FORM PERMINTAAN OBAT GUDANG INDUK

PUSKESMAS KECAMATAN KRAMATJATI

PUSKESMAS : Kelurahan Dukuh

BULAN : Mei 2023

JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AKHIR SALDO AKHIR ED BATCH KETERANGAN
PERMINTAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 Allopurinol 100 mg/tab tablet
4 Aloclair botol
5 Ambroksol 15 mg/ml botol
6 Ambroxol 30 mg/tab tablet
7 Amitriptilin HCl 25 mg/tab tablet
8 Amlodipin 10 mg/tab tablet
9 Amlodipin 5 mg/tab tablet
10 Amoxylin 125 mg/5 ml botol
11 Amoxylin 250 mg/cap capsul
12 Amoxylin 500 mg/tab caplet
13 Antasida DOEN sirup botol
14 Antasida DOEN tab tablet
15 Anti Haemorroid DOEN supp supp
16 Apialis Drop botol
17 Aquades pro inj 20 ml flacon
18 Aquades Steril 1000 ml botol
19 Asam Folat 1 mg/tab tablet
20 Asam Mefenamat 500 mg/tab caplet
21 Asam Tranexamat inj 250 mg/5 ml ampul
22 Aseptan Sanitizer 0,5 mL botol
23 Aseptan Sanitizer 5 L Botol
24 Aseptic Medizsisma 500 mL Botol
25 Asetosal 80 mg/tab tablet
26 Asetylsistein 200 mg/cap capsul
27 Asiklovir 200 mg/tab tablet
28 Asiklovir 400 mg/tab tablet
29 Asiklovir 5% Krim tube
30 Atapulgite Tab tablet
31 Atching/Etching botol
32 Atorvastatin 20 mg/tab tablet
33 Atropin injeksi 0,25 mg/ml ampul
34 Atropin sulfat 0,5 mg/tab tablet
35 Azitromisin 500 mg/tab tablet
36 Berotec botol
37 Betahistin Mesilate 6 mg/tab tablet 500
38 Betametason 0,1% krim tube
39 Bioplacenton krim tube
40 Bisacodyl 5 mg/tab tablet
41 Bisolvon sirup botol
42 Bisoprolol 5 mg/tab tablet
43 Bonding dus
44 Boraks Gliserol 5 % botol
45 Bromheksin 8 mg/tab tablet
46 Burnazin Salep tube
47 Calcetin tube
48 Calcium Lactate 500 mg/tab tablet
49 Calsidor botol
50 Calsium Glukonas inj 100 mg/ml ampul
51 Captopril 12.5 mg/tab tablet
52 Captopril 25 mg/tab tablet
53 Carbamazepin 200 mg/tab tablet
54 Caviton box
55 Cefadroksil Sirup 125mg/5ml botol
56 Cefadroxyl 500 mg/cap capsul
57 Cefixime 100 mg/cap kapsul
58 Cefixime 200 mg/cap kapsul 200
 JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AKHIR SALDO AKHIR ED BATCH KETERANGAN
PERMINTAAN

59 Cendo Lyters Tetes Mata botol

60 Cetirizin 10 mg/tab kapsul
61 Cetirizin Syrup 5 mg/5 ml botol
62 CHKM botol
63 Chloramfecort Krim tube 60
64 Chloramfenicol TTS MATA 5 mg/ml botol
65 Chloramfenicol 250 mg/cap capsul
66 Chloramfenicol salep kulit 2% tube
67 Chloramfenicol salep mata 1% tube 20
68 Chloramfenicol susp 125 mg/5 ml botol
69 Chloramfenicol TTS TELINGA 1%/ml botol
70 Chlorpromazine 100 mg/tab tablet
71 Chlorpromazine 25 mg/tab tablet
72 Ciprofloxacin 500 mg/kap tablet
73 Clindamicin HCl 150 mg/cap kapsul
74 Clindamicin HCl 300 mg/cap kapsul
75 Clorheksidin Spray botol
76 Clozapine 25 mg/tab tablet
77 Codein 10 mg/tab tablet
78 Colchicine Tab tablet
79 Cotrimkosazol Susp 240 mg/5ml botol
80 Cotrimoksazol 480 mg/tab tablet
81 CTM 4 mg/tab tablet
82 Curcuma FCT Tablet tablet
83 Deksametason 0,5 mg/tab tablet
84 Deksametason inj 5 mg/ml ampul
85 Depulpin (Devit S) botol
86 Dextral Sirup botol
87 Dextrose 10 % infus botol
88 Dextrose 5 % infus botol
89 Diazepam 2 mg/tab tablet
90 Diazepam injeksi 10 mg/2ml ampul
91 Diazepam Rectal 10 mg tube
92 Diazepam Rectal 5 mg tube
93 Difenhidramin inj 10 mg/ml ampul
94 DMP / Alpara / Colartusin tab tablet
95 Doksisiklin 100 mg/cap capsul 100
96 Domperidone 10 mg/tab tablet
97 Domperidone 5 mg/5 ml botol
98 Endometason (pulp kit) set
99 Endosepton (cresotin/cresopen) botol
100 Ephineprin inj 1 mg/ml ampul
101 Ergotamin/Caffein 1/100 mg/tab tablet
102 Erythromicin 500 mg/kap capsul
103 Etanol 70 % 1 L botol
104 Etanol 70 % 300 mL botol
105 Ethambutol 500 mg/tab tablet
106 Etil Klorida Spray can 100 ml
107 Eugenol botol
108 FDC Katagori Anak Paket
109 FDC Katagori I Paket
110 FDC Katagori II Paket
111 Filtek A3 tube
112 Fletcher Powder botol
113 Fluconazol 150 mg/kap tablet
114 Formokresol/TKF botol
115 Fuji IX GP dus
116 Furosemid 40 mg/tab tablet
117 Garam Oralit zak
118 Gentamysin 0,1% Krim tube
119 Glibenklamid 5 mg/tab tablet
120 Glimepirid 2 mg/tab tablet
 JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AKHIR SALDO AKHIR ED BATCH KETERANGAN
PERMINTAAN

121 Griseofulvin 125 mg/tab tablet

122 Guaifenesin 100 mg/tab tablet
123 Haloperidol 0,5 mg/tab tablet
124 Haloperidol 1,5 mg/tab tablet
125 Haloperidol 5 mg/tab tablet
126 Hemostal botol
127 Hidrocortison 1% Krim tube
128 Hidrocortison 2,5% Krim tube 25
129 Hidroklortiazid 25 mg/tab tablet 100
130 Hiosin Butilbromida 10 mg/tab tablet
131 Hydrogen Peroxyda 3% botol
132 Ibuprofen 200 mg/tab tablet
133 Ibuprofen sirup 5 mg/5 ml botol
134 Insto Tetes Mata botol
135 Isoniazid 100 mg/tab tablet
136 Isosorbid Dinitrate 5 mg/tab tablet
137 Ketokonazol 200 mg/tab tablet
138 Ketoprofen 100 mg Supp supp
139 Lactulax Syrup botol
140 Lidokain Inj 40 mg/ml ampul 20
141 Lidokain 2 % + Epinefrin inj ampul 10
142 Light Curing A2 nano tube
143 Lincomisin 500 mg/cap tablet
144 Lisinopril 10 mg/tab tablet
145 Lisinopril 5 mg/tab tablet
146 Loratadin 10 mg/tab tablet
147 Lytacur Syrup botol
148 Metformin 500 mg/tab tablet
149 Metformin 850 mg/tab tablet
150 Metil Ergometrin 0,2 mg(Metergin) ampul
151 Metochlorpropamide 10 mg/tab tablet
152 Metronidazol 500 mg/tab tablet
153 Mg SO4 INJ 40 % Vial
154 Mikonazol 2% Krim tube
155 Misoprostol 200 mcg/tab tablet
156 Mometason 1% Krim tube
157 NaCl Infus botol
158 Natrium Diklofenac 25 mg/tab tablet
159 Natrium Diklofenac 50 mg/tab tablet
160 Nebacetin powder botol
161 Nifedipin 10 mg/tab tablet
162 Nistatin Drop 100.000 UI botol
163 Nystatin Vagina 100.000 IU tablet
164 O B H Syrup botol
165 Occo dus
166 Oksitosin inj 10 IU/ml ampul
167 Omeprazole 20 mg/cap kapsul
168 Panaspray botol
169 Papaverin 40 mg/tab tablet
170 Papaverin injeksi 40 mg/ ml ampul
171 Parasetamol 125 mg/5 ml botol
172 Parasetamol 125 mg/supp supp
173 Parasetamol 500 mg/tab tablet
174 Parasetamol Drops 100 mg/ml drop
175 Pehacain Inj (Lidocain+epinefrin) ampul
176 Permetrin 5% 10 gram (Scabimite) tube
177 Permetrin 5% 30 gram (Scabimite) tube
178 Phenobarbital 30 mg/tab tablet
179 Phenobarbital injeksi 50 mg/ml ampul
180 Phenol Gliserol Tetes Telinga botol
181 Phytomenadion 10 mg/tab tablet
182 Phytomenadion inj 2 mg/ml ampul
 JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AKHIR SALDO AKHIR ED BATCH KETERANGAN
PERMINTAAN

183 Pirantel Pamoat 125 mg/tab tablet

184 Pirazynamid 500 mg/tab tablet
185 Piroxicam 10 mg/tab tablet
186 Povidon Iodine 1000 ml botol
187 Precain gel topical set
188 Prednison 5 mg/tab tablet
189 Pulmicort reampules
190 Ranitidin HCl 150 mg/tab tablet
191 Ranitidin inj 25 mg/ml ampul
192 Ranivel(Ranitidin sirup 75 mg/5 ml) botol
193 Ringer Laktat botol
194 Risperidone 2 mg/tab tablet
195 Salbutamol 2 mg/tab tablet
196 Salep 24 pot 30 gr
197 Salep Ikhtiol pot 30 gr
198 Salep Levertan pot 30 gr
199 Salicyl Talc 2% dus
200 Scandonest 2% vial
201 Semen seng fosfat (zink phospate) set
202 Simvastatin 10 mg/tab kapsul
203 Simvastatin 20 mg/tab tablet
204 Stericide 5 L jerigen
205 Sterizyiem 5 L botol
206 Surgispon pcs
207 Tablet Tambah Darah BUMIL tablet
208 Tablet Tambah Darah REMATRI tablet
209 Tambah Darah Syrup (Fe Syrup) botol
210 Thyamphenikol 500mg/cap capsul
211 Trifluoperazin 5 mg/tab tablet
212 Trihexyphenidil 2 mg/tab tablet
213 Unibebi Cough Syrup botol
214 Ventolin Nebules nebul
215 Viorex No Rinse 5 L jerigen
216 Vitamin A 100000 IU/cap tablet
217 Vitamin A 200000 IU/cap tablet
218 Vitamin B Kompleks/tab tablet
219 Vitamin B1 50 mg/tab tablet
220 Vitamin B12 50 mcg/tab tablet
221 Vitamin B6 10 mg/tab tablet
222 Vitamin B6 25 mg/tab tablet
223 Vitamin C 250 mg/tab tablet
224 Vitamin C 50 mg/tab tablet 5000
225 Vitamin C 500 mg/tab tablet
226 Xylestesine (Lidocain+epinefrin) ampul
227 Zinc Sulfate 20 mg/tab tablet
228 Zinc Syrup 10 mg/ 5ml botol
228 Orabloc inj ampul 20

Jakarta, 11 Mei 2023

Yang Menyerahkan, Yang Meminta

Penanggung Jawab Gudang Induk Penanggung Jawab Farmasi
Puskesmas Kecamatan Kramatjati Puskesmas Kelurahan Dukuh

Bagus Atmana Prasetya Rini Dwi Purwanti

NIP.199506202020121015 NIP. 10205219790624201103004
 FORM PERMINTAAN OBAT GUDANG INDUK
PUSKESMAS KECAMATAN KRAMATJATI

PUSKESMAS : Kelurahan Dukuh

BULAN : April 2023

JUMLAH JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL ED BATCH KETERANGAN
PERMINTAAN PENERIMAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 OAT Kategori 1 paket 0 3

2 3HP dewasa paket 0 2

Jakarta, 26 April 2023

Yang Menyerahkan, Yang Meminta

Penanggung Jawab Obat TB Penanggung Jawab Farmasi

Puskesmas Kecamatan Kramatjati Puskesmas Kelurahan Dukuh

Mokhammad Tahmid Kurnia Rini Dwi Purwanti

NIP.10205219900619201606012 NIP. 10205219790624201103004

 FORM PERMINTAAN OBAT
PUSKESMAS KECAMATAN KRAMATJATI

PUSKESMAS : Kelurahan Dukuh

BULAN : Februari 2023

JUMLAH JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN STOK AWAL ED BATCH KETERANGAN
PERMINTAAN PENERIMAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 PPD Mantoux vial 10

Jakarta, 14 Februari 2023

Yang Menyerahkan, Yang Meminta

Penanggung Jawab Gudang Induk Penanggung Jawab Farmasi

Puskesmas Kecamatan Kramatjati Puskesmas Kelurahan Dukuh

Apt. Endah Widyastuty, S.Farm Rini Dwi Purwanti

NIP.10205219850927201304001 NIP. 10205219790624201103004

 FORM PERMINTAAN OBAT GUDANG INDUK
PUSKESMAS KECAMATAN KRAMATJATI

PUSKESMAS : Kelurahan Dukuh

BULAN : Maret 2023

JUMLAH JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL ED BATCH KETERANGAN
PERMINTAAN PENERIMAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Albendazole tablet 0 4000

Jakarta, 27 Maret 2023

Yang Menyerahkan, Yang Meminta

Penanggung Jawab Gudang Induk Penanggung Jawab Farmasi

Puskesmas Kecamatan Kramatjati Puskesmas Kelurahan Dukuh

Bagus Atmana Prasetya Rini Dwi Purwanti

NIP.199506202020121015 NIP. 10205219790624201103004