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Marcha e Postura 39 (2014) 563–569

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Marcha e Postura

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Recuperação funcional e reabilitação de comprometimento postural e ataxia de marcha em

pacientes com acidente vascular cerebral cerebelar agudo

Uta Bultmanna,1, Daniela Pierscianekb,1, Elke R. Gizewskic, Beate Schochd, Nicole

Fritschea, Dagmar Timmanna, Matthias Maschkee, Markus Fringsa,*
aDepartamento de Neurologia, Universidade de Duisburg-Essen, Hufelandstr. 55, 45122 Essen, Alemanha
bDepartamento de Neurocirurgia, Universidade de Duisburg-Essen, Hufelandstr. 55, 45122 Essen, Alemanha
cClínica de Neurorradiologia, Medical University Innsbruck, Anichstr. 35, Innsbruck, Áustria
dDepartamento de Neurocirurgia, Stiftungsklinikum Mittelrhein Koblenz, Johannes-Müller-Str. 7, 56068 Coblença, Alemanha
eDepartamento de Neurologia, Brüderkrankenhaus, Nordallee 1, 54292 Trier, Alemanha

INFORMAÇÕES DO ARTIGO ABSTRATO

Historia do artigo: Estudos sobre recuperação de acidente vascular cerebral cerebelar são raros. O presente estudo avaliou os déficits motores
Recebido em 15 de abril de 2013 na fase aguda após acidente vascular cerebral cerebelar isolado com foco no comprometimento postural e na ataxia da
Recebido em formato revisado em 12 de agosto de 2013.
marcha e descreve o papel do local da lesão no resultado motor, no curso da recuperação e no efeito do treinamento em
Aceito em 13 de setembro de 2013
esteira. Participaram 23 pacientes com infarto cerebelar agudo e isolado. Os déficits foram quantificados por escores de
ataxia e posturografia dinâmica na fase aguda e no acompanhamento após 2 semanas e 3 meses. Dados de ressonância
Palavras-chave:
magnética foram obtidos para correlacionar o local da lesão com o desempenho motor. Metade dos pacientes que deram
Infarto cerebelar
consentimento informado e caminharam de forma independente foram submetidos a um treinamento em esteira por 2
Ataxia
semanas com velocidade crescente. Na fase aguda os pacientes apresentaram ataxia leve a grave com pior desempenho nos
Imagem cerebral
Treinamento em esteira
pacientes com infarto da artéria cerebelar superior em comparação à artéria cerebelar póstero-inferior. No entanto, após 3
Mapeamento de sintomas de lesões baseado em voxel meses, as diferenças entre os territórios vasculares não eram mais significativas. Dados de ressonância magnética mostraram
que pacientes com maiores volumes de infarto apresentavam ataxia significativamente mais grave. Nos pacientes com ataxia
de postura, as lesões da marcha e dos membros inferiores foram mais comuns nos lóbulos cerebelares IV a VI. Após 3 meses
persistiu uma leve ataxia nos membros inferiores e na marcha, principalmente na velocidade da marcha. Como o
comprometimento postural foi totalmente recuperado, a ataxia da marcha remanescente provavelmente estava relacionada
à incoordenação dos membros inferiores. O treinamento em esteira não mostrou efeitos significativos.

- 2013 Publicado pela Elsevier BV

1. Introdução A artéria cerebelar (SCA) irriga o cerebelo superior do lóbulo

Apenas 2–3% dos AVC isquêmicos são infartos isolados do cerebelo
[1,2]. Em contraste com o infarto do tronco cerebral ou neocortical, os
sintomas do infarto cerebelar são frequentemente inespecíficos e
moderados, como náusea, tontura ou dor de cabeça. Como desafio no
diagnóstico, a ataxia característica dos membros ocorre apenas em
40%[1,3,4]. Estudos anteriores descreveram uma compartimentalização
funcional do cerebelo humano, indicando que várias áreas dentro do
cerebelo têm funções diferentes correspondentes às suas conexões
aferentes e eferentes[1,3,5]. Portanto, infartos de diferentes áreas do
cerebelo levam a sintomas distintos. O superior
* Autor correspondente em: Departamento de Neurologia, Universidade de Duisburg-
Essen, Hufelandstrasse 55, D-45122 Essen, Alemanha. Tel.: +49 201 723 2461; fax: +49 201
723 5901.
Endereço de e-mail:markus.frings@uni-duisburg-essen.de,
markus.frings@uni-due.de (M.Frings).
1Estes autores contribuíram igualmente para este trabalho.
hemisférico e vermal I até partes do lóbulo VII e a maioria dos núcleos
cerebelares. O infarto da SCA causa ataxia pronunciada dos membros
combinada com ataxia da marcha quando um hemisfério cerebelar é
afetado e disartria quando as regiões paravermais são afetadas. A
artéria cerebelar póstero-inferior (PICA) supre as partes mais inferiores
do cerebelo e partes do núcleo denteado. O infarto da PICA leva à
instabilidade da marcha e postural, nistagmo e vertigem[1,5]. Em geral,
os pacientes com infarto do SCA parecem ter um pior resultado nas
funções motoras do que os pacientes com infarto do PICA[2,6,7].
O presente estudo concentrou-se na recuperação funcional do
comprometimento postural, marcha e ataxia de membros após acidente vascular
cerebral cerebelar agudo. Estudos recentes de lesões usando mapeamento de
sintomas de lesões baseado em voxel mostraram uma correlação significativa de
ataxia de membros inferiores com lesões de lóbulos vermais e hemisféricos III a IV
e de ataxia de postura e marcha com lesões de lóbulos vermais II a IV[8]. O
território do SCA inclui todas estas regiões. Portanto, é uma hipótese do presente
estudo, que o comprometimento da postura e da marcha possa estar

0966-6362/$ – ver capa - 2013 Publicado por Elsevier BV http://

dx.doi.org/10.1016/j.gaitpost.2013.09.011
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pronunciada em pacientes com infarto de SCA. De acordo com um estudo tabela 1

Características do paciente, tipo e lado do AVC e escore clínico de ataxia.
anterior em pacientes com tumores cerebelares, também era esperado um
resultado pior em pacientes com envolvimento dos núcleos cerebelares[9]. Paciente Idade (ano) Gênero Lado do AVC Escala Cooperativa Internacional de

Outra expectativa era uma boa recuperação dos sintomas de acordo com Avaliação de Ataxia, pontuação total

estudo anterior com foco em ataxia de membros superiores no mesmo Sessão 1 Sessão 2 Sessão 3
grupo de pacientes do presente estudo[10]. Escores padronizados de ataxia
01 77 M SCA Certo 18 2 2
e posturografia dinâmica foram utilizados para quantificar as deficiências. 02 59 M SCA Esquerda 8 – –
Para correlacionar os déficits motores com o local da lesão, foi aplicado 03 81 M SCA Esquerda 37 – –
mapeamento de sintomas da lesão baseado em voxel. Existem vários 04 71 M SCA Certo 22 11 3
05 55 M SCA 6 2 1
estudos que investigam a reabilitação de pacientes com infarto neocortical
Esquerda

06 43 M PICA Certo 6 4 4
[11–13]. Em contraste, os programas de reabilitação para pacientes após 07 44 M PICA Esquerda 2 0 0
acidente vascular cerebral cerebelar são raros. Até agora, os efeitos de 08 49 M PICA Certo 3 0 0
programas especiais de reabilitação, como treino de equilíbrio, treino de 09 55 M SCA Certo 42 23 16
coordenação ou treino em passadeira, só foram examinados em pacientes 10 48 F SCA Certo 5 2 0
11 46 F PICA 16 7 2
com degeneração cerebelar crónica.[14–17]. Portanto, em outra parte do
Esquerda

12 83 F SCA Esquerda 46 – –
presente estudo, de acordo com uma abordagem bem estabelecida em 13 60 M PICA Esquerda 14 9 8
pacientes com acidente vascular cerebral hemiparético[12], um efeito do 14 61 M SCA Certo 62 43 25
treinamento em esteira com aumento da velocidade na ataxia da marcha e 15 75 F PICA Certo 11 6 0
16 59 M PICA Certo 9 9 5
da postura deve ser examinado.
17 82 F SCA Esquerda 20 20 18
18 47 M PICA Esquerda 5 4 0
19 61 M PICA Certo 13 12 4
2. Temas e métodos 20 48 F PICA Certo 6 – –
21 42 F PICA Certo 9 – –
22 58 F PICA Esquerda 6 – –
2.1. assuntos
23 44 F PICA Esquerda 6 – –

F indica feminino; M, masculino; PICA, artéria cerebelar póstero-inferior; SCA, artéria

Um total de 23 pacientes com AVC cerebelar isolado e agudo (6
mulheres e 17 homens, idade média de 58,6 a 13,5 anos) e 13 controles
saudáveis de mesma idade (4 mulheres e 9 homens, idade média de
59,3 a 10,5 anos) foram incluídos neste estudo. estudar. Em detalhes,
dez pacientes apresentaram acidente vascular cerebral no território da
artéria cerebelar superior (ACS) e 13 pacientes tiveram acidente
vascular cerebral na artéria cerebelar inferior posterior (PICA). Na
apresentação inicial, onze dos 23 pacientes apresentaram lesões
cerebelares que incluíam os núcleos cerebelares. Apenas pacientes
com acidente vascular cerebral cerebelar isolado foram incluídos no
estudo, verificado por uma ressonância magnética inicial. A duração
média desde o diagnóstico de AVC até a inclusão no estudo foi de 12,4 -
11,7 (variação de 1 a 41) dias.[10]. Num estudo multicêntrico, os
pacientes foram recrutados no hospital universitário de Essen e em
cinco outros hospitais neurológicos nas redondezas.Figura 1dá uma
explicação detalhada da relação dos pacientes da fase aguda, da
investigação de acompanhamento e do treinamento em esteira. Uma
descrição detalhada das características dos pacientes é fornecida em
tabela 1. Todos os sujeitos deram o seu consentimento informado por
escrito antes da sua inclusão no estudo. O estudo foi aprovado pelo
comitê de ética local e, portanto, foi realizado de acordo com os
padrões éticos estabelecidos na Declaração de Helsinque de 1964 e
suas alterações posteriores.
cerebelar superior.
2.2. Escala Cooperativa Internacional de Avaliação de Ataxia (ICARS)
Os sintomas cerebelares foram quantificados usando a Escala
Internacional de Avaliação Cooperativa de Ataxia (ICARS) da Federação
Mundial de Neurologia[18]. O ICARS varia de 0 (sem ataxia) a 100 (ataxia
mais forte) e compreende quatro sintomas clínicos principais: ''distúrbios de
postura e marcha'', ''funções cinéticas'', ''distúrbios da fala'' e ''distúrbios
oculomotores' '. Como foi relatado anteriormente, as pontuações foram
subdivididas em ''marcha'' (pontuação máxima 12), ''postura'' (pontuação
máxima 18) e ''membros inferiores'' (pontuação máxima 16) para descrever
mais detalhadamente a ataxia relevante para os métodos aplicados[9].
Adicionalmente, o escore de ''marcha'' foi subdividido nos parâmetros
''capacidades de marcha'' e ''velocidade de marcha''.
2.3. Posturografia dinâmica
A estabilidade postural foi examinada por posturografia dinâmica
utilizando o Teste de Organização Sensorial (SOT) do EquiTest1sistema
(NeuroCom Inc., Portland, OR) e pode ser considerado uma versão
avançada do Teste de Romberg. A aplicação do SOT para

Figura 1.Fluxograma com explicação da relação dos pacientes da fase aguda, das investigações de acompanhamento e treinamento em esteira e motivos da perda dos pacientes.
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a avaliação da estabilidade postural em doenças cerebelares foi descrita em
detalhes anteriormente[9,19]. O SOT mede a oscilação corporal e
compreende seis condições diferentes com três repetições para cada
condição. Para análise, a área total de oscilação do centro de gravidade foi
calculada com base nas mudanças na força de reação do solo, utilizando
algoritmos personalizados.
2.4. Imagens de ressonância magnética
Todos os pacientes receberam ressonância magnética craniana usando um Siemens
Sonata 1,5 T para avaliar a localização e o tamanho do acidente vascular cerebral e
excluir lesões extracerebelares. Métodos de aquisição e processamento de ressonância
magnética foram descritos em detalhes anteriormente[10].
Além disso, foi realizado mapeamento de sintomas de lesão baseado em
voxel (VLSM) do cerebelo[20]. Esta análise calcula para cada voxel a
probabilidade estatística de que uma lesão neste voxel seja acompanhada
por um desempenho anormal usando a estatística de ordem de classificação
permutada de Brunner-Munzel. Os mapas estatísticos foram sobrepostos a
imagens de ressonância magnética de um cérebro saudável (Figura 2).
2.5. Tratamento de reabilitação
A fim de testar a utilidade e eficiência de um tratamento de reabilitação
durante a fase aguda após acidente vascular cerebral cerebelar, os pacientes
foram randomizados e metade dos pacientes foram submetidos a
treinamento em esteira durante as primeiras 2 semanas após a inscrição no
estudo. Pacientes que não conseguiam caminhar sozinhos foram excluídos
do treinamento em esteira para evitar quedas. Este treinamento ocorreu
adicionalmente a uma fisioterapia clássica após acidente vascular cerebral
de acordo com o conceito Bobath. O treino em esteira foi realizado por
terapeuta experiente (NF) e durou 30 minutos por dia. A velocidade durante
o treinamento foi variada e aumentada progressivamente de acordo com a
habilidade dos pacientes.
2.6. Análise estatística
A análise estatística dos dados foi realizada no SPSS 20.0.0 (SPSS
Inc., Chicago, IL, EUA). ANOVA univariada foi calculada para avaliar
diferenças entre pacientes e controles e em comparações post hoc
entre os diferentes grupos de pacientes (SCA vs. infarto PICA, núcleos
cerebelares afetados vs. não afetados, lado esquerdo vs. direito) na
fase aguda. ANOVA' de medidas repetidas adicionais foram calculadas
ao longo de três momentos, ou seja, o estágio agudo, após 2 semanas
e 3 meses, para avaliar diferenças de recuperação entre grupos (efeito
de interação bloco por grupo). Como apenas 16 dos 23 pacientes
iniciais estavam disponíveis para acompanhamento, uma ANOVA
univariada para esse grupo de pacientes foi repetida para o estágio
agudo e calculada para o último exame após 3 meses. O nível de
significância foi definido comoP <0,05.

Figura 2.Lesões agudas sobrepostas (a) de todos os 23 pacientes com infartos cerebelares. As lesões dos pacientes são sobrepostas a uma ressonância magnética de um indivíduo controle saudável e as
lesões do lado direito foram viradas para a esquerda. O número de lesões sobrepostas é indicado pela escala de cores. Existem dois centros de sobreposição de lesões, no cerebelo superior,
representando o território SCA, e no cerebelo inferior, de acordo com o território PICA. Mapeamento de sintomas de lesão baseado em voxel (b e c) de todos os 23 pacientes.Z-os valores são indicados
pela escala de cores.Z-valores entre 2,5 e 3,2 (correspondentes aP-valores entre 0,05 e 0,01) são mostrados. A análise revelou que uma área que abrange os lóbulos vermais IV até o lóbulo hemisférico
VI, incluindo os núcleos denteados, foi significativamente associada a um escore ICARS total mais alto (b). Para os subescores ''marcha'' (c), ''postura'' e ''membros inferiores'' do ICARS, a análise mostrou
o maiort-valores na mesma área. (Para interpretação das referências à cor nesta legenda da figura, o leitor deve consultar a versão web do artigo.)
566 U. Bultmann et al. / Marcha e Postura 39 (2014) 563–569
3. Resultados
3.1. Pontuações clínicas
3.1.1. ICARS na fase aguda
Para a quantificação inicial dos sintomas cerebelares utilizando o escore
ICARS, foram investigados 23 pacientes e 13 controles saudáveis. A análise de
variância univariada (ANOVA) para a investigação inicial revelou para o escore total
do ICARS, bem como para o subescore ''marcha'', ''postura'' e ''membro inferior''
uma diferença significativa entre pacientes e controles (P-valores <0,01), conforme
mostrado emFigura 3. Dos 23 pacientes, dez pacientes tiveram acidente vascular
cerebral no território da SCA e 13 pacientes no território da PICA. Pacientes com
infarto SCA tiveram pontuação total ICARS significativamente maior (P =0,003),
bem como subpontuações do ICARS (P-valores <0,03) em comparação com
pacientes com infarto PICA (Figura 3). Doze pacientes tiveram infartos no lado
direito do cerebelo e onze pacientes tiveram acidente vascular cerebral no lado
esquerdo. Nenhuma diferença significativa em relação ao lado do infarto pôde ser
detectada para a pontuação total e subpontuações do ICARS (P >0,5). Onze
pacientes apresentaram acometimento dos núcleos cerebelares na ressonância
magnética inicial. A comparação da pontuação total e subpontuações do ICARS (P-
valores
> 0,09) entre pacientes com e sem comprometimento dos núcleos
cerebelares não revelou diferença significativa. Pacientes com maiores
volumes de infarto tiveram uma pontuação total ICARS significativamente
maior (P =0,03, análise de correlação bivariada), enquanto para os subtotais
do ICARS não houve correlação significativa presente (P-valores
> 0,09).
Figura 3.Comparação da pontuação total do ICARS e seus subescores para ''marcha'', ''postura'' e ''membro inferior'' entre pacientes e controles, bem como entre subgrupos de pacientes quanto ao
território do AVC (SCA, PICA), lado do infarto e envolvimento dos núcleos cerebelares. A pontuação média em porcentagem com erro padrão da média é mostrada. A pontuação total e todos os
subescores do ICARS foram maiores em pacientes com SCA do que com infarto PICA.
3.1.2. ICARS ao longo dos 3 meses
Dezesseis dos 23 pacientes e 13 controles saudáveis foram
investigados adicionalmente após 2 semanas e após 3 meses (Figura 1).
Entre esses 16 pacientes, sete pacientes tiveram infarto de SCA e nove
pacientes de infarto de PICA. Para garantir que as diferenças no início
também fossem significativas neste grupo menor de
acompanhamento, a ANOVA do estágio agudo foi repetida. No
momento inicial, a diferença na pontuação total do ICARS entre
pacientes com infarto SCA e infartos PICA também foi significativa para
este grupo de 16 pacientes e 13 controles (P =0,04), mas não para
subpontuações do ICARS (P-valores >0,06).
Uma análise repetida de variância ao longo de 3 meses revelou apenas uma
tendência para pontuações totais ICARS mais altas em pacientes com infarto SCA (
P =0,06). No entanto, houve um efeito de bloqueio significativo (P <0,001) e ao
longo do tempo, os pacientes com infarto SCA melhoraram significativamente
mais do que os pacientes com infarto PICA (bloqueio por efeito de grupo;P =0,02).
Para as subpontuações do ICARS, nenhum efeito de interação grupo ou bloco por
grupo pôde ser mostrado (P-valores >0,08).
Em outra análise de variância repetida ao longo de 3 meses, não
foram encontradas diferenças significativas para a pontuação total e
subpontuações do ICARS entre pacientes com infartos do lado direito e
esquerdo (P-valores >0,2) e entre pacientes com e sem envolvimento
dos núcleos cerebelares (P-valores >0,8).
3.1.3. ICARS após 3 meses
Após 3 meses, houve diferenças significativas entre os pacientes (N
=16) e controles saudáveis (N =13) apenas para o total
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Pontuação ICARS, “marcha” ICARS e “membros inferiores” ICARS (P =
0,04, P =0,02,P =0,04, respectivamente), mas não houve diferença para
a ''postura'' do ICARS (P =0,12). Dependendo do território vascular, do
lado do infarto ou do envolvimento dos núcleos cerebelares, não houve
diferença significativa após 3 meses (P-valores >0,08).
3.1.4. Análise de marcha ICARS
Realizamos uma análise estatística adicional entre pacientes e controles
comparando as capacidades de marcha e a velocidade da marcha como
parte do escore de “marcha” do ICARS. Numa ANOVA univariada na fase
aguda, o grupo de 23 pacientes apresentou piores capacidades de marcha
do que o grupo de indivíduos controle (efeito de grupo, P =0,006). A
comparação do grupo de acompanhamento de 16 pacientes com os
controles também mostrou um efeito de grupo significativo na fase aguda (P
=0,01). Após 3 meses, as diferenças não eram mais significativas (P =0,2). Em
uma ANOVA com medidas repetidas, o efeito do grupo foi P =0,02, efeito de
bloqueioP =0,007 e efeito de interação bloco por grupo (P =0,007). A análise
da velocidade da marcha na fase aguda mostrou um efeito de grupo
significativo para todos os 23 pacientes (P <0,001) e para os 16 pacientes do
grupo de acompanhamento (P =0,01) em comparação com controles. Após 3
meses, a diferença entre pacientes e controles ainda era significativa (P =
0,002). Uma ANOVA com medidas repetidas ao longo dos 3 meses mostrou
um efeito de grupo significativo (P =0,001), efeito de bloqueio (P =0,02) e
bloco por efeito de grupo (P =0,02).
3.2. Posturografia dinâmica
Os dez pacientes que participaram do treinamento de reabilitação e
os doze controles foram incluídos na análise da posturografia dinâmica
(Figura 4). Na ANOVA de medidas repetidas nos três momentos, houve
uma área de oscilação significativamente maior para os pacientes do
que para os controles para todas as seis condições juntas (P =0,04).
Houve um efeito de bloqueio significativo com uma diminuição geral da
área de oscilação durante os 3 meses (P <0,001). A diminuição na área
de oscilação foi maior para os pacientes do que para os controles ao
longo dos 3 meses (P =0,04, bloco por efeito de grupo). Uma análise
post hoc revelou uma diferença significativa entre pacientes e controles
para a condição 6 (P =0,04), onde o desempenho dos sujeitos depende
do sistema vestibular. Uma ANOVA de medidas repetidas para todas as
seis condições, bem como para cada condição separadamente, não
mostrou diferenças significativas entre pacientes com infarto SCA em
comparação com pacientes com infarto PICA, entre pacientes com
infartos do lado esquerdo e direito ou entre pacientes com e sem
envolvimento de núcleos cerebelares (P-valores >0,07).
3.3. Imagens de ressonância magnética
O volume médio de infarto na ressonância magnética para todos os 23 pacientes foi
7,01 - 7,0cm3(faixa 0,3–33,7 cm3). Uma análise mais aprofundada revelou dois
centros de sobreposição de lesões: no cerebelo superior, representando o
território SCA, e no cerebelo inferior, de acordo com o território PICA.Figura 2). A
lesão na parte cerebelar superior foi atribuída aos lóbulos IV/Crus I, enquanto o
local da lesão cerebelar inferior foi identificado como lóbulos VII e VIII. O
mapeamento de sintomas de lesão baseado em voxel revelou que uma área que
abrange os lóbulos vermais IV até o lóbulo hemisférico VI, incluindo os núcleos
dentados, estava significativamente associada a um escore e subescores totais do
ICARS mais elevados.
3.4. Treinamento de reabilitação
Ao comparar os dois grupos em relação à pontuação total do ICARS e
seus subescores (grupo treinado em esteiraN =5 vs. nenhum treinamento
em esteiraN =5), não houve diferenças significativas (P- valores >0,85) no
exame inicial. Ao longo dos 3 meses, houve um efeito de bloqueio
significativo (P <0,03), mas nenhum efeito de interação bloco por grupo para
as pontuações totais do ICARS e suas subpontuações (P-valores
567
> 0,99). Após 3 meses, nenhuma diferença significativa foi detectada entre
pacientes que receberam treinamento em esteira e aqueles sem
treinamento em esteira para pontuação total do ICARS (P =0,59) e para as
subpontuações do ICARS (P-valores >0,35).
4. Discussão
Na fase aguda após acidente vascular cerebral cerebelar isolado, os pacientes
apresentaram comprometimento postural leve a grave e ataxia da marcha e dos
membros inferiores, o que foi demonstrado nos escores de ataxia e na
posturografia dinâmica. Pacientes com infarto do SCA estavam mais
comprometidos do que pacientes com infarto do PICA. Uma comparação da ataxia
em pacientes com infartos do lado direito e esquerdo e com e sem envolvimento
dos núcleos cerebelares não mostrou diferenças significativas. Em segundo lugar,
a recuperação destes défices motores nos primeiros 3 meses após o AVC foi
elevada. Nenhum déficit de equilíbrio pôde ser detectado após 3 meses, enquanto
persistiram déficits leves nos membros inferiores e na marcha, especialmente na
velocidade da marcha. Em terceiro lugar, usando o mapeamento de sintomas de
lesão baseado em voxel, foi demonstrada uma correlação entre os escores de
ataxia e uma lesão nos lóbulos IV a VI no cerebelo superior. Além disso, os
pacientes com maiores volumes de enfarte tiveram uma pontuação total ICARS
significativamente mais elevada, ou seja, uma ataxia mais grave. Finalmente, o
treinamento adicional em esteira não levou a uma melhora adicional dos déficits
motores.
Devido à falta de déficit no subescore ''postura'' do ICARS e na
posturografia no presente estudo após 3 meses, e déficits persistentes nos
subescores ''marcha'' e ''membros inferiores'' do ICARS, supomos uma
relação entre a ataxia dos membros inferiores e distúrbios da marcha. Esses
resultados estão de acordo com descobertas anteriores de que a
coordenação intramembro desordenada com maior variabilidade de tempo
pareceu contribuir para déficits de marcha em pacientes com acidente
vascular cerebral cerebelar isolado[21]. É digno de nota que isto não exclui a
contribuição dos défices de equilíbrio[22,23]. Comparando pacientes com
infarto da SCA ou PICA na fase inicial após AVC, os pacientes com infarto da
SCA tiveram pior desempenho no escore total do ICARS, bem como em
todos os subescores. No entanto, no decorrer do estudo, nenhuma
diferença foi mais detectada. Consequentemente, dentro de 3 meses, os
pacientes com infarto da SCA melhoraram significativamente melhor do que
os pacientes com infarto da PICA. As estruturas mais relevantes para os
movimentos dos membros e marcha estão localizadas na parte superior do
cerebelo, que é suprida pela SCA[8]. Portanto, pacientes com infarto SCA
apresentam maior comprometimento motor do que pacientes com infarto
PICA na fase aguda. A principal razão para a falta de diferença entre os
territórios vasculares após 3 meses pode ser um ajuste de ambos os grupos
pela boa recuperação espontânea dos pacientes com acidente vascular
cerebral cerebelar em geral. Como razão para esta boa recuperação é
discutida uma ativação de áreas cerebelares e neocorticais contralaterais[7].
No presente estudo, não foi demonstrada diferença significativa no
resultado funcional entre pacientes com e sem comprometimento dos
núcleos cerebelares, em contraste com estudos anteriores [8,9,19].
Uma razão para a ausência da associação esperada pode ser o
pequeno tamanho da amostra. Além disso, o edema na fase aguda
após o acidente vascular cerebral deve ser diferenciado das lesões
permanentes e o edema pode ter simulado um envolvimento dos
núcleos cerebelares em alguns pacientes.
Em pacientes hemiparéticos, o treinamento em esteira foi realizado com
velocidade crescente durante o treinamento adaptando-se à capacidade
pessoal dos pacientes como uma espécie de estratégia induzida forçada
[12]. No presente estudo, a velocidade da esteira também aumentou durante o
treinamento. O achado de velocidade de marcha reduzida e persistente em pacientes
após acidente vascular cerebral cerebelar justifica a tentativa de um treinamento com
velocidade crescente. No entanto, nenhum efeito do treinamento em esteira pôde ser
demonstrado no presente estudo. Uma possível razão para a falta de benefícios do
treinamento em esteira poderia ser que a diminuição da velocidade não é uma
anormalidade induzida pelo cerebelo, mas uma segurança ou
568 U. Bultmann et al. / Marcha e Postura 39 (2014) 563–569

Figura 4.Comparação da área média de oscilação em cm2entre pacientes e controles para as seis condições do Teste de Organização Sensorial (TOS). Na condição 1, a função de equilíbrio é medida em
condições sensoriais normais e na condição 2 com os olhos fechados. Durante as outras condições, a informação sensorial é variada girando o entorno visual (condição 3) e/ou a plataforma na qual o
sujeito está de pé (condição 4) em uma matéria referenciada por oscilação. A oscilação referenciada corresponde ao movimento ântero-posterior do entorno visual ou da plataforma que está acoplada à
oscilação do próprio sujeito. Na condição 5 os olhos dos sujeitos estão fechados e a plataforma é referenciada pela oscilação, enquanto na condição 6 ambos os parâmetros são referenciados pela
oscilação. A pontuação média de três repetições em porcentagem com erro padrão da média e o número absoluto de quedas é mostrada para a fase aguda (1), após 2 semanas (2) e 3 meses (3). A
diminuição na área de oscilação foi maior para os pacientes do que para os controles ao longo dos 3 meses.

estratégia de compensação dos pacientes. Outra razão pode ser que a
recuperação espontânea após acidente vascular cerebral cerebelar agudo
tenha sido alta. Como explicação adicional, o treinamento em esteira do
presente estudo pode não ter sido desafiador o suficiente para pacientes
com apenas ataxia leve. Devido à persistência da ataxia dos membros no
estado crónico, a melhoria da coordenação intra-membros parece ser
importante. Assim, a eficiência de um treino em esteira pode ser melhorada
aumentando o grau de dificuldade do treino,
possivelmente, aumentando a declinação da esteira ou introduzindo
obstáculos. No futuro, diferentes terapias precisarão ser comparadas
em ensaios clínicos randomizados.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não ter conflito de interesses neste estudo.
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Reconhecimento
O estudo foi apoiado por uma bolsa do Ministério Federal Alemão
de Ciência e Pesquisa (BMBF 01 GA 0508).
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