Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Solicitud Afiliacion Eps

    Uploaded by

    Christian Jairo Taype Mamani
    10 views7 pages

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    10 views7 pages

    Solicitud Afiliacion Eps

    Uploaded by

    Christian Jairo Taype Mamani

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 7
    Calle Las Begonias 475, piso 2, San Isidro Telf.: 411-1000 Inicio vigencia del(los) afilado(s): Fecha de inicio en el centro laboral: aor ane C7 Tey Taos C2 tT 1 2023 Foto tamario Raz6n social coredorde seguro: OGY Clopas pee Bac pasaporte Cédigo coredor de seguro: Entidad empleadora RUC: 20,30 8287395 Nombre 0 razén social: Jy Claas per SAC Direccion: AV. JORGE BABAORE 542 IMT 208 Distt: — Day tErbeo Provincia: 27g Departamento: 237, Teléfono: Fax: Datos del Titular Apellido paterno: /Yagaces Apellido matemo odel esposo: + SarpovAd.. Nombres: HeneRT €QIZBERTO Fecha de nac.: 04/! a4 1/997 E-mail: HlbeMoreks 4OGrail Con Edad: 24 Sexo: F Tipo de documento: X DNI CE _Pasaporte Otros: : J601795E Nacionalidad: Ageypyjy Estado civil: & C V D Otros: Teléfono: 947422260 Celular: 949429260 Domicllic: pueye 2 Pawo Distrito: 7ocuwe Provincia: Jaygaycaue Departamento: Jaygayeaye Eleccién de plan Titular, conyuges e hijos hasta 18 afios: Planbase Plan adicional1_—_—Plan adicional 2 “Hijos entre 18 y 25 afios: Planbase Plan adicional1 Plan adicional 2 “Padres: Padres 1 X Padres 2 Autorizacién de abono en cuenta para el Beneficio de Reemboiso™* Bancos: CONTINENTAL CREDITO X SCOTIABANK Tipo de cuenta: Ahorros X Cuenta corriente Soles Délares N BO5FS14 3044044 * Desde los 18 afios cumplidos hasta antes de los 25 afios y 11 meses. * Siel Plan de Salud tiene un Pian de Padres. “Siempre y cuando tu Plan de Salud incluya dicho beneficio. La filosofia del sistema de seguridad social es que todos los trabajadores y sus derechohabientes tengan cobertura de salud, ya sea en EsSalud 0 en una EPS. Si un trabajador se afilia a una EPS, tanto 61 como sus derechohabientes pierden la cobertura de capa simple en EsSalud y la trasladan a dicha EPS. Por tal motivo, de no afiliarlos, quedarian desprotegidos. No obstante, si dichos derechohabientes gozan de una cobertura de salud a través del conyuge que labora en otra entidad empleadora, ya no resulta indispensable que el primero los afilie a su EPS. Cényuge / Conviviente 4 Apeliido patemo: Apellido materno: Nombres: Pegar aquifoto — Sexon MOF Fecha de nac.: 1 ' dependiente DN! CE Pasaporte N°: Foto tamafio Sec, avis 1D) paseporie Bamneecos Cones Conviviente E-mail Otros dependientes 2 Apeliido patemo: /opaces Apellide matemo: DAnAARrA Pegar aqui foto Nombres: €QZREkTO dependiente . Sexo: MX F Fecha de nac.: Gh 1g fre Foto tamatio Tipodedoc: XDNI CE Pasaporle N°: (6742424 pessoal Estadocvi: S @& V OD Parentesco: Padre X —_Hijo(a) 3 Apeliidopatemo: § Saypovae Apellido matemo: § CATés02 Pegaraquifoto Nombres: Cozs77/A dependiente ‘ Sexo: M FX Fechadenac: zy 1 OF I /96Z Foto tamario Tipode doc: XDNI CE Pasapote N°: /703%23 age wad Estadocwit S 8 V OD Parentesco: PadreX — Hijo(a) x Apellido patemo: Apelido materno: Pegar aquifoto — Nombres: dependiente Sexo: MF Fecha de nac.: I / Foto tamario Tipodedoc: DN CE Pasaporte coe Esiadocvi: S C V OD Parentesco: Padre Hijo(a) 5 Apeliido patemo: Apellido materno: Pegar aqui foto Nombres: cise) Sexo: MF Fecha de nac.: ! 1 Foto tamafio Tipo de doc: DNI CE Pasaporte pasaporte Estadocvit S C V OD 2 Parentesco: Padre Hijo(a) an Observaciones * Todos los pagos de reembolsos via abono én cuenta se realizaran unicamente a la cuenta detallada en el presente documento. + La moneda de la cuenta bancaria debe ser la misma que la moneda del plan. « EI N° de cuenta debe ser el utilizado para transferencia a través del mismo banco (no registrar cuentas interbancarias), de acuerdo a los siguientes formatos: ~ Banco Continental: la cuenta corriente o de ahorros debe tener 20 digitos. - Banco de Crédito: la cuenta corriente debe tener 13 digitos y la de ahorro 14 digitos. - Scotiabank: la cuenta debe tener 10 diaitos. * La confirmacién del abono serd enviada a la direccién de correo electrénico indicada en el presente documento + Todos los reembolsos liquidados en fecha posterior a la afiliacion al abono en cuenta serén pagados a través de este medio hasta que el ASEGURADO/Cliente solicite su desafiliacion. + En caso el ASEGURADO/Cliente modifique el N° de cuenta, la responsabilidad de informar a RIMAC EPS sobre dichas modificaciones recaeré en el ASEGURADO/Cliente. Declaracién de Salud 5 Titular solicitante, responda si o no marcando con " n cada casilla correspondiente. Se deja expresa constancia que el Titular, sus derechohabientes, hijos mayores de 18 afios y padres en caso de haberlos, se encuentran en la obligacién de llenar completamente la presente Declaracion Personal de Salud, En caso que alguna o algunas de las preguntas no sea(n) respondida(s), las atenciones de salud que tengan relacion con enfermedades asociadas a dicha(s) pregunia(s) no tendran cobertura hasta que se presente el Tiular anie la EPS a regularza ta situacion y el caso sea analizado. ZAlguno de los solicitantes (litulares o dependientes) ha padecido o padece, ha sido diagnosticado, ha tenido resultados positives o ha recibido tratamiento por alguna de las enfermedades 0 dolencias descritas a continuacién? Toda respuesta afirmativa debe detallarse en el Titular Conyuge Hijo1 Hijo2 Hijo 3 recuadro final Si No Si No Si No Si No Si No 1. gAfecciones al cerebro o del sistema nervioso, tales Somo: aneurisma, epilepsia, pardlisis, apoplejia, malformaciones arteriovenosas, derrame cerebral, =X parkinson, alzheimer, migrafia o dolor de cabeza a Tepeticion u otras enfermedades del sistema nervioso oenel cerebro? 2. ¢Enfermedades mentales psiquidtricas 0 trastomos Psicolégicos, tales coma: neurosis, demencia de cualquier tipo, psicosis, depresi6n, tratamientos por cura de reposo o desintoxicacién o padeces de x alguna otra enfermedad o trastomo psiquiatrico 0 psicologico o enfermedad mental? 3. Enfermedades en el aparato respiratorio, tales Como: asma, bronquitis crénica, ronquera cronica, enfisema, neumonia, fibrosis quistica pulmonar, tuberculosis, sinusitis, desviacion dei tabique 0 x septum nasal, hipertrofia de adenoides u otra afeccién del aparato respiratorio? 4. 4 Enfermedades en el aparato cardiovascular, tales como: fhfarto, angina. aria, enfermedades de valvula cardaca, jon arterial elevada, dolor precordial o de pecho, =X Fobts varices, omboss u ora dolencis cardiovascur? 37 Toda respuesta afirmativa debe detallarse en el recuadro final 5. .Enfermedades en el aparato digestivo, tales como: Gastritis (mas de 2 episodios), tlceras, esofagitis, Remorroides, diverticulos, poliposis' colénica, enfermedades en el pancreas, higado o vesicula, hemias u otra dolencia de! aparato digestivo? 6. zEnfermedades endocrinolégicas, tales como: hipo e Ripertivoidismo, diabetes, sindrome de Cushing, adenoma de hipdfisis u otra enfermedad endocrinéloga u hormonal? 7. Enfermedades del aparato urinario o de los organos genitales, tales como: insuficencia renal, quiste, céiculo, tumores, infecciones urinarias a repeticion, glomeruionetis, agenesia renal, enfermedades en la uretra, veiga, préstata U olras enfermedades de! aparato urinario? 8. {Enfermedades ginecolégicas (jitero, vagina u ovarios) 0 de la mama, tales como: miomas, fibromas, quiste, adenomas o lipomas, endometriosis, infertlidad, aborto, de repeticion, displasia cervical, papiloma virus u otras enfermedades ginecolégicas o en la mama? 9. gEnfermedades autoinmunes 0 del tejido conectivo, tales como: lupus, artriis reumatoide, esclerosis multiple, espondilitis anquilosante, sindrome de Crohn u otras enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo? 10. Enfermedades o dotencias enios huesos, articulaciones 0 Columnna vertebral, tales como: aris, artrosis, reumatismo, gota, lumbago, hemias, discopatias, _escoliosis, osteoporosis u ostopenia, amputaciones, enfermedades musculares, dolencias en rodillas, codos u otras dolencias ‘en los huesos, articulaciones o columna vertebral? 11.Enfermedades hematoldgicas o de la sangre, tales como: anemias, leucemias, trastomo de !a coagulacion uotras enfermedades hematologicas o de la sangre? 12. ,Enfermedades crénicas y/o severas en los ojos, tales como: cataratas, pterigion, glaucoma, ceguera, enfermedades de la retina, estrabismo, uveitis u otras enfermedades de los ojos? 13.cEnfermedades de los. oidos, tales como: sordera, enfermedades del timpano u otras enfermedades del oido? 14. Enfermedades de la piel, tales como: psoriasis, vitiligo, acné, melasma u otras enfermedades de la piel? 15. gEnfermedades oncoldgicas, cancer o tumor benigno 0 maligno en cualquier érgano o tejido del cuerpo? 16. ¢Trasplante de cualquier organo? x x Xx R x Titular Conyuge Hijo1 Hijo2 Hijo3 Si No Si No Si No Si No Si No 4r ‘Toda respuesta afirmativa debe detallarse en el Titular Cényuge Hijo1 Hijo2 Hijo3 recuadro final Si No Si No SiNo Si No Si No 47. gCinugia plastica y/o reconstructiva, presencia de protesis de cualquier tipo? x 48 Has tecibido presoripcién médica para dolencias cardiolégicas circulatorias, presion arterial, anticoagulantes, insulina, corticoides, hormonas, 0 recibes 0 has recibido medicamentos permanentes por alguna otra afecci6n (por mas de 3 meses)? xm 19, :Has recibido alguna transfusion de sangre? Betaltar motivo: ... 20. Enfermedad o defecto de origen congénito o genético? 21. gEnfermedades, tales como: brucelosis, hepatitis B OC, VIN/SIDA, malaria, HTLY, cisticercosis? 22. x Tienes algo adicional que deciarar sobre el estado de Salud 0 estado fisico de alguno de los solicitantes que no esté incluido en alguna pregunta de esta solicitud? 23, ,Estés embarazada actualmente? _ Tiempo de gestacion: ....... 24, Tienes que ser hospitalizado o recibir tratamiento médico proximamente? Detallar motivo: Se ee et a ee Si alguna de las respuestas es afirmativa, sirvete proporcionar informacion detallada. iagnéstico Fecha dela Indicar si hubo- Pearman Nombre completo de la oe Be, en y ugar rug, tipo de ‘ persona tratada enfermes inica, consultorio —_operacion y

    You might also like