Perec ee CAS eer Eee ae ee RCo CONTENIDO Definicin y clasificacién dele pancreatitis > La pancreatitis es un proceso inflamatorio del pancreas, caracterizado por dolor abdominal normalmente epigéstrico y pospandrial acompafiado de Clinica y diagnéstico nduseas 0 vérnitos. Se definen y clasifican en dos factores: la necrosis (peri)pancrestica y el allo orgdnico. Los tres fallos orgénicos més frecuen- Criterios de ingreso en UCI: tes son el hemodindmico, el respiratorio y el renal. ‘monitorizacion > Existen multiples agentes etiolégicos, aunque los mas frecuentes son los. procesos patolégicos de la via biliar y el abuso de alcohol. D Los signos de alarma pueden indicarnos una evolucién desfavorable. Pueden ser clinicos, radiolégicos, anallticos o escalas pronésticas. D Los datos de laboratorio més relevantes para el diagnéstico de pancreatitis son el aumento de amilasa lipasa y marcadoresinflamatorios yde infeccién Las pruebas de imagen son defiitivas para la confirmacién del diagnéstico, la clasificacién de la gravedad y el control de las complicaciones.. D Todos los pacientes con algin tipo de fracaso orgénico deben ingresar en tun servicio de medicina intensiva, especialmente si presentan signos de alarma o complicaciones infecciosas pancredticas que se puedan asociar a fallo organico. > Lareposicién de la volemia debe realizarse durante las primeras 72 horas, siendo las primeras 24 horas las mas importantes, y debe estar guiada por pardmetros hemodinamicos. ) Niel uso de antibiéticos ni antiffingicos de forma profiéctica han demos- trado ser eficaces en las pancreatitis graves. El soporte nutricional,prefe- riblemente via yeyunal, debe iniciarse en las primeras 48 horas. 9 La presién intraabdominal debe medirse en todos los pacientes con pancreatitis grave. > Eltratamiento quirdrgico de las pancreatitis grave se realiza principalmen- te en funcién de si la necrosis pancredtica es estéril o infectada y del tiempo de evolucién. Tratamiento DEFINICION Y CLASIFICACION DE LA PANCREATITIS > | [a panceatts es un proceso namatrs del pincteas que dee soepe ccharse en pacientes con dolor en herniabdomen superior y que requiere de pruebas de laboratorio y radiolégicas para un diagnéstico certero. Ocurre cuando las enzimas pancresticas se activan en el pancreas en vez de en el intestino delgado. Pueden ser aguas 0 crénicas, deSeccién IX « Digestivo etiologia multiple, con una clinica tipica & importantes complicaciones que pueden comprometer la vida del paciente, por lo que su sospecha y diagnéstico deben ser precoces. La incidencia es elevada y es més frecuente en la raza negra. Tiene una alta mortalidad, sobre todo en sus formas graves. En este capitulo se trata el manejo de los pacientes con pancreatitis grave, que son los que deben ingresar en UCI En 2004 se introdujo una nueva clasifica- cidn, mas dindmica, que deja de lado el uso de sistemas con puntuacién multifactorial predictivos (APACHE II, ctiterios de Ramson) y se basa en factores reales de gravedad. Con esto se quiere conseguir un diagnéstico precoz de posibles fracasos de érganos. > En esta nueva clasificacién se define y clasi- fica la gravedad del proceso basandose solo ‘endos factores: la necrosis (peri)pancredtica yelfallo orgnico. Los tres fallos orgdnicos mas frecuentes y determinantes en la evolucién del proceso son el hemodindmico, el respiratorio y el renal. Basta con que se presente uno de ellos para considerar la gravedad del cuadro, ya que tendrén un peso importante en el curso evo- lutivo y el prondstico Se entiende por fallo orgénico: © Hipotensién: presién arterial sistélica < 90 mm Hg o disminucién en 40 mm Hg de la basal, con signos de hipoperiusién tisular (lactato > 3 mmol/L); saturacién de oxfgeno venosa central < 70%. Fallo respiratorio: presi6n arterial deO, <60 mm Hg basal (sin ©, suplementario) o rela- cin presi6n arterial de O /fraccién inspirada de O, (PaO,/FiO,) < 300 mm Hg Fallo renal agudo: aumento de creatinina basal al doble (AKI-2 0 RIFLE-I) o disminu- cién del flujo urinario < 0,5 ml/kg/hora durante 12 horas. Estos fallos pueden ser transitorios si se resuelven en menos de 48 horas tras iniciar medidas de soporte o persistentes en el caso contrario. De la persistencia 0 no de fallo organico dependerd en gran parte la mortali- dad (Tabla 66-1) CLINICA Y DIAGNOSTICO Resumimos los aspectos mas importantes de la pancreatitis agtida linica > La pancreatitis se caracteriza por dolor ab- dominal intenso epigéstrico y pospandrial, frecuentemente irradiado en cinturén a los ‘cuadrantes superior derecho e izquierdo 0 @ laespalda. En la tabla 66-2 se muestran otras carac- teristicas de la pancreatitis. Etiologia En la tabla 66-3 se resumen los agentes etiolégicos més frecuentes de esta patologia. Signos de alarma Hay una serie de signos de alarma que i can qué pacientes son susceptibles de una evolucién desfavorable. Pueden ser clinicos, analiticos, radiolégicos o escalas pronésticas (Tabla 66-4). Leve Fallo orgénico Moderada Grave Critica Estéril Infectada Infectada 7 0 Y Transitorio Persistente PersistenteCapitulo 66 « Pancreatitis grave Oe mere eed Cee ened Dolor abdominal intenso epigéstrico y postpandrial, frecuentemente iradiado en cinturén a los cuadrantes ‘superior derecho e izquierdo o a la espalda Nauseas y vémitos de instauracién brusca aunque petsistente en el tempo Posicion antiga tpica de “plegaria mahometana” Disnea 0 derrame pleural por initacién diafragmética lotericia en el 20 % de los casos, normalmente en pancreatitis bilares ‘Signos patognoménicos de Cullen Grey-Turner (por extravasacién retroperitoneal de sangre) en solo 11 % de las casos Pruebas de laboratorio Existen diversas pruebas que demuestran la afectaciGn por pancreatitis aguda. * Amilasa sérica. Su aumento se produce entre 6-12 horas del inicio del cuadro clinico. Se debe tener en cuenta cuando triplica los valores sé- ricos normales, aunque no es proporcional su aumento con la magnitud del cuadro ni del pronéstico, Permanece elevada en tomo a 3-5 dias; mayor tiempo sugiere complicaciones. + Lipasa sérica. Se eleva tras 4-8 horas del inicio de los sintomas y tiende a permanecer elevada més tiempo que la amilasa * Marcadores inflamatorios y de infecci6n. Los mas importantes son la interleucina-6, la pro- calcitonina y la proteina C reactiva, Se deben eee Clinicos Analticos Obesidad POR > 150 mg/Lo Edad elevacion progresiva en 48 horas Defensa abdominal Derrame pleural Hematoctito > 44 % Alteracién de conciencia PCT > 0,5 ng/mL Liquido libre peritoneal Tabla 66-3. Etiologia de las pancreatitis Es la causa més frecuente; Coleltiasis ——presentan mayor riesgo las mujeres y los ancianos Alcohéliea _Suele tener un sustat crénico Painreas lvsum, ampulomas, Anatomicas carcinomas pancreatic, obstrucciones da tract bilar Hipercalcemia € Matabatese I icertrigiceriderria Destacan la azatiogrna Farmacolgles gs entiretoirales “Tas colangiopancreatograia Manipulatives ot;égrada endoscdpica Isquémicas)| | Por hipotension manteica Infecciosas _ Viricas, bacteianas Obras Atoinmunes, genécas valorar como marcadores predictivos de gra- vedad, sobre todo en las primeras 24 horas. > | Wrmeteacsnde proactonns> 1 ngmL puede orientar para diferenciar la necrosis pancrestica estéril de la infectada Pruebas de i gen Las pruchas de imagen son definitivas para la confirmacién del diagnéstico, la clasificacién de la gravedad y el control de las complicaciones. Raclolbgicos| Escalas pronésticas APACHE I> 8 Derrame pleural APACHE 0 > 6 RAMSON-GLASGOW > 3Seccién IX « Digestivo + Radiografia de trax y abdomen. Aunque pueden ser normales, en un tercio de los pa- Cientes existen anormalidades: signos de ileo paralitico, amputacién del colén, elevacién del hemidiafragma, derrame pleural, atelecta- sias basales, infiltrados o signos de distrés respiratorio, A pesar de la escasa rentabilidad para el diagnéstico, siempre se recomienda realizar ambas radiografias para descartar otras patologias y tener un patron de base. + Ecografia de abdomen, > | tana oes esecticn se recomend ha ‘cer una inicial y posteriormente seriadas para el control y la vigilancia de las posibles ‘complicaciones. EI pancreas se observa hipoecogénico y edematizado de forma difusa. Es especial- mente ttl en la identificacién de problemas de la via biliar y de liquido libre intraabdo- minal. Sin embargo esta limitada por la exis- tencia de gas abdominal. © Tomografia axial computarizada. > | Esfeoamental para deren is pancis tits intersticiales de las necrotizantes y de los abscesos intraabdominales. Se debe realizar en las primeras 24 horas en casos de duda diagnéstica. Solo esta indica- da en las pancreatitis graves o en las de mala evolucién para descartar la presencia de colecciones o necrosis pancreatica, que se puede valorar correctamente a partir de las primeras 48-72 horas. El contraste yodado intravenoso da mayor rentabilidad, pero habré que sopesar los riesgos/beneficios de su uso y las posibles alergias, CRITERIOS DE INGRESO EN UCI: MONITORIZACION Se introduce un nuevo concepto, pancreati- tis aguda potencialmente grave, que sera aquella pancreatitis aguda que se manifieste con uno o ‘mas fallos organicos o signos de alarma. De esta forma, se pueden comenzar a aplicar medidas de reanimacién precoz sobre aquellas pancrea- titis susceptibles de mala evolucin y, por tanto, peor pronéstico. Esta reanimacién debe ser por objetivos y continuamente evaluada: >| eee so organico que no respondan a la resucita ciéninicial, deben ingresar en un servicio de medicina intensiva, especialmente si presen tan signos de alarma o complicaciones in fecciosas pancredticas que se puedan asociar a fallo organico (Tabla 66-4) La monitorizacién de estos pacientes debe ser exhaustiva y revisada, >| * deben monitorizar los signos vitales (frecuencia cardiaca, tensién arterial, satu: racién periférica de O,, presién venosa central) y el volumen de orina de forma ho- raria al menos durante 24-48 horas. Siempre que se pueda, se debe controlar la presién intraabdominal. Posponer la reanimacidn y el tratamiento em- peora los resultados, por lo que el seguimiento de estos pacientes debe hacerse de forma pro- tocolarizada, fundamentalmente en las primeras 72 horas. En la figura 66-1 se muestra el algoritmo de ingreso en UCI. TRATAMIENTO El tratamiento de la pancreatitis aguda tiene diversos objetivos. Reposicién de volemia py | ocsiesenrreain dt la volemia y el control hemodinamico durante las primeras 72 horas de evolucién son cruciales en la ‘evolucién del paciente, siendo las primeras 24 horas las més importantes. Debe estar guiada por parémetros hemodi- namicos, que pueden ser los estaticos clasicos que deben ser interpretados con cuidado en pacientes con ventilacién mecénica (presién venosa central, presién de oclusién de arteriaCapitulo 66 « Pancreatitis grave a + Prueba de imagen [seinen | “Eiperasoneace allo nemodingrico: PAS < 90mm Hg “Fale respateni: Pa02 <60 mm Hg “Fall renal Cr>1,2mgloiqura - cin aay ets ome Montorizadén frecuencia cardiaca resin arterial Saturecion de0, resin venosa central ives presénitaebdominal = Thalamento sgresive. Reposicon de wolemia conto el dolor ‘anibitens yaningcns Soporte nuticonal onto dela presnintrabdominal ciugia Figura 66-1. Algorimo de ingreso en UCL, Cr creatnna; Pat pulmonar y presin arterial media)- 0 los diné- micos (variacién de volumen sistlicoo variacién de la presién de pulso), mejores predictores de la respuesta real al volumen. En los casos en los que exista hipertensién intraabdominal, los pa- metros hemodinamicos estan alterados, por lo que se tienen que interpretar con cautela. En cuanto al fluido a reponer, se recomiendan cris- taloides equilibrados (lactato de Ringer) por un mejor control del sindrome de respuesta infla- matoria sistémica y de los niveles de proteina C reactiva. Se desaconsejan el uso de hidroxietil- almidones de peso molecular > 200 kDa en casos de shock 0 disfuncién renal, Control del dolor manejo de estos pacientes. > [ Una correcta analgesia es fundamental en el Deben elegirse en funcién de la intensidad del dolor, y usar opiaceos si fuera necesario. El uso de perfusiones continuas controladas por el paciente en casos de dolor muy intenso o de resin arterial de oxigeno; PAS: presi ater sista, analgesia locorregional tras cirugia son buenas opciones. Ani icos y antifiingicos > Ni el uso de antibisticos ni antifingicos de forma profilictica han demostrado ser efica- cesen las pancreatitis graves. Una vez demostrada la infeccién fingica, debe utilizarse un antitingico de mayor espectro que fluconazol Soporte nutricional La nutricién va enfocada a disminuir la se- crecién pancrestica, y tratar o prevenir la mal- nutricién y el desarrollo de infecciones. > ‘Actualmente se recomienda iniciar soporte nutricional de forma precoz, en las primeras 48horas, tras la resucitacién, preferentemen- (Ver capitulo “Dietas organoespecficas".) 49650 Seccién IX « Digestive Control de la presion intraabdominal En pacientes no criticos, es normal encontrar valores incluso negativos. En pacientes criticos, se admite como normal hasta 12. mm Hg: por encima de esta cifra se considera hipertensién intraabdominal > | Secession todos los pacts con pancreatitis grave cada 6-8 horas, en deci- bito supino,al final dea espiracién, instilan- do 25 ml de suero salino a través de la veji- ga urinaria. En pacientes con pancreatitis grave, se debe tener en cuenta tanto la presion intraabdominal como a presién de perfusién abdominal (que se obtiene restando la presi6n intraabdominal a la presidn arterial media), que debe ser > 50mm Hg. Si la presién intraabdominal es superior a 20 mm Hg o la presidn de pertusién abdominal no llega a.50 mm Hay se asocia a alguna disfun- cidn orgénica, se trata de un sindrome compar- timental abdominal, cuyo tratamiento sebasa en aumentar la presin arterial media y/o disminuir la presién intraabdominal. Algunas medidas para cl control de la presién intraabdominal pueden ser una correcta reposicién de volumen e inicio de vasoactivos, aspiracién del contenido gastri- co y/o rectal, y disminucién del tercer espacio con diuréticos 0 técnicas de reemplazo renal. Si tras estas medidas no se consigue este objetivo, habra que valorar el manejo quirdrgico, ya sea con drenaje percuténeo 0 con laparotomia abierta. Técnicas Si se tiene que intervenir, se puede hacer una cendoscopia intervencionista o bien cirugia. + Endoscopia intervencionista. Tiene un papel importante en el drenaje de colecciones pancreaticas (los pseudoquistes solo se de- ben drenar si son sintomaticos), ya sea por endoscopia o por ecoendoscopia. El uso de la colangiografia y de la esfinterotomia en- doscépica debe quedar reservado a pancrea- titis agudas en las que exista colangitis u obstruccién de la via biliar, Si el centro no (Complicaciones secundaras ~Perforason mesial Isquemia nesta [ Necross inca | oa (Een Endoscopia Seginsituacnclinea | Laparoscopia aparotomia Recomendado espera dos semanas paral itervencié, Sis porta el estado cinta de pace Indgain de cgi ants shay. ale multrgéica “ Compleacones secundarias de necrosis + Singome conpartimental abdominal Duda de lagnostco dilerencal con squemia mesertérica ‘opertoacién de viscera nueca Figura 66-2, Algoritmo de tratamiento quitirgio,Capitulo 66 « Pancreatitis grave dispone de colangiopancreatogratfa retrSgra- da endoscépica, se puede optar por drenaje percuténeo transhepatico de la vesicula 0 bien cirugia. © Cirugia. FI tratamiento quirdrgico de las pancreatitis grave se realiza principalmente cen funcidn de si la necrosis pancrestica es es- {rio infectada y de su tiempo de evolucién. En la figura 66-2 se muestra el algoritmo de decisién quirdrgica. Técnicas de reemplazo renal Las recomendaciones actuales son favorables pero no concluyentes. I= recomienda que el inicio de la técnica sea precoz, y que en el caso de inestabilidad hemodinamica sean técnicas continuas y no intermitentes. En lo que sf hay consenso es en dotar a las UCLy salas de Urgencias de protocolos de pre- vencién y deteccién precoz del fracaso renal agudo. BIBLIOGRAFIA. Banks PA, Bolen TL, Dervenis C, etal; Acute Pancreati- tis Classification Working Group. Classification of acute pancreatits-2012: revision ofthe Atlanta clas- sification and definitions by international consensus. Gut 2013,62(1):102-11 Marvf Poma E, Laplaza Santos, Gorraitz L6pez B, etal: Grupo Hoja de Ruta de la PAG en Intensivos. 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