Gestión de la seguridad


Revisado por expertos


Prevención de lesiones
graves y fatalidades


El momento de contar con un modelo sociotécnico
del sistema de gestión de riesgos operacionales 


Por Fred A. Manuele
L
os resultados de los últimos in-
tentos por reducir las lesiones graves
y fatalidades no se pueden conside-
rar precisamente como brillantes. En 2007,
hubo un foro nacional para la prevención
de fatalidades en el lugar de trabajo patroci-
nado por la Universidad de Pensilvania en
Indiana, en cooperación con la Fundación
Alcoa. Muchos oradores sugirieron leves
alteraciones a los sistemas de gestión de los
riesgos ocupacionales actuales.

 empresas participaron en un EN RESUMEN
Casi al mismo tiempo, ORC Worldwide
(ahora Mercer HSE Nedosrks), una organi-
zación cuyos miembros representan a apro-
ximadamente 120 de las 500 empresas de
Fortune, realizó un estudio para identificar
las características de las lesiones graves y las
fatalidades. El objetivo del estudio, que se
logró parcialmente, era proporcionar a las
empresas afiliadas información sobre cómo
mejorar sus esfuerzos de reducción.

 rados no logran las mejoras
Al anunciar el subsidio de la Funda-
ción Alcoa al foro sobre la prevención de
fatalidades, Lon Ferguson (2007) señaló:


La dependencia en los enfoques tra-
dicionales para la prevención de fata-
lidades no siempre ha demostrado su
eficacia. Este hecho ha sido demos-
trado por muchas empresas, incluso
aquellas que se considerada tienen
un óptimo rendimiento en seguridad
y salud, pues continúan experimen-
tando fatalidades y, al mismo tiempo,
siguen logrando los hitos de rendi-
miento en cuanto a la reducción de le-
siones y enfermedades menos graves.

 talidades y otras lesiones graves. Además, los
Fred A. Manuele, P.E., CSP, es presidente de Hazards Limited, la
empresa que formó tras retirarse de Marsh & McLennan, donde fue
director de administración y gerente de M&M Protection Consultants.
Sus libros, Advanced Safety Management: Focusing on Z10 and Serious
Injury Prevention y On the Practice of Safety, tercera edición, han sido
adoptados por diversos académicos para programas de pregrado y 

 shed Service to Safety Award» de NSC.
La afirmación de Ferguson sigue vigen-
te, particularmente la idea de que la “con-
fianza en los enfoques tradicionales para
evitar las fatalidades no siempre ha resul-
tado eficaz”. Las empresas con trayectorias
sobresalientes en cuanto a las reducciones
en lesiones menos graves tal vez no hayan
tenido reducciones similares para las lesio-
nes graves y las fatalidades. En Mercer HSE
Nedosrks, alrededor de 40



estudio para determinar qué •De 1971 a 2005, la tasa ocupa-
se puede hacer para reducir cional de fatalidades por cada
las fatalidades ocupaciona- 100.000 empleados disminuyó en
les. Tales estudios son im- el 58% —de 17,0 en 1971 a 4,0.


portantes, pero también se •Sin embargo, de 2006 a 2011, la
necesitan innovaciones ma- tasa ha permanecido relativamen-
yores en sistemas de gestión te estable, fluctuando entre 3,9 y
de seguridad. Los leves cam- 3,5, y las estrategias para reducir
bios a los sistemas ya instau- el número y la tasa de fatalidades
han logrado pocos avances.


sustanciales que se desean. 




 •Es necesario aplicar innovaciones
Alcance de este artículo

 mayores y que, en cierto modo,
Las lesiones graves y las sean drásticas para el contenido y
fatalidades son tratadas como el enfoque del sistema de gestión
un solo tema en este artículo de riesgos ocupacionales, con el
por diversas razones. Mu- objetivo de mejorar la prevención
chas lesiones graves podrían de fatalidades y de lesiones graves.


haberse tornado fatales en
circunstancias ligeramente
diferentes. De este modo, debieran anali-
zarse los datos sobre lesiones graves (y cua-
siaccidentes) porque los resultados pueden
proporcionar información valiosa sobre las
medidas que se deben tomar para evitar fa-
posgrado en seguridad. Otros libros son Innovations in Safety Manage-
ment: Addressing Career Knowledge Needs y Heinrich Revisited: Truisms
o Myths. Manuele es miembro profesional del Capítulo de ASSE en la
zona noroeste de Illinois,y también es un afiliado principal de ASSE;
ha recibido el premio al servicio distinguido en seguridad «Distingui-



www.asse.org MAYO DE 2013 ProfessionalSafety 51
 


Tabla 1


Tendencias de fre-
cuencia de reclamos factores causales de tractos de Accident Facts (NSC, 1995) y el censo de lesiones
Valor del reclamo Reducción las lesiones graves y ocupacionales fatales de la Oficina de Estadísticas Labo-
las medidas necesa- rales (Bureau of Labor Statistics, BLS) de 1996-2011. En
Menos de $2.000 34% rias para evitarlas son ambos grupos de datos, la tasa de fatalidades corresponde
$2.000 a $10.000 21% idénticos a aquellos al número de fatalidades por cada 100.000 trabajadores. 


para las fatalidades. Los datos para 2011 son preliminares. La BLS pretende
$10.000 a $50.000 11% Muchas organizacio- emitir un informe final para el año 2011 en abril de 2013
Más de $50.000 7% nes no tienen fatali- (en el momento en que esta edición fue impresa). Para los
dades, pero tal vez sí años anteriores, el aumento medio en el número de fa-
Nota. Datos de 1999 y 2003, expresados en dólares registran lesiones gra- talidades en el informe final fue de 166. Agreguemos ese
valorados en 2003. Adaptado de “State of the Line”, ves. Como veremos, número a 4.608 y el total es 4.775, lo cual es un aumento
por D. Mealy, 2005, National Council on Compensa- los datos derivados de con respecto a 2010, aunque trabajaron menos personas
tion Insurance News Bulletin. los análisis de lesiones y, por ende, hubo menos horas de exposición.




 graves pueden influir Las reducciones en el número y las tasas de fatalidades
Tabla 2

 al momento de cap- son enormes y encomiables, e indican el crecimiento en
tar la atención de los la pericia de la gerencia, el mejoramiento tecnológico, y
Retardos en la dismi- incidentes que tienen la aplicación más amplia de la identificación de peligros,
nución de reclamos por potencial de fatalidad.





evaluación de riesgos, y técnicas de evitación y reducción.


Los datos en Tabla 3 indican que el registro de fatalida-
lesiones graves Una revisión estadística

 des se ha mantenido parejo en los últimos años. Las tasas
Tendencia de de fatalidades en los últimos 6 años abarcan de 3,9 a 3,5
Valor del reclamo Reducción lesiones graves 

 con un promedio de 3,7. Algunos podrán decir que se
Menos de $2.000 25% Un informe de la han alcanzado los hitos fáciles y que lograr reducciones
$2. $10.000 22% investigación de 2005 más sustantivas requerirá esfuerzos excepcionales.





del Consejo Nacio-
$10. $50.000 20% Desarrollo de datos sobre fatalidades
nal sobre Seguros
para categorías individuales de la industria


$50. $250.000 14% de Indemnizaciones
Todos los datos anteriores son a gran escala. Incluyen to-
(National Council on
Más de $250.000 9% Compensation Insu-
das las ocupaciones. Se necesitan mayores estudios de las
Nota. Adaptado de “Workers’ Compensation Claim diversas categorías industriales para examinar tendencias y
rance, NCCI) establece
Frequency”, por J. Davis & Y Bar-Chaim, 2011, National
tasas de fatalidades, y los tipos de actividades en las cuales
que “se ha registrado
Council on Compensation Insurance. una mayor disminu-
ción en la frecuencia 


de reclamos menores con tiempo perdido que en la frecuen- Tabla 3


cia de los reclamos mayores por dicho concepto”. Como lo
muestra la Tabla 1, la reducción en casos avaluados entre Todas las fatalida-
des, todas las ocupa-
Como muestran los
$10.000 y $50.000 es alrededor de un tercio de aquella para
datos en las Tablas
casos avaluados en menos de $2.000. Para los casos avalua-
1 y 2, los reclamos dos por sobre los $50.000, la reducción es de aproximada-
por lesiones graves mente un quinto de aquella para las lesiones menos costosas. ciones: 1971 a 2011
y fatalidades ocupan De este modo, los reclamos costosos (es decir aquellos para
un gran porcentaje las lesiones graves y fatalidades), son los mayores dentro del Año Fatalidades Tasa de fatalidades
dentro del espectro espectro de todos los reclamos denunciados.

 1971 13.700 17
de todos los recla- En 2011, NCCI (Davis y Bar-Chaim) informó que de 1981 12.500 13
mos denunciados. 2005 a 2009, “tras tomar en cuenta la inflación de los sala-
1991 9.800 8
Los datos en la Tabla rios y los costos médicos, los reclamos inferiores a $50.000
3 indican que el regis- experimentaron una mayor tasa de disminución que aque- 2001 5.900 4,3
tro de fatalidades se llos por sobre los $50.000” (Tabla 2). Estos datos coinciden, 2002 5.524 4,0
ha mantenido parejo generalmente, con la tendencia que se aprecia para los años 2003 5.559 4,0
en los últimos años. 1999 al 2003. La reducción en las lesiones menos graves es
considerablemente mayor que la de las lesiones graves. En 2004 5.703 4,1
su informe de la Línea de Indemnizaciones de Trabajado- 2005 5.702 4,0
res (Workers’ Compensation Line Report, Mealy, 2009) de
2009, NCCI informó que la frecuencia de las lesiones había 2006 5.703 3,9
disminuido de forma permanente para todos los tipos de 2007 5.488 3,7
lesiones, salvo para las discapacidades totales permanentes.

 2008 5.214 3,7
En 2011, NCCI también destacó que la “frecuencia de
reclamo de indemnizaciones por parte de los trabajado- 2009 4.551 3,5
res en cuanto a tiempo perdido había aumentado el 3% 2010 4.690 3,6
en 2010. Esto representa el primer aumento desde 1997 2011 4.608 3,5*
y solo la tercera vez que esta frecuencia ha aumentado
en los últimos 20 años”. Esta tendencia ascendente en la Nota. *Los datos para 2011 son preliminares. Adaptado
frecuencia de los reclamos es relativa al aumento en las de Accident Facts, por el Nacional Safety Council,
fatalidades del 2010 (Tabla 3). 

 1995, Itasca, IL: Autor; y “Census of Fatal Occupational



Tendencia de las fatalidades 

 Injuries, 1996-2011,” por la Bureau of Labor Statistics,
Los datos presentados en la Tabla 3 se basan en los ex- Washington, DC: Autor, U.S. Department of Labor.

52 ProfessionalSafety MAYO DE 2013 www.asse.org

 


Tabla 4


Fabricación
se producen los decesos. Esto es para que las innovacio- •Se deben esta- Tasa de fatalidades
nes destinadas a reducir las lesiones graves y las fatalida- blecer los conceptos por cada 100.000
des guarden relación específicamente con las necesidades de la prevención me- Año Fatalidades empleados
operacionales. Si bien se pueden sugerir generalidades con diante el diseño como 2006 447 2,1
respecto al contenido y orden de los elementos en un sis- un elemento dentro
tema de manejo de riesgos ocupacionales, el énfasis en la de los sistemas de 2007 392 2,4
aplicación de aquellos elementos debiera ser el resultado gestión de riesgos 2008 389 2,5
de estudios que determinan dónde radican las mayores operacionales.

 2009 304 2,2
oportunidades y dónde se debiera hacer hincapié. 

 •Las empresas



deben comprender
2010 320 2,2
Cómo generar interés en 2011 322 2,2
la transición en cur-
la prevención de lesiones graves y fatalidades


so con respecto a la Nota. Adaptado de “Manufacturing Employment”, de
Para este análisis, se seleccionaron datos de la indus-
prevención del error
tria manufacturera a fin de ilustrar que las tasas anuales la Bureau of Labor Statistics. Washington, DC: Autor.
humano, que orienta
de fatalidades están en un margen estadístico estrecho y
los esfuerzos de pre-
que la probabilidad estadística de que una organización
vención al diseño de los sistemas y métodos de trabajo.


sufra una fatalidad es baja. También se analizan méto-
•El manejo del cambio/planificación previa a la tarea
dos para lograr un interés en el tema.


debe ser un elemento independiente y enfatizado den-
Consideremos los datos presentados en la Tabla 4. (Se-
tro de un sistema de gestión de riesgos operacionales.

 Hacen falta mayores
leccione cualquier industria para comparar los datos). Las
•Se deben mejorar las investigaciones de incidentes, estudios de las cate-
tasas de fatalidades se ubican dentro de un margen muy
de modo que se puedan evitar y abordar las falencias en gorías industriales
estrecho. Para los 6 años mostrados, la tasa media de fata-
los sistemas de gestión relacionados con el potencial de para analizar las
lidades es 2,27. Este autor proyectó los datos contenidos en
lesiones graves y fatalidades.

 tendencias de fatali-
un informe cada 5 años emitido por la Oficina del Censo
•Se debe actualizar el sistema de gestión de riesgos dades y las tasas de
(Census Bureau) de EE. UU. del 2007 y estimó que había
operacionales publicados internamente en relación con fatalidad, y los tipos
alrededor de 300.000 plantas manufactureras en EE. UU.
lo anterior.

 de actividades en
en 2010. La BLS (2011) informa que el área de la manu-
Si bien este artículo se concentra en la prevención de las cuales se produ-
factura tenía 11.575.000 empleados ese año. Un pequeño
lesiones graves y fatalidades, mejorar o establecer estas cen las fatalidades.
porcentaje de fabricantes informó de 320 fatalidades que
innovaciones ayudará a reducir las lesiones de todos los
ocurrieron en 2010. Muchas jamás sufrieron una fatalidad.


niveles de gravedad. 


Para proporcionar la atención necesaria en la preven- 


ción de lesiones graves y fatalidades en organizaciones Cómo lograr un cambio cultural


que no las han sufrido (o que han sufrido muy pocas) en Implicará una gran labor educativa convencer a la
un período de mucho años; los profesionales de SSyMA gerencia, y posteriormente a todo el personal, de que
debieran concentrarse en el potencial de lesiones graves lograr bajas tasas de incidentes de OSHA no indica que
y fatalidades basándose en:

 los controles sean adecuados con respecto a los poten-
•lesiones graves que se produjeron;

 ciales de lesiones graves y fatalidades. Durante más de
•lesiones que no son tan graves y que pudieron 40 años, se han sobrevalorado las bajas tasas de inci-
haber sido graves en otras circunstancias;

 dentes de OSHA, lo que ha originado una competencia
•determinados cuasiaccidentes que tuvieron po- al interior de las empresas y entre las diversas empresas
tencial de ser lesiones graves.

 del mismo tipo en la industria. Cuando lograr bajas ta-
Como se indicó, reducir el número de lesiones gra- sas de incidencia de OSHA está profundamente inter-
ves y fatalidades requerirá grandes innovaciones en el nalizado dentro de la cultura de la entidad, desarraigarlo
sistema de manejo de riesgos ocupacionales.

 y desterrarlo será un esfuerzo difícil y de largo plazo. Un


 cambio cultural no es algo que se logre con solo una ac-
Innovaciones a tomar en cuenta 

 tividad. Es una larga travesía en la que deben compro-
Prestar la atención necesaria a la prevención de le- meterse todos los miembros de una organización.


siones graves y fatalidades requerirá de enormes cam- En el proceso de cambio cultural, los profesionales de
bios culturales, así como del reconocimiento de qué tan SSyMA deben lograr que la atención prioritaria apunte
profundamente se han incorporado algunas premisas a reconocer y evitar situaciones peligrosas con potencial
disuasivas en muchas empresas. A continuación, se de provocar lesiones graves. Este enfoque se debe hacer
presentan diversas innovaciones que se deben tomar en a la medida de las necesidades y oportunidades de la
cuenta, y es posible que otros profesionales de seguri- entidad en cuestión. Por ejemplo, considere estos tres
dad quieran hacer más aportes a la lista.

 posibles cursos de acción. 


•Se debe desterrar la premisa de que las tasas de in- 1) Recopile todos los informes de investigación de in-
cidencia según los datos de OSHA son medidas preci- cidentes para un período de 3 años, y luego seleccione
sas del potencial de lesiones graves y fatalidades.

 aquellos que describen situaciones para las cuales, bajo
•Se debe desarraigar y desterrar la creencia de que circunstancias ligeramente diferentes, los resultados po-
los actos inseguros de los trabajadores son las prin- drían haber causado una lesión más grave o una fatali-
cipales causas de incidentes ocupacionales.

 dad. Este proceso podría llevar al análisis de operaciones
•Se debe descartar la suposición ampliamente en el cual se produjeron los incidentes y avanzar en la
aceptada de que reducir la frecuencia de lesiones idea de que el potencial de lesiones graves necesita con-
menos graves se traducirá en una reducción equiva- sideración especial.


lente de las lesiones graves.

 2) Solicitar un informe de todos los reclamos de in-
•Se deben reconocer las evaluaciones de riesgo demnizaciones de los trabajadores avaluados en $25.000
y establecer como eje de un sistema de gestión de o más durante 3 años. ¿Por qué este nivel? En la experien-
riesgos operacionales.

 cia del autor, un umbral de $25.000 retorna del 6% al 8%
www.asse.org MAYO DE 2013 ProfessionalSafety 53
 del número total de reclamos y del 60% al 80% del va- El análisis demuestra que por cada percance que
lor total de los reclamos. Naturalmente, ha habido casos provoca una lesión hay muchos otros accidentes
atípicos. Por ejemplo, para una empresa manufacturera similares que no causan ninguna. A partir de los
que también tenía una operación minera, el 25% de los datos disponibles respecto de la f r e c u e n c i a
casos avaluados en $25.000 o más representó el 75% del de accidentes con potencial de causar lesiones,
valor total de reclamos. En otra organización, el 90% del se calcula que en un grupo unitario de 330 acci-
valor total de reclamos provenía del 5% de los reclamos dentes del mismo tipo y en el que participó la misma
avaluados en $25.000 o más. En cada caso, se obtuvieron persona [sin énfasis en el original], 300 no pro-
valiosos datos. Incluso para las grandes empresas, la ge- vocaron lesiones, 29 causaron lesiones leves y 1
neración de informes ha sido manejable.

 causó lesiones graves con tiempo perdido.


3) Comprometer a los empleados en un sistema de Como tal, esta declaración no se puede sustentar. Hein-
recopilación de información que denuncie continua- rich también escribió que “en el grupo más grande de le-
mente situaciones peligrosas con potencial de provocar siones —el de las lesiones leves—radican las claves más
lesiones graves. El sistema debiera incluir cuasiacciden- valiosas para las causas de los accidentes”. Esa se convirtió
tes que podrían haber causado consecuencias graves en la premisa a partir de la cual los educadores enseñaban y
bajo circunstancias ligeramente diferentes. Para alcan- muchos profesionales de la seguridad llegaron a creer que
zar el éxito, la empresa debe comprender que los em- reducir la frecuencia de los accidentes logrará una reduc-
pleados que son alentados a entregar su opinión deben ción equivalente a la gravedad de las lesiones. Este mito
ser reconocidos como un valioso recurso debido a sus está profundamente arraigado en la mente de algunos
amplios conocimientos sobre cómo se realiza el trabajo. profesionales de la seguridad y el personal de gerencia a
Además, deben ser respetados por sus conocimientos y quienes asesoran. Y también se debe desterrar. Los datos
habilidades. La retroalimentación para las opiniones de estadísticos presentados en este artículo refutan la premisa.
los empleados es un imperativo. 

 Basado en una completa investigación a lo largo de las cua-
Debieran extraerse los datos recopilados a fin de ob- tro ediciones de la publicación de Heinrich, el autor ha con-
tener información para sustentar la propuesta de que se cluido que la proporción de 300-29-1 carece de sustento. 


debe poner un énfasis en el potencial de lesiones graves 


y fatalidades. Específicamente, se debieran revisar los Evaluaciones de riesgos 


cargos laborales, las unidades o los departamentos que Las evaluaciones de riesgos debieran establecerse
son más destacados, como también los tipos de ope- como el eje de un sistema de gestión de riesgos ope-
raciones en las cuales se produjeron las lesiones. Por racionales en calidad de elemento identificado inde-
ejemplo, en diversas empresas, del 60% al 80% de las pendientemente tras el primer elemento que sería
lesiones avaluadas en $25.000 o más implicaban a em- comparable al liderazgo de gestión, el compromiso, la
pleados que no estaban fabricando productos.

 participación y la responsabilidad demostradas.


Los profesionales de SSyMA también deben Los europeos han respaldado por mucho tiempo las
identificar otros métodos para producir datos signi- evaluaciones de riesgos como un valor fundamental en
ficativos y convincentes relacionados con los riesgos la prevención de lesiones y enfermedades. Hay más evi-
inherentes en una organización y su cultura. Esto dencia en diversos lugares del mundo de que también
representa una oportunidad para la creatividad. 

 se promueven las evaluaciones de riesgos. Por ejemplo:




 1) Guidance on the Principles de Safe Design for Work,
Cómo contrarrestar la premisa de que los actos inseguros publicado en 2006 por el Consejo Australiano de Seguri-
son la causa principal de los incidentes ocupacionales

 dad e Indemnizaciones (Australian Safety and Compen-
Manuele (2011) sugiere que hay dos mitos relaciona- sation Council), una entidad del gobierno de dicho país,
dos con el trabajo de H.W. Heinrich que se deben des- incluye un proceso de manejo de riesgos y fomenta la in-
terrar de la práctica de seguridad. Uno de esos mitos es tegración de la gestión de riesgos en el proceso de diseño.


la premisa de que los actos inseguros de los trabajadores 2) En la versión de 2007, son más explícitos los requisitos
son la principal causa de los incidentes ocupacionales. de BS OHSAS 18001:2007, Occupational Health and Sa-
Manuele aborda temas tales como el cambio de los es- fety Management Systems para las evaluaciones de ries-
fuerzos preventivos desde un enfoque en el empleado gos. Conocida comúnmente como 18001, esta publicación
a un enfoque en el sistema de trabajo, el diseño de los de normas de la Institución de Normas Británicas (British
sistemas y los métodos laborales, la complejidad de la Standards Institution), “La organización establecerá, ins-
causalidad, y el error humano que se produce en los ni- taurará y mantendrá uno o más procedimientos para la
veles organizacionales por sobre el trabajador. 

 identificación permanente de peligros, la evaluación de
La respuesta ante el artículo fue buena. La retroali- riesgos y la determinación de los controles necesarios”.


mentación recibida indica qué tan profundamente la 3) En 2008, el Ejecutivo de Salud y Seguridad del
premisa de Heinrich de que el 88% de los accidentes son Reino Unido publicó “Five Steps to Risk Assess-
causados por actos inseguros de los trabajadores está in- ment”. Por ley, todos los empleadores en el Reino
corporada en las organizaciones que asesoran los profe- Unido deben llevar a cabo evaluaciones de riesgos.


sionales de la seguridad. Para evitar más eficazmente las 4) La norma ANSI B11.4 Seguridad de la maquina-
lesiones graves y las fatalidades, este mito se debe deste- ria —Requisitos generales de seguridad y evaluaciones
rrar definitivamente de la práctica de seguridad.

 de riesgos– (Safety of Machinery General Safety Requi-



La reducción de la frecuencia de las lesiones rements and Risk Assessments) rige para una amplia
no disminuirá la gravedad de manera equivalente 

 gama de máquinas. Observe que el título incluye las
Las premisas de Heinrich con respecto a lo que se ha evaluaciones de riesgos. Describe los procedimientos para
conocido ampliamente como su proporción 300-29-1 identificar peligros, evaluar y reducir riesgos hasta un
varió en las tres primeras ediciones de su libro Industrial nivel aceptable a lo largo de la vida útil de la maquinaria.


Accident Prevention. La siguiente afirmación apareció en 5) En marzo de 2011, la Administración de Seguri-
la tercera y cuarta ediciones.

 dad en Tuberías y Materiales Peligrosos (Pipeline And
54 ProfessionalSafety MAYO DE 2013 www.asse.org
Hazardous Materials Safety Administration) del DOT
propuso la modificación de las reglamentaciones de
HazMat para exigir la realización de evaluaciones de
riesgos en las operaciones de carga y descarga.

 3) Decidir sobre medidas preventivas.
6) En agosto de 2008, la Unión Europea (UE) lan-
zó una campaña de 2 años centrada en la evalua-
ción de riesgos. La UE afirma sobre esta campaña:


La evaluación de riesgos es la piedra angular del
enfoque europeo para prevenir accidentes y afec-
ciones ocupacionales. Si el proceso de evaluación
de riesgos —el punto de partida del enfoque de la
gestión de la salud y la seguridad— se hace mal
o simplemente no se hace en absoluto, probable-
mente no se identificarán ni pondrán en práctica
las medidas preventivas correctas.

 nización es el tipo de medidas innovadoras necesarias para
Es altamente significativo que la UE declarara que la
“evaluación de riesgos es la piedra angular del enfoque
europeo para prevenir los accidentes y afecciones ocupa-
cionales”. Esa declaración es fundamental y debiera ser
ratificada por los profesionales de seguridad. Johnson
(1980) expresó un punto de vista similar: “la identifica-
ción de peligros es el proceso de seguridad más impor-
tante en el sentido de que, si falla, es probable que todos
los demás procesos resulten ineficaces” (página 245). 

 probablemente presentaron problemas que guardaban
Se deben abordar dos componentes al desarrollar
una evaluación de riesgos —la probabilidad de la ocu-
rrencia y la gravedad del resultado. La identificación y
análisis de peligros establece la gravedad, es decir, los
daños que probablemente podrían ocurrir si se produ-
ce un incidente. Para convertir un análisis de peligros
en una evaluación de riesgos, se debe agregar un factor
que describa la probabilidad de ocurrencia. Luego se
pueden establecer los niveles de riesgo (por ejemplo,
bajo, moderado, grave, alto) y fijar las prioridades.

 través del diseño (PTD) como un elemento identificado
Se define un peligro como el potencial de producir da-
ños. Los peligros incluyen todos los aspectos de tecnolo-
gía y actividades que producen riesgos. Los peligros son
la base genérica, así como la justificación para la existen-
cia de las prácticas de seguridad. Si no hubiera peligros,
es decir, no hubiese potencial de daños, no existirían los
profesionales de seguridad. La totalidad de la función de
los responsables por la seguridad, sin importar sus car-
gos, es gestionar el nivel de peligros de modo que los
riesgos que deriven de ellos sean aceptables.

 Alcances de Z590.3: Esta norma constituye una
De este modo, lo que se debiera lograr es que la eva-
luación de riesgos sea el eje de un sistema de gestión de
riesgos operacionales. En la experiencia del autor, si los
trabajadores en todos los niveles tienen más conocimien-
tos y conciencia de los peligros y riesgos, menores lesiones
graves y fatalidades se producirán. Lograr introducir los
conocimientos necesarios en la mente de los trabajadores
requiere un desafío mayor y constante. Se debe preparar
comunicación y capacitación específicamente dirigidas
para lograr la conciencia y conocimientos requeridos, y así
alcanzar el cambio cultural necesario.

 reutilización. Esta norma brinda asesoría para la
Las publicaciones sobre evaluación de riesgos son
abundantes. Por ejemplo, ANSI/ASSE Z690.3, Risk As-
sessment Techniques, repasa 31 técnicas tales como el
análisis de peligros primarios, el análisis del árbol de las
fallas, los estudios sobre peligros y operabilidad, el aná-
lisis tipo nudo central («bow tie»), el análisis de Markov
y las estadísticas bayesianas. Los sistemas sencillos que
se podrían presentar a los supervisores y a los emplea-
dos de la primera línea no son tan predominantes. Sin
embargo, tal sistema está contenido en una extensión
del boletín de la UE como un enfoque de cinco pasos:


1) Identificar los peligros y aquellas personas que
están en riesgo.


2) Evaluar y priorizar los riesgos.





4) Adoptar esas medidas.

 Si los traba-
5) Supervisar y revisar los resultados.


Facultar a los empleados para que evalúen compe-
jadores de
tentemente los riesgos y estimularlos a que adopten una todos los
mentalidad en la que identificar y analizar los peligros y niveles tienen
sus riesgos se transforme en parte integral de su manera
de enfocar y pensar en el trabajo, sería un gran avance en más cono-
la prevención de lesiones y fatalidades. Lograr arraigar los cimientos y
conocimientos de identificación y análisis de peligros y las
evaluaciones de riesgos dentro de la cultura de una orga-
conciencia de
los peligros
reducir aún más el potencial de lesiones grave y fatalidades.




 y los riesgos,
Prevención a través del diseño 

 se producirán
La guía sobre los Principios de Diseño Seguro para menos lesio-
el Trabajo (Guidance on the Principles of Safe Design
for Work) de Australia analiza el aporte del diseño de nes graves y
la maquinaria y de los equipos a la tasa de fatalidades fatalidades.
y lesiones de dicho país. “De las 210 fatalidades iden-
tificadas en el lugar de trabajo, 77 (37%) definitiva o Lograr in-
troducir los
relación con el diseño. El diseño contribuye por lo me- conocimien-
nos al 30% de las lesiones no fatales relacionadas con
el trabajo” (página 6). El repaso que hace el autor de los tos nece-
informes de investigación de incidentes (no limitado sarios en la
exclusivamente a la maquinaria) concluyó que más del
35% tenía implicancias de deficiencias de diseño del mente de los
lugar de trabajo y de los métodos laborales.

 trabajadores
Por lo tanto, para reducir el potencial de lesiones gra- requiere un
ves y fatalidades, se debiera restablecer la prevención a
desafío ma-
en forma independiente dentro de un sistema de gestión yor y cons-
de riesgos operacionales. Para ayudar a educar a los dise-
ñadores, los profesionales de seguridad pueden desarro- tante.
llar datos de respaldo sobre los incidentes en los cuales
se identificaron vías rápidas en el diseño y llevar a cabo
un esfuerzo mayor para instaurar la norma ANSI/ASSE
Z590.3-2011, Prevention Through Design: Pautas para
abordar los peligros y riesgos ocupacionales en los proce-
sos de diseño y rediseño, aceptadas como guía de diseño.


guía sobre cómo incluir los conceptos de la pre-
vención a través del diseño dentro de un sistema
de gestión de seguridad y salud ocupacional. Me-
diante la aplicación de estos conceptos, las decisio-
nes relativas a los peligros y riesgos ocupacionales
se pueden incorporar en el proceso de diseño y
rediseño de las instalaciones, las herramientas, los
equipos, la maquinaria, las sustancias y los pro-
cesos laborales, incluso su construcción, manufac-
tura, uso, mantenimiento, y la eliminación final o
evaluación del ciclo de vida y un modelo de dise-
ño que equilibra las metas ambientales y de segu-
ridad y salud ocupacional durante la vida útil de
una planta, un proceso o un producto. 


Z590.3 señala que la meta es, mientras sea factible, ga-
rantizar que el diseño seleccionado cumpla estos criterios:


•Lograr un nivel de riesgo nivel aceptable, según
se define en esta norma.


•Reducir al mínimo posible la probabilidad de
que el personal cometa errores humanos debido a
las deficiencias de diseño.


www.asse.org MAYO DE 2013 ProfessionalSafety 55
 •Reducir al mínimo posible la capacidad del per- rederos de los defectos del sistema creados por
sonal de vulnerar el sistema laboral y los métodos un diseño deficiente, la instalación incorrecta, el
laborales indicados.

 mantenimiento defectuoso y malas decisiones
•Los procesos laborales indicados consideran los de la gerencia. Su parte suele ser solo agregar
factores humanos (ergonomía); las capacidades y el condimento final a un platillo letal cuyos in-
limitaciones de la población laboral.

 gredientes ya llevan mucho tiempo en el horno”
•Con respecto al acceso y mantenimiento, redu- (página 88, citando a Reason, 1990, página 173).


cir al mínimo posible los peligros y los riesgos. 


•La necesidad de equipo de protección personal El modelo sistémico de los accidentes . . . se centra
está en el mínimo posible, y se proporciona ayu- en el todo [el sistema], no [solo] en las partes. No
da para su uso donde sea necesario (por ejemplo, ayuda mucho simplemente centrarse, por ejem-
puntos de anclaje para protección contra caídas).

 plo, en los errores humanos, o en la falla de los
•Se han cumplido las leyes, códigos, reglamen- equipos, sin tomar en cuenta el sistema sociotécni-
taciones y normas vigentes. 

 co que ayudó a conformar las condiciones para el
•Se han tomado en cuenta todos los códigos de desempeño de las personas y el diseño, las pruebas
práctica, internos o externos. 

 y el uso en terreno de dichos equipos (página 90).


Proponer que la PTD sea un elemento diseñado Los accidentes del sistema no son el resultado
específicamente en un sistema de gestión de ries- de fallas de componentes, sino de un control o
gos operacionales también se ve influido por las fiscalización inadecuados de las restricciones de
transiciones constantes en los métodos para elimi- seguridad en el desarrollo, diseño y operación
nar o reducir la ocurrencia de errores humanos.

 del sistema (página 91).





Prevención de errores humanos

 Esta transición en el terreno del error humano—
Durante el simposio de ASSE “Rethink Safety: A New pasar desde el enfoque que pretende cambiar la
View de Human Error y Workplace Safety” (Repensar conducta del trabajador a hacer hincapié en me-
la seguridad: Una nueva visión del error humano y la jorar el diseño del sistema en el cual trabajan las
seguridad en el lugar de trabajo), los oradores comen- personas—también refuerza la premisa de que la
taron temas tales como la teoría cognitiva, las propieda- PTD es un elemento específicamente definido en
des cognitivas del ser humano, los errores variables y los un sistema de gestión de riesgos operacionales.


constantes, la racionalidad imperfecta y los aspectos de 


la conducta mental del error. Respecto de las fuentes de Gestión de cambio/planificación previa a la tarea


error humano y las medidas correctivas, algunos de los La gestión de cambio (MOC)/planificación previa a
comentarios fueron sorprendentes. Por ejemplo:

 la tarea es un proceso que se aplica antes de que se
•El primer paso que se debe adoptar cuando se pro- hagan las modificaciones y continuamente a través de
ducen errores humanos es examinar el diseño de los la actividad de modificación para garantizar que:


lugares de trabajo y de los métodos laborales.

 •se identifiquen y analicen los peligros, y se eva-
•Es posible que los gerentes aborden el error huma- lúen los riesgos;


no tratando de pensar como sus empleados, apelando •se tomen las decisiones correctas de evitación, eli-
a la capacitación como medida correctiva por excelen- minación o control a fin de lograr y mantener niveles
cia; sin embargo, la capacitación no será eficaz si en el de riesgo aceptables durante el proceso de cambio;


diseño mismo del trabajo ya existe el potencial de error.

 •el cambio no genere nuevos peligros de manera
•Es responsabilidad de la gerencia anticiparse a involuntaria;


los errores y diseñar sistemas y métodos laborales •el cambio no tenga un efecto negativo en los
de modo que reduzcan el potencial de error.

 peligros previamente resueltos;


Teniendo esto en mente, los profesionales de SSy- •el cambio no agrave el potencial de daño de un
MA debieran estudiar los aspectos específicos de una peligro ya existente.


situación particular y los tipos de errores que pueden En el proceso MOC, los profesionales de seguridad
ocurrir, tales como aquellos que implican la pérdida debieran considerar la seguridad de los empleados que
de atención cuando se realizan repetitivamente ta- hacen los cambios, de los empleados en las zonas adya-
reas de alto peligro. Dekker (2006) aporta ideas sobre centes y de aquellos que participarán en las operaciones
lo que ocurre en el terreno del error humano. A con- luego de que se hagan los cambios. Otras consideracio-
tinuación aparecen diversos extractos de la guía Field nes incluyen aspectos ambientales, seguridad pública,
Guide to Understanding Human Error.

 seguridad de productos y factores de calidad, y evitar da-
ños materiales e interrupción de la actividad comercial.


El error humano no es causa de la falla. El error La revisión del autor de más de 1.700 informes de in-
humano es el efecto o el síntoma de un pro- vestigación de incidentes, en su mayoría por lesiones gra-
blema más profundo. El error humano está . . . ves y fatalidades, refuerza la necesidad y el beneficio de
sistemáticamente conectado con las caracterís- los sistemas de MOC. Estos informes mostraron que una
ticas de las herramientas de las personas, sus cuota significativamente mayor de los incidentes ocurre:


tareas y los sistemas de operación (página 15).

 •cuando se realizan labores inusuales y no rutinarias;


Las fuentes del error son estructurales, no • en actividades no productivas;


personales. Si desea comprender el error hu- • en operaciones de modificación o construcción en
mano, hay que indagar en el sistema en el la planta (por ejemplo, al reemplazar un motor de 800
cual trabajan las personas. Hay que dejar de libras en una plataforma que está a 15 pies de altura);


buscarle defectos a las personas (página 17).

 • durante las paradas para fines de reparación y
mantenimiento, y en el reinicio;


“En vez de ser los principales instigadores de • donde existen grandes fuentes de energía
accidentes, los operadores tienden a ser los he- (eléctricas, vapor, neumáticas y químicas);


56 ProfessionalSafety MAYO DE 2013 www.asse.org
 


Figura 1


Sistema
• donde ocurran alteraciones (situaciones que Por lo tanto, se sociotécnico
van de lo normal a lo anormal).

 deben evaluar las
Tener un sistema MOC eficaz reducirá la proba- investigaciones Dirección de gestión
bilidad de lesiones graves y fatalidades en las dis- de incidentes para
tintas categorías operacionales.

 identificar áreas de
Petersen (1998) promovió desde un principio la mejoramiento. Tales Un sistema sociotécnico
idea de prestar particular atención a la prevención evaluaciones suelen
de lesiones graves.

 indicar que existen
Si estudiamos grandes cantidades de datos, pode- problemas culturales Socio Técnico
mos ver de inmediato que los tipos de accidentes y que se ha transfor- Conocimientos Planta
que provocan discapacidades totales temporales mado en una prácti- Habilidades Hardware
son diferentes a los tipos de accidentes que cau- ca aceptada que los Percepciones Herramientas
san discapacidades parciales o totales permanen- supervisores, geren- Actitudes Dispositivos
tes y profesionales de Valores Diseño del sistema
tes o bien fatalidades. Las causas son diferentes. Necesidades
Hay diferentes grupos de circunstancias en torno seguridad acepten Ambiente
Procedimientos
Procesos
a la gravedad. Por lo tanto, si deseamos controlar informes de investi- Confianza Sistemas
las lesiones graves, debemos tratar de predecir gación mediocres.

 Satisfacción laboral
dónde se producirán. Hoy, con frecuencia pode- Debido a la im-
mos hacer precisamente eso (página 12).

 portancia de la in-
Sistemas y relaciones interdependientes,
formación que se
La clave del mensaje de Petersen es la predicción. La puede producir, las
integrados, inseparables, como partes de un todo.
lista anterior de actividades laborales está basada en la investigaciones de
revisión de los informes de lesiones y fatalidades. Cada incidentes deben
entidad debiera elaborar su propia lista basada en su ser de alta calidad para reducir el potencial de lesiones Las ope-
historial y los riesgos inherentes. 

 graves y fatalidades. Los sistemas de investigación sa-
Tom Krause (comunicación personal) proporciona tisfactorios para los cuasiaccidentes que podrían haber raciones
apoyo adicional y sustantivo para tener un sistema MOC. provocado resultados graves en circunstancias ligera- altamente
Participaron siete compañías en un estudio el 2011. De mente diferentes también pueden producir indicado-
los informes recopilados se extrajeron los incidentes con res predictivos cruciales.

 eficaces re-
potencial de lesiones graves o fatalidades. En el 29% de
los incidentes con el potencial de causar lesiones serias o


 quieren una
Macrorrazonamiento: El concepto sociotécnico

 buena sin-
fatalidades, se identificaron falencias en la planificación Tener una visión panorámica de los sistemas como
previa a la tarea. Para el grupo con potencial de lesiones un todo y adoptar el concepto sociotécnico (Figura 1) cronización
no graves, se identificaron estas deficiencias en el 17%. 

 avanzará notoriamente la práctica de la seguridad. entre los
La experiencia en la industria automotriz también Diversos autores afirman que el término sociotécnico
resalta los beneficios de un sistema de MOC. Un bole- fue acuñado en la década de 1960 por Eric Trist y Fred subsistemas
tín del Sindicato de Trabajadores Automotrices (United Emery, en ese entonces asesores d el Instituto Tavistock técnicos de
Auto Workers, UAW) que abarca desde 1973 a 2007 de Londres. Los investigadores en Tavistock afirmaron una organi-
(ya no disponible) indicó que en el 42% de las fatali- que, basándose en sus investigaciones y experiencia, las
dades había involucrados trabajadores de oficios es- operaciones altamente eficaces requieren una buena zación y sus
pecializados, los cuales conforman aproximadamente sincronización entre los subsistemas técnicos de una subsistemas
el 20% de los afiliados. El personal de UAW propor- organización y sus subsistemas sociales. 


cionó datos en 2012 (por correo electrónico y teléfono) De acuerdo con Trist y Emery, se debe reconocer la sociales.
que indicaba que entre los años 2008 y 2011, el 47% interdependencia de los sistemas técnicos y sociales en
de las fatalidades correspondió a trabajadores de oficios el proceso de diseño. De este modo, quienes toman las
especializados. Tales trabajadores normalmente reali- decisiones estarían conscientes de los efectos que los
zan labores inusuales y no rutinarias, modificaciones o subsistemas tienen entre sí y tomar ello en cuenta al
construcciones en la planta, paradas para reparaciones realizar los diseños a fin de garantizar que los subsiste-
y mantenimiento, arranque y trabajos cerca de fuentes mas funcionen armónicamente.


de alta tensión. Tres estudios establecen que el contar Si bien el término sistemas sociotécnicos no abun-
con un sistema MOC como parte del sistema de gestión da en las publicaciones actuales sobre la organiza-
de riesgos operacionales puede reducir el potencial de ción laboral, su idea fundamental predomina en el
lesiones graves y fatalidades.

 razonamiento convencional acerca de la interrelación



Investigación de incidentes 

 entre los aspectos sociales y técnicos de las operacio-
Los informes de investigación de incidentes pueden nes. Tal como se indicó, Dekker (2006) se refiere al
incluir valiosos datos sobre indicadores predictivos en “sistema sociotécnico”: 


cuanto al potencial de lesiones graves y fatalidades. El modelo sistémico de los accidentes . . . se centra
Pero la brecha entre los procedimientos de investiga- en el todo [el sistema], no [solo] en las partes. No
ción publicados y lo que realmente ocurre en la vida ayuda mucho simplemente centrarse, por ejem-
real puede ser abismante. Incluso en los mejores sis- plo, en los errores humanos, o en la falla de los
temas de gestión de seguridad, la investigación de in- equipos, sin tomar en cuenta el sistema sociotécni-
cidentes puede ser de baja calidad. Por ejemplo, una co que ayudó a conformar las condiciones para el
organización grande determinó que si su personal de desempeño de las personas y el diseño, las pruebas
seguridad promoviera la adopción de un sistema tan y el uso en terreno de dichos equipos (página 90).


sencillo como la técnica de los cinco porqués para me-
Dekker explica que se debieran tomar en cuenta y
jorar la investigación de incidentes y lograra una cali-
examinar los sistemas de operación como un todo para
ficación B+ en 2 años, sería un resultado espléndido.


www.asse.org MAYO DE 2013 ProfessionalSafety 57
 


Modelo de sistema sociotécnico para
una gestión de riesgos operacionales


La junta directiva y la gerencia superior
establecen una cultura que requiere mantener hasta los empleados contratados más reciente-
niveles aceptables de riesgo en todas las operaciones.

 mente; las actitudes que derivan de sus creencias,


 valores, necesidades, satisfacción laboral, respeto,
El liderazgo, compromiso y participación de la gerencia, así como confianza, relaciones mutuas, espíritu y atmósfera
también el sistema de rendimiento de cuentas, establecen que el en el lugar de trabajo, estructuras de autoridad y
nivel de desempeño que se debe lograr vaya de acuerdo con la sistema de recompensas; y si el lugar tiene un sis-
cultura establecida por la junta directiva.

 tema de comunicaciones abierto a través del cual se


 preste atención a todos los puntos de vista.


Para lograr niveles de riesgo aceptables, la gerencia establece Al procurar mejorar un sistema de gestión de ries-
políticas, normas, procedimientos y procesos con respecto a:

 gos operacionales, los profesionales de SSyMA debie-
ran considerar un enfoque sistémico para determinar
Proporcionar los recursos adecuados

 los aspectos específicos de la recomendación y cómo el
Evaluación de riesgos, priorización y gestión

 mejoramiento podría afectar otros aspectos operacio-
•Aplicar una jerarquía de controles

 nales. Al adoptar un enfoque de sistemas sociotécni-
Prevención a través del diseño

 cos, es preciso comprender diversos conceptos:


•Diseño inherentemente más seguro

 •Los sistemas técnicos y sociales de una organi-
•Resiliencia

 zación son componentes inseparables de un todo.


•Las partes están interrelacionadas e integradas.


Mantenimiento de la integridad del sistema

 •Los cambios realizados en un sistema pueden
Competencia e idoneidad del personal

 afectar a los demás.


•Capacidad - Niveles de habilidad

 •La organización y sus empleados no hacen una óp-
•Suficiencia en las cifras

 tima labor si, al resolver una situación de riesgo, el tema
Sistemas relacionados con la seguridad

 en cuestión se considera de manera aislada en vez de
•Capacitación - motivación

 como algo que forma parte de un sistema global.


•Participación de los empleados

 Mediante este enfoque, se enfatiza la importancia
•Información - comunicación

 del todo como un sistema integrado y la interde-
•Métodos laborales, calendario

 pendencia de sus partes. Se crearía un proceso de
•Sistemas de permisos

 retroalimentación para supervisar la coordinación. 


•Inspecciones

 


•Investigación y análisis de incidentes

 El sistema sociotécnico y la cultura de la seguridad


•PPE

 Muchas definiciones de la cultura de la seguridad
incluyen términos como creencias, actitudes, valores
Gestión de cambio/planificación previa a la tarea

 y normas de conducta compartidos, suposiciones co-
Servicios de terceros

 munes, actitudes individuales y grupales sobre la se-
•Relaciones con proveedores

 guridad, y actitudes y opiniones arraigadas que son
•Seguridad de contratistas - en las instalaciones

 compartidas por un grupo de personas. Este autor ha
Adquisiciones: especificaciones de seguridad

 utilizado tales términos. Cabe destacar el uso frecuente
del término «compartido».


Planificación y manejo de emergencias


Sin embargo, es preciso examinar tales definiciones.
Garantía de cumplimiento

 La cultura de la seguridad de una organización, que
Medición de desempeño: Se hacen evaluaciones y es un subconjunto de su cultura global, deriva de las
se preparan informes para la gerencia a fin de respaldar decisiones tomadas a nivel ejecutivo. La cultura de una
el mejoramiento continuo y garantizar que organización con respecto a la seguridad ocupacional,
los niveles de riesgo se mantengan aceptables.

 a la seguridad ambiental, pública y de sus productos,
está determinada por el resultado de las decisiones
gerenciales que determinan los niveles de riesgo en
determinar correctamente las soluciones a los proble- los aspectos sociales y técnicos de un inmueble. La
mas. Las definiciones de un sistema sociotécnico va- gerencia determina la cultura. Puede que los emplea-
rían en cuanto a los detalles, aun cuando mantienen dos compartan o no las visiones y creencias sostenidas
lo fundamental respecto de lo que pretendían quienes por la gerencia con respecto a los niveles de seguridad
acuñaron originalmente el término. La siguiente defi- y riesgo operacional. Por ejemplo, es posible que los
nición es una mezcla que adopta una visión holística:

 empleados crean que una operación es excesivamente
Un sistema sociotécnico enfatiza las relaciones riesgosa, mientras que la gerencia puede tolerar ese
holísticas, interdependientes, integradas e in- nivel de riesgo. La cultura creada por la gerencia es el
separables entre el ser humano y las máquinas, factor dominante con respecto a los niveles de riesgo
y estimula la generación de condiciones técni- alcanzados, aceptables o inaceptables. 


cas y sociales de trabajo de manera tal que se 


puedan compatibilizar tanto las metas de pro- Conclusión


ducción del sistema como las necesidades de La profesión de seguridad debe considerar la
los trabajadores.

 adopción de un modelo sociotécnico sistémico para
Los aspectos técnicos de un sistema incluyen su sistema de gestión de riesgos operacionales (barra
las instalaciones, el hardware, las herramientas, lateral superior izquierda) como medio medularmen-
los dispositivos, el diseño del sistema, alrededores te distinto para mejorar la prevención de lesiones
físicos y los procedimientos indicados. El sistema graves y fatalidades. En este modelo, los conceptos
social consta de los conocimientos y habilidades sociotécnicos debieran ser fundamentales:


de los empleados, desde el nivel gerencial más alto •a nivel del consejo directivo, donde comienza el
establecimiento de la cultura empresarial;


58 ProfessionalSafety MAYO DE 2013 www.asse.org
 •en las decisiones tomadas a nivel de la gerencia New York, NY: Garland Press Publishing.


superior para demostrar su compromiso con lograr Davis, J. & Bar-Chaim, Y. (2011). Workers’ compen-
la cultura y niveles aceptables de riesgo;

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•en políticas, normas, procedimientos y proce- .com/documents/2011_Claim_Freq_Research.pdf


sos establecidos;

 Dekker, S. (2006). The field guide to understanding
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pectos individuales del sistema de gestión de ries- Dwyer, C. (2011). Sociotechnical systems theory and envi-
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operacional de gestión de riesgos sobre este modelo y que (2008). Risk assessment. Extraído de http://osha
además se obtengan resultados financieros superiores. .europa.eu/en/topics/riskassessment


Adoptar eficazmente los elementos de este modelo redu- Frey, W. (2013). Sociotechnical systems in professio-
cirá el potencial de lesiones graves y fatalidades. Tendrá el nal decision making. Inside collection course: Corpo-
mismo efecto en la ocurrencia de todas las demás lesiones.

 rate governance. Extraído de http://cnx.org/content/
Los profesionales debieran adoptar de forma se- m14025/latest/?collection=col10396/latest


cuencial los elementos de este modelo que conside- Federal Railroad Administration (FRA). (2009). Risk
ren que puedan ajustarse a los sistemas de gestión reduction program (49 CFR Chapter II; FRA-2009-0038;
implementados, y que sean compatibles con la cul- RIN 2130-AC11. Washington, DC: DOT, Autor.


tura de una organización. Ahora bien, cada elemento Ferguson, L. (2007). Forum on fatality prevention [Press
en este modelo debiera incluirse en el ideal de un sis- release]. Indiana, PA: Indiana University of Pennsylvania.


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2011. Extraído de www.bls.gov/news.release/ Debido a la naturaleza técnica de la información presentada en estos artículos, puede
archives/empsit_02042011.pdf

 que haya imprecisiones en las traducciones del inglés. ASSE no garantiza estas
traducciones y se desliga de las responsabilidades e implicancias legales, incluyendo
Chapanis, A. (1980). The error-provocative situation. daños reales o consecuentes causados por posibles traducciones inexactas.
In W. Tarrants, The measurement of safety performance.

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