. En la evaluacién del abdomen agudo, debe evitarse el uso de antibisticos empiricos hasta tener un diagnéstico preciso. El uso de analgesia es controversial, por lo que debe obviarse; sin embargo, su utilizacién no deberia alterar el diagnéstico con un examen fisico adecuado. Cabe mencionar que no todas las patologias de abdomen agudo requieren conducta quirurgice; en algunos casos, se indicaran manejo médico, antibiéticos 0 procedimientos poco invasivos como drenajes percuténeos 0 endoscépicos. www.qxmedic.com PAG. 23ENFERMEDAD DIVERTICULARCIRUGIA GENERAL ENFERMEDAD DIVERTICULAR Generalidades Los diverticulos son protrusiones localizadas en la pared intestinal. Se clasifican en: — Diverticulos verdaderos: frecuentemente, congénitos, y tienen todas las capas de la pared intestinal (mucosa, muscular y serosa). — Falsos diverticulos: frecuentemente, adquirides, y tienen ausencia de la capa muscular. Generalmente, se localizan en el intestino grueso, a nivel del sigmoides, en la region mesentérica. Sin embargo, también se pueden localizar en el intestino delgado, a nivel del duodeno (segunda y tercera porcién) y yeyuno (RM 2007, 2011). ‘Se manifiestan con més frecuencia a partir de los 50 afios. El factor de riesgo més importante es el estrefiimiento crénico, Figura 13. Diverticulos Diverticulosis PAG. 26 Se denomina asia la presencia de diverticulos, localizados con frecuencia en el sigmoides © colon descendente. La mayoria son asintomaticos. En los pacientes sintomsticos, el sangradb rectal es la principal manifestacién (RM 2002). Se diagnostican, usualmente, por colonoscopia o radiografia contrastada. El manejo no requiere cirugia, salvo complicaciones (RM 2013). Figura 14. Colonoscopia Figura 15. Radiografia contrastada HEMORRAGIA DIVERTICULAR Elsangrado diverticular, porlo general, procede de diverticulos ubicados en el colon ascendente y ciego. Se manifiestan como hemorragias digestives bajas masivas, siendo la primera causa de estas. Suelen autolimitarse en casos leves; sin embargo, debe optarse por cirugia con reseccién www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Qx Mepic intestinal en caso de un sangrado masivo que ponga en riesgo al paciente. Un diagnéstico diferencial de hemorragia digestiva baja masiva corresponde a la angiodisplasia intestinal, localizada también en el hemicolon derecho con mas frecuencia (RM 2012). Diverticulitis aguda Inflamacién de los diverticulos por obstruccién de la base diverticular. DIAGNOSTICO: Triada clinica: dolor en lado izquierdo, fiebre y palpacién de masa en el lado izquierdo (RM 2010, RM 2011, RM 2018, RM 2015). El estudio de imagenes incluye tomografia contrastada (RM 2015, RM 2018). Esta contraindicada la radiografia con contraste por riesgo de diseminacién en caso de perforacién (RM 2013). Las complicaciones comunes suelen incluir: obstruccién intestinal (RM 2011), malignizacién en casos crénicos, peritonitis, abscesos. Figura 16, Temografia compatible diverticulitis aguda CLASIFICACION DE HINCHEY (RM 2015/RM 2018/ENAM 2019/RM 2015/RM 2021): GRADO HALLAZGOS MANEJO | ‘Abscesos pericélicos Antibiéticos " Abscesos pélvicos 0 en Drenaje por via percuténea (RM 2020) | retioperitoneo mM Peritonitis purulenta Cirugia: reseccién intestinal (RM 2015) v Peritonitis fecaloide Figura 17. Clasificacién de Hinchey www.qxmedic.com PAG. 2703 PATOLOGiA DE LA ViA BILIARCIRUGIA GENERAL PATOLOGIA BILIAR jasis vesicular GENERALIDADES: Los célculos estén formados por colesterol (componente més frecuente) 0 pigmentos. Los célculos de colesterol se establecen a nivel de la vesicula biliar, a diferencia de los célculos pigmentarios marrones, formados en la via biliar principal El ayuno, la dislipidemia, la obesidad o la gestacién son factores de riesgo que aumentan la generacién de célculos de colesterol. Por otro lado, los cuadros sépticos se relacionan con la formacién de célculos marrones. Un tipo especial de célculos corresponde a los pigmentarios negros, asociados a cuadros hemoliticos. DIAGNOSTICO: Usualmente, la litiasis vesicular es asintomética; sin embargo, pueden desarrollarse complicaciones, como colecistitis, coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis y otros derivados de este cuadro. La ecografia abdominal es el método diagnéstico de eleccién (RM 2012, 2013). TRATAMIENTO: La mayoria de cuadros litiésicos, siempre y cuando sean asintométicos, son de conducta expectante: solo requieren mejorar estilos de vida y reducir factores de riesgo. En cambio, en cuadros sintomaticos, como célicos recurrentes, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, colangitis, coledocolitiasis 0 aumento de riesgo de cdncer vesicular (cdlculos > 3 cm, colecistitis crénica que ha desarrollado vesicula escleroatréfica, vesicula en porcelana, pélipos adenomatosos, colangitis esclerosante primaria), es necesaria la indicacién quirdrgica, donde se prefiere la colecistectomia laparoscépica (RM 2021). Célico vesicular Corresponde a un dolor persistente en el hipocondrio derecho o epigéstrico posprandial, cuya duracién es de 30 minutos como maximo. No tiene componente inflamatorio, es decir, no cursa con fiebre, leucocitosis o edema en la pared vesicular. El manejo de eleccién incluye alivio del dolor con AINES, p.e. ketorolaco, ketoprofeno u opioides. La colecistectomia se indica solo en casos de cdlicos recurrentes (RM 2015). Colecistitis aguda PAG. 30 Inflamacién de la pared vesicular, que incluye su engrosamiento. Puede presentar o no un componente infeccioso asociado. TIPOS DE COLECISTITIS: COLECISTITIS LITIASICA (90 %): Més frecuente en mujeres. Ocurre por obstruccién del conducto cistico (RM 2014, RM 2015). Los patégenos mas frecuentes son E. coli © Klebsiella. El manejo es quirirgico, por colecistectomia laparoscépica electiva o de urgencia (RM 2010). www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL COLECISTITIS ALITIASICA (10 %): Més frecuente en inmunodeprimides y pacientes con shock hipovolémico 0 asociados a uso de inotrépicos (RM 2010, RM 2018). Los patégenos mas frecuentes son E. coli o Klebsiella. El manejo de preferencia es colecistectomia laparoscépice de urgencia COLECISTITIS ENFISEMATOSA (<1 %): Es una forma de presentacién de la colecistitis alitiésica, que suele estar asociado a inmunosupresién, mas comin en diabéticos. El patégeno més frecuente es el Clostridium perfringens, bacteria formadora de gas. El manejo debe ser colecistectomia laparoscépica de urgencia. Figura 18, Tomogratia con imagen caracteristica de colecisti enfisematosa. DIAGNOSTICO (RM 2006, RM 2011, 2015, RM 2021): CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE TOKIO 2018 — Signos locales de inflamacién: + Fiebre # Signo de Murphy # Leucocitos # Masa/Dolor/Hipersensibilidad en el # PCRelevado hipocondrio derecho — Imagen — Signos sistémicos de inflamacién ‘ Hallazgo en imagenes (ecografia) ‘A + B+ sospecha de CA A+B + C-— confirmacién de CA Figura 19. Ecografia compatible colecistitis aguda. www.qxmedic.com PAG. 31PAG. 32 CIRUGIA GENERAL En ocasiones, puede aparecer ictericia por compresién de la via biliar principal, producto de la inflamacién, asi como discreta elevacién de las enzimas colestésicas, bilirrubina, ‘enzimas hepaticas, amilasa, lipasa y otros. El estudio de imagenes de eleccién es la ecogr — pared vesicular mayor o igual a 4 mm — longitud 0 ancho de la vesicula mayor o igual a 10 cm x 6 cm, respectivamente — signo de la doble pared En ciertos casos, puede realizarse colescintigrafia, con alta precision Entre sus hallazgos, se observa COMPLICACIONES: — Colecistitis crénica: cuadros repetitivos — Sindrome de Mirizzi: compresién de la via de colecistitis aguda, con dolor recurrente biliar por la impactacién del cdlculo a nivel y hallazgos anatomopatolégicos de del bacinete, cursa con ictericia (RM 2000). inflamacién crénica, que incluyen: Puede evolucionar hacia la formacién de 4 vesicula en porcelana: caltficacion de la fistulas: pared vesicular (RM 2020) # Fistula colecisto-duodenal: La més comin 4 vesicula excleroatréfica:atrofia de la vesicula El calculo pasa por el duodeno y recorre = \Ambies) aumenton elliriesga Gel cincer todo el intestino delgado, impactando, Vesicular finalmente, en la vélvula ileocecal, lo que genera obstruccién intestinal ieo biliar) (RM — Peritonttis 2001, RM 2007, RM 2017). — Piocolecisto/Hidrocolecisto + Fistula colecisto-célica Figura 20. Sindrome de Mirizzi Figura 21. Fistulas colecistoentéricas {LEO BILIAR (RM 2007, RM 2011, RM 2015, RM 2016): Triada radiolégica: — Aerobilia/neumobilia — Signos de obstruccién intestinal — Radiopacidad en la fosa iliaca derecha Triada clinica: — Antecedente de litiasis vesicular — Antecedente de colecistitis aguda — Hellazgos clinicos de obstruccién intestinal El tratamiento corresponde a la extraccién del célculo (enterotomia + extraccién), www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Figura 22. Radiografias compatibles con ileo biliar TRATAMIENTO: El manejo médico inicial es con antibisticos y antiinflamatorios no esteroideos. Opcionalmente, se indicaré colecistectomia laparoscépica (RM 2002), que puede desarrollarse en diferentes momentos — Urgente: dentro de las 62 12 horas de evolucién. Tiene las siguientes indicaciones: + cuadro dinico de menos de 72 hores de evolucién * complicaciones agudas (peritonitis, perforacion vesicular) ¢ inmunosuprimides — Temprana: dentro de las primeras 72 horas de evolucién. Indicado, principalmente, en cuadros leves, no complicados, de menos de 72 horas de evolucién. — Diferida: a las 6 semanas posteriores al inicio del cuadro clnico. La colecistectomia laparoscépica es abordaje de eleccién, siendo una contraindicacién absoluta los trastornos de coagulacién. En casos de colecistitis aguda severa con compromiso multiorgénico, se prefiere realizar colecistostomia, que consiste en el drenaje de la vesicula con la colocacién de un catéter o sonda (RM 2006). Lacolecistectomfa tiene un espectro amplio de variantes quirtirgicas y su aplicacién depende del criterio del cirujano. En casos de compromiso de la zona proximal e imposibilidad de identificar o disecar el triéngulo de Calot, una opcién recomendable es practicar una colecistectomia parcial con seccién de infundibulo (RM 2020). Coledocolitiasis GENERALIDADES: Presencia de célculos en el colédoco, también llamada litiasis coledociana o litiasis de la via biliar principal. Los céleulos primarios se originan en la via biliar y se componen de bilirubinato de calcio; mientras que los célculos secundarios se originan en otros lugares, generalmente, en la vesicula, y se componen de colesterol. Los pacientes con itiasis vesicular desarrollan coledocolitiasis en un 10 %. La coledocolitiasis residual ocurre luego de una colecistectomia. Se debe sospechar coledocolitiasis residual en un paciente con coledocolitiasis y antecedentes de colecistectomia de menos de 2 afios (RM 2002, RM 2011). Las obstrucciones de la via biliar principal incluyen como causas 2 las parasitosis (Ascaris lumbricoides), neoplasia de la via biliar, tumores periampulares, estenosis y otras causas www.qxmedic.com PAG. 33CIRUGIA GENERAL Figura 23. Obstrucciones de la via biliar DIAGNOSTICO: — Clinica: ictericia, dolor tipo célico en el hipocondrio derecho o epigastric. — Laboratorio (RM 2013): — 1 bilirrubinas totales a predominio directo (24) — TFA, TGGT 2 50% del valor basal — T amilasa, lipase, TGO, TGP — Imagenes El estudio inicial debe ser la ecografia, con la finalidad de ver el diémetro de la va biliar. El valor normal es de 67mm El estudio de eleccién es la colangiografia (RM 2010, RM 2018), que puede ser # Colangiografia endoscépica (CPRE-Colangiopancreatografia retrégrada_endoscépica). Es el estudio de eleccién (RM 2006). Tiene riesgo de desarrollar pancreatitis (complicaci6n mas frecuente perforacian, hemorragia y oto. 4+ Colangioresonancia (CRM-Colangiografia por resonancia magnética): es menos invasivo (RM 2020). + La colangiografia intraoperatoria es une opcisn 2 tomar en cuenta en caso de que el paciente se encuentre ya programade para un procedimiento quirirgico. a Figura 24. Colangiografia endoseépica Figura 25 colangioresonancia TRATAMIENTO: El manejo de eleccién es la extraccién del cdlculo més esfinterotomia por via endoscépica (CPRE + esfinterotomia) (RM 2002, RM 2005, RM 2015, RM 2019, RM 2021). PAG. 34 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL COMPLICACIONES: # Colangitis © Pancreatitis Figura 26. Abordaje endoseépico de cleccion para el diagnéstico y tratamiento de la colédocolitiasis Colangi' GENERALIDADES: Proceso inflamatorio de la via biliar principal, usualmente secundario a obstruccién Is CAUSAS: — Benignas: coledocolitiasis (mas comin), parasitosis, quiste de colédoco, estenosis de la via biliar, etcetera, — Malignas: tumores periampulares Gérmenes asociados: E. coli, Klebsiella, Enterobacter (RM 2015) DIAGNOSTICO (RM 2007, RM 2015, RM 2020, RM 2021): Triada de Charcot: fiebre, ictericia y dolor en el hipocandrio derecho. Pentada de Reynolds: fiebre, ictericia, dolor, mas depresion de! SNC mas shock séptico. Representa una colangitis aguda severa (RM 2004, RM 2012, RM 2010, RM 2009). CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE TOKIO 2018 — A, Signos de colestasis: Tbilirrubina, TFA, TGGT, ictericia — B. Signos sistémicos de inflamacién: fiebre, leucocitosis, TPCR — C. Imagenes: colangiografia (CPRE 0 CRM) (RM 2018) ‘A+ B > sospecha de colangiti A+B +C— diagnéstico de colangitis www.qxmedic.com PAG. 35CIRUGIA GENERAL {Gx Mepic SEVERIDAD SEGUN GUIA DE TOKIO 2018 — Leve: no hay compromiso sistémico y responde a antibisticos. — Moderado: no hay compromiso sistémico; no responde a antibisticos. Leucocitosis severa 0 leucopenia. Edad>75 afios, fiebre elevada. Hipoalbuminemia <70% de rango normal — Severo: compromiso sistémico 0 multiorgénico: neurolégico: depresién SNC cardiovascular: shock que requiete manejo inotrépico renal: oliguria, 7 Cr hepético: TTP, prolongacién INR hematol6gico: plaquetopenia respiratorio: PaO2/Fi02 <300 TRATAMIENTO: Consiste en drenaje de la via bili. El drenaje puede realizarse por las siguientes vias: — Endoscépica: CPRE. Se prefiere en pacientes en estadio I oll (RM 2017). — Quinirgico: Se prefiere en pacientes en estadio Il. Incluye la colecistostomia, exploracién de la ia biliar con drenaje Kehr, drenaje percutneo. Figura 27. Colescistostomia Figura 28. Drenaje de via biliar COMPLICACIONES: La complicacién més frecuente es la formacién de abscesos hepéticos pidgenos que ingresan al higado por via biliar ascendente (RM 2005, RM 2010, RM 2011, RM 2012, RM 2015). PAG. 36 www.qxmedic.com04 PERITONITIS Y COMPLICACIONESCIRUGIA GENERAL PERITONITIS Y COMPLICACIONES Generalidades La peritonitis es una complicacién del abdomen agudo inflamatorio, que consiste en la irrtacién del peritoneo parietal, ocasionado por contenido intestinal, pancreatico. Otras, sustancias que generan irritacién parietal en menor proporcién son la orina y sangre. Tipos de peritonitis PRIMARIA O ESPONTANEA: Se origina en el mismo peritoneo. No existe perforacién visceral y es monobacteriana. Los patégenos més frecuentes son E. coli y Klebsiella, sobre todo en pacientes cirrdticos 0 renales. Otros: Streptococo y Estafilococo. El tratamiento es antibiético. SECUNDARIA: Es la mas comtin, existe perforacién visceral y es polibacteriana. La causa mas frecuente es peritonitis secundaria a apendicitis. El tratamiento es quirdrgico. Es usual la formacién de abscesos intrabdominales. TERCIARIA: Corresponde a una peritonitis primaria 0 secundaria resistente o recurrente al tratamiento, principalmente, en estados de inmunosupresién. Causado por hongos. El tratamiento es con antibiétices y manejo de la inmunosupresién. Abscesos intraabdominales Absceso subfrénico Pueden ser subfrénicos, subhepéticos 0 del espacio de Morrison, parietocdlico, del lecho apendicular, de! fondo de saco de douglas o retrovesicales. Los més comunes son los subfrénicos por peritonitis como complicacién de una apendicitis. El diagnéstico es con tomografia. El tratamiento consiste en drenar el absceso; sies de tamafio pequerio, puede manejarse con antibiéticos. Absceso hepatico Figura 29. Abscetos intrabdominales Complicaciones quirurgicas De la herida quirdrgica: ocurren, sobre todo, en cirugias abiertas. — 1.er dia: hematomas (contenido sanguineo) — 2.do -3.er dia: seromas (contenido linfético) (RM 2003) — 4.t0 dia: la herida puede ser dehiscencia, infeccién de sitio operatorio (ISO), rechazo de cuerpos extrafos. Fascitis necrotizante Pulmonares: las més frecuentes son las atelectasias. Se dan, sobre todo, en cirugias laparoscépicas. Fiebre posoperatoria — ler dia: atelectasias (RM 2010, RM 2012) — 3.er dia: fiebitis (infeccién del sitio del catéter) — 2.do dia: atelectasias, neumonia, ITU — 4sto dia: infecciones del sitio operatorio (ISO) (RM 2022) PAG. 38 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL \Qx Mepic Infecciones del sitio operatorio (ISO) Pueden tener diferentes localizaciones: — Piel — Tejido celular subcuténeo: la zona més frecuente — Tejidos blandos profundos (aponeurosis, misculos) — Organo © espacio (espacios intraabdominales) Figura 30. Localizaciones de las ISO. CAUSAS © FACTORES DE ISO: — heridas contaminadas 0 sucias — paciente malnutrido — paciente inmunosuprimido — mala asepsia — mala técnica de lavado de manos Conceptos de limpieza de la herida Uso de sustancias quimicas para disminuir la presencia de gérmenes en una superficie: — Piel o mucosas > antisepsia — Tejido inanimado —» desinfeccién Eliminacién completa de! 100 % de formas de vida, incluyendo bacterias, hongos, virus-> esterilizacién. Conductas para mantener la limpieza de una superficie asepsia. www.qxmedic.com PAG. 39ABDOMEN AGUDO VASCULARCIRUGIA GENERAL ABDOMEN AGUDO VASCULAR Dolor abdominal ocasionado por obstruccién vascular que causa isquemia intestinal Eventos agudos: son los mas frecuentes — Compromiso del Intestino delgado _o isquemiamesentérica:lacausamés frecuente es la embolia arterial por antecedente cardiovasculares (Ej, valvulopatias, cirugias cardiacas).El paciente cursa con dolor agudo y subito y la mayoria tiene antecedentes cardiovasculares. El diagnéstico se hace por AngioTEM 0 angiografia y el tratamiento Abdomen vascular de viscera hueca — Compromise del intestino grueso 0 colitis isquémica: la causa mas comtin es por shock hipovolémico (Ej,. en politraumatizados 0 gran quemados). Generalmente ocurre a nivel del colon izquierdo (colon descendente y éngulo esplénico). El paciente suele teferir dolor en flanco izquierdo asociado con signos de shock hipovolémico. El dependeré del grado de severidad de la diagndstico es por colonoscopia necrosis (RM 2020). Eventos crénicos: — Angina intestinal: por formacién de placas — Sindrome de compresién de tronco celiaco: los vasos sufren compresién externa (Ej,. por uso de corset o fajas ajustadas). ateromatosas, Abdomen vascular de viscera solida 66 Recuerda — Infartos blancos 0 anémico: ocurren por obstruccién arterial, suele ocurrir en tejidos laxos (Bazo, rifién) (RM 2007) —Infartos rojos: ocurren por obstruccién venosa, el érganos més frecuentemente comprometido es el higado seguido de los pulmones. El bazo es la viscera solida que con mas frecuencia sufre isquemia, Colitis isquémica 6 Recuerda EPIDEMIOLOGIA: — Forma més comin de isquemia intestinal — Ocurre principalmente en adultos > 60 afios — En 80.85% de forma leve. —PATOGENIA: Dependiendo del grado de isquemia, puede haber dos tipos: Los intestinos pueden tolerar un estado de isquemia durante aproximadamente — No gangrenoso (80-85%) — Gangrenoso (15-20%) 6 horas, Generalmente ocurre a nivel del colon izquierdo (colon descendente y angulo esplénico). DIAGNOSTICO El paciente suele referir dolor en flanco izquierdo asociado con signos de shock hipovolémico. PAG. 42 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Suele presentarse con 3 estadios clinicos: — Fase hiperactiva: Inicio repentino de dolor abdominal tipo célico (generalmente en el cuadrante inferior izquierdo), heces blandas y con sangre y la mayoria de los pacientes se recuperan y no progresan més alld de esta fase. — Fase paralitica: Dolor més difusos, los ruidos intestinales desaparecen, cesan las heces con sangre — Fase de choque: defensa o rebote abdominal, signos de shock séptico Colonoscopia 6 — Procedimiento de eleccién en casos de colitis isquémica leve a moderada — Los hallazgos incluyen edema, cianosis y /o ulceracién de la mucosa Recuerda Laparotomia exploradora: en casos graves (posible mente con reseccién) Un caso clasico de Figura 31. colitis isquémica Colonoscopia. es un paciente que Se puede observar una ‘mucosa pélida y tuna pérdida del patron vascular. presenta diarrea sanguinolenta y dolor abdominal intenso después de la reparacién de un Estos hallazgos 2 son compatibles aneurisma aértico con la colitis abdominal isquémica TRATAMIENTO. Formas leves a medio-severas — Atencién de apoyo (hidratacién parenteral, — Férmacos antiplaquetarios feposo intestinal, sonda nasogéstrica en — Reducir el riesgo de aterosclerosis (terapia caso de ileo) de anticoagulacién) Formas graves (signos de peritonitis, sepsis): intervencién quirurgica (laparotomia y reseccién intestinal) PRONOSTICO Colitis isquémica: tasa de mortalidad de aprox. 6% Isquemia mesentérica aguda EPIDEMIOLOGIA — Ocurte principalmente en adultos > 60 afios — Los jévenes con fibrilacién auricular, vasculitis (Poliarteritis nodosa) 0 estados de hipercoagulabilidad también pueden verse afectados — Isquemia mesentérica aguda: 0,1% de todos los ingresos hospitalarios PATOGENIA — Embolia arterial aguds es la causa més comuin — Més comiinmente involucra Ia arteria mesentérica superior — Generalmente resultante de una fibrilacién auricular, infarto de miocardio, enfermedad cardiaca valvular, o endocarditis DIAGNOSTICO — El paciente cursa con dolor stbito. — Dolor periumbilical desproporcionado a los hallazgos fisicos www.qxmedic.com PAG. 43ax Meoic CIRUGIA GENERAL — Néuseas y vémnitos — Diarrea; sanguinolenta en etapas posteriores (heces de gelatins de grosella) — Intestino gangrenoso: sangrado rectal y signos de sepsis (p. Ej, Taquicardia, hipotensién) El diagnéstico es por AngioTEM (prueba confirmatoria) o angiografia (alternativa) (RM 2020) Figura 32. Necrosis intestinal en isquemia mesentéric Hallazgo intraoperatorio: Las asas del intestine delgado aparecen distendidas e hiperémicas, muy probablemente debido a fleo pparalitico. La pared de varias asas intestinales en la seccién inferior d la imagen tiene una decoloracién gris pronunciada, lo que indica necrosis. TRATAMIENTO. Medidas generales: liquidos intravenosos, sonda nasogéstrica, analgésicos y antibiéticos de amplio espectro. Manejo definitivo — Laparotomia de emergencia: en el caso de — Revascularizacién endovascular: en el caso signos de isquemia avanzada (Peritoritis, sepsis) © paciente hemodindmicamente inestable: ‘¢ Embolectomia quirirgica abierta 0 derivacién de la arteria mesentérica segin la causa de la oclusién. 4 Reseccién de nectbticos. segmentos _intestinales PRONOSTICO Isquemia mesentérica aguda: tasa de mortalidad de 60-80%, Aneurismas de aorta abdominal 66 Recuerda Aneurisma: dilatacién = 50% del diémetro. ‘Aneurismas de aorta abdominal: * Leve: 2 3.cm de didmetro * Moderado: 4 diametro * Severo: 2 5,5 cm de diametro PAG. 44 de pacientes hemodinémicamente estables sin signos de avanzada isquemia + Angioplestia con belén y colocacién de stents 4 Trombectomia farmacol6gica (rombolitica)y/ fo mecénica besada en catéter ¢ Infusién de un. vasocilatador (Papaverina) durante la arteriogratia para aliviar a oclusion yel vasoespasmo ‘4 Anticoagulacién con heparina en casos de ‘trombosis venosa Los aneurismas aérticos abdominales son los més frecuentes y afectan en un 5 a 10% de la poblacién, la mayoria son casos leves y no generan sintomas. La localizacién infrarrenal es la mas comin. El principal factor de riesgo de ruptura es un diémetro = 5,5 cm 4,5 cm de seguido de hipertensién arterial y tabaquismo. Las principales manifestaciones clinicas en un aneurismas abdominal roto es el dolor sibito seguidos de une descompensacién hemodinémica El manejo dependeré de la gravedad, en los aneurismas no rotos, se opta por el uso de prétesis 0 stent, en los aneurismas rotos el manejo es quirirgicos. www.qxmedic.comOBSTRUCCION INTESTINALCIRUGIA GENERAL OBSTRUCCION INTESTINAL Definicién Es la interrupcién del paso normal a través del intestino. — Obstruccién intestinal mecénica: lainterrupcién del paso normal através del intestino debido a una barrera estructural (Un tumor, adherencias) — Ileo paralitico (obstruccién intestinal funcional): deterioro funcional temporal de la peristalsis en ausencia de una obstruccién mecénica. Etiologia Obstruccién del intestino delgado: — Se debe sospachar como primera causa a las bridas/adherencias en pacientes con antecedentes Quirdrgicos y como segunda causa frecuente a las hernias. El nivel de obstruccién para ambas causes es a nivel del leo (RIM 2015, RM 2019, RM 2018, RM 2074, RM 2009, RM 2016). Obstruccién del intestino grueso: — Los vélvulos son la primera causa seguida de las neoplasias, sobre todo en paises no desarrollados. (RM 2004). 66 Recuerda La brida esta formada de tejido vascularizado, también llamado esde Hernia incarcerada Vélvulo intestinal diferencia de las, adherencias que son avasculares y de aparicién ‘temprana. Cancer de colon _Intususcepcién intestinal Figura 33. Causas de obstruccién intestinal Primeras causas de obstruccién segtin grupo etar — Adultos: bridas/adherencias — Nifios (< 3 afios): ntususcepcién — RN: atresias intestinales PAG. 46 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Fisiopatologia Obstruccién intestinal + t presién intraluminal, que conduce a la siguiente: — Distensién abdominal gaseosa —+ secuestro de liquidos dentro de las asas intestinales distendidas {tercer espacio) > deshidratacién e hipovolemia — Véritos + pérdide de liquido y Na +, K +, H + y Cl-— Alealosis metabdlica con hipocloremia, hipopotasemia e hipovolemia — Compresién de venas ylinféticos intestinales -> edema de la pared intestinal -> compresién de arteriolas y capilares intestinales —» isquemia intestinal, que conduce a +? Permeabilided de la pared intestinal ->translocacién de microbios intestinales ala cavided peritoneal > sepsis + Necrosis y perforacién de la pared intestinal -> peritonitis — Metabolismo anaerdbico ylisis de célulasisquémicas -> acumulacién de dcido léctico yliberacién de K + intracelular -> acidosis metabslica e hiperpotasemia Clasificacién Segiin el origen — Mecénicas: requieren conducta quirirgica — No mecénicas: son de causa médica, (Ej,. por narcéticos), neurolégica, infecciosa (RM 2014). Seguin la localizacién — Intraparietal o intrinseca: tumores, enfermedades inflamatorias (Ej. Diverticulitis) (RM 2014). — Extraparietal o extrinseca (mas comunes): hernias, bridas, vélvulo, invaginaciones. — Intraluminal: leo biliar,fecalomas, bezoar, cuerpos extrafios (RM 2014). Diagnéstico CLINICA, La obstruccién intestinal se caracteriza por la presencia de dolor tipo célico, vémitos, distensién abdominal, ausencia de eliminacién de flatos. Los ruidoshidroaéreos inicialmente se hacen muy intensos por la lucha intestinal, posteriormente se debilitan hasta llegar a ser ausentes. Las caracteristicas de cada signo y sintoma difieren de acuerdo a la localizacién de la obstruccién, pudiendo ser alta, media o baja, proximal o distal. La presencia de fiebre puede sugerir isquemia intestinal y cuadros complicados. IMAGENES Radiografia abdominal simple frontal-lateral y bipedestacién (RM 2006). — Hallazgos: niveles hidroaéreos, monedas apiladas (RM 2014). www.qxmedic.com PAG. 47CIRUGIA GENERAL Figura 34. Imagenes radiolégices de obstruccién intestinal: monedas apiladas y niveles hidroaéreos LABORATORIO — Hemograma: la presencia de leucocitos con desviacién a la igquierda sugiere estrangulamiento del segmento afectado. TRATAMIENTO — Obstruccién intestinal no complicada (no fiebre, leucocitosis): colocar SNG més fluidoterepia, independiente si la obstruccién es parcial o completa (ENARM 2001, ENARM 2011, ENARM 2016, ENARM 2017, ENARM 2018, ENARM 2019) — Obstruccién intestinal complicadsa fiebre, leucocitosis): laparotomia (ENARM 2014) PRONOSTICO — Tasa de mortalidad en estrangulamiento intestinal no tratado: 100% — Alto riesgo de recurrencia, particularmente con etiologias crénicas o recurrentes — Tasa de reingreso a los 30 dias: 16% — Tasa de mortalidad después del tratamiento tardio de la obstruccién: 35% PAG. 48 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL VOLVULOS Generalidades En adultos es més frecuente los vélvulos del intestino grueso. Por el contrario, en nifios es mas comin el vélvulo de intestino delgado cuando hay malrotacién intestinal. Los vélvulos se originan por torsién intestinal en sentido antihorario. Figura 35. Velvulo de sigmoides. El colon sigmoide gira sobre su eje mesentérico, lo ue provoce una ‘obstruccién intestinal ‘mecénica y un ‘compromiso vascular + Vélvulo sigmeideo: ~ 70 ahos 4+ Volvlo cecal: 402 60 aftos ‘# Malrotacién intestinal y vlvulo del intestino medio: recién nacidos y lactantes - Sexo Epidemiologia - Edad: + Véluulo sigmoideo: > 2 # Véluilo cecal: 2 > Factoresde riesgo Los factores de riesgo incluyen edad avanzada, estrefiimiento crénico, dieta, muy comuin en zonas altoandinas. Estos factores de riesgo aumentan la probabilidad que el mesenterio se alargue y tienda a rotar sobre su propio eje. La localizacién mas frecuente es a nivel del colon sigmoides. Otros lugares son el ciego, el colon transverso y angulo esplénico. Patogenia La localizacién mas frecuente es el colon sigmoides (80%). Otros lugares son el ciego (15%), el colon transverso (3%) y angulo esplénico (2%). Torsién del intestino sobre su eje: — Obstruccién intestinal mecénica de circuito cerrado —> acumulacién de gas y heces dentro del asa — aumento de la presién intraluminal -> alteracién de la perfusién capilar del intestino estrangulacién intestinal, squemia y gangrena — Torsién del pediculo vascular mesentérico —> oclusién / trombosis de los vasos mesentéricos —> estrangulacién intestinal, isquemia y gangrena PAG. 50 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Diagnéstico — Clinica de obstruccién intestinal baja dolor, distensién abdominal marcada, vémites fecaloides, RHA con tomo aumentado (timbre metélico) (RM 2009, 2011). — Imagenes ¢ Raiograis abdominal simple: grano en café o asa en omega, que rf [a distacién sigmoides ¢ Radiogratia abdominal con contraste: signa de pico de paler Figura 36. Signo de grano de café en vélvulo Figura 37. Signo de pico de pijaro en vélvulo cecal sigmoid ‘Como resultado de la torsién axial del ciego (derecho), Radiografia de abdomen (posicién lateral la columna de bari se estrecha hasta que finalmente Jequierda:el colon sigmoide est distendido y termina en un punto de obstruccién completa (zona dispuesto en dos secciones paralelas entre si. La derecha supertor) “pared doble” interior resultante en conexién con [a forma general recuerda a un grano de café. Tratamiento NO COMPLICADA Figura 38. — Reanimacién inicial:iquidosintravenosos; Devolvulacién correccion del desecuilibrio écido-base y por electrolitico; ayuno enteral; colocacién colonoscopia de una sonda nasogéstrica — Devolvulacién por colonoscopia, esté indicado en vélvulos recurrentes. Si el manejo falla se realizars manejo quirdrgico por emergencia. En caso el paciente responda al manejo se realizaré un manejo quirurgico electivo. COMPLICADA — El manejo en caso el paciente curse con fiebre, leucocitosis 0 un cuadro de més de 12 horas de evolucién seré quirirgico (resecci6n sigmoidea) asociado a ‘anastomosis 6 colostomia tipo Hartmann Figura 39. Colostomia tipo Hartmann — la anastomosis esté indicada_ en condiciones en las cuales no haya riesgo de dehiscencia. Por el contrario, se indica colostomia tipo Hartmann en condiciones que impiden la cicatrizacién como shock, sepsis, malnutricién o gangrena extensa www.qxmedic.com PAG. 5108CIRUGIA GENERAL HERNIAS Definicién Hernia: protrusion de cualquier viscera desde un orificio natural. Debe diferenciarse de las eventraciones cuyo origen es adquirido por cirugia previa (RM 2015, RM 2013). Componentes: saco herniario, cuello o anillo herniario y contenido. Clasificaci6n SEGUN SU LOCALIZACION — Inguinal: es la més frecuente (RM 2010) — Epigéstrica — Umbilical — Lumbares — Spiegel: hernia que protruye 2 través de la linea semilunar (borde externo de los rectos (RM 2003, RM 2009, RM 2015). — Femoral o crural — Littre: Contiene al diverticulo de Meckel (RM 2001, RM 2011). — Richter: Contiene s6lo parte de la pared intestinal (RM 2010). — Amyand: Contiene al apéndice en un saco inguinal — Deslizada: Cuando el saco esta formado por una viscera (RM 2014, RM 2020). Figura 40. Hernia inguinal Figura 41. Hernia epigastrica Figura 42. Hernia umbilical Figura 43. Hernia spiegel PAG. 54 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL SEGUN SU CAPACIDAD DE REDUCIRSE Hernias reductibles: — Coercibles: una vez reducido el contenido permanece dentro del abdomen. — Incoercble: a pesar de poder reduciee con feciided, wielen sar por of oft inguinal rapidamente Hernias irreductibles: — Incarceradas: tienden a generar obstruccién intestinal, no hay compromiso vascular (RM 2014). — Estranguladas: existe compromise vascular (color oscuro a nivel de la piel, fiebre, leucocitosis) (RM 2020). 66 Recuerda INo se debe intentar la reduccién manual de la hernia inguinal sihay signos de estrangulacién! Figura 44. Hernia incarcerada y estrangulada umbilical Es frecuente en mujeres gestantes, puérperas (RM 2011). Contiene epiplén e intestino delgado. El tratamiento dependerd del tamafio de la hernia: — Hernia <1 cm_—> Rafia de la hernia — Hemia > 11cm 0 de causa quirirgica 0 asociado @ obesidad-» colocacién de malla En niffios el manejo es observacién, se considera la cirugia si la hernia tiene > 2 cm 0 el nifio es mayor de 4 afios. Hernia epigastrica o de la linea alba Se considera hernia falsa (sin contenido), causa dolor intenso (RM 2002). El tratamiento es quirirgico. Tienen baja tase de recurrencia. www.qxmedic.com PAG. 55CIRUGIA GENERAL x Mevic Hernia incisional Asociado a antecedentes quirirgicos, sobre todo, post ciruglas de emergencia abiertas con incisién mediana supraumbilical (RM 2016). — Factor de riesgo: obesidad, malnutricién, infecciones del sitio operatorio. Hernia inguinal Es la hernia mas frecuente, predomina en hombres. Tiene contenido al intestino delgado (ileon) y se manifiesta como tumoracién. TIPOS DE HERNIA INGUINAL Figura 45. Hernia inguinal directa - Hernia inguinal indirecta DIRECTA INDIRECTA Protruye por el tringulo de Hesselbach Protruye por el anillo inguinal profundo: Medial a los VEI Lateral a los VEI Debilidad de pared posterior Persistencia del conducto peritoneo-vaginal Adguirida, adultos mayores de 40 afos Congénita, Se ve en infantes y adultos Se suele reducir al decabito No se reduce al decibito, reaparece con esfuerzos. Asociado a criptorquidia, hidrocele Lega al escroto Tabla 3. Diferencias entre la hernia inguinal directa e indirecta ‘Ani ng rotnds 4 Trigngulo Hesselbach Medialmente: ‘miseulo recto del abdomen Lateralmente: vases epigdstricos inferiores Inferiorms ligamento inguinal ‘ails ost ipetical PAG. 56 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Ox Mepic Hernia crural Asociado ala multiparidad. Es comin en mujeres 40 afios (RM 2009). Se localizan por debajo del ligamento inguinal (RM 2012). Son las hernias con mayor riesgo de estrangulamiento, Clasificacién de Nyhus (RIM 2016, RM 2019, RM 2021): NYHUS CARACTERISTICA fl Hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal " Hernia inguinal indirecta con anillo prafundo dllatado, vasos epigéstricos no desplazados y pared posterior intacta in Defectos de la pared posterior ja inglinal directa BB | Hernia inguinal indirecta con anillo profundo muy dilatado, vasos epigistricos desplazacos y compromiso de la FT ¢ | Hernia crural Vv Hernias recurrentes Mixtas A | Beams | 8 | tndvoame [€ | combs |B TRATAMIENTO El manejo dependeré del grupo etario — Nifios > Hemiotomia (ligadura del saco herniario). Técnica: de McKay o Potts. — Adultos > Invaginacién del saco herniario més refuerzo de la pared posterior [herniorrafias 0 hernioplastias] (RM 2015). Figura 47. Herniotomia en los nifios www.qxmedic.com PAG. 57PAG. 58 CIRUGIA GENERAL Herniorrafias (con tensién): — Bassini: unién del tendén conjunto con ligamento inguinal (RM 2010). — Mc Vay: unién del tendén conjunto con el ligamento de Cooper (RM 2007). — Shouldice: primero se sutura la fascia transversal con posterior cirugia de Bassini. Hernioplastias (sin tensién) (RIM 2013): — Anteriores: colocacién de malla de polipropileno por encima del canal inguinal. 4 Tecnica: Liechtenstein (de eleccién) (RM 2005, RM 2011, RM 2014, RM 2015). — Posteriores 0 preperitoneales: colocacién de malla de polipropileno por detrés del canal inguinal ¢ ecic Nyhus on recuranciy Sopp (on aa itr 4 Técnica laparoscépice: TAPP y TEPP. D> Figura 49. Hernioplastia Figura 48. Herniorratfia Fascia abdominal superficial con ‘aponeurosis del misculo oblicua ‘sbsominal externa . (B Mzculotonaverso abdominal 1 Méxcul obieve interne dl abdomen (Fascia tronaversl Im Periton Figura 50. La técnica de Liechtenstein es un procedimiento para la reparacién de una hernia inguinal abierta sin tensién mediante la implantacién de una malla sintética. www.qxmedic.com09 PATOLOGiA ANORRECTALCIRUGIA GENERAL FISURAS ANALES Definicién Heridas por laceracién en el conducto anal, ubicadas por debajo de la linea pectinea/ dentada, Localizacién Linea media posterior (90%) 6 en punto en posicién de litotomia y linea media anterior (10%) (RM 2017). Figura 51. Fisura ena linea media posterior Etiologia PAG. 60 Primario (debido a un trauma local) — Espasmo erénico / aumento del tono en el esfinter anal interno — Baja ingesta de fibra — Estrefimiento crénico (més comin) 0 diarrea — Sexo anal — Parto vaginal Secundatio (debido a una enfermedad subyacente) — Cirugia anal previa (Posible estenosis del canal anal) — Enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn) — Enfermedad granulomatosa (Tuberculosis) — Infecciones (Clamidia, VIH) — Malignided (Leucemia) www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Patogenia — Elespasmo del esfinter anal interno expuesto provoca un tirén a lo largo de Is laceracién, lo que dificulta la cicatrizacién y empeora la extensién de la laceracién con cada evacuacién intestinal — El dolor resultante provoca la evitacién voluntaria de la defecacién y el estrefiimiento, lo que empeora la distensién de la mucosa anal — Se cree que la comisura posterior tiene un riego sanguineo muy deficiente, lo que la predispone a la isquemia (agravada por la mala perfusién durante el aumento de la presion anal). Clinica Dolor muy intenso, lancinante, que empeora la defecar asociado a leve sangrado (RM 2002, RM 2007, RM 2009, RM 2010, RM 2013). Fases — Aguda (menor de 6 semanas de evolucién): sangrando asociado a dolor. — Crénica (mayor de 6 semanas de evolucién): Ulcera con hemorroide centinela (por arriba) y pliegue cuténeo (por debejo. Tratamiento — Fase aguda: bafios de asiento, ablandadores de heces, analgésicos y dieta — Fase crénica: Relajar el esfinter anal interno mediante Ia esfinterotomia lateral intema (de eleccién) (RM 2003, RM 2011, RM 2013, RM 2018, RM 2019)o toxina botulinica (en pacientes con riesgo de incontinencia fecal) Figura 52. Esfinterotomia lateral interna www.qxmedic.com PAG. 61CIRUGIA GENERAL HEMORROIDES Definicién Son causados por la dilatacién de plexos venosos internos (hemorroides interna) 0 externo (hemorroides externa). Las més frecuentes son las primeras. Factores de riesgo Obesidad, multiparidad, estrefiimiento crénico y otras causas que aumenten la presién intraabdominal (RM 2011). Clasificacién Las hemorroides se clasifican como internas, externas o mixtas. Hemorroides internas — Se desarrolla por encima de la linea dentada, que no esta inervada por nervios cutaneos; la distensién no causa dolor. — Elprolapso de las hemorroides internas con posible encarcelamiento y estrangulamiento, puede ‘causar dolor al desencadenar un espasmo del complejo del esfinter anal. -» posible isquemia y necrosis de hemorroides internas -> empeoramiento del espasmo del complejo del esfinter anal posible trombosis hemorroidal externa —> dolor cuténeo — Las hemorroides internas sangrantes y / 0 prolapsadas irritan la piel perianal sensible > picaz6n perienal Hemorroides externas — Se desarrollan por debajo de la inea dentade, que esté inervada por nervios cuténeos; distensién de esta piel inervada debido a un coagulo o edema produce un dolor intenso — Cuadros agudos con trombosis generan dolor, con una duracién de 7-14 dias Figura 53. Hemorroides internas y externas PAG. 62 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL En caso de las hemorroides internas (clasificacién de Goligher) — Grado |: las hemorroides no se prolapsan, son reversibles, se ubican por encima de la linea dentada y pueden visualizarse en la anoscopia — Grado Il: prolapso de hemorroides con esfuerzo, pero se reducen esponténeamente — Grado Ill: prolapso de hemortoides con esfuerzo y solo se pueden reducir manualmente — Grado IV: prolapso irreducible Figura 54.. Hemorroides internas (clasificacién de Goligher) Tratamiento GRADOS CLINICA MANEJO 1 + Sangrado (RM 2011) Bafos de asiento + dieta rica en fibra + No hay prolapso 1" * Sangrado Ligadura con bandas lésticas/ fotocoagulacion + + Prolapso con reduccién espontinea __*#eroterapia (RIM 2020) um * Sangrado Cirugia: Hemorroidectomia cerrada (RM 2017) + Prolapso con reduccién manual v * Sangrado Cirugia: Hemorroidectomia abierta (RM 2015, RM * Nose reduce. a Sea aes En casos de trombosis el manejo inicial es drenaje ee 9 ronasenee seguido de cirugia (RM 2011, RM 2015) (trombosis) que se traduce en una masa Violdcea dura que genera intenso dolor. www.qxmedic.com PAG. 63CIRUGIA GENERAL ABSCESOS ANORRECTALES Definicién Infecciones de las criptas perianales Epidemiologia — Sexo: 3 > 9(2:1) — Edad: media de 40 (rango entre 20 y 60 afios) Etiologia — Causa mas comin: obstruccién del flujo e infeccién de las glandulas de la cripta anal (90% de los casos) — Causas menos comunes 4 Enfermeded intestinal inflamatria ernie (El; enfermedad de Crohn, colitis ucerss (con menos frecuencia) 4 Infecciones agudas del tracto gastrointestinal: p. Ej, Diverticulitis complicada, apendicitis aguda 4 Procttisinducida por radiaci6n # latrogénico 4 Cuerpo extrafio ¢ Malignidad: p. Ej, Céncer colorrectal Localizacién — Perianal (més comtin) 4 Absceso debajo de la piel perianal 4 No atraviesa el esfinter externo — Isquiorrectal: absceso debajo del musculo elevador del ano. — Interesfinteriano: absceso entre los esfinteres interno y externo. — Supraelevador (menos comin): absceso por encima del misculo elevador del ano Figura 55. Localizaciones de los abscesos rnc PAG. 64 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Diagnéstico Masa flogética que genera dolor pulsétil asociado a fiebre, genera incapacidad (RM 2011), prurito y malestar perianal sordo y exacerbacién del dolor al sentarse y defecar. Examen rectal digital: masa fluctuante, indurada, dolor con la presién. Tomografia computarizada / resonancia magnética o ecografia anal: confirmacién para abscesos més profundos pruebas de Tratamiento Drenaje quirdrgico Postoperatorio — Bafios de asiento — Analgésicos y ablandadores de heces — Antibiéticos: indicado en individuos inmunodeprimidos Complicaciones Formacién de fistulas. www.qxmedic.com PAG. 65CIRUGIA GENERAL FISTULAS ANORRECTALES Definicién Trayecto anormal entre el conducto anorectal y la piel usualmente por un absceso previo. Clasificacién PAG. 66 Tenemos la clasificacién de Parks: Interesfinteriano (tipo I de Parks) es la mas frecuente (RM 2002) — Curso: 2 lo largo del espacio anatémico entre el esfinter interno y externo — Apertura: piel perianal y /o recto Transesfinteriana (tipo Il de Parks) — Curso: penetra el musculo esfinter externo del ano hacia la foss isquiorrectal — Apertura: piel perianal Supraesfinteriano (tipo Ill de Parks) — Curso: asciende caudalmente dentro del espacio interesfinteri del ano y sigue caudalmente hacia la fosa isquiorrectal — Apertura: piel perianal Extraesfinteriano (tipo IV de Parks) — Curso: desde la apertura intema de la ampolla rectal (por encima de la linea dentada) a través de los misculos elevadores del ano. — Apertura: piel perianal ©, penetra el misculo elevador Figura 56. Tipos de fistulas segtin la clasificacién de Parks www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Segiin regla de Goodsall se dividen en — Anteriores (+ frecuente): rectas, cortas y Unicas (RM 2009) — Posteriores: largas, multiples, ramificadas. Figura 57. Regla de GOODSALL para identificar la abertura interna de la fistula anal Clinica Secrecién fétida (RM 2015) y dolor durante la defecacién Diagnéstico Ecoendoscopia (de eleccién) / Fistulografia (RM 2020) Tratamiento Fistulotomia (las bajas). Fistulectomia (las altas) www.qxmedic.com PAG. 67PATOLOGIA DE ESOFAGOCIRUGIA GENERAL PATOLOGIA DE ESOFAGO Hernia del hiato DEFINICION: Protuberancia de cualquier estructura / érgano abdominal hacia el térax a través de un hiato esofégico diafragmatico laxo. (En el 95% de los casos, una parte del estémago esta herniada). EPIDEMIOLOGIA: La incidencia aumenta con — Edad: afecta a ~ 70% de las personas > 70 afios — TIMC (obesidad) Predominio — Mas prevalente en mujeres y poblaciones occidentales — curren con mayor frecuencia en el lado izquierdo (el higado protege el diafragma derecho) ETIOLOGIA: La etiologia es multifactorial. Hiato esofagico diafragmatico laxo — Edad avanzada — Tabaquismo — Obesidad — Predisposicién genética (rara) Periodos prolongados de aumento de la presién intraabdominal — Embarazo — Ascitis — Tos erénica — Estrefimiento crénico CLASIFICACIO! Desplazamiento del segmento distal del eséfago, de su localizacién abdominal normal a mediastino. Esta hernia puede incluir segmentos de estémago. — Tipo |: por deslizamiento. El mds frecuente puede manifestar como una complicacién (95%) (RM 2006) de las dos anteriores. — Tipo I: paraesofagica o por rodamiento Tipo IV: Hernia de cualquier estructura —Tipo ll: mixta, ests formada por la abdominal que no sea el estdmago (Baz0, combinacién del tipo | y Il Asimismo, se __epiplén o colon), es el mas raro. Tipo 2 Jt Figura 58. Tposdeherniohistal = SSSSSOSCS*S~S PAG. 70 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL ¢ 6 DIAGNOSTICO: La mayoria de los pacientes son asintométicos. Recuerda — Tipo |: sintomas de reflujo gastroesofégico (ERGE) Las complicaciones — Tipoll Illy IV de los tipos I, + Dolor epigistrico /subesternal ily IV suelen 6 ‘Sacieded precoz set emergencias médicas ede complicar con wee gstrco tipo I) (hemorragias Esofagoscopia con bario: prueba més sensible, evaltia el tipo y tamafio de una digestivas altas) horn © auirurgicas (perforacion o Radiografia de térax: Hallazgo generalmente incidental vélvulo gastrico). a Endoscopia: se utiliza para diagnosticar la hernia de hiato y evaluar posibles complicaciones, Figura 59. Hernia hiatal Ingestién de bario, radiografia AP que muestra el esdfago con contraste (1), el esfinter esofaigico herniado (flecha), la hernia hiatal deslizante (2)y el estémage (3) con contorno tipico. 66 Recuerda Triad de Saint — colelitiasis, diverticulosis y hernia de hiato TRATAMIENTO: TIPO | Inicialmente médico para tratar ERGE — Cambios en los estilos de vida — IBP: omeprazol — Cirugia: funduplicatura laparoscépica (Nissen) / abierta e hiatoplastia, indicaciones: # Persistencia de los sintornas a pesar del manejo médico 1 Rechazo o incapacidad para tomar IBP a largo plazo # Sintomas / complicaciones graves de la enfermedad por reflujo gastrossofagico: sangrado, estenosis, Uleeraciones TIPO t= Ill=1V: Manejo conservador: pacientes mayores o con otras comorbilidades Cirugia: herniotomia laparoscépica / abierta + funduplicatura — Asintomaticos, pequefias hernias en pacientes < 50 afios de edad — Sintomatico de tipo I Il IV hernias www.qxmedic.com PAG. 71CIRUGIA GENERAL Diverticulo de Zenker DEFINICION: Los diverticulos esofagicos son bolsas anormales que surgen de la pared del eséfago. El diverticulo de Zenker es el més frecuente del esdfago. EPIDEMIOLOGIA: ‘Ocurren con mayor frecuencia en hombres de mediana edad y ancianos. PATOGENIA: — El diverticulo de Zenker protruye a través del triéngulo de Killian {formado por los misculos constrictores de la faringe y el musculo cricofaringeo) — Asociado a hipertonia del musculo cricofaringeo, que ante el aumento de la presién intraluminal, genera la protrusién de la mucosa y submucosa esofagica hacia la region posterior (Zenker es un diverticulo falso formado por pulsién). A. Anatomia normal Figura 60. Vita priy ‘A: Anatomia normal con triangulo de nisin nde sian Kilian. 1: B: Diverticulo Teese ino creeinges de Zenker nlp B. Anatomia del diverticvlo de Zenker an or | ae DIAGNOSTICO: — Disfagia es el sintoma més comin, halitosis, regurgitacién constante y distrés respiratorio por neumonia por aspiracién (principal complicacién) (RM 2015). — Radiografia con contraste, mejor prueba de confirmacién Se debe evitar estudios endoscépicos por posible lesién del diverticulo (perforacién) TRATAMIENTO: Tratamiento médico — BP: para los sintomas del reflujo gastroesofégico — Inyeccién de toxina botulinica: en pacientes sintomaticos con trastomos de la motilidad esofagica y contraindicaciones para la cirugia — Tratamiento quirirgico Indicaciones — Diverticulos de Zenker sintométicos — Asintométicos > 1.em Puede realizarse manejo quirirgico o endoscépico. Es importante, para evitar recidivas y tener mejores resultados incluir miotomia del musculo cricofaringeo. PAG. 72 www.qxmedic.com11 CIRUGIAS GASTRICAS, INTESTINALES Y HEPATICASCIRUGIA GENERAL CIRUGIA GASTROINTESTINALES Vagotomias PAG. 74 El tratamiento quirdrgico de las dlceras pépticas no complicadas rara vez es necesario porque suelen responder bien al tratamiento médico. Cuando se confirma la malignidad © se producen complicaciones como sangrado masivo o perforacion gastrointestinal, se debe realizar una cirugia especifica para estas complicaciones. Secciones parciales 0 totales de ramas del nervio vago. La denervacién a través de la vagotomia total da como resultado una reduccién de aproximadamente el 70% de la produccién de dcido Trayecto del nervio vago: a nivel de cardias se divide en una rama hepatica y rama géstrica. La rama hepstica se divide en ramas que inervan el piloro. La rama géstrica sigue su camino por la curvatura menor del estémago dando ramas parietales que inervan las células parietales. La rama géstrica termina dando origen al nervio de Latarjet formando le pata de ganso, se distribuye y termina finalmente en el antro géstrico. La formacién de la pata de ganso se encuentra a7 cm antes de llegar al piloro. Figura 61. Trayecto del nervio vago TIPOS DE VAGOTOMIA — A: Troncal (cuprahepatica): Diseccién del nervio vago por encima de la bifurcacién del nervio vago. Ess indicada en neoplasias, gatrectomia toales y crugias de emergencia — B:Selectiva (infrehepética): Por debajo de la bifurcacién del nervio vago. Mantiene indemne la rama hepatica del nervio vago. — C: Supraselectiva o parietal: Diseccién Gnicamente de las ramas parietales. inicia a 7 cm del piloro con el objetivo de evitar lesiones del nervio de Latarjet y pata de ganso. En caso de ulceras perforadas se debe hacer rafia ¢ incluir un parche de epiplon, conocido como "parche de Graham.” (RM 2021). COMPLICACIONES Retraso en el vaciamiento géstrico, diarrea posvagotomia, hipergastrinemia posvagotomia ysindrome de dumping. www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Gastrectomia Es el procedimiento quirirgico que se realiza para extirpar todo el estémago (gastrectomia total) o parte de él (gastrectomia subtotal). La gastrectomia subtotal consiste en la diseccién solo del antro, segmento distal del estémago. ipos de Reconstruccién: — Billroth I: Anastomosis gastroduodenal término-terminal. Indicaciones: antrectomia por ulceras duodenales o antrales. — Billroth Il: Anastomosis gastroyeyunal término-lateral. Indicado en neoplasias géstricas. Puede complicarse con sindrome de asa aferente y asa eferente (RM 2004). — ¥-Roux: es una cirugia complementaria a otras citugias como prevencién del sindrome de asa aferente. — Cirugia de Whipple: Duodenopancreatectomia cefalica. Indicado en cancer de cabeza de pancreas, c. Figura 62. Billroth | Figura 63. Billroth II © 3 Figura 64, Procedimiento de Whipple Figura 65.YdeRoux ‘Complicaciones — Reflujo alealino — Vaciamiento gastrico répido (Sindrome de Dumping): en la fase temprana cursa con dolor, vémitos, deshidratacién, diarrea, diaforesis y en fase tardia con hipoglicemia (RM 2017). — Anemia megalobléstica en resecciones extensas. www.qxmedic.com PAG. 75CIRUGIA GENERAL CIRUGIA HEPATICAS En el caso del manejo de la hipertensién portal tenemos las derivaciones portosistémicas: Derivacién portosistémica intrahepatica transyugular (tips o tipss) PAG. 76 Indicaciones: — Hemorragia digestiva alta persistente (varices esofagicas), recurrente o resistente al tratamiento endoscépico. — Ascitis refractaria — Trombosis aguds de la vena porta — Pacientes con sindrome hepatorrenal que no son elegibles para recibir un trasplante de higado © estén a la espera de un trasplante de higado. Procedimiento: — Se inserta un catéter con aguia a través de Ia vena yugular interna se pasa a lo largo de la vena hepatica > se perfora a través del parénquima hepatico hasta la rama intrahepstica de la vena porta —> se coloca un stent metélico expansible > derivacién portocava de lado a lado — Asegura el drenaje de sangre desde la vena porta a la circulacién sistémica sin pasar por el higado, reduciendo asi la presién portal. Figura 66. Derivacién portosistémica intrahepatica transyugular Vena hepatica Vena porta Contraindicaciones: — Encefalopatia 0 cirrosis hepatica preexistente (clase C de Child): la implementacién de la derivacién da como resultado una eliminacién hepética reducida de amoniaco y un empeoramiento de la encefalopatia, — Insuficiencia cardiaca — Hipertensién pulmoner grave > 45 mm Hg — Infeccién sistémica no controlada o sepsis — Quistes 0 tumores hepaticos www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Derivaciones portosistémicas totales — Lavena porta se deriva completamente a la vena cava, lo que reduce la presién portal — Las derivaciones portosistémicas totales reducen el riesgo de hemorragia varicosa (recurrente) y pueden reducir la ascitis existente. Sin embargo, como el higado se pasa por alto de forma completa, existe un alto riesgo de encefalopatia — Procedimiento: derivacién porto cava. Derivaciones portosistémicas selectivas — La vena porta se deriva parcialmente a la vena cava, lo que reduce la presién portal. Esta derivacién parcial previene las varices mientras continva permitiendo la perfusién portal. — Las derivaciones portosistémicas selectivas, por lo tanto, tienen un mayor riesgo de hemorragia varicosa recurrente, pero un riesgo menor de encefalopatia en comparacién con las derivaciones portosistémicas totales. — Procedimiento: derivacién espleno renal distal (técnica de Warren) cpepes Anastomosis porto-cava Anastomosis porto-cava Anastomosis espleno- ‘término-lateral latero-lateral renal distal (Warren) Figura 67. Tipos de anastomosis porto-cava www.qxmedic.com PAG. 7712 POLITRAUMATISMOCIRUGIA GENERAL Qx Mepic TRAUMA ABDOMINAL Politraumatismo Dos o més lesiones que ocurren en un mismo accidente y al menos una de ellas compromete la vida del paciente. Evaluacion primaria del politraumatizado — ABCDE (rm 2006, 2018, 2015) — A. Asegurar la via aérea y columna cervical mediante la coloc 2000, RM 2006, RM 2010) — B. Respiracién: Evaluacién de la ventilacién respiratorio — C. Circulacién: Evaluar frecuencia cardiace, pulso, llenado capilar y control de hemorragias importantes. Valorar estado de conciencia como signo indirecto de hipoperfusién (RM 2016). — D. Funcién neurolégica: Valorar escala de Glasgow y reaccién pupilar. — E. Examen fisico general. Finalmente, cubrir al paciente para evitar hipotermia ién de collarin cervical. (RM Estudios diagnésticos FAST: Estudio de ultrasonido que explora la zona perihepatica, pericardica, periesplénica, peripélvica en busca de la presi6n de liquido libre en cavidad abdominal (RM 2013). 6 Recuerda Siel examen FAST no esta disponible, se debe llevar a un paciente hemodindmicamente inestable al quirofano de inmediato. Figura 68. FAST en trauma abdominal LPD (Lavado peritoneal diagnéstico): estudio més especifico pero invasive (RM 2015, RM 2018). Es positivo si — 10 ml de aspirado sanguineo inicial — > 100.000 eritrocitos 0 > 500 leucocitos por mm3 — Otros: amilasa > 175 UI, presencia de bils, presencia de patégenos. PAG. 80 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Figura 69. Lavado Peritoneal diagnéstico El examen radiolégico mas importante en la perforacién de viscera huece es la radiografia de abdomen simple en bipedestacién teniendo como hallazgo neumoperitoneo, signo de las alas de gaviota si es bilateral, o signo de Popper si es unilateral Lo ECO- FAST Tac \VENTAJAS. Diagnéstico rapido Diagnéstico rapido Estudio mas especifico 98% de sensibllidad Se puede repetir Alta sensibilidad Detecta lesién intestinal | No invasivo No invasive No requiere transporte Alta sensibilidad No requiere transporte DESVENTAJAS Invasive Operador dependiente _| Costoy tiempo altos Baja especificidad Distorsion con aire Requiere transporte No detecta lesidn de|No detecta lesion de diafragma 0 retroperitoneo diafragma, intestine © pancreas INDICACIONES: T.contuso inestable T.contuso inestable Trauma estable T.retroperit Tabla 4 . Diferencias entre los procedimientos diagnésticos en trauma abdomina Figura 70. Neumoperitoneo. Elevacién de ambos hemidiafragmas www.qxmedic.com PAG. 81Ox Meoic CIRUGIA GENERAL Enfoque general de manejo del trauma abdominal PAG. 82 OBSERVACION cIRUGIA Estabilidad hemodinémica Inestabllidad hemadinamica ‘Ausencia de peritonitis Perforacion Ausencia de perforacién Peritonitis, Tabla 5. Criterios generales de decisién quinirgica en trauma abdominal pos de trauma abdominal TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO (RM 2014, RM 2016) GENERALIDADES — Lesién por arma blanca: El érgano frecuentemente lesionado por arma blanca es el higado, seguido por intestino delgado y diafragma, La mayoria de los estudios indican que el traumatismo abdominal cerrado es mas comiin que las heridas por arma blanca y que las heridas por arma blanca son més frecuentes que las heridas por arma de fuego en la poblacién civil — Lesién por arma de fuego: El érgano frecuentemente lesionado por arma de fuego es el intestine delgado, seguide por el colon e higado. Las heridas de bala abdominales, debido a su mayor energia cinética, se asocian con tasas de mortalidad aproximadamente ocho veces més altas, que las heridas de arma blanca abdominales EVALUACION — Lesién por arma blanca: La duracién requerida de la observacién después de una pufialada en el abdomen que penetra en la fascia del recto anterior es de al menos 12 horas. Los pacientes de las siguientes categorias deben ser observados durante al menos 24 horas: 1 Mayores de 65 aos ‘¢ Tomar anticoagulantes o medicamentos antiplaquetarios en el momento dela lesién + Tienen comorbilidades médicas importantes que pueden afectar la deteccién de lesiones internas (p. Ej, Diabetes) + Tiene otras lesiones importantes que justfiquen la observacién — Los pacientes sin indicaciones aparentes de laparotomia pueden ser evaluados mediante una o mas de las siguientes técnicas: 4 Exploracién local de heridas (evaluer su profundidad y trayecto) # Radiografia simple + Tomografia computarizada (RM 2019) ‘ Examenes fisicos seriados — Lesién por arma de fuego: se clasifican en tres tipos segin la distancia + Lasheridas de tipo I (> 6.4m; > 7 yardas) se limitantipieamente al tejido subeuténeo y las capas fasciales profundes 4 Las heridas de tipe Il (27 2&4 m; 3.27 yardes) ccurren cuando los proyectiles ingresan a la cavided ‘abdominal debido a una dispersién més apretade del perdigén y al aumento de la velocidad. 4 Las heridas de tip Ill (< 2,7 m; < 3yardas) provocan una pérdida y destruccién masiva de tejido, ademés de los conteminantes afadidis de los escombros. www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL La mayoria de las heridas por bala son letales cuando ocurren a corta distancia (<2,7 m; <3 yardas) MANEJO. Lesion por arma blanca: — Debe evaluarse inicialmente la estabilidad hemodinmica, en caso de inestabilidad hemodinamica, peritonitis, sangre franca de una sonda nasogéstrica o en el tacto rectal, la evisceracién de organos intraabdominales 0 epiplén @ corresponde una exploracién quirirgica inmediata (laparotomia). Los antibiéticos de amplio espectro generalmente se administran a pacientes con lesién abdominal penetrante que requiere tratamiento quirdrgico, pero por lo demas no se administran. — En caso de estabilidad hemodinémica, corresponde explorar la lesién en busca de posible perforaci6n a la cavidad abdominal — Lesién por arma de fuego: son usualmente de conducta quirurgica, a menos que el paciente se encuentre hemodinamicemente estable y la bala o perdigén no haya penetrado la cavidad abdominal, caso comtin en las lesiones tangenciales. Las indicaciones para Ie laparotomia inmediata incluyen lo siguiente ¢# Signs de hemorragie abdominal: hipotensién, tequicarcia, cianosis, ansiedad, decoloracién del flanco, shock inestablidad hemodinérics) Dolor rigidez abdominal y distension (signos de peritonitis) Evisceracién del contenido abdominal intestine © epipln) Hematemesis 0 sangre macroscépiea por recto Sindrome compartimental abdominal Por lo general, se administran antibiéticos de amplio espectro a pacientes con lesién abdominal penetrante que requiere tratamiento quinirgico [ARMA BLANCA [ARMA DE FUEGO —n STABLE INESTABLE J Exploracion de herds No penstante Ponetante (Obeewvaeibn LAPAROTOMIA, Figura 68 . Algoritmo sugerido de manejo del trauma ‘abdominal abierto www.qxmedic.com PAG. 83PAG. 84 CIRUGIA GENERAL TRAUMA ABDOMINAL CERRADO (RM 2014, RM 2015, RM 2011, RM 2018, RM 2019) GENERALIDADES — El 6rgano frecuentemente lesionado por trauma cerrado es el bazo, seguido del higado (RM 2017). — El traumatismo abdominal cerrado representa la mayoria (80 %) de las lesiones abdominales atendidas en el Departamento de Urgencias. La mayoria de los casos estén relacionados con: 4+ Accidentes automonilisticos (75%) + Los golpes en el abdomen (15%) # Las caidas (6 19%) EVALUACION En casos de trauma abdominal cerrado lo primero a evaluarse son las funciones vitales, presién arterial y frecuencia cardiaca. Los hallazgos del examen fisico y laboratorio més fuertemente asociados con la lesién intraabdominal son los siguientes: — Signo del cinturén de seguridad adyacente al_hemidiafragma izquierdo — Sensibilidad de rebote o blumberg (+) puede causar dolor referido en el hombro — Hipotensién (definida como presion arterial lzquierdo (signo de Kehr) sistélica (PAS) <90 mmHg) — Un hematocrito por debajo del 30% — Distensién y resistencia abdominal — Lallesién hepatica se asocia con elevaciones — Fractura concomitante de fémur en las concentraciones de transaminasas — La lesién esplénica asociada con sangre — La hematuria macroscépica sugiere una lesion renal grave Los hallazgos en la radiografia de térax que sugieren una lesién intraabdominal incluyen: — Fracturas de costillas inferiores — Hermia de diafragma — Aire libre debajo del diafragma (neumoperitoneo) El estudio del paciente con trauma abdominal cerrado e inestabilidad hemodinamica debe realizarse con FAST o lavado peritoneal diagnéstico. Figura 71. Signo de cinturén de seguridad Equimosis tipica del abdomen lateral y flanco www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Figura 72. La proyeccién AP convencional imagen A) revela Figura 73. La radiografia simple de térax muestra una tna fractura sul ne desplazada de la cara lateral de la _Totura traumética del hemiiafragma izquierdo. La novena costa en el lado derecho (flecha). La imagen B es Proyeccién anteroposterior (A) obtenida en el estudio tina vista ampliada y resaltada de la fractura. primari y la proyeccién lateral (8) obtenida en el seguimiento muestran sombras de gas gastrointestinal ‘que ocupan aproximadamente dos tercios del hemitérax izquierdo (punta de flech MANEJO — En caso de estabilidad hemodindmica el paciente queda en observacién y se puede valorar posibles lesiones con tomografia. — En caso de inestabilidad hemodinémica, la prioridad es compensarlo reponiendo volumen on cristaloides. El hallazgo positive en FAST o lavado peritoneal diagnéstico es indicacién de laparotomia exploradora, siempre correlacionando con la clinica del paciente. — Indicaciones clinicas para la laparotomia: + Signos inexplcables de pérdida de sangre o hipotensién en un paciente que no se puede estabilzar y en el que se sospecha fuertemente uns lesin intraabdominal Signos claros y persistentes de iritacién peritoneal Evidencia radiolégica de neumoperitoneo compatible con ruptura de viscera Evidencia de una rotura diafragmatica Hemorragia gastrointestinal significativa y persistente observada en el drenaje nasogistrico © en el vomito. Figura 72. = ‘Obsewacion ig (tis) > | gore sugerido de ‘manejo del ao trauma abdominal corrado. Reposicién de volumen 0 o l 58 $ a LAPAROTOMIA www.qxmedic.com PAG. 85Qx MEDIC CIRUGIA GENERAL Control de dafios Concepto quirirgico orientado a priorizar el control del sangrado y control de la contaminacién en un paciente en muy mal estado general, usualmente aquel que cumple los criterios de la “triada letal” (RM 2021): hipotermia, coagulopatia y acidosis metabélica La cirugia de control de dafios esté orientada a resolver el trauma en tres etapas: — Primera etapo: cirugia de emergencia, de corta duracién, en el que solo se realiza hemostasia y se realizan medidas para evitar la contaminacidn. No se realizan reparaciones ni anastomosis. — Segunda etapa. El paciente pasa a cuidados criticos para ser estabilizado. — Tercera etapa: Se realiza la cirugia correctiva, que incluye reparaciones y anastomosis. Trauma hepatico PAG. 86 — Hematoma < 10% de ls superficie - Laceracién < 1 em — Hematoma 15-50% de la superficie - Laceracién 1-3 cm (RM 2021) — Hematoma >50% de la superficie - Laceracién > 3 em — Hematoma roto - Laceracién < 50 % — Laceracién > 50% — Avulsién Ore a Figura 74. Grados de trauma hepstico de la American Association for the Surgery of Trauma. La indicacién quirdrgica del trauma hepético depende de la correlacién entre el estado clinico del paciente y la severidad de a lesion. En el manejo del trauma hepético se pueden considerar las siguientes maniobras. — Maniobra de Pringle: Consiste en la oclusién del ligamento hepatoduodenal que contiene al triado portal (arteria, vena, conducto biliar) con la finalidad de favorecer la hemostasia por un periodo de 30 minutos como maximo (RM 2013, RM 2015). www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL — Control de dafios: Mediante el packing hepstico 0 taponamiento hepitico. El objetivo es disminuir el sangrado y el riesgo de contaminacién. Puede considerarse un tiempo aproximado de 12 horas a 7 dias, siendo 48 a 72 horas el tiempo promedio. Figura 76. Packing AE Trauma esplénico Clasificacién del trauma esplénico — Hematoma < 10% de la superficie - Lacera — Hematoma 15-50% de la superficie - Laceracién 1-3 em — Hematoma >50% de la superficie - Laceraci6n > 3.cm — Hematoma roto - Laceracién < 50% — Laceracién > 50% 0 avulsién esplénica én<1em www.qxmedic.com PAG. 87Qx MeDic PAG. 88 CIRUGIA GENERAL teen 3c 7 erin cen Henstans trap 106- J ser 188 Sdoee sine ae Gade! fread acoén>3m frame 2 Herta ‘apa >see dexpetce Grd j rer Geto rattan | f S cn Seale Inner rosea Figura 77. Eseala de severidad de dafo esplénico de la American Association for the Surgery of Trauma. Clasificacién del trauma intestinal Hematomas - Laceracién superficial Laceracién < 50% Laceracién > 50% Laceracién total Lesién vascular En el manejo del trauma intestinal, el grado | se puede rafiar la laceracin. El grado Il y Ill incluye debridacién de bordes y rafia de la laceracién. El grado IV y V incluye reseccién de segmento intestinal y anastomosis. La posibilidad de colostomia depende de criterios generales que incluyen el estado nutricional y estado general del paciente. www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL TRAUMA DE ViA URINARIA Trauma renal GENERALIDADES El trauma renal es ocasionado principalmente por accidentes de transito (traumatismo abdominal cerrado en el 80% de los casos), usualmente asociado a fracturas costales inferiores (9° 12.9, menos comin por traumatismo penetrante (heridas de bala o arma blanca). (RM 2022) €€e@ Escala de dafio renal de la AST CContusién o hematoma subcapsular no expansive. No laceracién 4 Hematoma perirrenal delimitado o laceracién cortical renal que penetra < Tem en profundidad sin extravasacién urinaria, Laceracién cortical > 1 cm sin extravasacion urinaria, Laceracién renal con extravasacién urinariao afectacién arterial o venosa con hematoma contenido, Rifén completamente destrozado o afectacién importante del pediculo con avulsion del hilio que desvasculariza el rinén. Figura 78. Grados de lesién renal DIAGNOSTICO — Debe sospecharse cuando el politraumatizado presenta dolor en el lado afectado asociado a hematuria en el examen de orina. — Para confirmar un trauma renal debe realizarse una tomografia (UroTEM con contraste). — Anilisis de orina: hematuria macroscépica o hematuria microscépica # Elcolor de la orina no se correlaciona com la gravedad de a lesion TRATAMIENTO — El manejo del trauma renal depende principalmente de la correlacién clinica y severidad de la lesién — Lesién renal de bajo grado } Observacién y monitorizaci6n de constantes vitales con reposo en cama # Proflaxis antbiética # Monitorear la hemeturia — Se considera de exploraci6n quirdraica, aquellos pacientes con lesién grado V, 0 con lesiones menores asociadas @ inestabilidad hemodindmica sin otro foco demostrado. Asimismo, los pacientes monorrenos son de indicacién quirirgica www.qxmedic.com PAG. 89CIRUGIA GENERAL Qx Meic Trauma uretral GENERALIDADES Las lesiones de uréter pueden ocurrir en el contexto de un accidente, trauma abdominal cerrado, o incluso un procedimiento quirirgico iatrogénico, como las histerectomias. DIAGNOSTICO — Pueden cursar asintomaticos inicialmente, sin embargo, se debe sospechar lesién de uréter en aquellos casos en los que se presente hematuria microscépica al examen de orina. — Laconfirmacién de la lesién puede realizarse con urografia excretora, GRADO LESION l Hematoma periureteral u Laceracién <50% de circunferencia ureteral uM Laceraci6n >50% circunte Vv Secci cia ureteral completa <2 em devascularizacién v Seccién completa > 2em devascularizacién Tabla 6. Grados de lesién ureteral TRATAMIENTO — De confirmarse una lesién ureteral, el procedimiento inicial es realizar una derivacién de la orina proximal ala lesidn, por lo que se prefiere realizar nefrostomia para desfuncionalizar uréter. — Luego de acuerdo a la severidad de Ia lesién, se puede considerar distintos tipos de reconstruccién, anastomosis 0 colgajos. Trauma de vejiga GENERALIDADES — La veliga, anatémicamente tiene una porcién peritoneal (0 intraperitoneal), correspondiente al polo superior y posterior principal mente, asi como una porcién extraperitoneal, principalmente la regién anterior. — La veliga se lesiona con més frecuencia en el contexto de una fractura de pubis (porcién extraperitoneal), pero puede estar relacionado a trauma abdominal cerrado 0 incluso por arma de fuego. DIAGNOSTICO — Se debe sospechar de trauma vesical cuando el paciente presenta hematuria macroscépica esociado a dolor en la parte inferior del abdomen. — Lesién intraperitoneal: irritacién peritoneal y t creatinina sérica — Laconfirmacién se realiza con una cistografia retrégradsa, la cual identificaré la zona de lesién PAG. 90 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL | Hematoma | Contusién, hematoma intramural 1 | Laceracion | Grosor parcial | Laceracién _| Extraperitoneal < 2em de Ia pared vesical | Laceracién | Extraperitoneal (22cm) 0 extraperitoneal (<2em) WV | _Laceracién | Intraperitoneal > 2 om de la pared vesical V | Laceracién | intra o extra que compromete cuello trigono Tabla 7. Clasificacién del trauma vesical TRATAMIENTO. De confirmarse un trauma vesical, la conducta inicial es evacuar la orina, con una sonda vesical (Foley) siempre en cuando se descarte una lesion uretral. El tratamiento definitive dependers de la zona de lesion: Lesién extraperitoneal: — <2cm: conducts expectante, puede resolverse esponténeamente, — > 2cm: debe repararse quirirgicamente. Lesién intraperitoneal: Debe explorarse quirirgicamente. Trauma de uretra GENERALIDADES Figura 79. Imagen: Sonda Foley (tratar de lesién de vejiga extraperitoneal) y talla vesical (manejo de lesién uretral) — Casi exclusivamente visto en hombres (menos comin en mujeres debido a una uretra mas corta y mévil) — La uretra puede lesionarse en sus porciones anterior o posterior. — La anterior usualmente por caidas con lesiones perineales, como la caida “a horcajadas”. la uretra bulbar es la més cominmente lesionada. — La uretra posterior, que es la mas frecuentemente lesionada ocurre principalmente en el contexto de accidentes de transito que incluyan fractura de pelvis a nivel del pubis. la unién bulbomembranosa suele lesionarse. 66 Recuerda En pacientes con fracturas pélvicas, siempre evalie la posible lesion del sisterna genitourinario, www.qxmedic.com Figura 80. Equimosis en alas de mariposa PAG. 91PAG. 92 ax Meoic CIRUGIA GENERAL DIAGNOSTICO — La manifestacién clinica més importante de la lesién de uretra es la uretrorragia, 0 sangrado por via uretral, asociado a imposibilidad para la miccién, pudiendo presentar globo vesical, inclusive. — Algunas lesiones, pueden presentar el signo de alas de mariposa (uretra anterior), que es un hematoma caracteristico en la zona perineal — Préstata alta en el examen (uretra posterior) — Para confirmar un trauma de uretra debe reelizarse una uretrografia retrégrada con contraste (RM 2019). Hallazgos: extravasacién de contraste de la uretra en el punto de la lesién 4 Sialgo de contraste entra en la vejiga — lesién parcial 4 Sino entra contraste en Ia veige — lesi6n completa 4 La rotura completa de la uretra es mas probable en la lesion de la uretra posterior Figura 81. Uretrografia con ‘evidencia de lesidn de uretra TRATAMIENTO. — Ante el hallazgo de una lesién de uretra debe reslizarse una talla vesical(citostomia) para evacuar la vejiga. — Esté contraindicado le colocacién de sonda Foley (cateterismo vesical), que pudiera agravar la lesion. — La reparacién dependeré del grado de lesién. 4 Lesion uretral anterior Lesién parcial: coloque el catéter de Foley para que cicatrice por segunda intencién 4 Lesién total: exploracién quinirgica con desbridamiento y reparacién del defecto con anastomosis, directa sobre catéter # Lesion uretral posterior ‘¢ Abordaje endoscépico: realineamiento temprano (dentro de 1 semana) con abordaje combinado ‘vansuretral y transvesical percuténeo 4 Abordaje quirirgico: colocar catéter suprapubico > uretroplastia retardada (6 a 12 semanas despues de la lesion inicial www.qxmedic.com13 CANCER DE ESOFAGOCIRUGIA GENERAL |Qx Mepic CANCER DE ESOFAGO Tumores benignos — Los mas frecuentes son los leiomiomas submucosos. — Generalmente son asintomaticos, los pacientes sintométicos refieren disfagia progresiva. — Es comin la presencia de sintomas en tumores mayores de 5 cm, — Eltratamiento quirirgico esté indicado solo en casos sintomaticos. Tumores malignos PAG. 94 EPIDEMIOLOGIA: — Sexo: # > 9:1) — La mediana de edad de inicio: entre 60 y 70 afios de edad — Adenocarcinoma: el tipo mas comiin de eéncer de es6fago en tercio inferior — Carcinoma epidermoide: el tipo de cdncer de es6fago mas comin en tercio medio. FACTORES DE RIESGO Adenocarcinoma — Factores de riesgo exégenos ‘4 Fumador riesgo doble) 4 Obesidad — Factores de riesgo endégenos '¢ Sexo masculino 4 Eded avanzada (50 a 60 afios) 4 Refiujo gastrossofagico 4 Eséfago de Barrett (+ importante) — Localizacién: principalmente en el tercio inferior del es6fago ._— Figura 82. Eséfago de Barrett. Comparacién de la membrana mucosa de un es6fago distal normal con tuna afectada por reflujo crénico que origina el eséfago de Barrett: metaplasia en la cual cambia el epitelio escamoso estratficade del eséfago distal, por epitelio columnar intestinal (élulasealciformes) Eesago de Sarees www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Carcinoma epidermoide — Factores de riesgo exégenos + Alecholismo (+ importante) 4 Tabaquismo (riesgo nueve veces mayor, + importante) 4 Dieta baja en rutasy verduras 4 Bebidas calientes # Exposicion 3 pescado, tocino) Estenosis custicas VPH Radioterapia Candidiasis esofagica ritrosaminas (Embutidos, DIAGNOSTICO Primeras etapas — Amenudo asintomstico — Factores de riesgo endégenos '# Sexo maseuline + Edad avanzada (60 a 70 afos) 1 Ascendencia afroamericana ¢ Sindrome de PlummerVinson 1 Acalasia # Diverticulos (Diverticulo de Zenker) 4 Tilosis — Localizacién: principalmente en los dos tercios superiores del esofago — Puede manifestarse con disfagia leve © malestar retroesternal Etapas avanzadas — Pérdida de peso — Signos de anemia — Disfagia progresiva (de sélidos a liquidos) con posible odinofagia (RM 2021) — Adenopatia cervical — Ronquera y / 0 tos persistente — Sindrome de horner (miosis + ptosis + enfotalmos) — Signos de hemorragia digestiva alta thematemesis + melena) Endoscopia — Mejor prueba inicial y confirmatoria — Visualizacién directa del tumor — Permite la biopsia de cualquier lesién sospechosa www.qxmedic.com Figura 83. Carcinoma de essfago Vista endoscépica de! esdfago medio de un hombre que presenta disfagia y pérdida de peso. PAG. 95CIRUGIA GENERAL Qx MEDIC TAC de térax y abdomen — Identificar la ubicacién y el contenido de la lesién y excluir metastasis a distancia. — En caso de que la tomografia computarizada no muestre enfermedad metastésica, se puede agregar una tomografia por emisién de positrones para aumentar la precisién del diagnéstico. Ecografia endoscépice transesofagica — Se utiliza para determinar la profundidad de infiltracién y registrar la enfermedad de los ganglios linféticos regionales. Broncoscopia — Para la estadificacién de las lesiones en la carina o por encima de ella para descartar la afectacién de las vias respiratorias (bronquio izquierdo se relaciona con el eséfago) TRATAMIENTO Curative — Indicacién: Enfermedad localmente invasiva que no ha invadido las estructuras circundantes. — Métodos: Resecci6n quirirgica ‘¢ Reseccién endosedpica submucosa para a eliminacién de lesiones epiteliales superficiales 4 Ezofagectomi subtotal o total Paliativo — Indicacién: pacientes con enfermedad avanzada (mayoria de pacientes) — Métodos 4 Quimiorradiacién 4 Colocacién de stent + Otros tratamientos endoscdpicos (Terapia con lise?) PRONOSTICO El pronéstico es generalmente es malo debido @ un curso agresivo (debido ala ausencia de serosa en a pared esofagica) y tipicamente un diagnéstico tardio. La tasa de supervivencia a 5 afios es: — Localizado: 47% — Regional: 25% — Avanzado: 5% LOCALIZACION TIPO. CARACTERISTICAS TRATAMIENTO ‘A superior Carcinoma Diseminacién por contiglidad. | Esofaguectomia radical epidermoide Factores de riesgo: Tabaco y medio alcohol (RM 2019) {mas frecuente) inferior ‘Adenocarcinomas | Diseminacién via hematagens al | Esofaguectomia + hhigado por vena porta gastrectomia Factores de riesgo: Esofagitis de Barret, tabaco Tabla 8. Neoplasias més comunes del eséfago PAG. 96 www.qxmedic.com14 CANCER DE ESTOMAGOCIRUGIA GENERAL CANCER DE ESOFAGO Tumores benignos Los tumores benignos més frecuentes son los pélipos (RM 2011, RM 2002). Asimismo hay presencia importante de leiomiomasy otros, sin consideraciones clinicas muy trascendentes. TIPOS — Hiperplésicos: es el més comtin, de bajo riesgo de malignizacién. — Adenomatosos: tienen alto riesgo de malignizacién, sobre todo si son >2 em o estén asociados a sindromes neoplésicos hereditarios. Tiene indicacién quirurgica, — Hamartomas: Asociado a otros sindromes (Ej, sindrome de Peutz-Jeghers) (RM 2004). Figura 84. Pélipos gastrointestinales y poliposis adenomatosa Tumores malignos PAG. 98 GENERALIDADES, — Elms frecuente es el adenocarcinoma (RM 2010). 4 Representa ~ 95% de los casos ‘¢ Mas comcinmente se encuentra en a curvatura menor + Surge de as oélulas glandulsres del estémago — Es comin en varones mayores de 60 afios. — Se localizan con més frecuencia en la regién antral (RM 2009). — La lesién premaligna més frecuente es la gastritis crénica atréfica. Asimismo, se asocia a sindromes polipésicos, anemia perniciosa y otros. FACTORES DE RIESGO Antecedentes familiares y/o personales, grupo sangruineo tipo A, Helicobacter pylori (+ importante), dieta rica en sales o nitratos (Alimentos secos, alimentos conservados © ahumados], anemia perniciosa o gastritis crénica atréfica, Ulceras géstricas, pdlipos adenomatosos, aclorhidria (Debido a la enfermedad de Ménétrier ) (RM 2010, RM 2018). FACTORES PROTECTORES Dieta, AINES (usados como estimuladores de la apoptosis, en casos de lesiones con alto riesgo de malignizacién) www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL DIAGNOSTICO. Clinica: el cuadro clinico es inespecifico, el paciente puede referir llenura precoz, dolor abdominal, palpacién de masa en epigastric y baja de peso. Los signos que sugieren diseminacién son la presencia de ganglios en diferentes zonas. — Ganglio de Virchow 0 supraclavicular izquierdo, — Ganglio de Irish o axilar — Ganglio de Maria José o periumbilical — Tumor de Krukenberg, que incluye diseminacién a anexos (ovarios) Sindromes paraneoplésicos — Signo de Leser-Trélat: que se manifiesta como miltiples queratosis seborreicas de aparici6n repentina, — Acantosis nigricans maligna: Se presenta como lesiones cuténeas verrugosas 0 papulosas, hiperpigmentadas, pruriginosas y de répido crecimiento. Afecta principalmente al cuello, zona genital y axilas. Enfermedad metestisica — Invasion local de estructuras adyacentes — Carcinomatosis peritoneal — Infitracién de estructuras como el es6fago, el colon transverso y el péncreas — Propagacién hematégena — Esqueleto — Higado — Pulmén — Cerebro Figura 85. Node de Virchow Figura 86. Acantosis nigricans. En la axila Es visible una hinchazén en la fosa derecha son visibles hiperpigmentacién, supraclavicular izquierda. hiperqueratosis y numeroses etiquetas cuténeas (papilomatosis). www.qxmedic.com PAG. 99PAG. 100 CIRUGIA GENERAL Exémenes: — Elestudio de elecci6n es la endoscopia con toma de biopsia. — Para realizar estadiaje es necesario identificar el TNM adecuadamente por lo que se debe realizar ecoendoscopia, de mayor sensibilidad para identificar penetracién en la pared — La tomografia es el estudio de eleccién para evaluar metéstasis a distancia (RM 2017, RM 2020). — Son ttiles también los estudios radiograficos a doble contraste pero sin superar a los descritos previamente. Figura 88. Endoscopia con imagen de Figura 89. Ecoendoscopia en neoplasia gistrica Figura 90. Tomografia con imagenes de metastasis www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Clasificaciones Clasi ci6n de Borrmann: — Indicado para cancer avanzado (RM 2005). — Se define como aquel que ha invacide la capa muscular de la pared géstrica 4+ 1 Lesion polipoide elevada (RM 2027) @ Il + Ulcers con bordes elevados 4 ll» Lesion vlcerada con infitraciones + IV Lesisn porinfltracién y diseminacion por continuida (ints pistca) Figura 91. Clasificacién de Bormann Clasificacién Japonesa para céncer temprano: Indicado para céncer temprano (early céncer), no llega a le capa muscular. — 04+ lesién elevada — 0-lla + lesiones superficiales elevada — 0llb > lesiones superfciales planas — Dll —rlesiones superfciales erosionada — 04 + lesién uleerada Figura 92. Clasificacién japonesa www.qxmedic.com PAG. 101CIRUGIA GENERAL Clasificacién de Lauren: — Intestinales + Alto grado de diferenciacién. Asociados a la gastritis crénica atréfica, — Difusos -> Bajo grado de diferenciaci6n. Asociado a factores genéticos y hereditarios como el grupo sanguineo A. Presencia de células en anillo. De peor pronéstico. — Mixtos Figura 93. Carcinoma géstrico de células en anillo de sello ‘Son visibles multiples células con nticleos periférices y citoplasma congestionado Clasificacién TNM: se emplea para determiner el grado de extensién de la enfermedad (RM 2007). Tumor TX _| No se puede evaluar el tumor primario Primario [70 | No hay evidencia de tumor primario a Tis | Carcinoma in situ: Tumor intraepitelial sin invasién de lamina propia T1_| Invade la lamina propia, [a muscularis mucosae, o la submucosa Tis | nada ies prop macs mucane Tie [lamer invade sobs 12. lamer inde capa mca pop Ta ved sabes an rvanin de serous lara doers al earegs see ener tiees I Saareeeeo Ti [Fenes sron won vice) T4b | Invade estructuras adyacentes: angles | Rl Nae ascan ahr lA gael ili penal Unccs | no [Nose evidence metus »gengles nice eons nw 1 | Massa an 2 sans Ktosolonaian 2 | Metra an 36 gens Won elena 1a | ecto mts 7 ganglion ninco gain Ws | Maz on 7 15 elon non reginae Ni | Matson 16 ds gues nee eons Tatar ss ana rl iT sae wan Tabla 9. Clasificacién TNM PAG. 102 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL TRATAMIENTO. — Es quirirgico y depende de la localizacién de la neoplasia. — Se incluye quimioterapia coadyuvante, — Trastuzumab esté indicado para adenocarcinomas géstricos positives para HER2 — En casos de tumores resecables las opciones son: 4 Neoplasia a nivel del antro: gastrectomia subtotal (RM 2021), mas reconstruccién tipo Billoth I, més diseccién ganglionar amplia (D2) més quimioterapia coadywvante. ‘# Neoplasia @ nivel del cuerpo o fondo: gastrectomia total (T)que puede incluir esofaguectoria. PRONOSTICO. — Debido a que no hay signos tempranos, el céncer géstrico a menudo se diegnostica muy tarde. — Alrededor del 50% de los cénceres ya han alcanzado una etapa avanzada que no permite un tratamiento curativo debido a la invasién tisular y las metéstasis — Si se diagnostica en una etapa muy temprana, la tasa de supervivencia a 5 afios es del 95%. — Laenfermedad en estadio tardio con metastasis a distancia y / 0 carcinomatosis peritoneal tiene Un pronéstico sombrio (tasa de supervivencia a cinco afios de ~ 5%) Linfomas gastricos — Los linfomas son de tipo MALT (Tumor de tejido linfoide asociado a mucosas), asociado a infeccién crénica por Helicobacter pylori. — Corresponde a la localizacién extraganglionar mas frecuente de los linfomas no Hodking (RM 2021), — El tratamiento es principalmente quimioterapia, sin embargo, se debe considerar la cirugia en aquellos casos recurrentes 0 que no remitan con qumioterapia. www.qxmedic.com PAG. 10315 CANCER DE COLONCIRUGIA GENERAL CANCER DE COLON Tumores benignos — El pélipo adenomatoso es el mas frecuente. — Lallocalizacién de pélipos en el aparato digestivo es mas comtin a nivel del colon (RM 2014). — Tienen a malignizar cuando son >2 cm, son multiple s 0 estén asocisdos a componente hereditario (poliposis adenomatosa familiar). Tipos histolégicos (RM 2005): — Tubulares — Vellosos: mayor riesgo de malignizaci6n. Son muy secretores, generan diarreas severas y alteraciones electroliticas. Pueden presentar sangrado. — Tubulovellosos Poliposis adenomatosa familiar (PAF) 0 poliposis colénica familiar: es un sindrome hereditario y suele aparecer asociado al sindrome de Gardner. Existen dos tipos: — Clésica: presencia > 100 pélipos en la colonoscopia. — Atenuads: presencia < 100 pélipos en la colonoscopia En ambos tipos se debe evaluar la mutacién del gen APC, si hay presencia del gen se indica colonoscopia anual hasta que se hallen los pélipos. Una vez localizados se indica colectomia total. Tumores malignos: cancer de célon PAG. 106 GENERALIDADES — Elms frecuente es el adenocarcinoma. — Laincidencia aumenta a partir de los 50 afios. — Comtinmente se localiza en el colon izquierdo. — La lesién precancerigena mas importante es el pélipo adenomatoso, lesién més cominmente implicads en la historia natural del céncer colorrectal ETIOLOGIA — Via de la inestabilidad cromosémica en céncer de colon: La secuencia adenoma -carcinoma es la acumulacién progresiva de mutaciones en oncogenes (por ejemplo, KRAS)) y genes supresores de tumores (por ejemplo, APC , TPS3) que da como resultado la lenta transformacién de adenomas en carcinomas. ‘# Mutacién del gen APC (pérdida de adhesién celular y aumento de la proliferaci6n celular) -> Mutacién dl gen KRAS (sefalizacion celular no regulada y prolferacion celular) > Mutacién del gen TPS3 1 La mayoria de los casos de colorrectal esporddico se desartolian a través de esta via. — Sobreexpresién de COX.2 ‘ Asociado con céncer colorrectal 4 Posible efecto protector del uso prolongado de aspirina y otros AINE FACTORES DE RIESGO Edad > 40 afios, sindromes hereditarios (poliposis adenomatosa familiar, sindrome de Gardner, sindrome de Turcot, sindrome de Peutz-Jeghers, sindrome de poliposis juvenil), obesidad, dieta alto en grasas 0 carnes procesadas, habitos nocivos {tabaco, alcohol), procesos inflamatorios crénicos como enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa de varios afios de evolucién (RM 2006). FACTORES PROTECTORES Dieta alta en fibras, AAS (aspirina), calcio, actividad fisica. www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL DIAGNOSTICO. Clinica: Las manifestaciones clinicas dependen de la localizacién del carcinoma. — Carcinomas del lado izquierdo: Tienen crecimiento anular estenosante por lo que pueden presentar principalmente obstruccién intestinal, cambios en los habitos intestinales (tamafio, consistencia, frecuencia) 66 Recuerda La anemia por deficiencia de hierro en hombres > 50 afios y mujeres posmenopausicas debe suscitar sospechas de cancer colorrectal 66 Recuerda Normalmente, los canceres de colon y recto superior inicialmente hacen metastasis en el higado a través de Ia vena porta, y los canceres de recto inferior inicialmente hacen metastasis enel pulmén a través dela vena cava inferior 66 Recuerda CEAes un marcador de pronéstico y no debe usarse para detectar cancer colorrectal — Carcinomas del lado derecho: De crecimiento vegetativo por lo que presentan principalmente sangrado microscépico o melena, manifestindose con anemia ferropénica (RM 2007, RM 2013). Enfermedad metastésica: — Metastasis hepaticas (sitio més comuin demetéstasis; 40 a 50%) (RM 2021) # Ascitis, distensién abdominal # Hepatomegalia, dolor hipocondrio derecho 4 ctericia Anorexia, sociedad temprene — Metastasis pulmonares # Disnes # Tos # Hemoptisis # Derrame pleural — Metastasis peritoneales 4 Asctis,distensi6n abdominal, dolor abdominal dfuso # Obstruccién intestinal — Evidencia de diseminacién linfitica distante: ganglio de Virchow (raro) Exémenes: — Radiografia abdominal con contraste: Signo de la manzana mordida. — El estudio més importante en el diagnéstico es colonoscopia con toma de biopsia (RM 2015). — TAC en busca de diseminacién y metastasis a distancia, — Marcador tumoral: CEA (antigeno carcinoembrionario): tiene mayor utilidad en el seguimiento postoperatorio (RM 2003, RM 2011, RM 2021). Figura 94. Signo de la manzana mordida Figura 95. Colonoscopia Tamizaje Incluye la colonoscopia y el test de Thevenon en heces. — En pacientes sin factores de riesgo se debe iniciar a los 50 afios y se repite cada 10 afios (RM 2020). — En pacientes con factores de riesgo se debe iniciar a los 40 afios y se repite cada 5 www.qxmedic.com PAG. 107CIRUGIA GENERAL 0 _| Nohay evidencia de tumor primario ‘Tig_| C2tcinoma in situ: Tumor intraepitelialo invasion de la lamina propia T1_| Invade la submucosa T2_| Invade a capa muscular propia ta. Invade capa muscular propia hasta capa subserose 0 te) pericolorrectales no peritonizados T4_| Penetra la serosa (peritoneo visceral o estructuras adyacentes Taa_| Penerra la serosa (peritoneo viscera) Tab _| Invade estructuras adyacentes ESTADIAE | DUKES| __DESCRIPCION NX_ | Nose pueden evalua elios gangli(s)linfticols)regionales TINOMO | A _ | Limitado a la mucosa NO _| Nose evidencia metéstasis a ganglios linfticos regionales jtado a la muscular | gang reg qanomo | er [Umitado a | , N1__| Metastasis en 1 2 3 ganglios linfticos regionales propia Nia | Metastasis en 1 ganglolinfético regional TANGO _| 62 _| Exsiraia waniurel Nib | Metastasis en 2~3 ganglioslinféticos regionales T2NiMa |) cy, | 12 iauage nbduloe Se evidencian nédulos de células tumorales en la subserosa, = invade nédulos Nie | mesenterio o tejidos pericolortectales no peritonizados sin tanimo | cz | 1, evidencia de metastasis a ganglias linfticos reg meseribicae N2_ Metéstasis en 4 a més ganglioslinféticos regionales ™ ca | issn Seganos AE | Metésisis on 4.2 més ganglos inflticos regionales adyacentes [N2a_| Metastasis en 4 a 6 ganglioslinfaticos egionales NBs | Metéstasis en 4 6 gangiios inféticos regionales | Cyalquier 7, A N2b | Metastasis en 7 2 més ganglios linféticos regionales Mi Dig | Messina Gerence) Tabla 10. Clasificacién TNM Tabla 11. Clasificacién de Dukes TRATAMIENTO — El tratamiento del céncer de colon es principalmente quirirgico, complementado con Quimioterapia. La radioterapia no es una modalidad terapéutica estandar para los cénceres de colon — Hemicolectomia izquierds o derecha dependiendo de la zona del tumor (RM 2021) — En caso se hallen en los éngulos (hepatico o esplénico) se realizaré hemicolectomia ampliada extendida (RM 2019). — Colectomia total: indicada en tumores multiples, PAF. PRONOSTICO —Tasa de supervivencia a cinco afios — Enfermedad localizada: 90% —Diferencial regional: 72% — Metastasis a distancia: 14% — Todas las etapas combinadas: 65% PAG. 108 www.qxmedic.com16 CANCER DE RECTO Y ANOCIRUGIA GENERAL \Qx Mepic CANCER DE RECTO Y ANO Cancer de recto GENERALIDADES — Eladenocarcinoma es el més frecuente, al igual en el resto del colon, usualmente precedido por un pélipo — Neoplasias malignas del intestino grueso ubicadas a < 15 cm del borde anal — Se pueden diviir en: 4 Cancer de recto superior la diseminacién es por via hepatica ‘Cancer de rect inferior la diseminacién es por via extrahepstica DIAGNOSTICO. Clinica: — Sangrado rectal o hematoquezia. — Fletulencia o incontinencia fecal — Obstruccién intestinal en casos avanzados. Exémenes: — Rectoscopia con toma de biopsia TRATAMIENTO: — Cirugia resectiva mas quimioterapia necadyuvante, el tipo de via quirdrgica depende de la ubicacién — En casos de cancer de recto inferior se prefiere cirugia abdomino-perineal Fp 0 Figura 96. Cirugias en cancer colorrectal PAG. 110 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Cancer de ano GENERALIDADES El més frecuente es el carcinoma epidermoide (RM 2017). FACTOR DE RIESGO — Infeccién por VPH 16/18 (RM 2003) — Inmunodeficiencia (p. Ej. VIH) — Més comtin trabajadores sexuales, varones horosexuales. — Asociado a conductas de riesgo (coito anal receptivo) — Tabaquismo DIAGNOSTICO Clinica — Sangrado rectal (sintoma inicial més importante) — Un bulto 0 tumor alrededor del ano. — Prurito anal — Sensibilidad, dolor en la zona anal — Incontinencia fecal — Historia de condiloma anorrectal — Metastasis ¢ Invasion local de érganos adyacentes # Diseminacién linfética (0% de los pacientes): perirrectal, paravertebral, inguinal, femoral + Diseminacién hematégene (< 10% de los pacientes: higado, huese, pulmén — Examen fisico © Inspeccién # Examen rectal digital — Procedimientos invasivos + Anoscopia ‘ Biopsia para histologia (los tumores pequefios se extirpan por completo) TRATAMIENTO: — Quimioterapia més radioterapia combinadas (RM 2003, RM 2006). — Sitfracasan se opta por cirugfa, que consiste en reseccién abdominoperineal www.qxmedic.com PAG. 11117 CANCER DE APENDICECIRUGIA GENERAL CANCER DE APENDICE Tumores benignos — Elmasfrecuentees el mucocele. Tumores maligno El tumor carcinoide es la primera causa seguido del adenocarcinoma. DIAGNOSTICO: Usualmente incidental mediante el estudio anatomopatolégico de a apendicitis aguda Los casos sintomaticos han cursado previamente con sindrome carcinoide. TRATAMIENTO: Dependerd del tipo histolégico Tumor carcinoide: — <2cm de didmetro sin invasién de base apendicular o de mesenterio > apendicectomia, — =2emde didmetro con compromiso de base, mesenterio o ganglios linféticos -> hemicolectomia del lado derecho (RM 2017). — Adenocarcinoma: Debido a su mayor agresividad, hemicolectomia del lado derecho. Luego del tratamiento quirdrgico se debe hacer el seguimiento con marcadores, principalmente el 5-HIAA (écido 5-hidroxindolacético). Tumor carcinoide Es de secrecién neuroendocrina, se puede localizar en cualquier parte del tubo digestivo, sin embargo, es mas frecuente en el intestino delgado (leon), seguido del recto y apéndice (RM 2003, RM 2006, RM 2021). Tienden a secretar serotonina, triptéfanos y prostaglandinas. El tumor carcinoide clésico, proveniente del intestino primitivo medio es secretor de serotonina CLINICA En las fases iniciales aparece rubor facial acompaiiado de cianosis aparente, en fases tardias, aparece el sindrome carcinoide clisico (taquicardia, broncoespasmo, vémitos, diarreas, dolor abdominal, fala cardiaca derecha, valvulopatia tricuspidea) (RM 2007). DIAGNOSTICO Medicién de 5-HIAA en orina, TAC y biopsia (RM 2005). PAG. 114 www.qxmedic.com18 CANCER DE LA ViA BILIARCIRUGIA GENERAL |Qx Mepic CANCER DE LA VIA BILIAR Generalidades — Los més frecuentes son los adenocarcinomas de la via bilar principal — Son més frecuentes los de localizaci6n extrahepatica proximal (perihilar) — Estos son clasificados por Bismuth, de los cuales el tipo Il es el més comin, y corresponde al tumor de Klatskin, de localizacién en la confiuencia de los conductos hepaticos izquierdo y derecho. ta Figura 97. Clasificacis Factores de riesgo Colangitis esclerosante primaria, parasitosis como fasciolasis, quiste de colédoco, hepatitis viral crénica (VHB, VHC) y otros. de Bismuth para colangiocarcinomas proximales Diagnéstico Clinica: — Los més comunes, correspondientes @ los proximales, cursan principalmente con signos y sintomas de colestasis (ictericia, acolia, coluria, prurito). No dilatan la via biliar en fases iniciales. — Los colangiocarcinomas distales si pueden generar dilatacién vesicular (Signo de Courvoisier) y manifestaciones similares al del cincer de cabeza de pancreas u otros tumores periampulares Imagenes: — La colangiografia es el estudio de eleccién, pudiendo realizarse por via endoscépice por colangiorresonancia magnética — Marcadores tumorales (para determinar la linea de base; no deben usarse para confirmer el diagnéstico) — TAF TCA 19-9y TCEA Tratamiento — Depende de la localizacién de la neoplasia, — En general requieren reseccién completa de la via biliar con la derivacién biliodigestiva correspondiente. Pronéstico — El pronéstico del colangiocarcinoma y el cancer de vesicula biliar es generalmente malo, especialmente para el cancer de vesicula biliar y el colangiocarcinoma intrahepstico. — Colangiocarcinoma: tasa de supervivencia a 5 afios después de una reseccién curativa ‘¢ ~ 16-40% para los tumores de las vas ilar intrahepsticas ‘¢ ~ 20-30% para los tumores de las vias bilares extrahepaticas PAG. 116 www.qxmedic.com19 CANCER DE HiGADOCIRUGIA GENERAL CANCER DE HiIGADO Tumores benignos — Eltumor benigno quistico mds frecuente del higado es el quiste hepatico simple — El tumor sélido benigno més comin es el hemangioma Tumores malignos: Cancer de higado GENERALIDADES, — El tumor maligno més frecuente, localizado en el higado corresponde a las metastasis, usualmente provenientes de visceras abdominales que drenan en la vena porta (cancer de colon). Corresponden a aproximadamente el 90% de tumores malignos que se pueden localizar en el higado. — Eltumor maligno primario més frecuente es el hepatocarcinoma, proveniente de los hepatocitos. Asimismo, se pueden encontrar, en menor frecuencia, neoplasias malignas en la via biliar intrahepatica, correspondientes a colangiocarcinomas, FACTORES DE RIESGO — Cirrosis hepatica: 80% de los casos — Hepatitis B oC — Enfermedad hepatica alcohélica — Esteatohepatitis no alcohélica — Hemocromatosis — Enfermedad de Wilson — Deficiencia de alfa-t antitripsina — Enfermedades autoinmunes hepaticas (Hepatitis autoinmune) — Esquistosomiasis — Ingestién crénica de alimentos contaminados con aflatoxina (carcindgeno producido por Aspergillus flavus) DIAGNOSTICO Clinica: — Generalmente asintomatico, aparte de los sintomas dela enfermedad subyacente (principalmente cirrosis 0 hepatitis) — Posibles sintomas de enfermedad avanzada 4 Peidida de peso, anorexia + Hepatomegalis y dolor a lapalpacién en el cuadrante superior derecho 4 letericia + Accie — Sindromes paraneoplasicos 4 Policitemia, hipogluceria,hipercalcemia Examenes: — Ecografia: la mejor prueba inicial + Bordes de masa inreguleres PAG. 118 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL + La ecogenicidad varia de homogénea a heterogénea y de hipoecoica a hiper ¢ Lainvasién vascular del tum er visible (p. Ej, Trombosis # Es posible que se observe cirrosis subyace — TAC abdominal (con contraste): prueba confirmatoria # Lesiones hipodensas (inicas o multifocales) Bordes de mass irregulares # Posible invasién local # Mejora de contraste répida y vivide durante la —e puede la vena porta) arterial tarda, seguida de un lavado répido Permite realizar la biopsia (diagnéstico definitive) | marcador tumoral mas importante corresponde a Alfa Feto Proteina (AFP). Figura 98. Carcinoma hepatocelular TC abdominal con contraste (vista axial) Se puede ver una masa hepstica hipodensa sin una demarcacién clara con el tejido hepatico sano. TRATAMIENTO. — La cirugia resectiva es el procedimiento de eleccién, sin embargo, aplica solo para pacientes con ciertas caracteristicas, como tamafio del tumor y estado general del paciente. — Enneoplasias pequefias y dni — Enneoplasias miltiples est indicado el trasplante hepstico. — Oti0s procedimientos de menor pronéstico son la embolizacién del tumor, la ablacién, la inyeccién percuténea de etanol y t icas se puede realizar tumorectomia o segmentectomia. mientos quimioterapicos, www.qxmedic.com PAG. 11920 CANCER DE PANCREASCIRUGIA GENERAL CANCER DE PANCREAS Localizacién — La neoplasia de la cabeza de pancreas es la localizacién més frecuente (65% de los casos) — Mas comtin: adenocarcinoma ductal (95%) Factores de riesgo Edad > 50 afios, consumo de alcohol, tabaco, obesidad, diabetes mellitus, procesos inflamatorios crénicos del pancreas (pancreatitis crénica > 20 aos) Diagnés' Clinica: — Latriad caracteristica consiste en la baja de peso, icterica y dolor. — la pérdida de peso es el hallazgo més precoz — La presencia de triada es sugestiva del cancer de cabeza de pancreas u otros tumores periampulares (como el ampuloma, cdncer de duodeno o colangiocarcinoma distal. :O — Al examen fisico, puede estar presente el signo de Courvoisier Terrier (palpacién de la vesicula biliar dilatada no dolorosa) (RM 2009, RM 2012). — Los tumores ubicados en otras zonas como. el cuerpo y cola no suelen cursar_ con ictericia — Sindrome de Trousseau: tromboflebitis superficial (en el 10% de los casos) Exémenes: — TAC o ecografia endoscépica con toma de biopsia — Colangiopancreatografia por resonancia magnética (CRM) / endoscépica (CPRE) + Para descartarcoledocolitiasis + Evaluar si estéindicada la descompresion biliar(p. E)., En tratamiento peliativo para alivar los sintomas) — El marcador tumoral CA-19.9 ayuda como seguimiento (RM 2014). Tratamiento Dependeré de la progresién de la enfermedad. — Tratamiento curativo: se realiza la cirugia de Whipple que consiste en la reseccién del duodeno y-cabeza del pancreas. Esté se asocia a alta tasa de mortalidad. — Tratamiento paliativo: consiste en derivaciones biliodigestivas (RM 2002). Pronéstico Curso muy agresivo: — Tasa de supervivencia general a 5 afios: 10% — Tasa de supervivencia a5 afios del céncer de pancreas metastasico: ~ 3% Figura 99. Cirugia de whipple PAG. 122 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL ryan n nn nn nN NN PATOLOGIA APENDICULAR En apendicitis aguda complicada, los gérmenes més frecuentemente aislados en el cultivo bacteriolégico de liquido peritoneal son. El dolor periumbilical o epigéstrico al inicio una apendicitis aguda se debe a estimulo de fibras nerviosas: El sintoma que al estar ausente pone en duda el diagnéstico de apendicitis aguda, ademas del dolor, es la: El estudio de imagenes de eleccién en mujeres jévenes es la: La conducta quirirgica més recomendable a seguir en una apendicitis aguda con compromiso de la base apendicular es: El punto de Lanz identifica localizaciones apendiculares: En la escala de Alvarado, la indicacién quirurgica es a partir de puntos: En una apendicectomia con compromise de la base del apéndice se realiza En cirugia abierta la incision transversal se denomina: El manejo de los plastrones apendiculares incluye’ Respuestas www.qxmedic.com PAG. 123CIRUGIA GENERAL PATOLOGIA DIVERTICULAR ® Lalocalizacién més comin de los diverticulos del colon es el: ® Letriads clinica de le diverticulitis agude incluye: J Le coleccion pélvica de secrecién purulenta por un cuadro clnico de diverticulitis complicada corresponde al estadio de Hinchey. D icusles el examen auxiliar més importante para el diagnéstico de diverticulitis colénice? ® Enla diverticulitis complicads, la fistula mas comtin es a la El tratamiento de la diverticulitis complicada Hinchey Ill requiere: Respuestas PAG. 124 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL ryan n nn nn NY NN PATOLOGIA DE LA VIA BILIAR {Cudl es la causa més frecuente de colecistitis aguda? El estudio de eleccién en el diagnéstico de la colecistitis aguda es La denominade "Triada de Charcot" esta compuesta por: La fistula biliodigestiva mas frecuente es: El examen de eleccién para el diagnéstico de colangitis aguda es: La via frecuente de ingreso de gérmenes para la produccién de absceso hepatico pidgeno es: El tratamiento de eleccién de la coledocolitiasis es: Son llamadas enzimas colestasicas: El lugar de la obstruccién intestinal més frecuente en el ileo biliar se produce en la’ El gérmen que con mas frecuencia ocasiona la colangitis aguda es Respuestas www.qxmedic.com PAG. 125Inn vn vy NN NN NN Ox Meoic CIRUGIA GENERAL OBSTRUCCION INTESTINAL - VOLVULOS En nuestro medio, la obstruccién del intestino grueso tiene como primera causa etologica La causa més frecuente de obstruccién de intestino delgado en adultos es... 4Cual es la medida inicial indicada en un paciente con obstruccién intestinal? El signo de "“grano de café" es caracteristico del: Los vélvulos de sigmoides no complicades, y sin signos de isquemia intestinal, pueden ser tratados mediante: Las obstrucciones intestinales complicadas se caracterizan por presentar clinicamente: Las obstrucciones intestinales complicadas, requieren como tratamiento: El vélvulo mas comin es a nivel del: La causa més frecuente de obstruccién en nifios menores de 4 afios es la: Las obstrucciones intestinales altas se caracterizan porque presentan distensién. Respuestas PAG. 126 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL ryan n nn nn nN NN PATOLOGIA ANORRECTAL La fistula anorrectal mas frecuente es. El sintoma més caracteristico de la fisura anal es: 4En qué linea del canal anal se ubica con més frecuencia la fisura anal crénica? Tratamiento quirdrgico mas comin de fisura perianal es: Lamasa con sangrado al defecarprotruye y se reduce manualmente, corresponde a hemorroides grado El tratamiento del absceso perianal es: Segin la regla de Goodsall, las fistulas radiales, cortas y Unicas son de ubicacién: El tratamiento de las hemorroides grado IV es: La localizacién més frecuente de los abscesos anorrectales es: El manejo de las hemorroides grado | es: Respuestas www.qxmedic.com PAG. 127CIRUGIA GENERAL HERNIAS Pelizcamiento del borde antimesentérico del intestino, hemia de: $ La hernia de Littré se caracteriza por la presencia de un saco herniario con: ce) 4) _Lahemia que protruye a través de a aponeurosi situadsa en el borde externo de misculo recto £ abdominal se denomina: 2Cudl es el tipo de hernia que desciende por el conducto espermatico paralelo al creméster? ce) N La hernia que protruye por debajo de ligamento inguinal: La hernia que protruye por el tridngulo de Hesselbach es: nN La hernioplastia de tipo Liechtenstein se caracteriza por el uso de... N La técnica que une ligamento inguinal y ligamento de Cooper: N Las estructuras vasculares que diferencian hernias directas e indirectas son N La técnica quirdrgica de eleccién en hernias inguinales bilaterales: ce) Respuestas PAG. 128 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL 2 ryaioen ns nn nn NY N NEOPLASIAS - 1 EL tipo histolégico mas frecuente en el cdncer de eséfago del tercio distal es: La localizacién més frecuente del céncer gastrico es en el: El estudio de eleccién para realizar estadiaje del cancer gastrico es: El cancer de colon derecho se manifiesta principalmente con: {Cual es la localizacion mas frecuente de pélipos en el aparato digestivo? La forma més adecuada de efectuar el seguimiento postoperatorio, para detectar la recurrencia del cancer de colon, es. El mejor estudio para valorar metastasis a distancia, en el cancer de colon es: Los factores de riesgo més comunes para carcinoma epidermoide de eséfago es: La localizacién mas frecuente de los pélipos gastrointestinales es El tratamiento de eleccién del cancer gastrico a nivel del antro es: Respuestas www.qxmedic.com PAG. 129CIRUGIA GENERAL NEOPLASIAS - II D icusles el tipo histolagico mas frecuente de céncer a nivel anal? ® &\ogente implicado en la patogenia del céncer anal es el virus del: D Para confirmar el diagnéstico de tumor carcinoide se debe solicitar dosaje en orina de: ° Eltumor maligno primario més frecuente en el higado es el ° ® Elfactor de riesgo més importante para el céncer de vesicula es ® el marcador tumoral més importante en el céncer de péncreas es ° D Teds de jomas tipicos del cancer de pancreas. ® El colangiocarcinoma localizado en la bifurcacién de los conductos hepaticos se denomina: Respuestas PAG. 130 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL ryan n nn nn NY NN POLITRAUMATISMO {Como se denomina al signo que sugiere rotura esplénica? En trauma abdominal, el color azulado periumbilical se denomina signo de: La primera medida a tomar en la atencién de un paciente politraumatizado es: La conducta a seguir en trauma abdominal por arma blanca, hemodinamicamente estable es: Elestudioarealizarenpacientes con trauma abdominal cerrado, con inestabilidad hemodinamica es: La inmunidad, en los pacientes politraumatizados, se encuentra: El objetivo de la ecografia en la exploracién del trauma abdominal es: Los criterios de positividad del lavado peritoneal diagnéstico incluyen El estudio de eleccién ante la sospecha de perforacién intestinal es: El objetivo de las maniobras de control de dafios es: Respuestas www.qxmedic.com PAG. 131CIRUGIA GENERAL Ox Meoic TRAUMA ABDOMINAL - CLASIFICACION D Emlas lesiones traumsticas graves del recto, el tratamiento de eleccién es 4) ELhematome subcapsular explénico que ocupe menos del 10% dele superficie corresponde a grado: ® alaceracién hepatica de 5 cm de penetracién en parénquima corresponde 2 grado e 4 _Elmanejo de las lesiones de intestino, de menos del 50% desu circunferencia, sin complicaciones © es: Elmanejo de eleccién en roturas severas de higado, con paciente en mal estado, incluye: ® Los hematomas duodenales pueden cursar como clinica con: ° Las lesiones de pancreas, que incluyen seccién distal del contucto pancreatico, corresponden a grado: D Elmanejo de eleccién de las lesiones de péncreas grado Ill, incluyen: Respuestas PAG. 132 www.qxmedic.com