Wo, Form : GR/ES/OE400
007463
PEKERJAAN PANAS
SURAT IZIN KESELAMATAN
‘PERHATIAN
LUM SURAT JIN KESELAMATAN DIKELUARKAN APAKAH HAL-HAL YANG DAPAT MENIMBULKAN
‘BAHAYA KEBAKARAN DAPAT DIHINDARI ? ADAKAH METODA / CARA LAIN YANG LEBIH AMAN 7
ANSTRUKS!
Pelaksana
‘telah dtakutannya pencegahan kebakaran sesuai Daftar Pemeriksaan Keselamatan dibawah,
Surat lin Keselamatan ini hanya berlaku untuk 8 (delapan) jam dan bila melebihi batas waktu tersebut harvs diajutan
‘Surat iin Keselamatan baru,
Melakukan pengawasan selama pekerjaan bertangsung.
D. Surat iin keselamatan in telah didstribusikan sesua dengan daftar dstribusl dbawah,
Pelaksanaan Pekersan denis Pekerjaan Yang Akan Diakukan
Di Internal HMS BZ itengetas Btemotong
@kontraktor _PT=TARENAEA Drteresernds CO aintsin
Nama roy: _YARODEEE FeraatanYarg Digvnatan ; CONOR, DAFOUS, _
lotasiKeja : ME STORAGE KNOY Sfp WTI | Waktu Pembertakuan Surat fin Keslamatan
Nama Sp. Pelsaana DERE Wol trp DB Rp 2 _
Nama pekerja: G/- RE, OAETT, CV.8EU Jam: 0-00 sid
‘DAFTAR PEMERIKSAAN UNTUK KESELAMATAN
Peralatan Pemadam Kebakaran Peralatan Kerja
APARDisaptan (-Tabung Ory Acetylane Dalam Posisi Berd & Terikat
hove Ree Teredia 0 Are Weidg 04 Grounding Dengan Berar
‘lat Peindung Ori yang wad igunakan
Umum 1 Safety Helmet fety shoes C-coegies / Face Shield (sarang Tangan
Tambahan_ 0 Respirator (roron Dbinten
Persyaratan Yang Harus Dipenuhl Dalam radius 11 Meter Darl Lokasi Kerja
‘tahan Modan Terbakar / Meledak (Mak, Solar, Cat dsb) telah Dipindahan
Lantai Yang Terbuat dar Bahan Yang Dapat Terbakar Telah
oibasahi Ci itapisi pase Basah (B-situtup Terpal Tahan Api
‘Bahan Yang Dapat Terbakar Telah:
Ceoipindahan —_CH-Otutup dengan terpaltahan api) Ditutup dengan bahan dar logs
{5-Telsh Ditakukan Pengukuran Gas (Ba Pekerjaan Dlakukan Dalam Ruang Terbatas atau Flammable Area)
Chin a Seas
Surat jig Xeselamatan ain yang erat:
WhekerjaanKetingsian = Nomer1ABE_...SPekerjaan Penggalian-Nomer
(Pekerjaan Ruang Terbatas - Nomer Drekerjaan -Momer 2350.
Slum Pekerjaan Dilaksanakan Setelah Pekerjaan Dilaksanakan,
SopenishepUlisana [Supervisor ember SuperioorPelasana [Superior Pember Ke
(ama (iam! aa) | (ama; ) | tame )
dam: Jam: dam Jam:
HASIL PEMERIKSAAN FIRE WATCH
{Supervisor Pelaksana / Pember\ Kerja / Superdisor Departemen / Fire Brigade)
| -Dilaksanakan Pemerksaan Selams 1 Jam Secara Terus Menerus Setelah pekerjaan Selesal Oleh Superisor
Pelaksans atau Pemberl Kerja atau Supervisor Departemen (untuk pekerjaan didalam dan diluar gedung)
(-Biaksanakan Pemeriksaan Setiap 20 Menit Dalam Kurun Waktu 3 Jam Setelah Pekerjaan Selesai oleh Supervisor
ap at el kernal edn iu lh rade rkeon dar en)
"4 Dinyatakan Aman dan Tidak Terdapat Kemungkinan Bahaya Kebakaran \
Langiah Penanegulangan Yang Diakukan,jelastan PETE, A, a
(Daftar Disuibwal i Dterrpel«Putth o Periberi teria Meroh o Buldr4 Owner Bary 0 CHS Dept - Kuming 0 Fre Bgade-Miow DI ALEA IKK. STORASE
© Dipindai dengan CamScanner aang leh
Thame Depart
(hana Kontrabtor ot arENATA — —
awa Proyok
[Nama Pera Seat TAP
woh yn
TATA hinnan dele ston
[errr Sonn eh
YWaltanan Eyota
Sima ga
in elk Ds gory way da
am Oe ietnet
|
rassirergove een
ay
‘AREA DIBAWAIINYA TELAH DIDATASI
INSTRU!
na ay eo dan Bian eth cpertiny praia porgaranan yang
ur phe garg shin dla a as dan la mera ar
Fevatatia tine
TIKAN DAHWA PEKERJAAN DI KETINGGIAN TELAN
'DILENGKAP! DENGAN IZIN KERJA UNUM DAN PERLENGKAPAN KESELAMATAN YANG DIPERLUKAN DAN.
Pevsiaan Yong Da
‘Secon
Omen
-— ~ kp Pakiuany + Nal -WAIN
aoe BR sex 80 GPP ee ant Mi
i nA ma, 34, il, len MAY, sy ty yeh va tee
{Hama Penn sta TRY RERE, GARE MATIN,
ata
uf
a TA =
ane mt nye Ui ecnvt af
a tom
nvs0E800 26/01,
016490
TH WIE? [orion boon TA] ; WW Naren Y
iy 8 “aun ‘ominwigh
fo '
. (== t
i \ (sir
t=
YS = \hay
a
lan Lain yang terkalt
= Nomar 2484,
Neer
Permit
panyuaan in he toa
Fira
PornlUaer Cootanaor
Sayamenghonimantaea srs
purpusan} nea tlan per don
shunt ayy sta poten
tef}rasra
Signature
HON. ‘
= - - Coxe Work Permit
Part icer Permit Approve Game v
“ian
Nie ons
one FRNA FS 1
pr
ean
m
Nome:
Dipindai dengan CamScanner PEKERJAAN PENGGALIAN Na, orm QN7ES/067 00
& SURAT IZIN KESCLAMATAN 002484
PERHATIAN:
SEUELUM SURAT IIIN KESELAMATAN DIKELUARKAN PASTIKAN DAHWA AREA
TELAH AMAN UNTUK DILAKUKAN PEKETUAAN PENGGALIAN
INSTRUKS!
Supervisor Pelaksana
‘A. Memastikn tela llakukannya pencegahan kebakaran sesual Daftar Pemertksaan Keselamatan dibawah,
1, Surat ijn Keselamatan in hanya berlaku untuk Jangka wakt (satu) minggu dan bla melebih batas waktutersebut
harus dajukan Surat jin Keselamatan baru
( Molakukan pengavasanselama pekerjaan berlangsung
D, Surat Win keselamatan ini telah didistribusikan sesual dengan daftar distribusi dibawah
Pelaksanann Pekerjan ‘Uraian Pekerjan Yang fakukan
ED Normal as I Kedar meter
wontraktor, PETHRARA I Panjang 5 meter
Lebar meter
Nama Proyek:—Ye#s38et__I peraatan Yang blgunakan; MGW, LEHLONE ,PEvext,cezooae,
Lokas! Kerja: INE STONAEE_K Coniopy spp oT Y Waktu Pemberlakuan Surat jn Keselamatan
[Nama Spy. Pelaksana: SEE@L Ht tart /Tanggals MCAT , WO Noveete, 2033 __
Nama Pekerla 2 Sampal dengan UWA, (0 NOvEMeRR 2023
Serta fin Operalona peraatan dan Operator trkat
1-1 Unit Excavator, Nomer " CJ SIO Operator, Nomer
C2 Unie Buldorer, Nomer sss 1 S10 Operator, Nomer
(2 Lain "
DAPTAT PEMIERINSAAN UNTUK KESEIAMIATAN,
Dena talon Dawah tanah dslapkan dan diperksa
[C1KabelUstik CI Kabel LAN) Kabel Telepon
Sfipa Ak C1 PlpaSteam — Pipa Hydrant —(1PlpaGas (1 Pipa Dralnase Pipa Udara
2 nity Serve anna.
i Penopand orgsorantanah teah dpasang dengan bak
1V-Pagar dan rambu dseheliing alan telah dipasang dengan balk
alan penghubun yang mencukupl dan tersedanya tanga untuk masukhe area Re
e7Penqatinon au jlan apabla dperukan
[1 Teah dlokukanPergukuran Gas apabiaKedalarman penggalan> 3 meter don Gnytakan dom Kondsl aman
‘Nat Pelindung Di yang walb clgunakan
Umum ; Safety Shoes EFSalety Helmet
Tambahan: C1 Goaales {@sarung Tongan EPMasker Daindain
E Keterangan tain yang Diperlukan.
‘Surat Jin Keselamatan Lain yang terkalt
| Pekerjoan Ketingglan + Nomer IAB nin Cl Pekerjaan Panas =NOMeF
[C1 Pekerlaan Ruang Terbatas - Nomer_. Ge Pokerlaan GEM EA uns «Nomen £390...
ae) ee Setelah Pekerjaan Ollaksanakan
perv bt ig Supervivor Pembert Kora YAY Tap) au iT Dept Supervisor pelaksona “Superviver Pembe
rey (oui =
nama IANEMM) | noma RAPP) fa, call) | (Names) | (Nama )
fami Waa ‘amt Tam Tam
¥
Daftar Ditibusl § GOKempel« Putih CPemberiAerja~ Merah (Building Owner - Blu ENS Dept-Kuning CO Securlty- jou
& Dipindai dengan CamScanner - tyey x seg onodernyy 5
iy send oot wnat woes >|
(Chup pou) Gupietis Goomeky sri “+ |
(-natoubs bungie 0.) sae aot |
© Dipindai dengan CamScanner ale
o
o.
=o =o a
=O =O. ——
=o =o —
=o =O me
=O ao ==
=o =O i
=o =o =
=o =o =n
~o “a eee
“oso a
& Dipindai dengan CamScanner WEEE ry
Ss
nH ARATE
HTT fh PEELEELELH
ae Bee RE
+ shBBB
PEEPPER |
Shbbbbbh bb |
nu
2
z
z
‘SABTU
KAMIS
lV /1
WV 16
Wis
WA
5/5
wa
2/3
ore
Pate bs
(2,
RK
=
ree
re
re _
[sree]
Dre
re
[tee]
SO PIe
ADIPUTeA
[so enw]
[a]
[an
pee
ADIpuTeA
ADipuTRA
ADIpUTEA
rm
eu]
rae
Eien
NAMA PEKERJA] VENDOR}
SyArpUL
TaNa
TATANG
RISA
fwuexaum
[r4-yusup
'GUNERMAN,
RITA KUDIYAH
WEEK;
@ Dipindai dengan CamScanner oa 7 Taha Atanas RSS
(2)
You might also like
- Hse Plan KCBM PresentasiDocument58 pagesHse Plan KCBM PresentasiDARLINo ratings yet
- Jsa Demolish Work - Sbu ExistingDocument5 pagesJsa Demolish Work - Sbu ExistingDARLINo ratings yet
- NCR Car Pt. KCBM1 Jan-Week2Document4 pagesNCR Car Pt. KCBM1 Jan-Week2DARLINo ratings yet
- Perjanjian KerjaDocument1 pagePerjanjian KerjaDARLINo ratings yet
- MOM Koordinasi Housing B (17 Nov 23)Document4 pagesMOM Koordinasi Housing B (17 Nov 23)DARLINo ratings yet
- HSE-FRM-055 Pengamatan Konsumsi Energi Rev.1Document2 pagesHSE-FRM-055 Pengamatan Konsumsi Energi Rev.1DARLINo ratings yet
- Ijin Kerja Sdi EditDocument1 pageIjin Kerja Sdi EditDARLINo ratings yet
