—Practica Profesional Visién general del psicélogo en salud mental Las unidades de psiquiatrfa son un campo nuevo de actuacién para el psic6logo, lo que implica que sus fun- ciones actualmente se encuentran en un proceso de definicién y encuadre dentro del modelo de salud. Esta imtegracién es de sume importancia, pues seria un aso considerable en a aceptacin en nuestro pais del Tol del psicélogo dentro de la sanidad general Sin embargo, esto no es tan facil como a primera vista pueda parecer, pues donde siempre el modelo imperante en la concepci6n del binomio salud- enfermedad ha sido de tipo médico, modelo que ha ondicionado todas las actividades y actuaciones de los profesionales de la salud no médicos (ATS, auxiia res y, evidentemente, el psicdlogo} La flosofia del modelo médico ha sido aplcada a todos los campos de la salud y, por supuesto, también al de la salud mental. Desde esta perspectva, el tras- tomo mental es sintomético de un estado patol6gico orgénico subyacente, suponiéndose que para curar a tina persona que sufre la «enfermedad mental» es ne- cesar eliminar ese estado patolégico interno (Rimm y Manster, 1974). Desde este marco, la enfermedad mental es un problema médico y la terapia es jurisdic- Ci6n del individuo entrenado en medicina. Por tanto, la actuacién del psicblogo se reduce a servir de mero apoyo al trabajo del médico; esto es, el psicdlogo y los otros profesionales no médicos funcionan como satel tes alrededor de las acciones de los profesionales de la medicina, estando concicionados a un modelo asis- tencial en ei que el psicdlogo, como dice Yates (1970), es una especie de pseudomédico Esta dependencia ha determinado el surgimiento de una psicologia clinica cuyas bases teéricas y metodo- logia de trabajo es una derivacién 0 copia de métodos clinicos utiizados por los médicos. Entre ellas destaca {y €8 a lo que se ha reducido tradicionalmente las ac- clones de los psic6logos de salud mental) el psicodiag- En el presente articulo se pretende ofrecer un doble objeto de anailisis: a) las insufi médico aplicado a los trastornos de conducta, y b) desde la reflexi6n anterior, {gos en un dispositivo como la Unidad de Salud Mental de Hospital General. Funciones del psicdlogo en una Unidad de Salud Mental de Hospital General ‘Salvador PERONA GARCELAN Francisco D. CASADO CANERO Psicélogos programa PIR. U.NE.D (Centro Asociado de Sevilla) ncias del modelo la ubicacién como psicélo- néstico. Desde este prisma el psicélogo es una espe- cle de auxiliar cuya funcién es la de pasar a los pacientes interminables baterias de tests, atribuyéndo- les, a través del cotejo entre las respuestas dadas ante dichas pruebas y los indicadores que definen cada una de las etiquetas diagnésticas (esquizofrenia, depre- sién, etc.), una kentidad psicopatologica interna», a partir de la que el médico tomaré las medidas terapéu- ticas oportunas. En nuestra opinién, la perspectiva del rot del psicé- logo elinico tradicional choca con las siguientes consi- deraciones: 1) Insatistacci6n por parte de la comunidad cientifica de la utiidad del diagnéstico psiquidtrico. El diagnéstico basado en la psiquiatria presenta se- rias deficiencias respecto a su fiabilidad y validez. Exis- ten actualmente numerosas investigaciones que infor- man sobre la reducida fiabilidad de! diagnéstico tradicional {para una exhaustiva revision ver Yates, 1970; Mayor y Labrador, 1984; Fernéndez Balleste- ros, 1981, 1987), pues se basa en criterios puramen- te intuitivos que se refieren a etiquetas verbales mera- mente descriptivas, a los que errOneamente se les confieren un valor explicativo de tipo circular. Ei grado de acuerdo entre diferentes observadores respecto a diagnOsticos individuales espectficos es de- masiado bajo, siendo el acuerdo mayor sobre las cate- gorias diagnésticas més generales, pero dejando ain mucho que desear (Zubin, 1967). Kreitman (1961), al igual que Zubin, encuentra un acuerdo mayor para ca- tegorias generales (por ejemplo, 89% para la categoria de psicético funcional), sin embargo, el acuerdo es muy bajo para categorias especificas (por ejemplo, 46% para la de psic6tico paranoide). Por otra parte, ‘tampoco hay demasiado acuerdo en el diagnéstico de tn paciente a lo largo del tiempo y, por supuesto, las etiquetas son manejadas de forma diferente por psi- quiatras distintos. ‘Apuntea, 5° trimegtre 1968Por otro lado, la validez también se pone en duda, pues se ha encontrado una baja correspondencia entre Jas evaluaciones psicométricas y las clinicas. Respecto a estudios realizados sobre la validez de construct (Lor et al., 1963) asi como predictivos (Zubin, 1967; Frank, 1975) también aparecen seriamente cuestiona- dos. En este sentido, si la fabilidad y la validez de este tipo de evaluaciones son altamente dudosas, pode- mos cuestionarnos su utiidad, tanto en la aclaracién de la etiologia de la enfermedad, como en el pronésti- co. 2) Olvido de la formacién especttica del psicélogo. La psicologia clinica nacié al amparo de la psiquia- tr’a, lo cual levaba implicito en la labor del psicblogo la aceptacién de que la conducta anormal estaba causa- da por un agente fisiolégico o bioquimico. Esto, evi dentemente, determinaba que su papel quedase cir- ‘cunscrito a ta aplicacién de tests y a la ayuda en el diagnéstico, mientras los médicos psiquiatras supervi- saban al psicélogo y hacian la terapia (Macié y Mén- dez, 1988) Como bien dice Yates (1970), es realmente sor- prendente el que se empleen en la formacién de psicé- Jogos cinco afios (més la especialidad postgraduada en Psicologia clinica) en conocimientos tebricos y empiri- os concernientes a temas commo teorias del aprendi- zaje, motivacion, percepcién, cognicién, lenguaje, psi- cologia social, metodologia y técnicas de investigacién cientifica, etc... para que después sean completamente ignorados tan pronto como el psicélogo sale al campo clinico. Esta formacién especifica del psicélogo (que no tie- ne el psiquiatra) rompe evidentemente el molde tradi- ional de actuacién, condicionando un modo distinto de trabajar y de entender los problemas de la salud mental La psicologia clinica actualmente se podria definir ‘como una subdisciplina de la psicologia cientifica que investiga y aplica los principios del comportamiento humano con el fin de comprender, prevenir y/o modifi- car, con técnicas de evaluacién e intervenci6n apropia- das, los trastornos de conducta (Macié y Méndez, 1988). Si entendemos asi fo que es la psicologia, apli- cada al émbito clinico, es evidente que. en lineas gene- rales, el rol del psicélogo sobrepasa la mera funcién testologica y que, por su propia formacién cientifica, trabaja sobre un nivel de segmentacién de la realidad distinto al del médico, permitiéndole abordar los pro- blemas de salud mental desde una éptica diferente: la de estudiarlos desde el punto de vista de las interre- laciones entre los individuos y sus entornos sociales (Kantor, 1957, 1977; Ribes, 1985). Un problema de salud mental para un psic6logo clinico no es la basque- da de una etiologia interna en el organismo, sino el estudio funcional y situacional de las conductas pro- blemas; es.decir, estudiar las relaciones entre las con- ductas y sus antecedentes y consecuentes tanto am- bientales como encubiertos. Ello implica el estudio de la ubicacion del paciente, tanto diacrénica como sin- crénica, dentro del marco de sus relaciones sociales y familiares, y la determinacion que sobre ellas ejerce la estructura social general y los valores culturales del ‘grupo a que pertenece. Este nivel de andlisis de la realidad, genuinamente psicolégico, amplia considerablemente el Ambito de actuacién, pues nos permite intervenir en todos aque- los problemas en los que la conducta tenga un papel importante, como por ejemplo todas aquellas enfer- medades relacionadas con los estilos de vida como la hipertensién, obesidad, estrés, problemas cardiovas- culares, ademds de los tradicionales problemas psico- patolégicos. Rachman (1980) prefiere dejar de lado el término psicologia clinica y utilizar uno més acorde con las po- sibilidades reales de la psicologia cientifica actual y es «el de psicologia de la salud. Segin este autor, con di- ccho término se reconoce que el psicélogo no tiene que reducir sus actividades necesariamente a los proble- mas psicopatolégicos, se acepta que li psicologia puede suministrar concepciones propias sobre la salud ¥ sus problemas, ademas de considerar que los facto- res psicol6gicos influyen en todas las ramas de la me- dicina y que, por tanto, los psicélogos pueden colabo- rar_interdisciplinariamente con médicos y otros profesionales de la salud. En definitiva, si tenemos en cuenta que los problemas de salud pueden abordarse desde diferentes niveles (y no solamente desde el mé- dico como se ha pretendido hacer siempre) como son los niveles biolégicos, psicolbgicos y social, el objetivo de la psicologia de la salud seria precisamente el abor- daje de los componentes conductuales 0 psicolégicos de los fenémenos de salud/enfermedad. El psicélogo de la salud en la Unidad de Salud Mental de Hospital General Dentro de! modelo de salud desarrollado en nuestra comunidad auténoma, el psicélogo desempefta un im- portante papel tanto a nivel de intervencién primaria como a nivel especializado. Vamos a analizar a continuacién el papel del psic6- logo de la salud dentro de un dispositive asistencial de nivel especializado como son los hospitales generales. Pero antes hagamos una aclaracién y es que, si bien vamos a estudiar las funciones del psicélogo en un dispositivo a nivel especializado, no debemos enten- der su actuacién como acciones separadas e indepen- dientes de los niveles primarios, pues (por lo menos en teorfa) debe existir una coordinacién y complementa- iedad entre el psicblogo que trabaja, por ejemplo, en ‘educacién para la salud y el que trabaja en un hospital, dando a las acciones desarrollados una continuidad y, or tanto, una eficacia de la que carecen los sistemas sanitarios tradicionales o los basados en la sanidad pri- vada, El conjunto de funciones que consideramos que Puede desarrollar un psicélogo en el esquema de salud definido por el modelo de atencién a fa salud son los siguientes: 1) Funciones clinicas del psicélogo. Su préctica clinica en una unidad de psiquiatria esté supeditada por completo a la accién del modelo cli co. Como expresa Pefia Martin y Garcia Quintanal (1982) las caracteristicas de la accién profesional del W@ ‘Apuntes. S* trimestre 1988psicblogo en las unidades de psiquiatrfa esté limitada por una serie de variables: a) La estructura médica del equipo, que condiciona tanto el tipo de demanda como el tipo de intervencién que va a ser capaz de hacer. En muchos casos puede ser un planteamiento itil, pero con frecuencia chocaré con otros modelos no médicos en la confeccién de la salud mental b) La estructura jerérquica y el lugar de «adjunto» del psicélogo dentro del equipo, limitando su posible intervenci6n cuando no la somete a unas directrices no del todo relevantes en la configuracién de la funcién profesional psicol6gica que en la actualidad se vislum- bra. ; ©) Existencia del riesgo de que se olviden otras al- ternativas de integracion en la sanidad hospitalaria tan validas como la médica y con la que, en principio, no son incompatibles. Hablamos, por ejemplo, de servi- ios hospitalarios de psicologia, psicélogos miembros de otros servicios no psiquistricos, etc. La verdad es que los comentarios de Pefia y Garcia ‘se ajustan bastante a la realidad y, aunque muchas ve- ‘ces existen buenas intenciones y se detimitan las fun- ciones de los profesionales, el desfase entre lo que se dice en teorfa y lo que se hace en la préctica es grande. En este sentido, puede servir como ejemplo de ello en el caso concreto de la Unidad de Psiquiatria del Hospi- tal de Valme (Sevilla), en el que han desarrollado su actividad como psicélogos en el programa PIR los au- tores. Las funciones definidas han sido las siguientes: ~ colaboracién en el diagnéstico y terapia del pa- ciente a requerimiento del psiquiatra responsable. - evaluar y disefiar programas relativos a la mejora de la calidad terapéutica del equipo, estableciéndose para ello colaboraci6n con enfermeria y terapia ocupa- cional de cara a incrementar el potencial terapéutico de su intervencién, sin intrusismo. Esta especie de declaracién de principios confirma, en nuestra opinion, la dependencia del psicélogo res- pecto al psiquiatra (x... a requerimiento del psiquiatra responsable»). Parece ser que el psicblogo no esté cualificado para ser el responsable y tratar a nivel psi colégico a una persona mientras, curiosamente, el psi quiatra -cuya formacién y entrenamiento profesional es fundamentalmente biolégico si. De todas formas, ‘aunque admitamos estos puntos, su cumplimiento en la practica real se limita solamente a la evaluacion diag- ‘néstica psiquidtrica tradicional que, como hemos dicho antes, tiene escasa utilidad para cualquier intervencién de tipo psicol6gico, ademés de sus deficiencias a nivel de fiabllidad y validez. En definitiva, actualmente se esté infravalorando e infrautilzando el potencial profe- sional que el psicblogo puede aportar al equipo de sa- lud mental de las unidades de psiquiatria de hospital general. La actuacién del psicélogo en un hospital debe cen- trarse en todos aquellos problemas en los que las va- riables conductuales y cognitivas tengan un valor fun- ional primordial en la adquisici6n, mantenimiento y/o eliminacién de tales problemas. Esta actuaci6n se lleva a dos niveles: uno el de interconsulta y otro en la mis- ma unidad psiquiétrica, A nivel de interconsuita el psicélogo puede funcio- nar atendiendo a todos aquellos pacientes ingresados en otras unidades, pero que para un mejor tratamiento necesitan de ayuda psicolégica. Bayés (1979) descri- be tres reas de aplicacién de los conocimientos psi- colégicos que, pensamos, se podrian aplicar en inter- consulta, Estas éreas son: 41°) Conseguir que se cumplan las prescripciones médicas. Es conocido por todos que existen trastor- nos como los cardiovasculares o la hipertensién, por ejemplo, en las que el cumplimiento estricto de las prescripciones médicas es fundamental para la salud de las personas afectadas. El adquirir el hébito de cum- plimiento de las prescripciones médicas es un proble- ma conductual en el que el psicblogo puede tener un papel importante. 24) Aliviar el dolor por medio no farmacolégico. Existen investigaciones (Beecher, 1959; Rachman y Philips, 1978; Turk y Genest, 1979, por ejemplo) en las que se demuestra la importancia de variables de tipo psicolégico en el alivio del dolor. Esto implica la necesidad de un estudio sistemstico de estas variables de forma que se consiga, por un lado, la reducci6n det dolor por medios no farmacol6gicos, lo que implicarta la eliminacién de los efectos secundarios de la farma- coterapia: y, por otro, el uso racional de estas técnicas por los propios pacientes disminuiria los riesgos de la automedicacién. En este sentido comenta Bayés (1979, pag. 197): cQuiénes més adecuados que los sic6logos clinicos para, en colaboracién con los mé- dicos, estudiar y poner en practica un plan de este tipo? 3°) Obtener control psicol6gico por parte de los pacientes de variables fisiolégicas criticas. En los diti- mos afios se ha desarrollado un nuevo enfoque, dentro de la terapia de conducta, en el que se estudia el con- ‘trol por parte de las personas de variables fisiolégicas. Esta disciplina se ha denominado medicina conductual y, en ella, los psicélogos también tenemos mucho que decir y hacer. Por otro lado, la labor del psicélogo en la planta de psiquiatria debe estar organizada a dos niveles: uno longitudinal, es decir, debe estar en estrecho contacto con los miembros de los equipos de salud mental para la coordinacién conjunta de estrategias de interven- cin y seguimiento de los pacientes que llegan al hos- pital; elotro seria transversal, y consistirfa en la coordi- acién profesional con los miembros (psiquiatras, terapeuta ocupacional, ATS, trabajador social) que componen el equipo de salud mental, de forma que se pueda realizar una verdadera intervencién bio-psico- social de los problemas de los pacientes que pasan por la unidad psiquiétrica. Una intervencién bio-psico- social no consiste en hacer un diagnéstico por parte del psicélogo y, después, la aplicacién de un trata- miento farmacoldgico por parte del psiquiatra; sino ‘que es, en primer lugar, una valoraci6n funcional de los determinantes biol6gicos, psicolégicos y sociales de la problemética del paciente, en la que se exploren aque- llas variables relevantes que de alguna manera tienen relacién con sus conductas problemas. Esta valoracion abarca, evidentemente, desde el andlisis biolégico y e! andlisis topografico de la conducta del paciente y su -Apuntas, 3° trimeatre 1086 18relaci6n funcional con los determinantes ambientales, hasta el andlisis y evaluaci6n de las caracterfsticas psi- cosociales de los grupos préximos al paciente, ast como de las redes de apoyo social (tanto formales como informales) con las que esté o puede estar en contacto. La informacién que proporcionarian estas evaluaciones no seria una etiqueta diagnéstica (esqui- zofrenia simple, por ejemplo) que de poco nos sirve a los psicélogos, al paciente y a su familia, sino datos muy relevantes sobre las variables relacionadas con la adquisicion y mantenimiento de las conductas proble- ‘mas que, como es l6gico, nos permitiria (cosa que con cl etiquetaje habitual no se puede hacer) plantear unas estrategias de intervencién bio- psico-sociales més efectivas y ajustadas a la realidad social del paciente. Tal como estén organizadas las unidades de psi- quiatria es muy dificil realizar este tipo de abordajes pues, por un lado, el personal no esté atin preparado para este tipo de practicas y, ademés, las unidades de Psiquiatria trabajan muy independientemente de los equipos de salud mental, haciendo muy dificil la valora~ ci6n y seguimiento longitudinal de cualquier problemé- tica. Por otro lado, serfa necesario que hubiese un equipo mayor de psicélogos para poder realizar esta labor, creéndose un departamento de psicologia den- tro de la unidad y dejando de ser el psicélogo un mero accidente 0 un «advenedizon dentro de la misma. 2) Funci6n docente del psicblogo. tra funcién del psicblogo es la de la docencia. Esta labor seria la siguiente: 2) Participar en la formacién tanto de estudiantes de medicina de segundo ciclo como los de formacién Postgraduada, b) Participar en la formacién postgraduada para psicélogos. ) Participar en la formaci6n de estudiantes de en- fermerfa en aquellas materias concemientes a psicolo- sgfa, haciendo hincapié en ensefiarles un modelo de tervencién de tipo bio-psico-social ¢) Por otro lado, instruir a terapeutas ocupaciona- les, enfermeros y auxiliares en los conocimientos basi- cos de psicologia para mejorar su labor profesional en la unidad de psiquiatria y, asi, colaborar més eficaz- mente en la labor terapéutica. 3) Participaci6n en el diserio ambiental. Consideramos relevante esta funcién ya que ha sido suficientemente reflejada trabajos en psicologia ambiental~ la influencia que poseen las variables referi- das al espacio fisico- social sobre la conducta de los. sujetos. Importante a este respecto es el andlisis de la estructura arquitect6nica de las unidades de psiquiatria de un hospital general. Estas se configuran como un espacio cerrado, que se organiza en toro a un pasillo, Este tipo de disefio entra en la categoria definida por ‘Osmond (1978) como sociéfugas (que inducen o de- salientan la comunicacién interpersonal) frente a los sociépetas (que facilitan el establecimiento de relacio hes sociales), que se caracterizan por la organizacion de la estructura de la edificacién alrededor de un espa- cio comin. La importancia que poseen estas variables consideramos que es grande dado el elevado grado de aislamiento social que suelen presentar los interna- dos. Sirva ello como ejemplo de la importancia que po- see el trabajo que puede ser realizado por el psicélogo en el disefio ambiental de las unidades. 4) Planificaci6n de las actividades a realizar en la unidad. Esta funci6n tiene como objeto el convertir el tiem- po vacio, en el que el paciente vaga por los pasillos, fen un periodo en el que efectde actividades que facil- ten el mantenimiento de las habilidades que posee y el desarrollo, en la medida de lo posible, de aquellas que se encuentran en un estadio rudimentario. Para ello es necesario a organizacién de programas de actividades que, abarcando al conjunto de los profesionales de la Unidad, se acomoden a las caracteristicas del interno y a la evaluacién actual de su proceso psicopatologi- co. Consideramos especialmente relevante la planifica~ cién de actividades que faciiten el contacto social y el desarrollo de actitudes cooperativas, las més deficita- as en este grupo de sujetos. 5) Funci6n investigadora. Este es un papel muy importante del psicblogo en. ‘cualquier dispositivo que trabaje. Segin Yates (1970), el rol del psicblogo es el de especialista en investiga- ci6n altamente entrenado, que aplica el conocimiento te6rico y empirico de la psicologia a la comprensién y cambio de patrones anormales de comportamiento, rol que puede ser desempefiado por el psicélogo cli co en virtud de sus habilidades y conocimiento en me- todologia y diserios de investigaciones adquiridos du- rante su formacién universitaria Todo esto permite al psicélogo realizar as siguien- tes actividades en el hospital general: a) Elaboracién de disefios de investigacién tanto epidemiolégicos, bésicos o aplcados, asi como el and- lisis estadistico de los mismos. b) Perfeccionamiento y manejo de instrumentos de evaluacién psicolbgica. ©) Investigaciones sobre validez de técnicas de in- tervencién terapéutica, Con la definicién de las funciones que considera- mos puede, y ha de ejercer el psicblogo como especia- lista en los factores que determinan los comporta- mientos de los individuos, damos fin a esta exposicién. Las ideas que aquf se han presentado son fruto de la refiexién sobre nuestra experiencia profe- sional y, con ellas, hemos pretendido ubicar el marco paradigmético y préxico de la actividad que desarrolla- ‘mos como psicélogos en una Unidad de Salud Mental de Hospital General Referencias BAYES, R. (1979): La terapéutica del comportamiento como elemento clarfcador de las funciones profesionales del psic6logo clinico y del médico psiquiatra. Andisis y Modi- ficacion de conducta. 18, 9, 191-221), “4 ‘Apuntes. 8° trimostre 1088BEECHER, H.K. (1959): Measurement of subjective response. Londres: Oxford University Press. FERNANDEZ BALLESTEROS, R. y CARROBLES, S.A. (1981): Evaluacién Conductual: Metodologia y aplicaciones. Ma- did: Picémide. FERNANDEZ BALLESTEROS, R. £1 Ambiente. Andlsis Psico- Idgico. Madrid: Pirémide. FRANK, GH. (1975); Psychiatric diagnosis: a review of re- search, Journal of General Psychology. 81, 157-176. HELLER, K. etal. 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