FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

bEBEDAH Prodi Profesi Ners FIK Unipdu Jombang

Nama Mahasiswa : _______________________

NIM : _______________________
Ruangan : _______________________

I. BIODATA

Nama : ____________________________________________

Umur : ____________________________________________
Agama : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________
Pendidikan : ____________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________
Tanggal MRS : ____________________________________________
Diagnosa Medis : ____________________________________________
Nomor Register : ____________________________________________
Tgl. Pengkajian : ____________________________________________

II. KELUHAN UTAMA

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
IV. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
VI. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Pola tidur/Istirahat
Sebelum MRS :

Saat MRS :

2. Pola Eliminasi
Sebelum MRS :

Saat MRS :

3. Pola makan/minum
Sebelum MRS :

Saat MRS :

4. Pola Kebersihan diri

Sebelum MRS :

Saat MRS :
 5. Pola Kegiatan/kebiasaan lain
Sebelum MRS :

Saat MRS :

6. Pola Hubungan Peran ( Konsep Diri )

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
7. Pola Seksual
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
8. Pola Penanggulangan Stress
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
VII. DATA PSIKOSOSIAL
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
VIII. DATA SPIRITUAL
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
IX. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Keadaan Umum:
GCS :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
B. Tanda-tanda vital
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Head To Toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
C. kepala dan leher
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
D. Mata
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
E. Hidung
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 F. Telinga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
G. Mulut
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
H. Integumen
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
I. Thorak/dada
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
J. Abdomen
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 K. Kelamin dan daerah sekitarnya
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
L. Muskuloskeletal
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
M. Neurologi
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 FOTO/USG ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
ECG………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

XI. PENATA LAKSANAAN/TERAPI

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

------------------------,-------------------------2019
PERAWAT

(_____________________________)
NIM.
 ANALISA DATA

Nama Klien : ________________ Dx. Medis : ________________

No. Register : ________________ Ruangan : ________________

KEMUNGKINAN
NO KELOMPOK DATA MASALAH
PENYEBAB
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : ________________ No. Register : ________
Dx. Medis : ________________ Ruangan : ________

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN SLKI SIKI

 CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien : ________________ Dx. Medis : ________________
No. Register : ________________ Ruangan : ________________

NO.
TGL / JAM TINDAKAN PERAWATAN RESPON KLIEN TTD
DX.
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : ________________ Dx. Medis : ________________
No. Register : ________________ Ruangan : ________________

TANGGAL JAM NO. DX. CATATAN PERKEMBANGAN TTD