RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN DAN RSUD KAB EMPAT LAWANG TENTANG RUJUKAN PELAYANAN MEDIS DAN NON MEDIS PERJANJIAN KERJASAMA an ANTARA & = NOMOR: 445/050 /8.3/RSUD-SF/PKS/VII/2022 NOMOR: 445/58. RSUD/2022 Pada hari ini, Senin tanggal 18 bulan Juli, tahun 2022 di Palembang, telah ditandatangani perjanjian kerjasama oleh PARA PIHAK yang akan disebutkan di bawah ini: I. RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN, suatu Rumah Sakit Umum Daerah milik Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan yang didirikan berdasarkan Hukum Negara Republik Indonesia, yang penyelenggaraannya berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Nomor: 0522/DPMPTSP.V/IX/2018 Tanggal 17 September 2018, berkedudukan di Jl. Kol. H. Burlian, KM. 6, Kel. Sukabangun, Kec. Sukarami, Palembang, Sumatera Selatan, dalam hal ini diwakili oleh dr. Syamsuddin Isaac SM, Sp.0G dalam jabatannya sclaku Direktur RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan berdasarkan Keputusan Gubernur Sumatera Selatan Nomor 3611/KPTS/BKD.I/2021 tanggal 29 September 2021, oleh karenanya sah bertindak mewakili untuk dan atas nama RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan, selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut “PIHAK KESATU”. ll. RSUD KABUPATEN EMPAT LAWANG, suatu Rumah Sakit Umum Daerah yang didirikan berdasarkan Hukum Negara Republik Indonesia, yang penyelenggaraannya berdasarkan Undang-undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang cipta kerja, berkedudukan di Jl.Noerdin Panji KM 5 Tebing Tinggi Kabupaten Empat Lawang Provinsi Sumatera Selatan, dalam hal ini diwakili oleh dr.Devy Adriyanty,M.M dalam jabatannya selaku Direktur RSUD KABUPATEN EMPAT LAWANG yang diangkat berdasarkan Keputusan Bupati Kabupaten Empat Lawang tanggal 26 September 2017, oleh karenaow itu sah bertindak untuk dan atas nama RSUD KAB EMPAT LAWANG, selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut “PIHAK KEDUA” Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam perjanjian kerja sama ini secara sendiri-sendiri disebut PIHAK dan secara bersama-sama disebut PARA PIHAK. MENERANGKAN BAHWA: 1. PIHAK KESATU adalah rumah sakit yang memiliki sarana dan prasarana yang memadai untuk memberikan pelayanan kesehatan yang lebih dikenal dengan nama RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan; 2. PIHAK KEDUA adalah rumah sakit yang lebih dikenal dengan nama RSUD KABUPATEN EMPAT LAWANG. 3. PIHAK KESATU bersama perjanjian kerja sama ini menerima maksud dan tujuan tersebut. Schubungan dengan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat menuangkan dalam bentuk Perjanjian dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut: PASAL 1 PENGERTIAN Istilah-istilah yang digunakan dalam Perjanjian kerja sama ini memiliki pengertian istilah yang dijabarkan di bawah ini, kecuali diartikan secara tersendiri dalam bagian-bagian tertentu dari Perjanjian kerja sama ini: 1. Pasien adalah seseorang yang menjadi tanggungan PIHAK KEDUA yang sedang menjalani perawatan dan pengobatan dan/atau membutuhkan pelayanan kesehatan di PIHAK KESATU. 2. Sampel adalah bahan pemeriksaan laboratorium yang menjadi tanggungan PIHAK KEDUA berupa bahan yang siap diperiksa dan/atau bahan yang belum siap diperiksa kepada PIHAK KESATU. 3. Pihak Yang Merujuk adalah PIHAK KEDUA yang merujuk Pasien ke PIHAK KESATU karena alasan medis maupun alasan non medis. 4. Pelayanan Kesehatan adalah semua jenis pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KESATU kepada Pasien dalam batas-batas fasilitas yang ada di PIHAK KESATU yaitu rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan pelayanan penuniang. /ii ee ee ee ee i i 15.Dokter yang Merawat (Doctor In Charge) adalah tenaga medis yang memiliki gelar dokter dari berbagai disiplin ilmu atau terapis yang telah disertifikasi, mendapat ijin dan diakui untuk melakukan praktek kedokteran di rumah sakit serta bertanggung jawab penuh atas pelayanan keschatan yang diberikan terhadap pasien dengan melakukan tindakan medis menurut standar yang berlaku. 16.Tarif adalah biaya pelayanan keschatan sebagai imbalan atas pelayanan kesehatan yang diterima pasien saat berada di PIHAK KESATU dan berlaku pada saat pasien memperoleh pelayanan keschatan. 17. Surat Rujukan adalah surat yang diterbitkan PIHAK YANG MERUJUK dengan ketentuan: (a) dibuat diatas kop surat PIHAK YANG MERUJUK; (b) menyebutkan secara jelas nama lengkap, umur atau tanggal lahir; (c) data medis dan pengobatan yang telah diberikan serta tujuan mengapa pasien dirujuk; (d) menyebutkan jenis pelayanan kesehatan yang akan diberikan kepada pasien; dan (e) ditandatangani secara patut oleh DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) pasien PIHAK YANG MERUJUK, Contoh Surat Rujukan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I. 18.Rumah Sakit adalah RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan dan/atau RSUD Kab Empat Lawang 19. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien, 20.Perselisihan adalah setiap dan semua perselisihan yang mungkin timbul dari atau berkaitan dengan perjanjian ini. 21.Masa Musyawarah adalah batas waktu 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak perselisihan timbul bagi PARA PIHAK untuk menyelesaikan perselisihan. 22.Perpanjangan Musyawarah adalah batas waktu Perpanjangan masa musyawarah yang disepakati secara tertulis oleh PARA PIHAK.cee ee eee ahs) ahd PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN Maksud dan tujuan dilaksanakannya Perjanjian ini adalah untuk dapat dijadikan dasar PARA PIHAK dalam pelaksanaan pelayanan rujukan dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU. PASAL 3 RUANG LINGKUP 1, Ruang lingkup pelayanan rujukan pasien meliputi: a. a. a. Pasien yang dirujuk dalam kondisi stabil scsuai indikasi dari DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) kepada PIHAK KESATU, baik pasien dengan jaminan kesehatan (BPJS Kesehatan), pasien umum dan pasien peserta asuransi lainnya, Pasien yang dirujuk adalah semua kriteria pasien, baik Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD, Perawatan Intensif, Penunjang Medis, Penunjang Diagnostik COVID (TCM/PCR) sesuai dengan indikasi rujukan. Pasien rujukan parsial yakni pasien yang masih dalam perawatan oleh PIHAK KEDUA namun memerlukan pemeriksaan tambahan atau penunjang dalam melengkapi pengobatan pasien. Ruang lingkup pelayanan transfer pasien meliputi: Transfer antar rumah sakit untuk alasan medis, untuk penanganan dan perawatan spesialistik lebih lanjut. Transfer antar rumah sakit untuk alasan non-medis dikarenakan fasilitas rumah sakit atau jumlah petugas rumah sakit kurang mendukung. Ruang lingkup pelatihan dan pemagangan staf meliputi: Pelatihan dan pemagangan staf adalah program pelatihan untuk meningkatkan pengetahuan dan keahlian/kompetensi tenaga keschatan dari PIHAK KEDUA ke PIHAK KESATU dalam bidang pelayanan medis maupun non medis. Pelatihan dan pemagangan staf meliputi tenaga medis dan tenaga non medis.el) PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU Kecuali ditentukan lain dalam perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat bahwa: 1. Hak PIHAK KESATU: a. Mendapatkan pembayaran pelaksanaan kerjasama medis dan non medis yang telah dilaksanakan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 (tujuh) Perjanjian ini, Dalam hal pelayanan rujukan apabila bahan dan/atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh PIHAK KESATU tidak memenuhi Persyaratan atau tidak lengkap, maka PIHAK KESATU_ berhak melakukan konfirmasi apabila data berupa identitas dan/atau informasi tentang bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini PIHAK KEDUA akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh PIHAK KESATU. 2. Kewajiban PIHAK KESATU: a PIHAK KESATU wajib memberikan pelayanan keschatan kepada pasien PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini; Memastikan formulir rujukan yang disediakan PIHAK KEDUA sudah dilengkapi sebagaimana mestinya dan jelas oleh dokter yang merawat. PIHAK KESATU akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan format baku yang telah ditentukan oleh PIHAK KESATU. Memberikan laporan hasil atau keterangan kepada PIHAK KEDUA tentang pemeriksaan yang telah dirujuk oleh PIHAK KEDUA. Pengiriman hasil asli dilakukan sesuai jangka waktu yang telah disepakati PARA PIHAK. Apabila terjadi masalah teknis alat atau hal lain diluar kemampuan PIHAK KESATU yang mengakibatkan tertundanya pelaporan hasil,maka PIHAK KESATU akan segera menginformasikan kepada PIHAK KEDUA. Hal lain yang dimaksud adalah aliran listrik padam karena kerusakan fasilitas Perusahaan Listrik Negara atau terjadi pemadaman aliran listrik tanpa pemberitahuan terlebih dahulu dari pihak Perusahaan Listrik Negara, dimana rentang waktu padamnya aliran listrik tersebut melampaui rentang waktu kemampuan persediaan alat cadangan listrik (UPS/ Uninterrupted Power Supply) PIHAK KESATU.ee eee PASAL 5 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA Kecuali ditentukan lain, dalam perjanjian ini PARA PIHAK sepakat bahwa: 1. Hak PIHAK KEDUA : a. Pasien yang merupakan tanggungjawab PIHAK KEDUA berhak atas pelayanan keschatan yang profesional dari PIHAK KESATU. Menanyakan hasil pemeriksaan yang sudah dilaksanakan di tempat PIHAK KESATU. Menerima laporan hasil pemeriksaan yang sudah dilaksanakan di tempat PIHAK KESATU. 2. Kewajiban PIHAK KEDUA : a. Memenuhi persyaratan perujukan yang telah ditetapkan, yaitu sesuai dengan daftar kelengkapan rujukan yang disepakati PARA PIHAK. Menyiapkan data pasien dan sampel yang akan dikirim secara lengkap serta dipacking dengan benar. Membayar semua biaya pemeriksaan yang telah dilakukan di tempat PIHAK KESATU sesuai dengan tarif yang berlaku dari PIHAK KESATU. Melakukan pembayaran kepada PIHAK KESATU atas pelayanan pemeriksaan yang telah dilakukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 (tujuh) Perjanjian ini. Pengantar pemeriksaan harus memakai kop resmi PIHAK KEDUA. Dalam hal kerjasama non medis, PIHAK KEDUA menyampaikan kebutuhan kerjasama kepada PIHAK KESATU untuk kemudian dikoordinasikan dan difasilitasi sesuai dengan kemampuan dan kompetensi PIHAK KEDUA. PASAL 6 TATA CARA PELAYANAN KESEHATAN PIHAK KEDUA yang membutuhkan pelayanan rujukan _pasien menghubungi melalui SISRUTE sebelumnya dengan menyampaikan kebutuhan untuk rujukan pasien disertai keterangan kondisi pasien dan pemeriksaan/tindakan yang telah dilaksanakan; Apabila terkendala SISRUTE (Sistem Rujukan Terintegrasi) Pihak yang membutuhkan pelavanan ruiukan vasien menehubungi nomor contacta i ee ee center PIHAK KESATU dengan menyampaikan tujuan kebutuhan untuk rujukan pasien; PIHAK KESATU harus sudah memberikan kepastian kesediaan untuk menerima rujukan pasien; PIHAK KESATU yang dituju menyiapkan kebutuhan pasien yang dirujuk; PIHAK KESATU dapat memberikan saran mengenai penanganan segera/resusitasi yang perlu dilakukan terhadap pasien pada situasi- situasi khusus, namun tanggung jawab tetap pada tim rujukan PIHAK KEDUA; Monitoring saat pasien dirujuk harus dicatat di dalam formulir rujukan eksternal oleh Pihak pengirim sesuai dengan derajat rujukan pasien; Saat tiba di PIHAK KESATU, harus ada proses serah-terima pasien antara tim perujuk dengan Pihak yang menerima (petugas medis/paramedis) yang akan bertanggung jawab terhadap perawatan pasien selanjutnya; Pasien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU harus dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain: ¥ Tempat dan Tanggal perujukan; Y Identitas pasien: nama, jenis kelamin, umur; ¥ Surat Rujukan yang berisi informasi tentang Anamnese, Assesment, Diagnosa, Pengobatan /Perawatan yang telah dilakukan; Y Nama dan tanda tangan dokter yang merujuk; Y Hasil pemeriksaan diagnostik yang telah dilakukan. Apabila dalam perujukan pasien oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka PIHAK KESATU berhak melakukan hal-hal sebagai berikut: Y Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang hasil pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini v PIHAK KEDUA akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh PIHAK KESATU.sh) kl bb bP bd wad daa ata ata dada |. Waktu perujukan adalah setiap saat 24 Jam sehari, 7 hari dalam seminggu, termasuk hari libur/hari raya. Untuk pelayanan rujukan parsial: a. PIHAK KEDUA dapat melakukan pemeriksaan rujukan parsial dengan mengirimkan pasien atau sampel pasien yang diperlukan; b. Rujukan parsial dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU diberikan kepada peserta BPJS, pasien umum dan pasien peserta asuransi lainnya; c. Khusus rujukan parsial untuk pemeriksaan COVID-19 dengan mengirimkan pasien dan/atau sampel, harus sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku pada PIHAK KESATU sebagaimana tercantum dalam Lampiran Ill. Untuk pelatihan dan pemagangan staf dapat berkoordinasi melalui bagian Sumber Daya Manusia. PASAL 7 ‘TARIF DAN TATA CARA PEMBAYARAN Untuk pelayanan rujukan: a. Tarif rujukan yang diberlakukan bagi peserta BPJS Kesehatan adalah sesuai dengan aturan yang berlaku sesuai peraturan BPJS Kesehatan dan tarif rujukan bagi pasien umum/pasien peserta asuransi lainnya dalam perjanjian ini adalah tarif yang sedang diberlakukan secara sah oleh PIHAK KESATU dalam hal rujukan. b. Tarif/biaya rujukan dibebankan kepada pasien untuk pasien umum atau penanggungjawab pembayaran pasien untuk peserta _asuransi (BPJS/asuransi/perusahaan). Untuk pelayanan rujukan parsial: a. Rujukan Parsial peserta BPJS/pasien peserta asuransi lainnya yang dikirim oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU, biayanya dibayarkan oleh PIHAK KEDUA dan besarannya sesuai dengan tarif yang berlaku di PIHAK KESATU. b. Rujukan Parsial peserta umum/swasta biayanya dibebankan kepada pasien yang bersangkutan. c. Rujukan Parsial untuk sample pasien terindikasi COVID-19, biaya dibebankan kepada PIHAK KEDUA.TVS U CUS a Untuk tarif pelatihan dan pemagangan staf sesuai dengan tarif yang berlaku di PIHAK KESATU. PIHAK KESATU akan membuat dan mengumpulkan tagihan untuk pelayanan rujukan pemeriksaan dan akan dikirimkan kepada PIHAK KEDUA dengan melampirkan kuitansi asli berikut kelengkapan dokumen lainnya secara lengkap dan benar. PIHAK KEDUA wajib melakukan pembayaran ke rekening PIHAK KESATU dalam waktu selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tagihan diterima oleh PIHAK KEDUA ke rekening sebagai berikut: Nama Pada Rekening _: RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan Nomor Rekening 1 113-00-4488884-4 Bank : Mandiri Cabang : KCP Palembang, R. Sukamto Hal-hal terkait biaya, penagihan, tata cara pembayaran dan bukti pembayaran dapat dikomunikasikan dan ditujukan pada Bagian Keuangan PIHAK KESATU melalui pejabat yang ditunjuk. PIHAK KESATU berhak menanyakan perihal detail pembayaran yang telah dilakukan oleh PIHAK KEDUA. Pembayaran dianggap lunas apabila bukti transfer pembayaran diserahkan dan telah diterima di rekening PIHAK KESATU. Setiap perubahan tarif pemeriksaan akan diberitahukan terlebih dahulu secara tertulis oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum Tarif Pemeriksaan terbaru diberlakukan secara efektif. PASAL 8 JAMINAN-JAMINAN PARA PIHAK menjamin akan memberikan pelayanan keschatan sesuai standar profesi masing-masing praktisi yang berlaku. PIHAK KEDUA menjamin akan mempergunakan Resume Medis dengan sebaik-baiknya dan menjaga kerahasiaan medis pasien kepada pihak lain. PARA PIHAK menjamin akan memenuhi seluruh syarat dan ketentuan yang telah disepakati bersama dalam perjanjian ini dengan sebaik-baiknya;| reer eee eee ee ee ee ee ee PASAL 11 JANGKA WAKTU PERJANJIAN Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun dan terhitung efektif sejak tanggal 18 Juli 2022 dan berakhir pada tanggal 18 Juli 2024 Apabila PARA PIHAK ingin memperpanjang kembali perjanjian ini, maka salah satu Pihak wajib memberitahukan Pihak lainnya selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum perjanjian berakhir. Apabila tidak ada permintaan dari salah satu atau PARA PIHAK untuk melakukan perpanjangan perjanjian dalam waktu yang telah ditentukan, maka masa berlaku perjanjian ini diperpanjang 30 (tiga puluh) hari dan setelahnya secara otomatis akan berakhir. PASAL 12 PEMUTUSAN PERJANJIAN . PIHAK KESATU secara sepihak berhak memutuskan perjanjian ini dengan. pemberitahuan 3 (tiga) bulan secara lisan dan tertulis 7 (tujuh) hari kerja sebelumnya, dalam hal: a. PIHAK KEDUA telah memberikan keterangan yang tidak benar yang merugikan atau dapat merugikan PIHAK KESATU sehubungan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan. b. PIHAK KEDUA tidak melaksanakan ketentuan yang diatur dalam perjanjian kerja sama ini. . Apabila SALAH SATU PIHAK ingin mengakhiri perjanjian, maka PIHAK tersebut harus memberitahkan secara tertulis akan maksudnya kepada PIHAK LAINNYA berikut alasan berhentinya perjanjian kerja sama ini sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelum tanggal mulai pemutusan perjanjian kerja sama ini. Dalam hal terjadi pemutusan perjanjian karena salah satu atau beberapa alasan sebagaimana diatur pada Pasal ini maka semua kewajiban yang belum diselesaikan PARA PIHAK pada saat pemutusan hubungan perjanjian ini akan disclesaikan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah perjanjian berakhir. Untuk itu PARA PIHAK tetap terikat sampai semua kewajiban selesai sepenuhnya.ee eee ee es ee ee ri | 4. Dalam pemutusan perjanjian ini PARA PIHAK sepakat untuk menyampingkan ketentuan dalam Pasal 1266 dan 1267 KUH Perdata. PASAL 13 KERAHASIAAN PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri satu sama lainnya menjaga kerahasiaan perjanjian ini dan/atau semua hal yang berkaitan dengan kerja sama yang dimaksud dalam perjanjian ini kecuali apabila pengungkapan itu dimintakan oleh salah satu Pihak dalam berdasarkan persetujuan oleh Pihak lainnya baik selama perjanjian ini berlaku maupun setelah perjanjian ini berakhir. PASAL 14 KETERPISAHAN Apabila terjadi kekeliruan dalam salah satu klausul perjanjian ini yang berakibat tidak sah/batal demi hukum, maka yang tidak sah/batal demi hukum hanya klausul perjanjian itu saja, sedangkan klausul lainnya tetap berlaku sebagaimana ketentuan dalam perjanjian ini. PASAL 15 PENGALIHAN HAK 1. Hak dan kewajiban yang timbul berdasarkan perjanjian ini tidak dapat dialihkan oleh SATU PIHAK kepada siapapun tanpa persetujuan tertulis dari Pihak lainnya. 2. Perjanjian ini tetap berlaku walupun terjadi pergantian pimpinan PARA PIHAK. PASAL 16 KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) 1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut ‘Force Majeure’) adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini, Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak= oe we wl oe Ce wer dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran, dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeuretersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir. . Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini. » Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak yang lain. PASAL 17 PENYELESAIAN PERSELISIHAN Setiap persclisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan persoalannya kepada Pengadilan Negeri Kelas IA Palembang.PASAL 18 LAIN-LAIN 1. Hal-hal yang belum diatur dan/atau tidak cukup diatur dan/atau menyangkut perubahan-perubahan lainnya yang dianggap perlu oleh PARA PIHAK akan diatur lebih lanjut berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK. 2. Apabila terjadi perubahan dalam isi kontrak dan telah disetujui oleh PARA PIHAK pada waktu belum habis masa perjanjian kerja sama, (sebelum 30 hari) maka dapat dilakukan addendum. 3. Semua lampiran yang digunakan dan disatukan dalam perjanjian ini merupakan bagian yang terikat dan tidak terpisahkan dengan perjanjian ini. PASAL 19 PENUTUP Perjanjian ini berlaku terhitung sejak ditandatangani dan dibuat rangkap 2 (dua), masing-masing bermaterai cukup, kemudian ditandatangi oleh PARA PIHAK dimana masing-masing rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK KESATU PIHAK KEDUA DIREKTUR RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN, Adriyanty,M.M NIP. 198306012009042002St abr abt tab abt dab ab) eta ab) kab ahaha aka abt abd ab? ab? abt ak abt abd abd ahah) LAMPIRAN I CONTOH SURAT RUJUKAN NOMOR: 445/0§0 /8.3/RSUD-SF/PKS/VII/2022 NOMOR: 445/ = /RSUD/2022 KOP RUMAH SAKIT okie Ka samp. tos Reason ant Ra wcuum eae eee ee 1. CONTACT PERSON Untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian ini atau dalam hal pemberitahuan terkait pelayanan kesehatan yang akan diberikan dari PIHAK KESATU ke PIHAK KEDUA, dapat disampaikan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya melalui contact person yang ditunjuk oleh PARA PIHAK untuk menangani/menindaklanjuti hal tersebut. Contact person sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini adalah: PIHAK PERTAMA a. Contact Person akan kebutuhan bidang pelayanan medik dapat melalui: Nama : dr, Dedi Zulkarnain, Sp. KO NIP : 197909282009021004 Jabatan : Kepala Pelayanan dan Pengembangan Medik Telp : (0711) 5718883 HP : 081373305515 Email : kbid.yanmed@rsudsitifatimah.id b. Contact Person akan kebutuhan bidang pelayanan keperawatan dapat melalui: Nama : H. Nuryandi, S.Kep NIP : 197707082003121007 Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan Telp : (0711) 5718883 HP : 08127891568 Email : kabid.perawat@rsudsitifatimah.id ¢. Contact Person akan kebutuhan bidang penunjang medis dapat melalui: Nama : dr. Hj. Linda Sofriyanti, MARS NIP : 197601132006042012 Jabatan : Kepala Bidang Penunjang dan Pengembangan Medik Telp : (0711) 5718883 HP : 081373848402 Email : kabid jangmed@rsudsitifatimah.id 4. Contact Person akan kebutuhan bagian pelatihan dan pemagangan staf: Nama : Sri Ethicawati, S.E., MAB NIP : 197411172005012011 Jabatan : Kepala Bagian Sumber Daya Manusia Telepon/HP —_: (0711) 5718883/082260788400 Fax : (0711) 7421333 Email : kbag.sdm@rsudsitifatimah.idPee eee eee eee eee eee eee Contact Person akan kebutuhan Laboratorium dapat melalui: Nama : Ayu Novita Sari, Amd.Ak Jabatan : Kepala Ruangan Laboratorium HP : 085279835941 Email : labrsudprovsumsel@gmail.com Contact Person akan kebutuhan Radiologi dapat melalui: Nama : Fitri Aniza Am.Rad Jabatan : Kepala Ruangan Radiologi HP : 082182686371 Email : radiologi.rsudsifat@gmail.com Contact Person akan kebutuhan Bagian Keuangan dapat melalui: Nama : Hesti Rizkisari, S.E NIP : 198506172011012002 Jabatan : Kasubbag Perbendaharaan dan Mobilisasi Dana HP : 08127843857 Email : keuanganrsudsitifatimah@gmail.com Contact Person akan kebutuhan pelayanan Medical Check Up dan " COVID-19 dapat melalui: Nama : Rio Candra Perdana, Amd. Kep NIP : 199107272019031009 Jabatan : Kepala Ruangan Medicak Check Up HP : 081320312343 Email : mcursudsf@gmail.com Contact Person akan kebutuhan armada ambulans dapat melalui: Nama : Angga Yogie Alala, S.PI NIP : 198703092010011008 Jabatan : Kepala Subbagian Rumah Tangga HP : 085267980639 Contact Person akan kebutuhan sistem informasi rujukan terintegrasi dapat melalui: Nama : dr. Ihsan Rasyid Yuldi ‘NIP : 199501182020121003 Jabatan : Abli Pertama - Dokter HP : 08117909709