DAFTAR REKAPITULAS! TARIF TAHUN 2022 RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEEROJAN No LJENIS PELAYANAN ‘SATUAN TARIF RAWAT JALAN 1 RAWAT JALAN EKSERUTIF fs Pendaitaran Pandataran 500 [2-Asministosi Roam Meds Pendataran 35,000 ii |KONSULTASI EKSEKUTIE 1 Doktor Sub Spesial Por Pemariaan Fn [2 Dotter Spesai Per Kensul 20,000 [3-Dakter Umum er Konsul 70,000 ls Dokter Gig Per Konsul 70,000 5. Pstolog Kins er Konsul 70,000. s.Keperewatan er Konsul 50,000 [7c er Konsul 50,000. [6 Pokey Sonal Per Konsul 25,000, [9-Exsekuit Sore 7. Dolter Sub Spon Por Pamerisaan SU DOS= 600.000 2 Dokter Spas Por Pemeriksaan 200-000 - 500.000 Doberman er Pemerisaan 70.000 100.000, 4 Dokter Gig Per Pemerison 70-000 100.000, 5. Pstoleg Kine Pr Pomerksaan 750.000 600.000 0: Pol APIS Exsehuil Sore 7. Konsulas PsWator (Pasion Ba) Pox Kons aa 2-KonsulasiPakator Pasien Lama} er Keneul 350,000, 3. Obat Uni? Har 00,000 ii |RAWAT JALAN REGULERT ANAK REMAJAIGD- 1. Pendattaran Pendataran 75000 [2 Asministasi Ram Med Pondataran 35,000 IV |RONSULTASI REGULER ANAK REWAIATIGD i Doldar Sub Set Par Kensie 700.000 [2 Doktor Sposa Por Kensal 90,0007 [Dok Umum Per Koneslas 5,000 Ig. DokierGos Per Kensal 50.000 5. Patolog Kins Por Kensal 50,000. [s-Keperavatan Per Kensutst 40,000) [7c Per Kens 0.000. [6 Pekeya Sonal Per Konsules 20,000) 1V__[PELAYANAN TELEMEDICINE Fi Pendattaran andataran 75:00 [2-Acministes! Ram Meds endataran 35,000, [3 Doktor Sposa Por Koneul 20010007 [¢-Biaya Pangriman Obst ‘a, Wiayoh Jakarta Baral Pa Alar “000. .Wiayeh Jakarta Lain er Antar 700.000 & Wilayah Bodotabox Por Ant 200,000, [Paket Layanan Telemedicine F Telemeine A Per Paket 250000, (Pendsfaren, Konaulasi Paliar/Spesials Lan] [Hsksinal sos konsutasi 30 mei) [2 Telemedicine er Paket S000 {Pencattaran, Kons] coh Dako PEROT Kine PoTaN=T) _Waksinal ses konsutasi 30 menH) [vi [CAVANAN HOMEVISITE. i Homeviate A Par Part 000, (Poncattaran, wel oioh DoMior Sposialis dan Porawal) (Geum lommasuk Tindakan chal aya Waneporas) laksanaar dalam am kena [2 Homeviste 8 Per Paiet S000 Pandefaren, vat leh Deiter Pakolng Wniadan Parsoal) (Geum termasuk Tndakan sbet bays Pansporas) vaksanaan dalam am era [S-Homeviste C ParPanat Seam (Pencattran, ist oh Dover Spesits dan Perawal] (Geum ternasik Tndokan cba. baya Vansporaal) Pisksanaan clus am key Ig Homeviste D Per Paiat 0000,No LJENIS PELAYANAN ‘SATUAN ‘ARIF Poakearaan Ghar am Ko (Penataran Vist Oleh Doster Psioiogkinis dan Parana) (Geum temas Tindakan.obal Daya Wansporas) 15 Biaya Tansporesi derak-< Par Vist 725.000 ‘arak 17-20 er Vist 250,000, ‘arak 21-90 Kin Por Visi 375,000, Ivit_[PELAVANAN ESKETAMIN 7. Konsules!Doctar Pax Kensal 350,000, 2 Tindakan Esketamin Por Pemerisaan 2,150,000 3. Oba Soravate 28 mg "(Bsa Gt pre led nasa pr 4.200000 RAWATINAP 1 [RAWATINAP VIP i Akomodos Porta 0000, fave 3. Dotier Sub Spas Par vase 75.000 Doktor Spesiais Per Viste 750.000 ‘Daler Umum Per Visto 70,000 [5-Asuran Keporanatar Por Kegiatan 50,000) [a Rawat nap NAPZA. HOU Napea. Por OngPakeL 700000, b.Detoksticet Po OrangiPaket 00 000 Hospi / Ruang Sabi Napea Por OrsngiPakot 550,000, “ Motvalonal Eshancement Therapy Pr OrangiPaket 0,000, 6. TerapiSubsitus-(Codein) Per OrangiPaket 350,000, #-Kegiatan Napza (Ouibond / Revel) Por OrangiPaket 200,000. i |RAWAT NAP KELAS TR PICU Akomodosh Porta 25500, [2 vito a, Dotter Sub Spas Par Ve a0.300 Dohler Spesias Per Viste 00.000 Daler Umum Per Visto 50,000, [5-Asuran Keporanatan Por Kogita 45,000 [a Rawat nap NAPZA. ‘HOU Napea: Par OangPaeL 0000, 5. Detoksticaet or OrangiPaket 5000007 € Hospes / Ruang Sau Napea Por OrangiPakot 250,000, “. Motvalonal Enhancement Thaapy Pr OrangiPaket 250,000. 2 Terop Substlvsi{Coden) Per OrangiPaket 500,000, #-Kogisian Napza (Outbond Revel] Por OrangiPsket 350,000. ii |RAWATINAP KELAS TL Akomodesh Pacha 2000 lave 3, Doar Sub Specials Parva, 75,000 Doktor Spesiais Fer vise ‘0,000. ‘e_Dokier Umum Per visi 20,000, [5-Asohan Keporanatan Por Kogiatan 40,0007 [Rawat nap NAPZA. a HOU Napea: Par OmngPael 3001000, 5, Detoksiicst Pr Orang/Paket 00000. Hospes/ Ruang SAR Napea Por Orang/Pakot 350,000, ‘ Motvalenal Enhancement Therapy Pr OrangiPaket 50.000 2 Terap Substts(Codein) Per OrangiPaket 200,000, £ Kegiatan Napza (Outbond/ Rate Por OrangiPaket 00,000. IV |RAWATINAP KELAS Akcmoash Pacha aoa f2-visite 3, Doar Sub Specials Parva 000, bs Doktor Sposiais Por visio 45,000. “e_Dokier Umum Fervisie 78.000 [5-Asohan Keperanatan Intensive Care 0 Total Care 28,000No LJENIS PELAYANAN ‘SATUAN ‘ARIF = Parca Care Por Kegan a0 Minimal care er Kegitar 20.000. Iz Rawat nap NAPZA ‘a, HOU Napza. Por OangiPakel 0000. .Detokstasr Par OrangiPaket 0000, Hospes / Rung Sak Napea Por OrangiPaket 250,000. “& Motvalonal Enhancement. Thea Per OrangiPaket 25.000 ‘e-Terap Substiush(Coden) Per OrangiPaket 350,000, #Keglatan Napza (Outbond Reve) Per OrangiPaket 200,000 "TINDAKAN PENUNJANG 1 TINDAKAN i, PSIKIATRIK DEWASA 2. Pio Terap. Invi Per Regiatan Too0o [2 TINDAKAN PSIKOLOG 2. Paikoterap Paijam ao,000 b.Tes Kecordasan Par Test 80.000 Tes Keprbacian Per Test 200,000, Tes Minat Por Test 60.000 o-Tes Salat ar Test 780,000 1 Tes Kemaiangan Por Test 80.000 Tes Kualias Kena Per Test 200,000. Tes MMP (iar surat Soha wa) Por Test 200,000, 1 Ronsaling Kelas or Test 25.000 | Pskotrapi Sedomana Per est 25.000 i Konsulas 00.000 TL Observes 50,000 [5 Check Up Kesehatan Ja Plater a. MMI Par Tada POLI) -MMPI-2 OX er Tindaken 200,000, ZPsioiog a. Secernara Par Tndatan 700.000 1, Sedang Pr Tindakan 50.000 Ia: TINDAKAN GIGI 2. Keeil 1) Pos Taran Per Tina aan 2} nck Aes ra or Per Tindaken 95,000. b.Sedang 7) curetage Parnas 5000) 2) Tumpatan Servers Pr Tindakan 35,000. 3) Pevawaton syara gig anterior elap i Sung Per Tindaken 95,000. 2) Borawatan syarat gg poterr tap or Tindakan 96,000. 3) Ekstra: Gy Sung Per Tnaaker 95,000) 6) nck Absex oxsa ora Per Tindakan 35,000, Besar 1 Turigatan Aragorn Por Taal 25.000 2)Eistraks Gol Teiap er Tnaaker 725.000 SCTungatan GIC Per Tidak 25.000 4] Scaling Rahang Ais Pr Tingakan 725.000 5 Sealing Rahang Bawah Per Tindakan 725,000 Kbusus 1 Eksiaka: Konpiiaa Per Task 00000, Z| Turgatan Compost er Tindakan 000007 3) AWecioktoni Per Tinaakan 400,000, “4 Odonv6ktomi Por Tindakan 600,000, IS. TINOAKAN TERAPI ANAK DAN REMAJA a, Play Teraoy Percept 700.000 b.TerapWicara Pertrape 00,000 Tora Okupasi Pertrapt 00.000 -TerapiSenson ilagiasl Pestrape 50,000 Modes Perak Pertrapr 00,000 £Terapi Snoczetien Perteapt 750,000 Terapi Roms Perteape 00,000 h.Terapi Musik Pertrapt 750.000 LAr Therapy Pertrape 00,000 1. Fsioterap Anak Prtrapr 700,000 k Pstoterapl individual Pertrapt 750,000No LJENIS PELAYANAN ‘SATUAN ‘ARIF T Gognive Bohavour Therapy Perieapr 0 1 Terapl Kelompok Perirapi 00.000 Hypnotherapy evterape 350,000, 9. Terapi Roiaksaa Pertrapt 00.000 .Kenseing individ Pertrapt 750,000 9. Psikoedukasi Kear Pertrapr 00.000 1 Terap Keluage" Pestrape 00,000 3-Tindokan Ness (Sonikan) 10,000 i |macu 1 MEDIKOLEGAL a, Surat Keterangan Sahat Ja Parse FCT Tid trmagus test Pakonet Surat Kelerangan Bates Nevkoba Paraurat Tao000 {dak termasck test Laboratory Surat Keterangan Visum. Parsurat aoa ot Reporum Psat kur (dak tormascx pomerisaanfos) Surat Kelerangan Berbaden Sehat Parsurat aa ermasuk Konsutasi ZPSIKOMETRI a Tes Kooordaaan Poviont 0,000 Tes Keprbsdian Pertest, 200,000) Tes Mina Pertost 80,000 Tos Bakat Pertest 80.000 e-Tes Kemalangan estes 80.000 Tes Kuatlas Kea Portes 200,000) Th Tes Prof Lengkap 500,000, 1g: Tes MMPI (diluar surat sehatjva) 4) Pemeriksaan Perorangan Pastas 20000 2) Fake! Kaskal tanga surat Kotorangan Sohal [ua 2) MMPI Paket Hasta! 26-50 orang. Pororang a0,000 ) MMPI Pakethiaskal 51-100 orang Perorang 760,000 1) MMPI Pai Kasikal 100-500 orang Perorang 40.000 <2)MMPI Paket Nasal _>500 orang Perorang 700.000 i |REMABILITASI PSIKOSOSIAL i Akomedas: Day Care Peranungan saa [2 Rekreas, a. Rowen Tanga ToD [5 Educatonal Therapy 3, Palathan Engish Clase rang kegiatan S000, 1 Pelatnan-Admintast ‘OrengiKegeatan 30,000, ¢.Peiathan Komputer ‘OrangiKegatar 40,000. Iz ccupatonal Therapy. "3 AKS ADL (Akt Kogiatan soharrhar Drang Kegiatan 2000. Tata Boga ‘rangikegatan 40,000, €. Salon ‘Orangikegatar 40,0007 Menai ‘OrengiKegitan 40,000. e. Kerainan Tangan: ‘Orangikegiatan 20,000. 7 PeriebunanPeramanan ‘rang Kegatar 70.000, Sablon ig ‘Orangikegatan 40,000. hPerukangan 5,000 15 Music Therapy a. Organ TunggalTand Music rangikegatan ono. b-Pacuan Suara ‘rangiKegeatan 40,000, ‘Soni Ta ‘Orangikegatan 40,000. Karak. ‘Orangikegitan 40,000 [5 Vocational Rehabitaton a, Ra Ponsa ‘rangikegatan 000, RH Gard ‘Orangikegatar 20,0001 e. RH Gomer ‘OrangiKegetan 0,000. RH Cleaning Service ‘rangiKegiatan 30,000 [7 Ranabitaton Not Cl a, Perpustakaan ‘Srangikegatan 30,000 15 Retavation Trang a. Terap Reoksasi Cangkegatan S000 [2 Play Peyecherapy a. Olav ‘Grangikegiatan 3000.No LJENIS PELAYANAN ‘SATUAN ‘ARIF 1, Otani dengan sat nos) ‘rangikogatan S000 Melis ‘rangiKegiatar 00.000 “6 Menonion FIRVDVD Orang Kegan 20,000, 0: Supprotve Verbal Psycoteap a: Keronanian liam ‘rangikegatan 30007 2 Kerohanian Kristen ‘rangikegatar ‘30.000. Lathan Telssk Komuniasl ‘OrangiKegealan 30.000. FA Family Therapy 3 Terpl Keluarga ‘Grangikegatan 0 1 Famiy Gathering ‘OrangiKegiatar 25.000 ‘¢Kunjungan Rumah Drang Kuryungar 725.000 Fz Paycodrams. a, Pesccrama ‘Grangikegiatan a0 8. Other Group Therapy 2. Terapi Kelompok Tim Protea {Pakolog, OT, PekSoe,Peraval Crangikegstan 00 Fi Program Night Care a, Program Night Care ‘Grangibaan 3.500.000 Program Nght Care ‘Grang/olan 2.300.000 . Program Nght Care I ‘Orang/ouar 530.000 5, Paket Rehabs: Pseososial 7. Pakel 1 (Siase Seeks) Par Panet 7006 [Kens Kegiatan (Oitraga Musk Porpustakaan Teapi Sen icKunjungar Group Therepy. Akomedssi (Makan dan Snack) 2 Pakel? (Slate Atiias) ar Pail 3,125,000 (Kas Kegiatan (Oarraga Musk Perpustakaan Toran: Sen (Bx Kanjunga ‘Sprval ata bogs perkebunan perkanan ceranan iangan di grcup Thorapy Home Visi, Akomodasimakan dan minum) 3 Pakel 3 (Stase Marat) Ber Paka 7200,000 ‘Cathan Koja Akomodasi [akan dan sna2H) (Gx Kunjungary [8 Terap Koogniit 3. caT Px) 3 Konsalng ndviulestaksl 25000. PeikoodukasiKelurga 25.000) IV |REMABILITASI MEDIK FISIOTERAPI) 4. Short Wave Datermy (SWO) Perisher aan. 2 Microwave Dathermy (MWD) Pertodakan 40,000. ‘3 Trans Elestica! Nerve Stmulsin- TENS) Perinskan 40,0007 4 Paradis Peringskan 40,000) ‘3 Traksi Lumbal Perindakan 0.000. 5 Teaksi Gevival erindskan 40,0007 7. Exercise Tora5y AingSe Peringokar 40,000. Exercise Therapy Berat Peringskan 40,000) 9Masase Perindakan 40.000. 70 Ulvasound Therap erindekan 40,000, “Ina Red Radiation (RR) rindakan 40,000. “2.1PP General Peringakan 40,000, 13. Asuhan Fsioiraph Prindakan 40,000. 7 Pemerksaan kebugaran (Tread Perinsakar 0.000 'V—_[TINDAKAN MEDIS DAN KEPERAWATAN “Terapia Kelompok (per orang) Perkagiaan 70,0 2 Fis Gora Peridakar 60,000, S_ Amba Darah Asta, Pertnsakan 725,000 “4 Combusio (Kee) Perinsskan 75.000, "5 Combusti (Sedan Perindakar 700.000 ._Combusio (Besar) Pecipdakar 25.000 7._Corpus Alneur erinsakan 125,000 8 Dabvisemons Sedan Prtndakan 00.000 ‘_Debrdement Besar Perindakan 725.000 70_Diatasi Phymosis Peringakan 25,000 “H-Elsterpasi Tumor Vaginalvuva Kec erisskar 725.000 72. Eksvaksi Kuk Portnekan 25,000 73. Gani Salut Besar Perindakan 725.000 7. Gant/Baiu Sedang Perindokan 00,000 1S. GanklBatut Kec Perinskan 75,000 76. Fidroubas! Perindakan 725,000No LJENIS PELAYANAN ‘SATUAN ‘ARIF SAT Porinakan 2000 7 jos. Perindakan 3,000 79 nba Perinokar 725.000 20.Jahit Luka Tas Perinakan 00.000 21 Jani Luka> 5 Perahtan 125,000 22. Jahilan Luka Bakar Vagina Viva Perinkan 725.000 23-Kisma Pertndakan 00.000 28. Kuretage Perinakan 25,000 75 Lavage Lambong Peringakan 725.000 26. Nekrotami Keo erin “00.000 27 Nekotom Sedang erinsakar 725.000 28. Nekotom Besar Perinsokan 725,000 20, Pasang Folsy Catheter Pelapacan erinskar 25.000 30 Pemasangan ints /Pelepasan erindakan 75,000. '1_Pemasangan NGT/Pelepasan. Peridakar 700.000 ‘32 Pemasangan 02 /jam erinéskan 75,000 33 Pemasangan Kendon Guitar Palopassn Perindskan 75,000. 34 Pemasangan Ventlator Perindakan 725.000 35. Pemasangan WED Peciodakar 25.000 38. Pungsi Ascii ringokan 725,000 37 Pungsi Pours erin 25.000 38. Partus Normal Perindakan 7250000 59, Pungsi Garon Sardi Perinakan 25,000 “40. Repost FR Secernana’Pasang Sila erinéskar 125.000 “41 Supra Pungs Pubs erin 25.000 42 Terapinhalasi/ NebTaer (Tana Oba erindakar 75.000. 45, Terapiinholns/ Nebulaer (Dengon Obal) Peringokan 725.000 4 Toxo Perincakan 72.000 45 Vena Sekar Perinakan 725,000 “46 Observas Jam Porama (GD) Peripdakar 775.000 47. Observasit sam Berikutnya GD) erinéskan 72.000, 48. Shin To Pertinsakan 72,000 9 Suction Pertekan 72,000 50. Memasana ius Pum Peridakan 72.000. S1Pemasangan Data Scope eringokan 700.000 53. Ehatranskompus alineum Porxogiatan 00,000 54 RUP Perkegiatan 725.000 55, ANCPenerisaan Kehamlan Perkegiatan 72,000 36. Vulvs Figenis Perksaitan 725.000 57 Tindakan Kuss FSGS) Peripsakan ODT 175.000. 58. Eksploras 5,000 59, Ketetises) 0000 0 Resustas 60,000. 1Wi_[PENUNJANG MEDIK [A RADIOLOGI Segethana ¢ Per Penmerisaan 75000 ‘Sedorhana 2 Por Pemerieaan 97.500. Secang er Pemerksaan- 737-500 Besar Per Pemerisaan 62.500 Khusus Per Pemerisaan 345 00 1. KelompokT. ‘Foto Thorex PAIAP dan Lat Par Pemericaan Tar500 1b Foto Schedeliepaia APLat Per Pemeriksaan 157-500 Foto Mangbule APiLat Per Pemerksaan 137-500 1. Folo Abdomen Pos Por Pemrisaan 137-500 Foto Shouer Joint Per Pemeriksaan 37-500 {Foo Cub APHLat Per Pemerisaon 37.500 Foto Wrist Jen Perbandingan Per Pemeriksaan 757-500 Th Foto Clavcuia APILat Persendngan Per Pemeriksaan 757-500 1. Foto Cocnyg0s APILAT Por Pemeriksaan 37 500 [Foto Beas Perbandingan er Pemerisaan 757-500 Foto Angie Jont Perbondngn Per Pemeriksaan 757-500 1. Foto Manus Perbancingsn Pr Pemerksaan 757.500 in Foto Cranium Baseeranium Por Penta 37 500 1 Fote elvis Per Pemericsaan 757-500 0. Folo Exons alas bovah Kar Per Pemriksnan 157,500 p. Foto Verlbrae Thoracal APILat er Pemerksaan 557.500 ‘4 Foto Vertebrae Luma APILat Per Pemerksaan 437-500No LJENIS PELAYANAN ‘SATUAN ‘ARIF Foto Lanes Sar Por onion Taso Foto Paneramic Per Pemericsaan 157-500 1 Foto Tep Lerdote Per Pemerisaan 137-500 2 Kelompok 2 1a. Foto Os Nasal Per Pemeriaaan TSr500 Foto Peas Kai Per Pemeriksaan 57-500 Foto Cub APTLat Per Pemersaan 737-500 1. Folo Gig Per Pemerissaan 757.500 Foto Bate Cran er Pemerksaan- 137-500 {Foo Wis Jorn Ka Por Pemerixeaan 137-500 g-Fote Geny AP/Lat Kar Per Pemerksaan 57 500 h-Folo laweus Kali Per Penieiksoan 757.500 i. Foto Mans Kalk Per Pemericsaan 137.500 [L Foto Argh Jont RAR Per Pemeriksaan 137-500 ic Foto LeveAdenois Lateral Per Pemeriksaan 57.500 Loto Seawis Kali Per Penson 757.500 3.Kelompok 3 a. Folo Sinus Paranasal Per Pemerisaan E500 Foie Exremiias eins Persendrgan Per Pemeriksaan 62.500 Foto Shoulder Jont Perbandingan Pr Pemeriksaan 762.500 i Folo THY PALA Por Perera 62.500 .Folo Exremias Banah Parbandngan Per Pemerksaan 762-500 Foto Gonu APILAT Perbondingan Per Pemeriksaan 162.500 Foto Mastod er Pemeriksasn 762.500 Foto Os Satin Por Pemoriksaan 362.500 -EKeiompox 4 2, Foto Cervical APTLATODIQVE Por Penericsaon T2500 Foto Thoraco Lumbal APLSt Per Pemericsaan 62.500 ‘Foto Thoracal APILat Per Pemerksaan 62.500 Foto Lumo Sacral APSE Per Pemeriksaan 762.500 E-Kelompok § a, Foto Toraeal APLAVODINIS Por Pemericeaan Tezs00 Foto Abdomen 3 Posi Per Pemerksaan 62.500 . Foto Lumbe Sacral AP/LaVObraue Por Pemeriksaan 762.500 “i Thoracel APiLatOstque Por Pemeriksaan 162.500 5-Kelompok 6 (USG) 2. USG Abdomen Par Pemeriaan eon a08 b-USG Obgyn Per Pemerisaan 345,000, 6. USG Tayaid Pr Pemeriksaan 350,000, {USC ttarmae Por Perriksaan 550,000, “ Serclum er Pemericsaan 500,000. USC Trekios Una Per Penerisan 400,000, (B:LASORATORIW 1 HEMATOLOG! a, Oarah Rutn (Caukost, Hb, Hematoky, Tronbosi Per Penerisaan 7o,000, Darah Lengiag, or Pomeriksaan 00.000 . Diftung Jen er Pemerksaan 20,000, “SLED. Per Pemerisaan 25.000. “e Malaa er Pemeriksaan 50,000, 1. Golongan Daa Por Pemrieaan 25,000. 9. Moroiog Darah Tepi (OT) Per Pemerksaan 200.00 ZHEMOSTATIS. a.cT Per Pemericsaan a0. b Br Por Berrian 20,000, TURNALISIS a Urn Rustin Pex Pemeriaan 30,000 Tes Kehamian Per Pemericsaan 30.0007 KIA DARAH a. Gula (Sak, Puasa, ? Jam FP) Por Femericeaan 30,000) bscor Per Pemersaan 30.000. SGPT Per Pemerisaan 30,000 “Ure er Pemeriksaan 30.000 ‘Creat Por Pemeriksaan 30,000 Asam Urst Per Pemericsaan 30.000. rKolesert TORT Per Pemerixsnan 35,000 nD. er Pemericsaan 35,000 LLL 35,000No LJENIS PELAYANAN ‘SATUAN ‘ARIF Tigi Por Pomariaan 35000 i lrubin Tota Per Pemeriksaan 35.000. TL Bliubin Breet Per Pemerisaan 35,000 im, Proiein Total Per Pemericsaan 35,000 Aun er Pemeriksaan 35,000 Akal POSpataSS er Pemeriaan 35.000. p- Gamma GT er Pemeriksaan 35.000. SELEKTROUT a. Na, KCl Per Pemerisaan Tro.o00 bu or Pemerisaan 200,000. TE SEROLOGT a. Tubes Pox Penricsaan 20000, HBsAg er Pemericaan 50.000 Ai HOW) Per Pemerisaan 50,000 Ant HV Per Pemericsaan 50.000 e- Dengue Combo NST Ig MIG] Per Pemerisaon 200,000, 1. Fasces Lengap er Pemerksaan 35.000. {LORUG (Anpheiamin, B70, CoaN, Netanphatin, Opie) er Pemerksaan 200,000, h.BTA Sputum Per Pemerisaan 25,000. iL Tes NAPZA Pr Pemeriksaan- 750,000 7 Transfus Darah “PRC KTP XI Par Pemeriaan EOI) 2.PRC KTP Wuar ORT Per Pemeriksaan 750,000, Pr Pemeriksaan 500-000 Por Pemerisaan 35,000 Per Pemerisaan 67.000. er Penton 720,000 er Pemericsaan 62.000 Per Pemerisaan 80,000 er Pemerisaan 60.000 er Pemrisaon 795,000 Por Pereriaan 207,007 Per Pemerisaan 250,00 Per Pemerisaan 275000. PCR-S-Gena Target Faure SCTE] or Pemerksaan 350,000 api Aniboa Por Pemriaan 00,000 apt Tes Arian er Pemerksaan 75,000 Pemeritsaan CRP Kuantiail Per Pemerisaan 700.000, Pemeriksaan O-Dmer Pr Pemerksaan 44,000, Pemornsaan Analeis Gas Darah Por Pemeriksaan 280,000, [Tani Perbuatan Kara 15.000 Rreumatoid Factor Kuta Per Penerian 750,000, Rhomatoid Factor Kuarttatt er Pemericsaan 500,000. Hoe Ag er Pemeriksaan 300,000, (viL_|BEDAR Operas Besar Porindakan ‘50a 000 [2 Operas Besar Perindakar 5,040,000 [5 Operas SedaniaT Perindakar 3.120.000 Iz OperasiSedang I Perigakar 3.120.000 [s-Operasi Koa Perindskan 560,000, [s-Operas Kec Perindskan 5680000 7. Operasi Khasus erindekar 9,460,000 [Operas Khusus Pecindakar 70,200,000. {vii [ELEXTROMEDIE Bain Mapping Perpenenisaan 501000, 12 EEG Korvensioal Porpemerisaar 260,000. fs-exG Perincakan 80,000, la-ecr. a, EGT Barmoniar remeGnal Perpenenisaan aa ECT Konvensional Perpemerissaan 350,000. ISPemenkeaan HRV Tes Perpemerkssan 80,000, is. Tes Bora Por Tndakan 50.000. [7-Ps00. Per Tindakan 350,000. 1s Poyeomnogra Per Tindakon 550,000, [9 Mobie Polar er Tinaaksn 550,000 0, Terap Bie Feedback Per Tindakan 400,000No LJENIS PELAYANAN ‘SATUAN ‘ARIF Fi NewoTeadbank Por Tnaaian HOOD [2 Terapi OVA 1) Visual Per Task 301000, 2) Autom er indakan 00,000. 3) Dowoie (Vue AudeoA Per Tindaken 500,000, ists 4. Satan, Partndakan aaa 2, Pakel Tadakan Ko Tindoon 3,500,000 5: PaketTindskan dan Konsutaat ‘Sikai Tndaken dan 1 Kal Knees air "3.800,000, fae. Por Pemarisaan 500,000, 5. Konsutaal Daler Paster atau Neuro ar Konsulisi 350,000, 6. CT Sean 1. CT Kepala Non Kons Pei pemeriaaan ROK 2. GT Kepila Traumal 3 Per pemerasaan, 400,000. 3. CT Kopala Konras Po pererksaan 7.400.000 “4 CFAbdomen (hole) Non Kons er pemerksaan 2,500,000 5. CT Abdomen (Who) Kona. Por pereriksaan "3,500,000 8. CT Upper Abomen Non Konia er pemerisaan 7,500,000, 7. GT Usper Abdomen Kents Po pereriksaan 3.000.000 CT Pals Non Kontras Po pernenksaan 7,500,000, 9. CT Polis Korras Por pererisaan 3.000.000 10. Trorax Non Konia er pemenksaan, #500000 1. CT Thorax Kontas. Pe pemerisaan 3.000.000 12. CT Spr Non Kontos Po pemenksaan 5,500,000 13. CT spn Kontas ov pererksaae 2,500,000 1a CT Wasted Non Konia Pe pererksaan 7.500.000 15. CT Mesto Kontas er pemerisaan 2,500,000 76. CT Ora Non Kona Por pemenksaan #500000 47. CT Orta Kontras er pemersaan, 72,500,000 78. CT Nesotaring Non Karras Po pereriksaan 7.500.000, 19. CT Nesofering Kontos or pemerksaan, 2.500.000 20. CT Soft Tesuo Leher Non Kona Por pemenksaan 7,800,000 21. CT Soft Tesue Leber Korres er pemersaan 2,200,000 22. CT Gonvical 3b Po pererisaan 7.500.000. 23. CT Thoracal 3d a pererksaan 7,500,000, 28. CT Lumbal 36 Pov pemorsaan 500.000 25. CT Eidremtas Superior 3d er pemenksaan 500,000 (Manus! Anerbachiv Humerus Elbow] ECT Eker inferior ad Pa pamertaaan, 7 EB0O, (Pesis/ankoicurs/omuGENU) TCT Larynx Non Koniras Pa pemertsaan a0 000 28. CF Larynx Kontos er pemerisaan 2,800,000 |e yer f. Tindakan Carpal Tunnel Ralease Po pereritsaan B7O000, [2Tindakan-Bessr pac sara! peifler er pereriksaan, 270,000. [5-Tindakar Koc paca saraf perfor Por pemenksaan 300,000. [4 Tindatan-Bessr psc tulang belkng er pemenksaan 7,600,000 [5 Tindakar-Keci paca tung belakang Pr pereriksaan 750,000. [6 Tindakar Tap dan inekst paca spinal Po perenksaan “40,000 7"Tindakan nj pada saat porfor Por pomeriksaan 390,000, [5 Tindatan perierksasn newologs at er pemenksaan 530.000 [sTindakar beser pada tlang kepada Wa er pemeriksaan 7,590,000. FO. Tindakan kecl pads ulang kepals dan waiah Pr perenksaan 270,000. [71-Tndakan besar pada utut dan ungkal Dawah Pr pemenksaan 7,580,000, f2-Tndakan Kec pada tt dan tungkal bawah er perenssaan 170,000 5. Tindakan besar pada lengan, sks dan babu er pererksaan, 7,850,000 Fs Tindakan keel pada engan, sky dan bah Pr pemenksaan ‘40,000 [5 Tndakan desar pada tangan dan porgolangan tangar er pemenksaan 220,000 6 Tindakan kes pada tangan dan porglangan tangan Pr pererksaan 320,000 [o7Tnakan dagnostk dan lerapeuthk muskuloskelta er perenksaan, 420,000. 8 Tndakan biops send dan taki skeletal Pr pemeniksaan 990,000, /19-Tindakan besa ln pada kepala dan loner Pe pemenksaan 7.200.000 X_Tes Bata Waa a. Pendataran Per Pendataran 75,000 fd rar esis Par Pendaftaran 35,000 Boxter Umum Per Pemerksaan 50,000No LJENIS PELAYANAN ‘SATUAN ‘ARIF [X_[PENDIDIKAN DAN LATINAN (OIKLAT] fr Pendiskan Kopanivaan Mecis "3. Program Dakter Spesiale Per Orang Panst 500000 .Progfam Doklor Co Ass er Orang /Pakot 650,000. Magang St Kedoiteran 10 Han areng 300,000, 1. Peneilion St Kedoxteran TPeneitia’ Keg 500,000, [2 Penciakan keporanatan 3, Progfom pendidkan D3 7) Prakek Laboratorum PaxorangiPakevS Rar 7ooo0o 2) Prakik Kink Keperewstan [PAR] PevorangiPakev 14-21 nai 270,000 3) Prakiek UAP- PerorangiPake 3-5 har 60.000 Program pension OF “1 Prakiek Kink Keperewstan (PRK) a Orang Paka ha 77000 = Program Pendioxan Si “Pratik Laborato Par OrangiPakevs ha o000 2 Pratik Presi KoperawaianNuse Per OrangiPakevZ0 nar 500,000. 3) Magang Dosen, Per OrangiPakev3 bun 750,000 _Progeam Penesdian SP *) Prakiek Kink Keperansian Ja Par OrangiPaRevs ha 755000 [5 Pendidikan Pskolog: '.Kutsh Koja Lapangan (KKL)ST Par OrangiPateia0 na EEO 1b, Prakik Kora Wagar) St Per OrangiPaova0 har 700,000, . Prakek Magister Pofes! Per OrangiPakev 10 hat 250,000 Iz Pendidkon Lain 3, Selara 02 Par OrangiPakara0 nan ESOC) .Setara St Per Orang/Pake/20 nar 0,000) [5 Penciakan Program VoKas) 3.03 Por OrangPakero nan 0000, -Di-S7 Por OrangiPakov0 nan 500,000 [6 Pratik Kerja gang) a, Prakok Kena (Magara) SLT b.Pratei Kerja (Magang) D1 OF Par OrangiPateviO nae FST -Prakok Koja (Magang) ST Por Orang/Pakov10 han 200.0007 i Prakok Kena (Magang}S2 er OrangiPakeu10 hat 300,000 e,Praktk Kerja (Magong| insist Per OrangiPakevi0 har 300,000, [5 Kesiatan Lain 3. Suvey! Obsorvaal Lapangan Por Orangiaats 700.900 Studi Banding er Orangiha 275000 &_Kuryungan intial Palanan 1) SMA don sogerejat (ormasuk Wat) Pox Konjungaa 0000, 2) D1 $3 fermesuk Mater, er Kunjungan 7,000,000, Tambahan Mater 275000. fe. Peneltan 7]04 03 Per Penelian 250000, 2)Da-81 er Benelan $00,000, 3182 er Penelian 750,000. ayes Per Penelan 7000.000, 5) netivtonal Komori Bor Sampol 72,000,000 7 Peneitan (Anak pagawai RSISH) 2, 01-05 7 enetianeg 775,000 2. DEST 7 Boneltaniea 250.000, TE Sorutnat Kompoteneh or Seria 0,000 [a_|PENGGUNAAN SARANA DAN PRASARANA fr Penggunaan Gedung dan Bangura Parma Zan. [2 Penggunaan Audtonam unisk Seminar Keg/Par Rar 500,000 [5 Pengguraan Lanan Rumah Sak Per mabulan 5150 Ig Pengambian Fim (Shoting) 7000000 5-Porkr 3,260,000. [s- Pengguraan Savana Gish Raga a_Lapangan Sepakbola Futsal ar Jam 75000, -Lapangan Tens ar Jam 30.000. ¢. BuutangksiVoh Bal er Jom 50,000 6. Pangguraan Latan unlik ATMA 00.000 .Asrama Put 40,000No LJENIS PELAYANAN ‘SATUAN ‘ARIF Wisma Dwar a. Kamar Dain Far Kamarranlorg a0. 1b Kemer Standa Ber Kamara 45,000, Extra Bed 75.000 Iz: Wma Oki (Paster Teoael Mandi ‘4. Makan 3 Kai Sehar, Kemar rnd: dalam (1 Orang) Porta e0,000 Makan 3 Kal Sehar, Kamar mand: dalam (2 Orang) Per Hai 250,000, 1 Makan 3 Kai Senor, Kamor mend ar (7 Orang Per Han 750,000 “Makan 3 Kal Sehan, Kemer mendi kar (2 Orang) Pr Har 220,000 15 Perawalan Jonavah Por Kegitan 500,000. [5 Ambulance “Dalam Kole 10m 500 ZDaiam Kote 1051620 Km 750,000 5. Dalam Kola 2084 30K 235.000, Kab. Tangerang 270,000. kab. Serang 240,000, ‘Kab Lebak 5.400000 7_Pandegessng 7,860,000, 8-Kota Glogon dan Marae 90000. T-Kota Sorang 110,000, 10, Kab, Soxasi ‘90000 “1 Kab. 80901 71025.000, 2. Kote Bo90r $40,000, 73. Keb. Kerawang 7,065,000. "4. Kab, Purana 5245.00. 15. Kab. Sukabu 590,000. 76_Kob. Gang 72.265,000 17. Kab. Subang. 4.375.000 “a. Kab, Bandung Barat 7635.00 19: Kab. Bandung 360.000. 20. Kab. Sumedang, 2,060,000 21. Kob. Maaiongea 2,155,000 22. Kab. nda #200000 "23 Kab, Grebon 515000 24. Kab. Taskmelaya 2.435.000 25. Kab. Kunin 2,060,000 26. Kab. Ganut 2,730,000 27_Keb. Camis 2:480,000 "2 Kota Bandung 1,760,000. 29, Kota Suburi 750,000, 30_Kota Taskmalaya 2.46 000 31, Kota Berjar 2,625,000 22. Kets Crebon 4,700,000. 33. Kota mahi 7.730000 34. 8.475.000 35, Tani Dasar Par 25 Km 300,000, 36 TarifTambahan Per Ki 6,000 ST Luse Kota + Rp. 6000 300,000, I7bus =. Dalam Kote (0am Parra 750000, Luar Kota (gaket Por Har 2,500,000 [B-Launet Per kg 4000