RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH BESAR

JL. Banda Aceh-Medan Km. 25 Sinyeu Indrapuri Email

rsud.acehbesar@gmail.com Telp. (0651) 8070165 Fax (0651) 8070212 Kode Pos
23363
No. RM : LK
RENCANA PEMULANGAN PASIEN Nama : PR
(DISCHARGE PLANNING) Tanggal :
Lahir :
Diagnosa Medis : Tanggal Masuk :
Ruangan
SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Tanggal/Jam Masuk RS :

Alasan Masuk RS :

Tanggal/Jam dilakukan Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning) :

Estimasi tanggal pemulangan pasien :

Nama Perawat :
KETERANGAN RENCANA PEMULANGAN
Pengaruh rawat inap terhadap :
● Pasien dan keluarga pasien Y Tida
1
● Pekerjaan a k
● Keuangan Y Tida
a k
Y Tida
a k
Ya Tidak

2 Antisipasi terhadap masalah saat pulang Penjelasan .....................................................

........................................................................
Bantuan diperlukan dalam hal :

3 Minum Obat Makan Menyiapkan Makanan Edukasi Kesehatan

Mandi Diet Berpakaian Transportasi

Tidak

4 Adakah yang membantu keperluan tersebut diatas Ya, Jelaskan ........................................

.......................................................,,,,.....
Tidak
Ya, Jelaskan orang yang akan merawat
5 Apakah pasien hidup/ tinggal sendiri setelah keluar dari rumah sakit?
.................................................................................
................................................

Ya
Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah setelah keluar rumah sakit?
6 Tidak, Jelaskan ....................................
(cateter, NGT, double lumen, oksigen)?
................................................................

Ya
Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari rumah sakit (tongkat,
7
kursi roda, walker, dll)? Tidak, Jelaskan ....................................
................................................................
Ya
Apakah memerlukan bantuan/perawatan khusus di rumah setelah keluar rumah sakit
8
(homecare, home visit, dll)? Tidak, Jelaskan ....................................
................................................................

Ya
Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar
9
dari rumah sakit (makan, minum, toileting, dll)? Tidak, Jelaskan ....................................
................................................................
Ya
Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar dari rumah
10
sakit? Tidak, Jelaskan ....................................
................................................................

Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi kesehatan setelah keluar dari Ya
11 rumah sakit (obat-obatan, nyeri, diet, mencari pertolongan, follow up, dll)?
Tidak, Jelaskan ....................................
................................................................
Ya
Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar dari
12 Tidak, Jelaskan ....................................
rumah sakit (perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dll)?
................................................................

Indrapuri,................................... Pukul :................................

Pasien / Keluarga Kepala Ruang Perawat

( ) ( ) ( )