ee KLINIK CITRA 51 Jl. Tongkol No. 2-C Kec. Bangil Kab. Pasuruan (67153) Jawa Timur Telepon (0343) 747731 E-mail : citraé tbangil@gmail.com KEPUTUSAN KEPALA KLINIK CITRA 51 NOMOR : 023.1/SK/CM51/2023 TENTANG RUJUKAN KLINIK CITRA 54 KEPALA KLINIK CITRA 51 Menimbang a. bahwa untuk terlaksananya prosedur —_rujukan Pelayanan Kesehatan perseorangan yang sesuai dengan kebutuhan pasien serta mengikuti standart mutu dan keselamatan pasien di fasilitas pelayanan Kesehatan tingkat pertama; b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, maka Perlu ditetapkan Keputusan Kepala Klinik Citra 51 tentang Rujukan Klinik Citra 51; Mengingat 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Perseorangan; MEMUTUSKAN Menetapkan SURAT KEPUTUSAN KEPALA KLINIK CITRA 51 TENTANG RUJUKAN KLINIK CITRA 51 KESATU Dalam melaksanakan setiap rujukan petugas Klinik Citra 51_berkewajiban memperhatikan seluruh ketentuan sebagaimana tersebut dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan surat iniKEDUA Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya Ditetapkan di : Pasuruan Pada tanggal : 27 Juli 2023 KLINIK CITRA 54 HAFSAH DWI KHOLILAH NIPC. CM20131248LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN KEPALA KLINIK CITRA 51 NOMOR _ : 023.1/SK/CM51/2023 TENTANG : RUJUKAN KLINIK CITRA 51 RUJUKAN KLINIK CITRA 51 Petugas yang berwenang dan bertanggung jawab dalam menentukan rujukan adalah dokter yang merawat pasien tersebut. kriteria pasien yang dirujuk harus memenuhi salah satu atau beberapa dari a. Hasil anamnesa sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi. ». Hasil hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi. ¢. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak mampu diatasi, d.Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi Pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan. @.Apabila telah diobati_ dan dirawat temyata memeriukan pemeriksaan, Pengobatan dan lerawatan di sarana Kesehatan yang lebih mampu. f. Diagnose rujukan diluar diagnose yang harus ditatalaksana Klinik Citra 51 Kecuali bila disertai penyakit atau kondisi penyerta yang memperberat atau menyulitkan sehingga tidak mungkin dilakukan tatalaksana di Klinik 3. Memberikan pelayanan dan pertolongan pertama sesuai dengan kompetensi dan ketersediaan sarana prasarana serta peralatan yang terdapat pada Klinik Citra 51 dengan tujuan stabilisasi dan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan. 4, Memberikan informasi yang dibutuhkan pasien atau keluarga pasien yang akan dirujuk sehingga pasien atau keluarga pasien memahami dan memberikan keputusan persetujuan atau penolakan dilakukan rujukan, yaitu: a. Diagnosis dan terapi dan/atau Tindakan medis’ yang diperlukan demi keselamatan dan peningkatan derajad Kesehatan pasien. b. Alas an dan tujuan dilakukan rujukan. Risiko yang dapat timbul apabila tidak dilakukan rujukan. Transportasi yang akan digunakan untuk merujuk sesuai dengan kondisi pasien serta kesediaan sarana transportasi . Risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan Fasilitas Kesehatan lanjutan yang dituju | Bila pasien memeriukan asuhan medis terus menerus saat dirujuk akan didampingi oleh tenaga Kesehatan yang kompeten. Pembiayaan rujukan bagi pasien peserta jaminan Kesehatan ataupun bukan peserta jaminan Kesehatan. 5. Melengkapi segala dokumen baik rekam medis, informes consent maupun surat pengantar rujukan dan rujuk balik sebelum dilakukan rujukan. 6. Pembiayaan rujukan untuk peserta Jaminan Kesehatan nasional dilaksanakan sesuai ketentuan yang beriaku pada asuransi Kesehatan nasionai atau jaminan Kesehatan nasional. 7. Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta asuransi Kesehatan atau jaminan Kesehatan nasional menjadi tanggung jawab pasien danvatau keluarganya. 1 ao zs ene Ditetapkan di : Pasuruan Pada tanggal : 27 Juli 2023 KEPALA KLINIK CITRA 54 SE LEDS (AFSAH DWI KHOLILAH NIPC. CM20131248