LMARKAS BESAR ANGKATAN LAUT RAHASIA. DINAS KESEHATAN FORMULIR ISIAN UJI DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN 7 Nia NGO PANGAN 7 WARSUO PENERISHAN 7 TeRTOL DAR eau AAT @_TEMPATTGL PEMEROSAIN 7 AAT RIN 7 AMUN 2 NAT PENBER 7 ENS KE 7 emo 12. AMAIMESA :FeyatCpra ta nnn abt peng inpargan pelasnctaan yng aan scing alam et Yn staan Wo, EVALUASI KLINIS ‘TWUISLAN HAS PEMENONSAAN YANG ANORUAL SEGARA ETA. SESUAL DENGAN NOMOR' 36, GIGI GELIGI ‘ODONTOGRAM RUMUS GIGI DUA ANGKA (FDI) KWALIFIKASI Gr Seg napaa7? RONTGEN we C6 07 PEMERIKSAAN SPESIALISTIS LAIN erect mri UKURAN-UKURAN dan PEMERIKSAAN LAIN ‘6 ewe UNAMID ee ee ei twGoiae 7a_UnanPRIT fe. semKnnon aicnaRART v8.8 co oo @ 3 TRON THOADEMAGSIAN S_WENEEDNANARN «7 ores PEE PRET cs vem &_TeMRATTNOCHOR ee S1_ AUDIOMETER 58 PEMERIKSAAN PSYCHOLOGIS e a at [9] mn | m8 | | oe da | 5 [sxe aun | a | | 6 o = as 50° URINE a FAECES 12 DARAH 2° SEROLOGIS | 63° PEMERKSAAN ws LABORATORIS LAN to. wos oe we ie gsr sta reours 05 or von 4? GOL. DARAH enter: Paka terberan anbahanihnsus alow pet) (5° USUL PEMERICSAAN SPESIALISTI. 662 STATUS FISK GOLONGAN | KODETUGAS eis vytavefo;e{r«ys]t ofm>wtaje]s G1? RESUME (ustsneegen salvo 8 KWALIFKASI (9° REKOMENDASI % = rata tet 70. BOKTER YANG =MERICOA 71? DISYAHKANIDIKETAHUI OLEH i est 72° Jumiah embaran tambshanirus et oes Tanda tanga z Jabatan Tacs tangen RAHASIA