INFORMED CONSENT
‘Saya yang bertanda tangan, (Nama belakang, nama depan):
_memberikan persetujuan
Saya:
(“Studi”) yang berkaitan dengan produk, alat, atau
dah dipasarkan dan/atau yang
esia (“Penyedia
= Untuk berpartisipasi dalam penelitian ini a ai
layanan seputar kosmetik, kecantikan, atau dermatologis yang st
trasih dalem pengetesan (“Produk”), yang dilakukan olch PT. Riset Prima Indon
Layanan”)
= dawatau untuk memberikan pendapat saya atas Produk yang sedang dijual atau akan dijual di
‘masa mendatang.
Layanan diberi hak oleh:
‘Seorang Sponsor, yang namanya akan diungkapkan pada akhir Studi
Sebelum Anda setuju untuk mengambil bagian dalam Studi, penting bagi Anda untuk membaca,
memahami, dan menyetujui hal-hal berikut, schubungan dengan Studi ini:
1, PRODUK
Produk yang akan Anda gunakan dan/atau ulas mungkin sedang dalam pengembangan dan mungkin
tidak tersedia untuk masyarakat umum.
Semua Produk (termasuk kemasannya) yang mungkin dipercayakan kepada Anda oleh Penyedia
Layanan untuk tujuan Studi tetap menjadi milik Sponsor. Anda harus merahasiakan Produk ini: jangan
membicarakannya dengan pihak ketiga atau memposting tentangnya di media sosial Anda, atau
membaginya dengan pihak ketiga manapun, Anda hanya boleh menggunakan Produk tersebut untuk
kepentingan Studi ini.
‘Anda harus segera memberi tahu Penyedia Layanan jika ada Produk ini hilang atau dicuri. Setelah Stud
ini selesai, Anda harus mengembalikan semua produk yang kami percayakan untuk Anda coba ini
kepada Penyedia Layanan.
‘Anda mengakui bahwa telah diinformasikan, jika segala tindakan pencegahan telah dilakuka:
sebelumnya untuk meminimalkan kemungkinan efek samping. Namun, jika timbul efek samping, ata
jika Anda memiliki pertanyaan tentang Studi ini, Anda dapat menghubungi Penyedia Layanan,
Nama; Ria Miranda
No Telp: (021) $228350/ (021) 5228351
Email; ria@momentum-indonesia,com
Alamat: Gedung Palma One Lt, 5 Ruang 501, JL. HR Rasuna Said Kay. X-2 No. 4, Jakarta 12950,
Dalam keadaan darurat, mintalah saran dari pihak medis / professional,
@ Dipindai dengan CamScanner