PEMERINTAH PROVINSI RIAU DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 TAMBUSAI Jalan Transmigrasi No, $8 Dalu ~ Dalu Kec. Tambusai Kab, Rokan Hulu Email : sman!tambusai@zmail com Website : www sian} tambusai,sch.id Kode Pos : 28558 [NSS Sekolah : 301140603001 NPSN Sekolah : 10402953 Akreditasi: A eed SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama Lengkap Evayanti Agustina. S NISN 0050838722 ‘Tempat dan Tanggal Lahir _: Simpang Bondar , 23 Agustus 2005 Jenis Kelamin Perempuann Sekolah SMA Negeri | Tambusai Alamat Rumah Batas, tambusai Nomor Ponsel / Whatsapp — : 082286995764 fi Email ‘evanyanti2000@gmail.com Menyatakan bahwa karya saya yang akan diikutsertakan dalam kegiatan Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) jenjang SMA/MA tahun 2022 adalah karya asli, tidak ‘menjiplak/mencontek, tidak sedang dalam sengketa atau klaim dari pihak lain, dan belum pernah menang di lomba atau mendapatkan penghargaan di bidang atau kategori sejenis di tingkat daerah atau yang lebih tinggi. Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebagaimana mestinya. Apabila terbukti telah melanggar ketentuan tersebut, saya bersedia didiskualifikasi dan menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku. ‘Surat pernyataan ini dibuat secara sadar, sehat jasmani, dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan pendaftaran peserta Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) jenjang SMA/MA tahun 2022. Dalu-dalu 28 Juli 2022 Pembuat pernyataan, @ L 4755 (Evayanti Agustina. S)