STAM otabanjermasin epuskesras depp l65387PsearchsBrangeSD=250872029-- 25/08 202380r0 ne watan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) 31 ‘Tahun Usia 7 8 Bulan 08 ‘Nomor RM = 00098928 Nama FAHRURAIL ‘Nomor HP JenisKelamin — :— Laki-laki NIK Tanggal Lahir 01-01-1992 |pawat TENAGAMEDIS Keluhan — Kesadaran: TCD-10: | Jalan/ DR. ANNISA ‘Utama: ‘COMPOS (S00) « tindakan jahit Umum — PUTY = Nyeri MENTIS Superficial Iuka luar di |25aug WIDARYANTO — Keluban Sistole: injury of kepala | 2023, Tambahan; 120mm head dengan 08.09 =luka robek —Diastole: anestesi lokal | dikepala -80Hg od Tinggi Badan: 165Cm ‘Tindakan Cara Ukur hy Tinggi Badan: © Jahit Luka | BERDIRI Luar (1-5 | Berat Badan: jabitan) 60Kg | Lingkar | Perut: 75cm IMT: 22.04 Hasil IMT: IDEAL Detak nad 80/menit Nafas 20/menit tips: /hotabarjarmasin.cpuskestna opp 86387 search %SBrange'%SD=2510672028-25/08/20238prntue anee PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN (2) DINAS KESEHATAN SS PUSKESMAS BERUNTUNG RAYA sas Kay. aru a 19g Paper amumaanSoisse TABOR ST OOS Beate re yaar com NAMA : UMUR: of ot /iagz « LAPORAN OPERAS! BEDAH - MINOR Fahwrag * RUANG : “Vindalcon NORM: NAMA OPERATOR : NAMA ASISTEN : NAMA ASISTEN 2 : ar. Annie PY WY. DIAGNOSAPREOPERAS!: yinue Locerahm: fr reatic > TENIS ANESTESI: _ItyeRn Udecan A Be NAMA/MACAM OPERAS! BEDAH MINOR : Hecha War Abval , Heck dalan| ote TANGGAL OPERAS! Jam Jam Operasi Selesai : Lama Operasi Operasi/Mulai : . " 2/8 3953 - 08-00 wrral 08: KE WET ment TAPORAN OPERASI Peis = Drtetesiean — Prstess — Inetlerar ea Udoceun " wrorme “Ben 2 hFem 43 Redatoman Mrdapet ian — [ule te hac 0.9% dan Debedement ~ Cor Inica — d€qgeo® ampei, best i : iS BRR = Prlawwtean Heer, dengan Pensa - 2-0 aebaqyak ° { Jahitan dalarry 2 broh Jahtao War 5 ~ Balut wha dengow ~ Operas Celss at Tanda tangan Operator ir Annis Puy Wideryanto i 2014PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BERUNTUNG RAYA Jolan AMD, Tj. Pagat, Keo, Banjarmasin Sel, Kola Banamasin, Kalmantan Selatan 70247, Kec. BanjrrasinSelaan, Kalimanin Selatan “ob: (0511)4225559, SURAT ANESTES! BEDAH Nama, 1 FAHRURAI Tenggal Lahr 2 OfOt-s992, Diagnose + © Suporicialinury ofhead JevisTindakan 2 Sahit Luka Luar (1-5 jain) ‘Aleri Obst Riwayat Penyatit «+ postkemasukan besi cord kepla sejak 1 ja leu, pusng, perdarahan, «+ riyatimunisas saat sd ada data ANESTES! Nama Obat Juma Dosis Wektu Pemberian Lidocaine 295 H ut 2508-2028 09:00:00, Wiehtu muta 25-08-2023 09:00:00 Waktu Selesa 25-08-2028 09:40:00, PENILAIAN Waitu Tekanan Darah | Denyut Nadi | Sutu | RR | Saturasi Koterangan [26-08-2023 0200-00 20/80 leo 36 [a0 joo | Sebetum Tindakan 26-08-2023 08:10:00 zarro 86 6 [ze [se Saat Tindakan 25-08-2023 08:45:40 ‘10770 20 6 [ao foo Sele Tindakan KOTABANJARMASIN, 25 Agustus 2023 Dohler Tenaga Meds 2 25/08/2003, 10:33CHECKLIST KESELAMATAN TINDAKAN MEDIS (SURGICAL SAFETY CHECKLIST) sitesi PUSKESMAS BERUNTUNG RAYA ‘JL. AMD Kompiok Tata Banua indah RT, 19 ‘Banjarmasin Selatan No. Rekam Modis Tait Nama Operator Tindakan Mecis oo Balen” Coen ODM Grams OUST RSs THE SIGNIN (Putut 222, ) {Disiakansebetim ict’ ances, iimainya cehpervat dander noses) 4. Pasion sudah di komfimasikan + Identtas dan gelang pasien Ya + Lokasl operasi Ya “Pr Ya + Suratizin operest @ va 2. \Lokas| operas tndakan mess sudah ci ber tanda? Biya) Tidak diekukan ‘3, Masin anestesi dan obat-obatan sudah dl ek lengkap? ya 4 Pulpe oxymeterterpasang dan berfungs! ? (ye G th pasien mempunyal rlvayat alergl? « Cy 6. Kémungkinan Result nafas atau resiko aspirasi ‘rake an aston tela orsedia 7. Riso kehilargin daran> 500 mi(7 mi tg paca anak) ? Tidak’ [5] Ya, erecta dua asesintavene/sonal den erapi cian susehareneanakan THE TIME OUT (Pukul ...O2..|02....) THE SIGN OUT (Pukul .. 22-4.5...) (@ilekukan sebelum pasien meninggatkan ruangan, disi oleh perawat, dokter anestesi dan oporator) ~ Specimen telah di beri label (termasuk [] Ye ‘nama pasien & asal jaringan spesimen) eee ee pent ridak OyYa os ne ae ea rt ces ct fn spe et, Fegan tn re Tanggal tindakan vervikasi.. 28... MOYSAVS...... 20.2%. son eee feng | Tae Boe [RRR al ‘Siandar Palin Safoty WHO 20089724123, 1:51AM Perawat idan / Nutrisionist/ Sanitarian he L ‘ANA FARIDA, AMK. Ne SP htips:hotabanjermasin epuskesmas.id/anamnesalpinv63776 Dokter / Tenaga Medis t ) DR. ANNISA PUTY WIDARYANTO NIP: 19890703 201908 2.014 SP: 56e123, e-Puskesmas- [Pemerikeaan ‘Keterangan ‘Peel Normal esonan (dug dug dug) jka balan det lebih daripada bagi udara= peak \‘bleg bieg blog’), ka bagian udara lebih besar deri bagian padathiperesonan (‘deng deng dng’), : “Auskaitasi: Normal : bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, brochial, tracheal PPemeriksaan Kardioveskuler [Pemerkszan Dada dan Aksla = ‘Pemerksaan Abdomen (Peru) {Sku Tanga) Pemerksaan Ekslermtas Alas(Bahu, oto penuh Tnspekst Normal : denyutan eorta tereba ‘+ Palpasi: Normal: denyutan aorta teraba |. Perkusi: Normal: bass jantung, dak lebih ¢art4,7,10 cm ke arah ki dri gris mid stoma, pada RICA dan 8 ‘Auskutasi: Normal: terdengerbunyijantung USt (ub) dan bury jantungIVS2 (dub), tidak aca bunyijantung tambahan (83 atau S4) |e Inspeksi Dada : Normal | Plpasl Dada : Normal Inspeks! dan Papas sila: Nona |e Inspeksi: Normal: simets Kika, wama dengan wama kul an, dak inter idak terdapat ostomy, ldstenstorjolan pelebaran vena, Kelainan umbilicus | 1+ Auskuitasi: Normal: suara persat terdengarselap 5-20vlck,terdengar denyutan arte rerais, pre iliaka dan aorta : Perkusi Semua Kuadran : Normal | Perkusi Hepar: Normal | Perkusi Lia : Nomat Pethusi Gina: Normal Js Palpasi Sema Kuadran: Norma: fdakteraha penonoln dak ada nyertekan,Uidak eda massa [gan penumpukan cairan = inspeksi Sruktur Muskalosketal: Normal: simeris kk integra Kult , RON af, Kekvatan '+ Palpasi: Normal: terabajelas Tes Reflex : Normal: reflekbisep dan tisep positif = |Pemeriksaan Eksiernitas Bawah |Panggut, Lutut, Pergelangan Kaki dan Telapek Kaki) je inspeksi Struktur MuskulosKletal : Normal : simetris kika, integritas kulit balk, ROM aktif, kekuatan tot penuh | + Palpasi : Normal : teraba jelas Tes Reflex : Normal : reflex | patella dan archiles | posit [Pemeriksaan Genitalia Pria Anatomi Tubuh repels dan Papas Penis: Normal itegras Kul balk, Udek ada masa atau pembengkakan, tidak ada pengeluaran pus alu dareh [+ nepeks dan Papas lat : Normal |. Pemeriksaan Anus dan Rectum : Normal tidak ada nye tidak terdapat edema /nemorci potpy | |andeanda infest dan pend KOTABANJARMASIN, 25 Agustus 2023 hitps:hotabanjermasin epuskesmesid/anamnesa/prin63776 56921123, 11:51 AM ePuskesmas- | Asker: | Observast ‘anda vital, perdarahan,tanda bahaya | Keterangan | Blopskososial: —itingglprotin | Merokok Tidak KonsumsiAkohol: Tidak Kurang SayurBuah : Tidak Keadaan [Pemerksaan KKeterangan ] | nspeksi: No-mal: kul dak ada iterkipuct/sianoss | lest, tdak ada edema | normal tidak ade tanda-tanda ja tabuh (cubbing finger, tidak | fern + Palpas: Normal lembeb, | (+ Inspeksi : Normal :bersin, [Pemeriksaan Kuku interisianosis | + Palpas\: Normal: ara darah kuku akan kembll <3 det ‘= Inspeksi: luka robek di Kepala, nye tekan, perdarahan aktf Froneticern Kepnia + Papas: nye tekan : Inspeksi: Noma : wama sama dengan bagian ubuh lain tidak pucaliierk, simetis PPemerksaan Wejah Palpasi: Normal: tidak ada nyeritekan dan edema Tnspelat Normal: smells mata Kika, simebis bla mata Kika, wama Konjungiva pink, dan sclera | [Pemerksaan Mata ; bberrama put | "> nspaksi: Noma: bentuk dn posi sets kc, itegas hut agus, wama sara dengan hut | Pemeritsaen Teings Jai, dak ada tanda-tanda nek an lat bantu dengar 1 Pabps:Nomal: tk ada nye tekan |e ngpeks!: Normal: Simos kka, wama sama dengan wama Kult lin, tidak ada les, dak ada Pemersaan Hdung dan Sus |sumbaan, perdrahan dn andacana inks | Palpesi dan Pets! : Normal: tidak ada bengkak dan nyeriekan t «+ nspeksi dan Palpasi Stultur Luar: Normal: wama mukosa mult dan biti pink, lembab, tidak eda les dan stomattis Pemerksaan Muut dan Bibir + Inspeksl dan Palpasi Stukur Dalam : Normal: gigllngkap, tidak ad tanda-tanda gil berlobang tau kerusakan gla, dak ada perdarchan atau radang gus, Ida simotis, wera pink, lanl? utuh Jan tidak ada tanda ifeksi Inspeksi Leher : Normal : wama sama dengan Kult in, itegrias kultbaik,bentuk sets tidak ada pembesaran kelener gndok + nspeksi dan Aushuitsi Arter Kaots: Normal teri Karol erdengar ‘+ _inspeksi dan Palpasi Klenjr Tiod: Normal dak teraba pembesaran kel gondok, tidak ada nye tidak ada pembesaran kellie, dak ada nyer | zt |e Auskutas ising Pembuluh Dara) : Normal | dan Punggung + Inspeksi : Normal: simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda distress psmapasan, | |vama kt sama dengan wama kul an tok icerksianoss tak ada | |pembengkakan/penonjolan/edema [+ Palpasi: Normal: integritas kul bak, dak ada nyeritekan/massavtandatanda peradangan, | Jekspans! simettis, takil vremitus cendrung sebelah kanan lebih teraba jelas: | | 'Pemeriksaan Leher Ingps:fkotabanjarmasin epuskesmasid/anamness/prinv83776 46i223, 11:51 AM e-Puskesimas - Peshatikan cara berjalan pesln eaat kan duck di kurs. Apakah pasientampak idk seimbang (sempoyongarfumibang) ? || Apakah pasion memegang pinggran hursi atau mea atau benda lain sebagai penopang saat duuk? | Hast Kegiatan: Tidok Bersiko Riwayat Penyakit Rlwayat Penyaklt Sekareng post kemasukan bes! cor di kepala sejak 1 am lau, pusing, perdarahan, | RiwayatPenyekt Dulu riuyatimunisasi sat sd ada Riwayat Penyabit Alergi Pasien bat 1 Makanan : Tidak Ada mur Tidak Ada |- —_ eee oi eereeeee eee | Asuhan Keperawatan : SOAP No || Subjective Objective ‘Assesment Planning ‘dentifxasilokasi, Karakteristik, dures, rekuensi, Kuali, intensitas yer denlifkasi skala nyeri Meringis Eduikasi proses penyakit Besikap protektif (waspada, Edukasi teknik napas: | |nenghindari nye Anjurkan kompres dingin iit Nyeri Gi Golisah Nyeri akut ©2 Anjurkan kompres hangat/panas | Frekuensi nadi meningkat Aiorkan tekrikdistraksi | ‘Tokanan derah meningkat Anjurkan memontor njert secara | CO diaforesis |mandiri Kolaboras pemberian anaigetk, ka pert ‘jurkan cegera ke fasyankes bila Imengalamiperourukan Lainnya Edukast ‘so tontang penyakt, resi tindskan yang kan clakukakn, informed consent, perawatan post tindakan di rumah | Terapi: ‘Asam mefenamiat 3x1, oafad 2xt, vite txt | Rencana tindakanjahit ica lua di kepala dengan anestesi loka 1 Intpeufkotabanjarmash.epuskesmas id/anamnesalprinv837769721123, 14:54 AM | Sostal ekonomi: Jaminan : Geangguan jva dimese ilu: ‘Sats Perkewinan Status ekonomi Hubungan dengan keluarge : Periksa Fisik Kesadaran: Sistle Diastole: MAP: Tinggi Badan Berat Badan: IMT Hash IMT: Detak Nadi: Nates ‘Saturas (Sp02) Suh Mobilises Toieting MakanMinum : Mandi Bemekeian Atiftas Fisk Detak Jantung : Tage Assesmen Nyeri Apakah pasien merasokan myer? Pencetus. Kualitas : Lokasi : ‘Skala Nyeri : Waktu Assesmen Resiko Jatuh (Get Up and Go) = Puskasmas- COMPOS MENTIS 120 Cy 99.33 165 (BEROIR)) 60 22.04 IDEAL 80 Es) REGULAR TIDAK GAWAT DARURAT hps:/Ihotabanjarmasin.epuskesmas id/anamnesa/prin/63776 Umum KAWIN 4 (Sedikt Lebih Nyeri) 268128123, 11:51 AM e-Puskesmas- PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BERUNTUNG RAYA Jalan AMD, 1], Pagar, Keo, Banjarmasin Sel, Kota Banjarmasin, Kalimantan Selatan 70247, Kee. Banjarmasin Selatan, Kalimantan Selatan Tapp: (0511)4225559 PENGKASIAN AWAL Tanggal 25-06-2023 08:08:59 | | PolRuangan Umum | No. eRM 00098928 No. RM Lama | | NIK | Nama FAHRURAJI ak Lakitaki ‘TempatTgl Lahir TANAH LAUTION-01-1992 | Umur 34 Tan 7 Bln 24 Hr | Asuransi Umum 2 _ a _ Anamnesa | Dokter Tenaga Medis DR, ANNISA PUTY WIDARYANTO raat | Biden | NS: rt Keluhan Utama ‘Nyeri | Keluhan Tambahan luka robek dkepela Lama Sakit ‘A hari | —— oe SssessSSIsIAnSsomaaSEEear a | Riwayat Psikologis, Biologis, Sosial, Ekonomi, Spiritual | Apakeh menggunakan alat bantu saet beraktiias. ‘AgamalKepercayaan ISLAM | Aaah Kondata Komarikas | Adakah yang merawat dirumah : ‘Apakah membutuhian bantuan orang lain saat beraktifitas | Ekspresi dan Emosi | Behasa yang digunakan | Pekerjaan BURUH HARIAN LEPAS- ‘Tinggal Dengan hntps:Kotabanjarmasin epuskesmasid/anamness/prinv63776 46