BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan Cab. LUBUK PAKAM. © Scere ane ‘SURAT LEGALISAS! PELAYANAN Nama Pasion No Kartu BPS Tol. Lahic Jenis Ketan No Kunjungan PPK Kunjungan Tanggal F rvwanee [TTT T I 5 oatore74 ees Fp els Co Nomor Legalsasi 05231335837 Joris Legaisasi Prothese Gigh ‘Tingkat Peayanan RTP. HERLIANTI Kanan ai (0001126121005, e7 084327 1294 587 8 (003260870525P000151 Keterangan KLINIK CITRA MEDIKA.S osiosva023 Tanjgal 4010572028, Lose Kesehatan (sus ITAN)LEMBAR BUKTI PELAYANAN (LBP) PEMASANGAN GIGI PALSU [BPJS KESEHATAN CABANG LUBUK PAKAM “Tanda Tangan Pasien -| 2. Melakukan peretakan untuk gigi tinuan schagaian RA dan RB 3. Melakukan tahap-tahap pembuatan F sig tian RA den RB 4. Mclakukan pemasangan gig ian sebogaian RA Dan RB Hafan 0853. $895. 69 (Fe) A De-Yudha Prayogi rg yang memasang MEDIKA-3 OD Slt Sn ‘Kurninwan Siregar‘SURAT KETERANGAN Saya yang bertanda tangan dibawah in, dokter igi fakes tingkat perms, setelh melakukan pemeikssan dan diagnose terhadap pasien di bawab ini Nama Hera Jenis Kelamin Perempuan * Alamat ‘Limau Manis Pasar 13, No. Karuaskes 0001126121005 Dengan ini menerangkan bahwa pasien terscbut benar membutubkan gigi tran dengan elemen eligi sebagai berikut Rahang Atas 07 of —aee@eqr 1 2 34-7. Cane Ralhang Bawah Keterangan ini disampaikan untuk dapat di pergunakan seperlunys Pt, 08 Mel 2003 ‘Kumiawan Siregar sit{6} BPISKesenatan Divi Regional KEDEPUTIANWILAVAN Kantor Cabang —LUBUK PAKAN: ‘Dota Kunjungan Puskesmas / Dokter Keluarga Prateek Watagt «una caA DRA SOREN QUO 0 000 A brn ote a okstona soa ore oot 2005 sia: [77] arturo ey] we ees apy tora rata 082) etm aatin dba un est dean sabjarra mys Slay st 08 ay 028 a roe: 2 SOD FURMAWAN SH