Professional Documents
Culture Documents
Laporan Pemberdayaan Keluarga
Laporan Pemberdayaan Keluarga
TINJAUAN KASUS
DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA
I. IDENTITAS KELUARGA
1. Nama KK :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur/tgl lahir :
4. Agama :
5. Suku :
6. Pendidikan :
7. Status Pernikahan :
Usia menikah suami : tahun Istri: tahun
Lama pernikahan : tahun
8. Alamat :
2. Gangguan Kesehatan
a. Berlaku untuk semua umur
1. Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN / BPJS
Ya ( ) Tidak ( )
2. Apakah Saudara merokok?
Ya ( ) Tidak ( )
3. Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu disertai satu atau
lebih gejala: dahak bercampur darah/ batuk berdarah, berat badan menurun,
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan?
Ya ( ) Tidak ( )
4. Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi?
Ya ( ) Tidak ( )
5. Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah
tinggi/hipertensi secara teratur?
Ya ( ) Tidak ( )
6. Apakah saat ini dilakukan pengukuran tekanan darah?
Ya ( ) Tidak ( )
7. Hasil pengukuran tekanan darah :
2. Keluhan utama
5. Riwayat menstruasi
HPHT :
TP :
Siklus :
Lama :
6. Riwayat obstetrik
No Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Suami Ank UK Pny Jns Pnlg Tmpt Pny JK BB/PB H M Abnr Lkts Pny
1
7. Riwayat kontrasepsi
O:
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah :
b. Suhu :
c. Nadi :
d. Pernafasan :
Antropometri
a. Tinggi badan :
b. Berat badan sebelum hamil :
c. Berat badan sekarang :
d. LILA :
2. Pemeriksaan fisik
Kepala :
Wajah :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Dada :
Payudara :
Abdomen :
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Genetalia :
Anus :
Ekstremitas : Bawah :
Atas :
3. Pemeriksaan penunjang
A
Diagnosis :
Masalah :
Diagnosis potensial :
Masalah potensial :
Kebutuhan segera :
P:
1.
Peran Suami :
Peran Mertua (Ibu) :
Peran Adik :
dll
2.
Peran Suami :
Peran Mertua (Ibu) :
Peran Adik :
dll