Médulo Patologia y Diag. Il QUISTES EN MAXILARES Es una patologia neo formada, constituida por una capsula conjuntiva epitelal cerrada sobre si misma, de un contenido liquido, semiliquido, papiloso. (cébrini 1972) + Los quistes son formaciones uni o multica vitarias, en forma de saco, revestidas por una capsula, con un contenido de consistencia liquida © pastosa y cuya pared puede ser de origen epitelial o endotelial. (harnichs 1980} SON FORMACIONES © CAVIDADES DE CONSISTENCIA LIQUIDA © SEMILIQUIDA REVESTIDA POR UNA CAPA EPITELIAL PERFECTAMENTE ORGANIZADO LLAMADA PARED QUISTICA. AQUELLOS QUISTES QUE NO POSEAN ESTA CAPA SE DENOMINAN PSEUDOQUISTES. LA CAVIDAD DEBE ESTAR CERRADA SIN CONTACTO CON EL EXTERIOR PARA QUE EL QUISTE SE MANTENGA Y CONSERVE LAS PROPIEDADES DE CRECIMIENTO. Para ser quisie debe tener 3 caracteristicas: 1. Capsula 2. Tener contenido 3. Ceada sobre si CLASIFICACION SEGUN LA OMS: -Epiteliales + Quistes de desarrollo: se incluyen a los que tienen tendencia a la formacién de queratina como los primordiales y los que primariamente no como los restantes. Aclara que los Dentigero son foliculares para aiferenciarlos de los extratoliculares > Odontogenicos + Primordial (queratoauiste) + Gingival + De erupcién + Dentigero (Folicular)> No odontogénicos: estan los quistes fisurarios 0 fistrales que se forman a expensas de restos que quedan atrapadis en las Iineas de unién de los huesos maxilares y telidos blandos vecinos en sus etapas formativas. + Nasopalatino + Globulomaxilar + Nasolabial ‘+ Quistes inflamatorios > Radicular CLASIFICACION DE KILLER Y KAY: En esta clasiicacién se distinguen entre los de epitelio odontogénico los que producen gueratina y los que no (primariamente). Entre los de epitelio no odontogénico solo nombra al nasopalatino y al nasoalveolar. No lo considera al Globulomaxilar porque sospechan que son quistes inflamatorios de incisivos que no son bien diagnosticados. Los auistes dseos solo son pseudoauistes, -De epitelio odontogénico © Dentigero (extrafolicular): B. No queratinizantes: © De erupeién: © Dentigero: + Pericoronario + Lateral + Residual © Radicular: + Apical + Lateral * Residual C. De epitelio no odontogenico: © Naso palatine: © Naso alveolar: D. Quistes éseo: © Ose0 soltario o hemorragicos © seo aneurismatico: © Cavidad estatica de statne: Esta es la préxima clasificacién de quistes odontogenicos intraéseos mostrada por el profesor Alberlo Mosqueda en el congreso de la academia iberoamericana de patologia y medicina bucal donde existen algunos cambios que vale la pena resattar: Y El queratoquiste odontogenico y el quiste de gorlin vuelven a considerarse quistes odontogenicos. ¥ Se introduce el término "de otigen incierlo"¥ Se incluye el quiste odontogenico ortoqueratinizado en la clasificacién. CLASIFICACION OMS 2017: + Quistes inflamatorios: 2 Radicular (apical/ periapical) / Residual © Quistes colaterales inflamatorios = Paradental + Mandibular bucal de Ia bifurcacion + Quistes del desarrollo 0 de origen incierto: © Quistes dentigeno. Queratoquiste odontogénico. Quite lateral periodontal. Quiste odontogenico glandular. Quite odontogenico calcificante. © Quiste odontogenico orloqueratinizado. Icipencias: + Enrelacién con otras patologias © Sexo * Raza * Edad EnloLosia: Quistes Odontogénicos A partir de la lémina dental o Apariirdel foliculo dental: = Periodo Embrioblastico. * Posterior al posterior de sales calcicas. + Apart de los restos epiteliales de Malassez Los quistes odontogenicos derivan de las siguientes estructuras: + Restos de Malassez: Se encuentran en el ligamento periodontal y son el vestigio de la vaine radicular de Hertwig. Epitelio reducido del esmalte: Es el epiteio que cubre la corona del diente posteriormente ala formacién de esmalte. + Restos de la lamina dental: Los restos de Serres, son islotes de epitelios encerados en los tejidos. Quistes no odontogénicos A partir de restos epiteliales atrapades en el desarrollo de la porcién facial y estomodeo, procesos maxilares, palatinos y nasales.ECOMO CRECEN ESTOS QUISTES (en general)? Patogenia: © Crecimiento murat © Crecimiento hidrostatico: + Mitosis celular. + Secrecién + Contenido acumulado. + Trasudacién y exudacién. + Didlisis © gradiente de presién. Crecimiento y desarrollo: Intermaxilar (a veces pasa desapercibido} 1. Desarrollo de Ia patologia: + Tejido esponjoso. * Corticales. + Cavidades anexos. + Elementos nobles. 2. Relacién con piezas dentarias involucradas con la patologia quistica Relacién con piezas dentarias vecinas: + Petiodo de Exteriorizacién. Deformacién de los surcos y béveda palatina. Cambio de coloracién de la mucosa bucal. Estadio de apergaminamiento Estadio baldosa flojas. Renitencia. 9. Fluctuacién 10. Deformacién facial 11. Presencias de fistula mucosas y cutaneas. 12, Cambio de coloracién de la piel. 2 exe ee Tratamiento quirdrgico de los quistes de los maxilares éCudles las razones por las que debemos eliminar un quiste? Es un ente patolégico. Provocan alteraciones en el hueso, piezas dentarias vecinas, y érganos vecinos, Puede provocar fractura patoligica de los maxilares. Posibiidad de infecciones agregadas. Aleliminar parcialmente la entidad o al enucleara, tenemos la certeza diagnostica de que patologia se trata (histopatologia). 6. La certeza diagnéstica cobre importancia por la evolucién neoplésica de algunos quistes. 7. Alener en cuenta es el psicolégico, el paciente se siente aliviado de haber eliminado una patologia gaeEeObjetivos: + Elminacién total o parcial de lo + Rapida cicatrizacién. capsule, + Restablecimiento de Ia forma y «+ Minimo trauma a los maxilares, funcién, + Preservacion de estructuras adyacentes. Existen 2 tipos de tratamiento: + Conservadora, descompresiva o de marsupializacién, Partsch |. Se basa en impedir al quiste Ia posibllidad de crecer y permitite al organismo que reconstuya los procesos de reabsorciones establecidos por el desarrollo, al igual que la anatomia y Ia funcién, sin eliminar el quiste, lo residual del quiste en la marsupializacién sufre un proceso de metaplasia y el defecto ése0 uno de neo formacién, + Radical: Enucleacién de la patologia quisticas Partsch Ii: con sutura previa y sin sutura previa. Se realiza Ia eliminacién total del quisle y luego el organismo logra Ia reconsitucién a partir de la cicatrizacién por primera intencién, Se forma un coagulo, se organiza y lvego se calcifica, restituyendo la histologia anatomia y la funcién. TECNICAS DESCOMPRESIVAS: PARTSCH I: Ventajas | Desventajas ‘Agresion menor a esiructuras vecinas. [+ Se produce una cavidad accesoria a la Requiere menor destreza quirirgica. cavidad bucal. Se evita accidentes intraoperatorios | + Posibilidad de infecciones. (hemoragia 0 fractura}. + Necesidad de higiene constante de la cavidad, + Imposibilidad de un estudio completo de ta membrana auistica. + Se prolonga el tratamiento del paciente. Técnica quirérgica: Se realiza con anestesia local, la incisién es de tipo Partsch variando segtin el tamafio del quiste, la zona, y la presencia de piezas dentarias. La forma es semilunar con la conexidad dirigida al margen gingival libre a Smm de distancia, superando el tamafio del quiste en sentido mesio-cistal. Se realiza el legrado mucoperiéstico, exponiende amplamente al plano éseo el cual se puede encontrar adelgazada, alterada o reabsorbida. La osteotomia se realiza en sentido transversal, pudiendo observar de frente los bordes laterales de la membrana quistica. En sentido vertical debe llegar, en dentados, hasta la mitad de la raiz de la pieza dentaria vecina; y en desdentados hasta Ia porcién mas deciive, La reduccién de quiste se realiza aspirando el contenido con una jeringa tipo Luer gruesa, disminuyendo la presién intraquistica. Se acerca la superficie, para abrir la membrana y no detramar el contenido, se debe tratar de que conserve su forma,PARTSCH Il: Es el método de Eleccién Ventajas | Desventajas Eliminacién total de la capsula, menor] Demanda un mayor virluosismo técnico. riesgo de neoplasias, * Posibilidad de alterar un organo o cavidad Relleno de la cavidad quistica vecina, Factor psicolégico: el paciente sabe que se le ha resecado la capsula, lo que lo tranquiliza, Importante en pacientes aprensivos. Técnica quirérgica: - Anestesia: puede ser local (quistes pequefios) o general (quistes grandes}. - Incisién: depende del tamafo, tipo y localizacién de a lesién, la mas usada es la de Neumann, aunque se pueden usar otras dependiendo del caso (Wasmund, Partsch, Cremey y Pichier) - Learado: se expone el hueso y se observa si esta intacto 0 perforado. - Qsteotomia: amplia, debe exponer la membrana quistica y sus polos. = Achicamiento: algunos eliminan todo el contenido, aunque algunos dejan una porcién para peimitir la manipulacién de la membrana. Debemes tratar de iimpiar la cavidad y trator a las piezas dentarias causantes. - Tratamiento del lecho operatorio: se rellena la cavidad con algtin material, como el hueso, la cera, el yeso, etc. Con el propésito de disminuir el tamario del codgulo y evitar infecciones secundarias. Otra opcién es que una vez formado el coagulo que rellena la covidad se usan drenajes de goma vu oro material, para evacuar las secreciones y favorecer Ia organizacién del mismo. iemte de la cavidad: con puntos separados a 5 mm uno de oto. Se retiran los puntos transcurridos los 7 a 10 alas, posteriormente se proceden con controles radiograticos a distancia. Quiste radicular Son tumores inflamatorios, es una cavidad patolégica ubicada en el tercio apical de Ia raiz, neoformada por una bola conjuntiva epitelial: de contenido liquide, semiliquide © sélido, rodeado por una pared de tejido conjuntivo epitelial, perfectamente organizado, y cerrada sobre si misma, el cual se origina a partir de un granuloma, como consecuencia de una mortificacién pulpar, por una caries de 4° grado o un traumatismo dentario. HISTOPATOGENIA: > Epitelio: plano estratificado no queratinizado. Inicia con un epitelio delgado, mientras evoluciona se va engrosando. Presenta evaginaciones hacia el tej. Conectivo con proliferaciones epiteliales > Conectivo: fibroso con abundantes fibras colégenas, y vasos sanauineos. Al contrario que el epitelal, este se va disminuyendo su espesor a medida q el quiste evoluciona.Con el tiempo aumenta sus vases y fibras formando tejido laxo donde proliferan los elementos de inflamacién crénica. > Contenido: citrino (amarillo palido) con cristales de colesterina derivado de la degeneracién grasa de las células descamadas. Quistes jSvenes mayor espesor de epitelo, menor de tejido conjuntive. > Quiste de larga data menor espesor de epitelio y aumento del tejido conjuntivo. v INCIDENCIA, + Sexo: mayor en el hombre, en una proporcién de 2.a1 + Raza: mayormente negra y clase social baja: + Edad: cuarta década de vida, promedio maximo. + Maxilar: mayor frecuencia en la maxilar superior, por dos razones: © Mayor cantidad de raices, dando mayor frecuencia de aparicién. © Escasa presencia de caries en el sector anterointerior. Sector: anterosuperior. Enotocia: Fs una lesién que se forma a expensas de una alteracién de la pulpa conformando en la region periapical un elemento reaccional llamado granuloma apical, y se origina a partir de los tejidos periapicales, el cual puede ser séptico 0 aséptico. + Aparlirde la conformacién de un quiste + Apartirde un granuloma + Apart de una fistula de un proceso infeccioso Se produce a partir de un granuloma periapical. En su interior la proliferacién de restos epiteliales de Malassez estimulades por Ia inflamacién da comienzo a la formacién de la cavidad quistica. El granuloma puede suftirlas siguientes variaciones: 1. Quedar como granuloma un tiempo indefinido, 2. Ira la regresién si se eliminan los restos necrdticos de la pulpa dentaria. 3. Conformar el granuloma epilelizado 0 quistico. Factores estimulantes de la etiologia’ + Inflamacién de Ia pulpa. + Agentes Quimicos Iritantes. + Trauma, + Microorganismos. TEORIAS DE LA CONFORMACION QuiSTICA: 1. Teoria del bombeo intraepitelial: Las células epiteliales que han proliferade, confarman nidos de células, camienzan a bombear dentro de su citoplasma liquide hacia uno de los polos. Luego el liquide es bombeado hacia el espacio intercelular, conformandomicrocavitaciones que por sumatoria conforman macrocavidades y la luz quistica. (Cabrini, mas aceptada) 2. Por degeneracién central de células en el epitelio: Las células proliferan dentro del granuloma per accién de fetmentos leucocitaries, produciendo una necrosis central, ocasionando microcavidades primarias que al fusionarse formarian la cavidad quistica, “Formacién primaria intraepitelial” 3. Por degeneracién central del tejido de granulacién por falta de irrigacién: Ia cavidad se formara por una degeneracién de la porcién central sea por necrobiosis o por falta de inigacién, bego de esto, los restos forman un cordén de células epitelales que enciera una porcién de tejido de granulacién, posteriormente por una isquemia se establece una necrosis y la conformacién de luz quistica. 4, El crecimiento de los elementos epiteliales: determina una conformacién circular que encierra tejido de granulacién en su interior, el cual por falta de inigacién se necrosa con lo que quedaria formada la cavidad quistica Crecimiento de epitelio dentro de abscesos crénicos. 7. Crecimiento de epitelio de fistulas. ao UCOMO CRECE? Los quistes radiculares crecen pon trasudacién, exudacién y didiisis, Patogenia: © Presién osmética: La presién osmética se toma superior la de los espacios tisulares. Esta diferencia produce el pasaje de liquide del exterior al interior de la cavidad, actuando la pared como una membrana semipermeable, ésea que el liquide puede entrar, pero no puede salir, la accién de didliss a través de la pared permite por aumento de la presién, la necrosis de las células de la pared que se descaman determinando una elevacién de la presién. © Atraccién de flvidos dentro de la cavidad quistica: producida por didlsis debido al aumento de la presién osmética, una membrana semipermeable. © Retencién de fiuidos dentro de la cavidad quistica: es decir que el pasaje de liquidos desde el interior al exterior no se produce como consecuencia el quiste crece y a su vez Ia presién osmética esto estaria determinado por la presencia de proteinas de alto peso molecular en el interior. Por lo que la salida de las proteinas del interior al exterior no se produce porque la pared quistica no presenta elementos linfaticos. © Reabsorcién del hueso circundante: producida por el contacto de la pared quistica con el fejido éseo. EVOLUCION cLINICA: Se estudia en dos petiodos: Periodo Intramaxilar: es practicamente asintomatico, por lo es dificil diagnosticar ta lesién. Algunos autores distinguen sin embargo Ia presencia de elementos que indicarian algin tipo de alteracién radicular: a) Sensacién opresién: molestia o “sensacién de presién”, por la compresién de la tabla externa, piso de fosas nasales o por movimiento del labio o nariz, b) Sensacién de extrusion¢) Cambio de coloracién de la mucos infeccién. ) Intrusién: al ejercer una presién vertical, la pieza dentaria se profundiza. ©) Ala percusién se escucha un sonido sordo en piezas dentarias con quistes f) ELetecimiento del auiste se realza a exnensa del tejido esponjoso del hueso maxi, rodeando elementos nobles sin producir reabsorcién de los conductos y produciendo en quistes importantes, ligeros desplazamientos de piezas dentarias vecinas sin reabsorcién y abombamientos de corticales vestibulares, palatinas. como asi también desplazarmientos sin reabsorcién de corticales de cavidades anexas solo en el caso de que el quiste sufra una Periodo de Exteriorizacién: en su avance se manifiesta por: a) Alteracién de Ia coloracién dk diferente a la mucosa del surco. b) Deformacién del surco vestibular o de la béveda palatina: ocurre en las pd con épices cercanos a dicha tabla, como raices vestibulares de los incisivos centrales, caninos, raices vestibulares de pm y m. El surco se deforma por un aplanamiento en sentido vertical y antero-posterior. Se nota mds a Io palpacién que a la observacién, debido a que los elementos blandos enmascaran Ia alteracién. ¢} Crepitacién_apergaminada: Ia tabla extema se encuentra adelgazada pero no destruida, produce un ride similar a una cascara de huevo quebrandose. estado de baldosas flojas: se siente como se mueven espacios sobre una superficie blanda d) Estado de baldosas flojas: es cuando la tabla es dividida en numerosas porciones, se siente como se mueven espacios sobre una superficie blanda. €} Renitencia: la palpacién es digital manual, el contenido auistico se encuentra a presién, se refiere a q si ejercemos presién esta vuelve a su posicién original f) Fluctuacién: la palpacién es bidigital bimanual y el contenido quistico se encuentra a baja presién, se refiere a cuando se transmite en un extreme la imagen de onda al otro lado. Q) Borramiento del surco vestibular h) Deformacién delrostro: mas frecuente en el maxilar superior. la_ mucosa: color opalescente en la regién apical RELACION CON ESTRUCTURAS VECINAS: - PD: producen: olteracién en su posicién, la corona hacia Palatino con su raiz hacia vestibular. Excepto en el caso del incisivo lateral que su corona se ubica hacia palatina y su raiz hacia vestibular por a ubicacién de su dpice. - Deformacién_del_piso_de fosas_nasales: se produce una elevacién conocida como protuberancia de gerber palpable a 1,5-2 cm por detrés del vestibulonasal sin reabsorber hueso: es més resistente que el seno, la deformacién se nota menos. - Deformacién de la béveda palatina: la deformacién de la boveda ocurre en el caso de incisivos laterales superiores, y raices palatina primeros molares y premolores. el surco se deforma por un aplanamiento.- Deformacién del piso de seno maxilar: si pd se encuentra cercana al mismo, deforma el piso, leve desplazamiento del mismo, con Ia integridad ésea y de la membrana de la mucosa. - Fosa plerigomaxilar: sin modificaciones. En la Mandioula: + Respecto a Ia tabla vestibular: normalmente el quiste avanza a expensas de la esponiosa, aunque si debe hacerlo lo hace a expensas de Ia tabla externa. + Respecto ala pd: depende de su ubicacién en el hueso. + Respecto al conducto dentario: el quiste desplaza al conducto dentario, respetando al elemento noble, aunque lo puede englobarlo. Las parestesias ocurren en cuadros con infeccién agregada, EXAMEN RADIOGRAFCO! + Petiodonto ensanchado. + Desplazamiento radicular. + Desplazamiento cavitario. + Transparencia homogénea. + Forma redondeada 0 alargada. + Bordes netos lineales. + Lineas de osteocondensacion. + Cavidades (Gnicas o multiples) + Contorno doble Las Rx utilizadas son: Infraorales: Periapicales y Oclusales (ambas con diferente angulacién) 2. Extraorales: De frente, Frontonasoplaca, Mentonasoplaca, De perfi- Radiografia lateral oblicua DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Quistes_ Lesién gigantocelulor_ Displasia fibrosa_ Neoplasia Osteomieltis_ Adenoameloblastoma_Ameloblastorna_Fibromixoma. Complicaciones de los quistes: v Fractura mandibular. Carcinoma. Qbliteracién del seno maxiar. Compromiso nervioso. Fistula, vv vv Tratamiento: Se levanta un colgajo, esto se hace Ja osteotomia, se observa que la cavidad quistica con su membrana y se elimina totalmente, hay veces que se coloca un relleno sies necesario 0 directamente se forma un coagulo que luego madura y cierra totalmente la cavidad reconstituyendo todas las unidades. Quistes Odontogénicos 1. QUISTE DENTIGERO: Se caracterizan por estar constituidos por una bolsa conjuntivo epitelial, dentro de la cual se encuentra la corona de una pieza dentaria la cual permanece retenida. - Epitelio: escamoso estratificado no quratinizada con mayor espesor ¢ invaginaciones y con formacién estructural con tendencia ameloblastica - Conectivo: muchas fibras colagenas, fibrocilos, escasos fibroblastos y vasos sanguineos. Puede © no haber fragmentos de granulacién o de infeccién en el quiste, No hay diferencia entre quistes jévenes y viejos. - Contenido: citrine, que puede infectarse con escasa cantidad de colesterina, NCIDENCIA + Raza: Mayor en caucdsicos y asidticos. + Sexo: Mayor en el hombre. + Edad: Tercera década de vida (biopsia). + Sector: Mayor en la mandibula en proporcién de 203.41 + Localizacién: arcada interior, tercer molar, canino y premolares, en la atcada superior, elcanino y el tercer molar. + Frecuencia: Tercer molar inferior, canino superior, premolares y caninos inferiores, tercer molar superior. Enlotocia: En el érgano del esmalte se produce la trasudacién de liquide entre la cuticula interna del epitelio extemo del érgano del esmalte epitelio interno (que ya ha conformado Ja membrana de nasmyth y la corona de la pieza dentaria hasta su porcién cervical, Actualmente se considera que la formacién del quiste Dentigero se determina por una separacién del epitelio del érgano del esmalle entre si. Esta separacién entre el epitelio interno (que ya ha conformado la cuticula] y el extemo se da por el pasaje de liquido, que puede estar dado por factores etiolégicos diversos, A. Teotia de broca: derivan del foliculo dental y de acuerdo al momento en que se produce la actividad histo-genética se establecen 3 entidades diferentes: + Enel periodo embrionario, no tiene conformacién dura, se forma un quiste primordial + Enel periodo dentinoblastico, tiene depésito de tej duro, pero sin morfologia definida en su estructura, se forma un odontoma quistico. + Enel periode coronatio, tiene una corona bien definida su estructura, se forma un quiste Dentigero.B. Teoria de Malassez: La proliferacién de los restos epiteliales, conforman el quiste, el cual se une ala pieza dentaria retenida €. Teoria de Block- Joemgensen: Son quistes radiculares de piezas dentarias que posteriormente le son incorporadas un elemento retenido. D, Teoria de Larstchreider: Las lesiones apicales de piezas dentarias temporarias, determina Un incremento en la actividad del foliculo dental de los dientes permanentes retenidos conformande la entidad quistica, fomentando el pasaje de liquido al interior del foliculo dental disminuido. E, Teoria de Letiche y Cotte: habla de enclavomas quisticos, derivados de restos de la lamina dental o del primordio que forma parte de Ia estructura mucosa del reborde alveolar, Estos elementos tendrian la capacidad dentinogenética, por lo cual formarian el quiste y Ia pieza dentara. Estimulos que favorecen Ia etiologia: ‘+ Eslimulos inflamatotios externos: atenuado y constante. + Factor traymético: provoca la imposibilidad de erupcién, el imoulso de erupcién estimula la formacién del foliculo dentario, + Infeccién por via hematégena: por alteraciones generales del individuo. Con el pasaje de Iquide se conforma la cavitacién, originando un quiste con su cubierta extena (epitelio externo del Srgano del esmalte}, en su cubierta intema el epiteio queda separado totalmente de la corona, o queda adherido depositando la membrana de Nasmith, + Alleracién_radiculor_en_dientes_temporarios: provoca pasaje de liquides o edematizacién en ese sector. COMO CRECE? Presenta un crecimiento hidrostatico, por trasudacién y didlisis EVOLUCION CLINICA: Perfodo Intramaxilar: Solo la ausencia de la pieza dentaria y el diagnéstico por imagen nos puede plantearla presencia de esta patologia. a) Sensacién opresién: molestia o “sensacién de presién”, por la compresién de la tabla externa, piso de fosas nasales o por movimientos del labio o nariz, b) Ausencia de la pieza dentaria, ¢} Elctecimiento del avisle se realza a exoensa del lejide esponjoso del hueso maxilar desplazando elementos nobles con y sin reabsorcién del conducto, con posibilidades de apaticién de parestesias y neurtts d) Desplazamientos de _piezas dentarias involucradas: a la regién de dngulos, rama montante en el maxilar inferior seno maxilar y piso de orbita, ngulo extemo e interno del ojo de acuerdo si Ia pieza involucrada es un canino o 3 molar superior del maxilar superior. Las piezas dentarias vecinas sufren desplazamiento y en algunas situaciones se observaron reabsorciones lineales, las corticales palatinas y linguales sufrenreabsorcién, y en algunos casos se evidencia la perforacién de la cortical lingual, siempre en todos los casos se respeta la basilar. e} Evolucién: + Max. Inf; la mayor frecuencia la ocupa el tercer molar, cuando esta en una posicién vertical, la evaluacién es répida y haca el reborde alveolar. Cuando es oblicua y horizontal, evolucionan hacia el angulo del maxilor, rama ascendente, generando el desplazamiento de la pieza dentaria a regiones altas cercanas a la coroncides y al céndilo, 0 al borde posterior. + Max. Sup: evolucionan abarcando y determinando tablas tanto vestibular como palatina, aunque esta vitima es més frecuente por la posicién que adoptan los caninos retenidos (mayor por palatino). Periodo Extramaxilar o de Exteriorizacién: 9) Alteracién de la coloracién de la mucosa: color opalescente en las regiones de frecuencia: b) Deformacién del surco vestibular: ingual o de la béveda palatina segtin frecuencia. ¢} Deformacién del piso de fosas nasales. d) Deformacién de la béveda palatina con invasién del seno maxilar y desplazamiento de la mucosa, e} Deformacién del rostro. f) Crepitacién apergaminada: la tabla externa se encuentra adelgazada pero no destruida, produce un rvido similar a una cascara de huevo quebréndose. o estado de baldosas flojas: se siente como se mueven espacios sobre una superficie banda. Q) Renitencia: la palpacién es digital manual, el contenido auistico se encuentra a presién, h) Eluctuacién la palpacién es digital bimanual y el contenido quislico se encuentra a baja presién i) Borramiento del surco vestibular j) Deformacién del rosiro: mas frecvente en el moxilar superior. "En la arcada superior: deforman tablas vestibular y palatina [mas frecuente por la posicién de los caninos retenidos).. + En la arcada inferior: es similar en ambas tablas. * Respecto a las piezas dentarias: no producen reabsorcién. + Respecto al seno: provocan el desplazamiento de sv pared, pero no lo invaden (excepto en infecciones) DIAGNosTiCo RADIOGRAFICO: En el maxiar (superior de usan radiogratias intraorales y extraorales, en el inferior se usan la lateral oblicua (se observa éngulo y cuerpo}. Radiogréficamente vemos la ubicacién del diente en relacién al quiste, la porcién de la membrana quistica que se encuentra ubicada en el hues que esta reabsorbido, se observa bien como engloba a la pieza dentaria en su limite amelocementario. Suele encontrar zonas de descalcificaciones en el esmalte de la pieza dentarias retenidas, debido al liquide quistico.Diterencia radioarafica: entre un foliculo dental ligeramente ensanchado y un quiste dentigero: cuando supera los 3 mm) de radiolucidez alrededor de la corona podemos sospechar de un quiste Dentigero. IAGNGSTICO RENCIA + Quiste primordial + Quiste periodontal lateral + Tumor odontogénico adenomatoide. + Ameloblastoma, + Quiste dentigeros extrafolicular: la diferencia la hacemos al realizar la cirugia, debemos observar si el diente no se encuentra recubierto de una pequefia pelicula de tejido blando, se trata de un quiste dentigero. Pero si presenta la pelicula entonces es un quiste extrafolicular. 2. QUISTE PRIMORDIAL: Es el menos comin de los quistes odontogénicos. Se desarrolla sobre el primordio de un diente, en fase temprana, preamelogénica, por ello en el drea del quiste primordial hay una anodoncia. Es un quiste que se origina a partir de un foliculo dental (periodo embrioblastico} que aborts Ia formacién de una pieza dentaria, constituide por una capsula conjuntivo epitelial y en su contenido se advierte la produccién de queratina. Puede desplazar por presién a los dientes adyacentes. radiologicamente produce imagenes radiolicidas redondeadas u ovales bien delimitados. st ToLoGh + Epitelio: Es delgado con poco numero de células. Se diferencian dos tipos de epitelio, + Paraqueratinizantes: son menos frecuentes (25%), menor némero de células. Menor numero de células, mayor produccién de queratina, con un contenido a mucha mas presién. + Ortoqueratinizantes: son mas frecuentes (75%), de crecimiento acelerado, su membrana basol no es definida. + Conectivo: Delgado con escasos vases sanguineos, fibras coligenas, fibrocitos © infitrado inflamatorio. Se encuentran los quistes hos o satélites, con los mismos elementos constituyentes, determinando la recidiva. Estos satélites hacen dificil la eliminacién de los quistes. + Contenido: Es semisdlido, pastoso, con caracteristicas de jabén en polvo mojado, de color blanco griséceo a amarillo, inodoro, de aspecto sucio, en caso de una inflamacién secundaria puede haber pus Enlotocii Se produce a partir de la licuefaccién del reticulo estrellado del érgano del esmalte, antes del depésito de sales célcicas. (Aborto del germen dentario}. 2C6Mo cRECE? Patogenia de tivo mural por contenido acumulado, Luego se puede sumar un crecimiento de tipologia hidroslética, Su patogenia comienza con la licuefaccién delreticulo estrellado del érgano del esmalte antes que se produzcan la formacién de los tejidos duros, por lo que se aborla la formacién de una pieza dentaria. Es por eso que aporecen en regiones distales a los terceros molares INcipeNcia + Sexo: mayor en el hombre 3.4 1 + Raza: sin predileccién + Edad: tercera década de vida + Maxilar: > Mayor en el inferior en la regién posterior (3° molar © distal a este), siguiendo premolares y canines. > Maxilar superior: primero la zona de incisvos y caninos, seguida del 3° molar. Son lugares donde hay propensién a la presencia de supernumerarios 0 gérmenes abortades Evowci6n Ciinica: Periodo Intramaxilar: Ausencia de pieza dentaria, EI desarrollo se establece a expensa de la reabsorcién del tejido medular y cortical, produciendo reabsorcién y desplazamiento de elementos nobles con presencia de parestesia y neuritis, desplazaiento y reabsorcién en sacabocados de piezas dentarias vecinas, no respeta las corticales, bordes poco nitides y perforacién reabsorcién de las mismas, sin predileccién, con respecto a las cavidades anexas, las invade por reabsorcién sin respetar las lineas de osteocondesacion que conforman los arco y columnas de la regién maxilofacial , son agresivos en su paso, excepcionalmente afectan la basilar de la mandibuta, Se detecta radiograficamente o ante una infeccién, tomando un tamafio mayor a 6 mm. Periodo de Exteriorizacién: En relacién ala tabla: deforma ambas tablas, perfora la tabla por compreesion, y poen al quiste en contacto con los tej. Blandos. Hay deformacién del surco, cambio de coloracién presencia de fistulas mucosas, poco noloria o casi nulo los signos de crepilacién apergaminada y baldosas flojas, si lo de renitencia y fluctuacién. 4 Deformacién del rostro. 4 Fistulas cutaneas. 4 Cambio de coloracién de la piel. Relacién con los elementos dentarios: provoca movilidad, variacién de Ia posicién, reabsorcién de la pieza dentaria, y parestesia del labio inferior por compresién de elementos nobles, aunque generalmente respetan el paquete. RECIDIVA: Entre 10 a 40%, debide a:+ Una membrana muy delgada adherida al plano éseo, dificultado su remocién. + La presencia de quistes satélites. + Sulocalizacién dificulta la accesibiidad en la cirugia. DIAGNGsrTico RADIOGRAFICO: + Bordes netos, a veces dentado. + Elemento quistico unilocular o multilocular + Avanza sobre las piezas dentarias. DIAGNoSTICO DIFERENCIAL: + Quiste residual. + Quiste fisurales (nasopalatino, globulomaxilar) + Ameloblastomas quistico: tumor benign, similar incidencia, localizacién, y agresividad + Mixoma: Aunque radiogréficamente son diferentes. + Fibroma Ameloblistico: Igual localzacién Quistes No Odontogénicos Quistes Fisurarios: Son entidades q se forman a expensas de restos epitefiales ¢ han quedado atrapados en las fisuras de unin en la conformacién de los maxilares. 1. QUISTE NASOPALATINO: Son elementos que se originan de restos embrionorios epiteliales que quedan atrapadas en las lineas de suturas 0 lineas de cierre de los maxilares o de tejidos blandos y maxilares. Se ubica en el conducto o en Ia papila palatina. Se pueden encontrar en dos entidades: = Papila palatina, = Conducto incisivo. HistoraroLoc' + Epitetio: Malphigiano puro, o mixto malphigiano con epitelio respiratorio, metaplasia entre ambos epitelios, de gran espesor, con células cuboides y un estrato intermedio con células caliciformes o gléndulas mucosas que le dan la capacidad de secrecién. + Conectivo: delgado, con escasos elementos inflamatorios, pocos vasos sanguineos y granulacién salvo que exista una infeccién granulosa. + Contenido: si es puro es citrino, si es mixio es mucoide. El contenido presenta una consistencia de miel y, a veces con infeccionas sobreagregadas. Puedeen verse: restos mesenquimsticos embrionarios (cartlago}.INcIDENCIA: + Poco frecuente 7.4% de esto el 80% son nasopalatinos. Dentro de los quistes fistirales representan 4 de didlisis osmética y cada 5. + Locatizacién: Ia ubicacién dentro del miso conducto puede ser: - Posiciones bajas: En el conducto incisive estrictamente, Conductillos laterales que emergen en fosas nasales. = Posiciones altas. + Tamaiio: variable, no supera los 2m de diémetro, hay d 4 cm pero son escasos. Son confundidos con quistes palatinos medios. Radiogréficamente la radiolucidez o la fosa incisiva que supera fransversalmente los 6 mm ya es sospechosa. + Sexo y raza: no hay diferencia. + Edad: segunda y tercera década (adolescentes y jévenes} Enotocia: + Factor traumético: estimula el desarrollo a través de 2 mecanismos: © Mecanismo constante: masticacién, © Mecanismo inconstante: prétesis mal adaptada, + Factor infeccioso: infeccién dentro del conducto, en fosas nasales, o proliferacién de gléndulas mucosas en el conducto: © Microorganismos en el interior del conducto. 9 Microrganismos por infecciones dentro de la mucosa pilvilaria, © Gldéndulas dentro del conducte, mucosas cuyos restos embrionarios por inflamacién pueden producir quistes, LEOMO CRECEN? Crecen por: > Presién hidrostatica: Didliss Por secrecién: Didlisis del fiquido del exterior al interior y por produccién dentro del propia cavidad quistica por accién de las glandulas mucosas que contiene el epitelio respiratorio. y DiacNéstico Cunico: Periodo Intramaxilar: Es un period silencioso, Unicamente se delectado con ragiogratia. Periodo Extramaxilar: - Regién palatina: la béveda palatina abomba al sector anterior, més trecuente en portadores de prétesis (factor fraumético}, caracteristico de quistes bajos. - BD: se observa radiogréficamente una separacién de las raices, asi como el acercamiento de las coronas de los incisivos centrales y desplazamiento hacia vestibular, debido a la presién quistica- Reaién vestibular: se producen en casos avanzados, en quistes de posicién alta, deformando la tabla externa y debajo de la espina nasal y entre ambos incisivos centrales, DIAGNGstiCo RADIOGRAFICO: Forma perfectamente definida de corazén por la superpesicién del borde anterior de las coanas, el piso de fosas nasales y la espina nasal anterior, Bordes nitidos delimitando un interior radiolvicido entre ambos IC 0 por encima simulando un quiste periapical de los IC se ubica en cervical y apical. En x Panorémicas: se puede observar como si fuese un quiste radicular simple, pero este tiene un origen inflamatorio que tiene que estar relacionado con una carga de cuarto grado, debemos hacer diagnostico diferencial. Y observar de otra manera, como con una tomogratia computarizada Diagnéstico diferencial radiogratico: quisle radicular residual IC y IL, quistes primordiales. IAGNOSTICO DIFERENCIAL: * Agujero incisivo. + Quiste Dentigero superumerar + Quiste radicular incisive lateral y + Quiste primordial. central) 2. QUISTE NASOALVEOLAR: Se lo puede llamar de varias maneras: naso extraalveolar, quiste de Gerber, quiste el ala de la nariz, naso labial, quiste de Klestadg. De origen embrionario (4ta semana de vida intrautering}, de los restos que quedan atrapades entre los mamelones nasal extemo, nasal intemo y el mamelar maxilar, en la sutura de unién estos. HisTorATOLocia: + Epitelio: Malphigiano con células respiratorias y mixto con células cuboides, + Conectivo: poca inflamacién, fibrocitos, fibroblastos, fibras colégenas, si hay inflamacién prolifera tejido de granulacién y un infiltrado linfo-plasmocitario. + Contenido: variable, puede ser cilrino, mucoso o mixio no liene crislales de colesterina. Enotocia: Desconocida, puede ser inflamatoria, inflamacién persistente en fosas nasales o del surco vestibular, lo que provoca la proliferacién de estos restos y agrandamientos por lo que provoca la proliferacién de estos restosIcipENcy + Baja, + Sexo: sin predileccién, pero mayormente en mujeres. + Localizacién: en el surco nasogeniano, cercana a la porcién superior del labio superior por fuera y por debajo del ala de la nariz, + Nomero: generalmente son Unicos, pero pueden ser dobles y el individuo adauiere una “facie de tapir + Tamaiio: no supera los 2 cm, y son aificiles de detectar por ser un quiste de tejido blando. + Edad: de la tercera década. 2COMO CRECE? Estos quistes crecen por frasudacién, secrecién o ambos. Evowcion Se da predominantemente hacia la cubierta cuténea. Se produce una deformacién del surco nasogeniano y puede borrarlo, con levantamiento del ala de la nar Secundariamente se produce un engrosamiento del labio superior, visible y palpable, se observa una separacién del telido seo, hacia fosas nasoles produce la profuberancia de Gerber. Puede deformar el comete inferior, puede vaciar esponténeamente y volver a llenarse. EXAMEN RADIOGRAFICO: No son observables con Rx de rutina, La pared se delecta con rayos blandos e incidencias transversales al maxilar superior (de perfil nasal) pueden reproducir una deformacién 0 aplanamiento del borde anterior de las fosas hasales, modificando la imagen de comele inverlido todo en relacién al lado central lateral. Esto se debe a la presién del quiste en el sector anterior. La imagen radiolicida puede ser detectada como un elemento de contraste. La inyeccién de Ia sustancia de contraste da el volumen quistico, y con ella un mejor diagnostico para la eliminacién quirirgica. & Extramaxilar. DIAGNGsriCo DIFERENCIAL: en ningUn elemento porque ne produce alteracién de tejido 6se0, desde el punto de vista clinico con abscesos del sector anterior, tumores glandulares de labio superior, adenoma pleomorfo del labio superior. 3. QUISTE GLOBULOMAXILAR: Se forma por restos epiteliales a expensas de la unién del mamelén premaxilar con el mamel6n maxilar. De origen embrionario, HistoratoLoci + Epitelio: Malphigiano, con varias hileras de células, 20 aproximadamente.+ Conectivo: delgado, escasa cantidad de elementos inflamatorios. + Contenido: citrino. Enlotosia’ Es inflamatoria. Killey afirma que, en realidad, son quistes radiculares de incisivos laterales o quisles primordiales de gérmenes supernumerarios, IncipeNncia: + Muy baja. + Tamafio: no mas de 2 cm radiograticamente, + Localizacién: en tejidos blandos, en el septum entre IL y CS, nasogeniana cerca del sector superior del labio superior. + Numero: unilateral, pero se han descripto dobles + Sexo: sin predominancia + Edad: tercera década de vida, pero también en 2da y lera. 2C6MO CRECE? crece por trasudacién tiene en su pared epitelio Malphigiano por lo que su crecimiento se produce por diss. DiacNéstico CuNico: Periodo Inframaxilar: sin sintomatologia. Periodo Extramaxilar: avanza hacia la tabla vestibular y produce una deformacién, pero sin llegar a producir la deformacién de la misma, pero sin allerar el fondo de surco, por lo que solo se detecta mediante palpacién. Altera la posicién del IL y CS, separando sus raices y acercando sus coronas. Power: los periodos intra y extra que se observan en otras entidades no se observan en esta, ya que Ia sintomatologia es inexistente y no tiene gran desarrollo por lo que solo se observa o descubre por Rx de rutina ESTUDIO RADIOGRAFICO Forma de pera invertida, con limites netos y linea radiopaca muy clara, el interior es radiolucido. DIAGNésrico_DIFERENCIAL: quite periapical de IL, quite primordial de supemumerarios, quistes primordiales del IL Tratamiento de Los Quistes Fisurarios: La enucleacién quirtigica ¢s el tratamiento electivo por su baja tasa de recurrencia, mientras que Ia Marsupializacion estaria indicada en quistes muy grandes con riesgo de fistula oronasal. La via de abordaje (palatina o vestibular) depende del tamaro, la situacién y el estado bucodentario del paciente.Quistes Oseos Se los llaman pseudo quistes ya que no son verdaderamente quisles por ausencia de una pared bien constituida, no poseen membrana. 1. QUISTE HEMORRAGICO Es producida por traumatismos, siendo el més frecuente de los quistes éseos, HistoratoLocia: No presenta pared conjunto epitelial, solo posee una fina capa conectiva tenve y transparente, Se observan vasos edematizados. Contenido: flante, color amarillo claro o hemorragico con abundante bilirubina, similar al suero sanguineo, no se encuentra a presién (solo alcanza los Smm de Ha). Enotocia: Se produce un trauma que no llega a producir la fractura del hueso maxilar, pero sf conforma un hematoma (alteracién capilar de la médula éseq}, el cual no se organiza, por algin factor determinado. Por lo que los elementos que rodean al hematoma {restos necréticos), forman una barrera que evitan su nutricién y organizacién, produciéndose la lisis del mismo. Posteriormente se produce la isquemia de Ia porcién central con la consiguiente necrosis, produciendo la cavitacién y trasudacién a través de los elementos trombosados. INCIDENCIA, + Edad: jévenes, 1, 2y 3 década de Ia vida. + Localizacién: mandibula, desde zona de caninos a molares. + Sexo: no tiene predominio claro, un poco més en el hombre. LCOMO cRECE? s€ observa Ia trasudacién, vasos ingurgitades de sangre, aumentando el didmetro de sus paredes. Existen hemorragias permanentes que alimentan los quistes para su crecimiento sin que haya una organizacién del colgajo para ir ala reparacién. DiacNésrico cuinico: Son quistes que avanzan a expensas de la esponjosa. No deforman las tablas, ubicéndose desde el canino, hacia la rama ascendente provocando la reabsorcién de Io porcién medular de Ia rama. En los espacios interdentales el crecimiento se hace a través de la esponiosa, sin afectar la lamina dura y sin afectar la vitalidad pulpar. DIAGNGsrTico RADIOGRAFICO Presenta una radiclucidez sin limites netos, ni condensacién en la periferia.DIAGNGsrico DIFERENCIAI + Quiste primordial, + Quistes radiculares. + Ameloblastoma. + Tumor de células gigantes. 2. QUISTE OSEO ANEURISMATICO: Son muy poco frecuentes, boja incidencia, no es estrictamente un auiste. Aparece en zonas de maxilar inferior y en huesos largos. Aparece en la segunda y tercera década de vide, de crecimiento progresivo y de la caracteristica de una esponjosa embebida en sahgte por lo que hace pensar en un tumor de células gigantes. Provecan reabsorcién y una radiolucidez que puede ser central o periférica con respecto al teido éseo, y da una deformacién y socavamiento de las tablas. Remeda al tumor central de células gigantes. 3. CAVIDAD OSEA ESTATICA DE STAFNE Cavidad de aue aparece en zona de primer y segundo molar inferior, cerca del borde inferior como una muesea, fa cual no crece, Algunos autores afirman que se trata de una deformacién de la tabla interna mandibular, por compresién de la gléndula submaxilar.