Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Akt 23

    Uploaded by

    ika pertiwi
    7 views7 pages
    taspen

    Original Title

    AKT 23

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    taspen

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    7 views7 pages

    Akt 23

    Uploaded by

    ika pertiwi
    taspen

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 7
    PT. TASPEN (PERSERO) KAWTOR CABANG PEKANBARU 31. Jen Suditman No. 317 Telp (0761) 23531, 23516 Fax (0761) 21760 Pekanbaru ~ 28131 Persyaratan Pengajuan Klim Asuransi PNS Aktif Meninggal Dunia (Akt. 2/3) 1. Mengisi Formulir Surat Permintaan Pembayaran. (Asli) 2. Mengisi Formulir Akt. 3 diketahui Kepala Instansi/ Kantor Alm, Dan Camat (Asli) 3. Mengisi Kutipan Perincian Penerimaan Gaji (KPPG) (1 Lebar) 4. Foto copy Surat Perintah Melaksanakan Tugas (SPMT) dan SK CPNS (1 Lembar) 5. Fotocopy Surat Kematian Alm. dilegalisir Lurah/Camat/Rumah Sakit/Disdukcapil (1 Lembar) 6. 7. 8. Fotocopy Surat Nikah dilegalisir KUA/ Camat (1 Lembar) Fotocopy KTP / Surat Keterangan Domisili dari Lurah Pemohon yang masih berlaku (1 Lembar) Fotocopy Buku Tabungan an, Pemohon 9. Asli Surat Keterangan Sekolah dari Sekolah Anak (1 Lembar) 10, Foto Copy akte kelahiran anak dilegalisir (1 Lembar) 11. Foto copy Kartu Keluarga (KK ) 12, Surat Pengantar dari Instansi /kantor 13, Surat keterangan dari Instansi Catatan : Pada saat menyerahkan berkas tersebut diatas, pemohon agar datang langsungke PT. TASPEN dengan membawa berkas yang Asli. BERKAS DISUSUN SESUAI URUTAN DIATAS 4 LAMPIRAN XX SURAT EDARAN DIREKSI PTTASPEN (PERSERO) NOMOR 01 TAHUN 2016 ‘TENTANG PETUNJUK TEKNIS KEPERSETAAN, PENGAJUAN PERMOHONAN KLAIM, DAN PEMBAYARAN MANFAATPROGRAMJAMINAN KECELAKAAN KERUA DAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PEGAWALAPARATUR SIPILNEGARADANPEIABATNEGARA A. JENIS KLM *) Co asuransi (2) Pensiun (2) tarerium (Kk (2 akm B. PEMOHON/PESERTA Nama rr?) Lahir Tanggal() Bulan) Tahun) NrnninRe (egress) eNom reer) Ketuaha/Oes rs a) Kota/tabupaten CS ee omr Teper (esta eect) sc Bac NDiaadaaeRDIAN Nama (rrr evecare) Lahir Tanegal I) Bulan) Tahun) Tanggal Kejadian Tanegal I) Bulan) tahun) prune (qeceeceercre) D. KANTOR BAYAR BANK/GIRO Kantor POS 2 Jenis Pembayaran SPP CO trai CO Transfer Bank Ci cekPos KHUSUS PENSIUN E, INFORMASI LAINNYA NOTAS (bagi penerima pensiun rangkap) NIP (Suami/istri) Newe PERNYATAANKUASA Dengan inisayamenyatakan: ‘Memberi kuasa dengan hak substitus! kepada PT TASPEN (PERSEN{O) khusus untuk mendebet rekening saya nomor: di PT. BANK/GIRO: Untuk mengembalikan seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahi waris saya menurut ketentuan, ‘yang berlaku untuk ikreditkan kepada PTTASPEN (PERSERO). Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, apabila keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara/ PT TASPEN (PERSERO) ‘dan bersedia dituntut sual dengan perundang-undangan yang berlaku. 20 PEMOHON ( ) Nama Jeas (anda tangan/cap tia Ja tengah kin TASPEN PT. Tabungan Asuransi Pegawai Negeri (Persero) Model Akt. 3 Lampiran Akt. 2) KETERANGAN AHLI WARIS. ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Kantor/instansi : dengan ini menerangkan bahwa : L._Peserta PT TASPEN (PERSERO) tersebut dibawah ini 1. Nama Lengkap 2. ‘Tempat dan Tanggal Lahir 3. Nomor TASPENIN.LP 4, Terakhir bekerja sebagai Pegawai dari 5. Alamat Instansi 6, Pangkat/Golongan terakhir dan besamya Gaji Pokok terakhir 7, Alamat atau Tempat Tinggal terakhir Peserta Sebelum Meninggal 8. Telah Meninggal Dunia pada tanggal UL Berdasarkan bahan-baharketerangan yang ada pada kami, almarhur/almarhumah meninggstkan Ahli Waris/Anggota Keluarga sebagai berikut 1, Istri/Suami bernama 2. Tanggal Lahir 3. Pekerjaan 4, Alamat atau Tempat Tinggal (Diisi alamat lengkap dan jelas serta menyebutkan kantor Pos terdekat) ANAK-ANAK/ANGGOTA KELUARGA ALMARHUM/ALMARHUMAH : No. Nama Tanggal Lahir Hubungan keluarga Keterangan Surat keterangan ini dibuat dengan sebenamya dengan mengingat sumpah jabatan serta keinsyafan, bahwa jika saya memberikan keterangan-Keterangan palsu/tidak benar, maka saya berscdia dituntut sesuai dengan ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku. Disahkan oleh Pamong Praja : ieee 201 (Serendah-rendahnya Camat) Kepala Kantor/instansi ( 3) (oven ) Tanda tangan, nama lengkap dan cap Instansi ‘Tanda tangan, nama lengksp dan cap Instansi ‘ Untuk kepentingan TASPEN ?4gps> KUTIPAN PERINCIAN PENERIMAAN GAJI Nomor Kepala . Dengan mengingat sumpah jabatan bersama ini menerangkan dengan sobenar-benarnya bahwa Nama No, Urut dalam dattar gai Pangkav/Golongan Jabatan ‘Nomor Induk Pegawai Berdasarkan daftargaii bulan . keN 20. yang telah dibayarkan dengan SPMU tanggal ‘mempunyai penghasilan yang diperinci sbb : 1. Gali Pokok 2 Rp. 2, Tunjangan Isti 2 Rp. 3, Tunjangan Anak + RD. 4, Tunjangan 2 Rp. 5. Tunjangan 2 RD... 6. Tunjangan Jabatan 2 Rp. 7. Tunjangan Kerja 2 Rp. 8. Tunjangan Penghasilan Minimum —: Rp. 9. Tunjangan Beras Ro. 10. Rp. 11 2 Ro.

    You might also like