Catedra de HEMATOLOGIA HOSPITAL DE CLINICAS "DR. MANUEL QUINTELA" Pe aU NON =ANUCe NERO hat eee ney ANTICOAGULACION re) eV E Libro de bolsillo 2013 Sofia Grille’, Mariana Stevenazzi', Cecilia Guillermo’, Natacha Carballo”, Mariela Olivieri’, Lilian Diaz'. 1- Catedra de Hematologja. Hospital de Clinicas. 2- Depto. De Enfermeria. Hospital de Clinicas. HOSPITAL DE CLINICAS‘ABojOJeWaH 40 4121905 UeJBWY *SINPYY Ul SUONEDI|\dWO> Hulpaa/g pareldoss\y-Juejnbeor!ju\y JO %02-SL sisop selp 7 ua 4InuIWsiq Mnodork UNI ONAN on bu ¢'Z SeUBWIAS | Ud > EUIMIEA = uNUunadey seueules 2 U8 it meden ! UNI Upedey UNI dnaday quewabeuey pue Busog juenBeorquy uo apiny ern2eId [EIU L LOZ o”n Bul G-S'Z yy eUIWeYA Jeqsiuluipe S101 %SL-OL JinuIwisip JINUIWSIp ~OI- ~SI- Asisop Z AsIsop 7-0 Asisop 1-0 pene len Japuadsns Japuadsns Japuadsns _* 6'8-L'Y 0'v-9'E UNI UNi ez OAILAIrGO UNI LSM Tel CoM UCM TUL IRL VM) mortal hyd x w D c gc £ & 2 wn € Es N 8 2s ©/2£S [~, enet We 8 s/s SSECZ og 2 c= ao & € —— af TD oS Ss aS was Ze 2 2/355 ce luy = 1 @ yv,335n6' ow a BB 2 aa S on > a22 8 To o s oO ao 8 E ° iJ =S oO 5 so = ac > | to gss oa a D> cs ee TSG Ca ow Fe & ~|/ fit as5ags Sa i} n 5 Sok TOUD ST ge va 3 voeeeege es a a a>s|/E&ERGaGG5S 5 Bt > o s va o Fa EaSER| GE ESyyayues 25 y ° mEPnS!| SSo0dG856 53 a Rubaa| F8200a88 Peo =os ee fse2 mn Aene 2ge2 Py TTTHO|HATMVMto oO SES oteln | HVorwey G ese Fo KKK AN| VK Nm A ON sec = aga 4 SES ri > 28 § L < 2 ees vd ° > ns > ry om ~ nS 9g = x of< < ry 4 a cc KR s 2 fe} U 2 io) G rq | =) [U) irr cc + Considerar reposicin Siel procedimiento de GR, fluidos y puede esperar + Suspender warfarina 5 dias antes procedimiento + INR 1-2 dias antes de procedimiento medidas hemostaticas 6-24 hs: vitamina k 5-10 mg v.o/iv +Vitamina K 5-10 mg iv cada 12 hs segdin requerimiento + No puede esperar: plasma fresco 0 concentrado + INR> 1,5, administrar vitamina k 1-2 mg v.0 + Concentrado de complejo protrombinico 0 Plasma fresco cada 6 hs segtin necesidad + Investigar origen del sangrado protrombinico. Se repite en 6-12 hs siINR esté elevado RIESGO HEMORRAGICO DE LOS PROCEDIMIENTOS + Remplazo valvula cardiaca + Bypass coronario + Aneurisma aorta abdominal + Cirugfa oncolégica: Neurocirugia, uroldgica,cabeza y cuello, abdominal, mama + Remplazo bilateral rodilla + Laminectomia + Reseccion prostatica transuretral + Biopsia renal + Polipectomia + Punci6n aguja fina endoscopica + Extracciones dentarias multiples + Cirugia General y vascular + Cualquier procedimiento mayor que dure mas de 45 min + Colecistectomia + Endoscopia gastrointestinal + biopsia, enteroscopia + Implantacién de marcapaso 0 desfibrilador + Extraccién dental simple + Remplazo rodilla, cadera y cirugia de hombro,pie, mano y artroscopia + Reparacién hernia abdominal + Cirugia hemorroidal + Disecci6n adenopaja axilar + Reparacién de hidrocele + Cirugia de catarata u otra cirugia okalmoldgica + Broncoscopia + biopsia + Remover catéter venoso central + Biopsias: cutdnea,vejiga,préstata, Proides, mama,adenopatias. Alex C. Spyropoulos and James D. Douke-s.How I treat an-coagulated patients undergoing an elective procedure or surgery. Blood, 2012 120: 2954--2962AN AN lado alterado corregir con vitamina K Alto riesgo sangrado 06+1 Reanudar dosis de mantenimiento de warfarina en la mafiana después del procedimiento (valvula mec Fl Py 8 @ a 8 S TERAPIA PUENTE FE 8 cs = 2 3 Dy PN ERVENCION Fi 2 ] ° g o 7 Suspension AAS o antiagregantes Zag 2 3 ‘ots gs 5 Suspension warfarina ~ aD £83 5 -— {9 a o'c E 2 a” 3 Inicia HBPM Go 3 6 3 ° € ao E z 5 fe “1 Ultima dosis de HBPM a no menos de 24 hs Bao = oB antes cirugia. INR previo procedimiento. Si esta - z ° + an2T 28s “ecg E i=] o e < o uv © ro c 7) uv fe) 3 i Pd E uw ° ‘ c ce F: xo] co] uv o i 5 ra s rs i) r oc gv: oe . . ° es +1 Bajo riesgo sangrado: asociar HBPM a warfarina Gs . tat 28 25 Alto riesgo sangrado: No iniciar HBPM. oO . ES 2 8 Reanudar warfarina gh) | fe a” os Pa . . 2c +2043 Bajo riesgo sangrado: continuar HBPM Alto riesgo sangrado: iniciar HBPM jo periopera +4 Testear INR y discontinuar HBPM si INR> 1,9 Alto riesgo sangrado +7a+10 _ Testear INR ManeDosis de Rivaroxaban Solicitar funcién renal y hepatica previo inicio tratamiento. © CrCL > 50mL/min 20 mg/dia © CrCL 15-49 mL/min* 15 mg/dia crcl < 15 mL/min CONTRAINDICADO © 3 primeras semanas 15 mg c/12hs * Luego continuar*: CrCL = 50mL/min 20mg/dia CrCL 15-49 mL/min 15 mg/dia. Considerar 20 mg/dia en alto riesgo CrCL < 15 mL/min CONTRAINDICADO © CrCL > 30 mL/min 10mg/dia por 12 dias en cirugia rodilla 10mg/dia por 35 dias en cirugia cadera ¢ CrCL <30 ml/min NO SE RECOMIENDA USO La primera dosis 6-10hs de la cirugia Cockgroft-Gaul | * Sugerimos no utilizar este farmaco (140-edad lafios)) x peso [kg] («0,85 si es mujer) con CrCl<30mL/min 72 x creatinina serica [mg/dl] Manejo perioperatorio o procedimientos invasivos Solicitar funci6n renal y hepatica previo inicio tratamiento. >50 18-24 hs 24-48 hs <50 24-48 hs > 48 hs A 24 hs 24-48 hs > 48 hs >4dias c 72-120 hs 21 semana Segun riesgo trombotico considerar iniciar HBPM a las 12 hs de ultima dosis de Rivaroxaban. La administracion de Rivaroxaban deberd reiniciarse lo mas pronto posible luego del procedimiento invasivo o la intervencion quirtrgica, siempre que la situacion clinica lo permita y se haya establecido una hemostasia adecuada.RIVAROVAXABAN ~SS , CONVERSION DE WARFARINA A RIVAROXABAN Solicitar funcién renal previo inicio tratamiento Seguimiento con INR Adosis INRs 3 en FA recomendadas SUSPENDE <2,5 en ETEV previamente © CrCL > 30mL/min 150mg c/12hs § ¢ CrCL 15-30 mL/min* 75mg c/12hs © crcL < 15 mL/min CONTRAINDICADO § >80 afioso con riesgo hemorragico o tratados con verapamilo, Diss ———>> amiodarona o quinidina 110 mg ¢/12 hs CONVERSION DE HBPM A RIVAROXABAN Se inicia Rivaroxaban 2 hs antes de la dosis correspondiente de HBPM . . © CrCL =50mL/min 110mg (primer dia), luego 220mg/dia por 10 dias en cirugia rodilla y 28-35 en cirugia cadera. TIEMPO —————$> © CrCL 30-50 mL/min *o >80 ajfios o con riesgo hemor- CONVERSION DE RIVAROXABAN A WARFARINA Tagico o tratados con verapamilo, amiodarona o quinidi- na: Seguimiento con INR 75mg (primer dia) y luego 150mg/dia por 10 dias en cirugia rodilla y 28-35 en cirugia cadera CrCl < 15 mL/min NO SE RECOMIENDA USO Diss ———>- La primera dosis 6-10hs de la cirugia Se suspende Rivaroxaban cuando INR=2 No menos de 5 dias Cockgroft-Gaul * Sugerimos no utilizar este farmaco (140-edaad [arios}) x peso [ka] (« 0,85 si es mujer) con CrCle30mL/min 72 x creatinina serica [mgidl] .DABIGATRAN DABIGATRAN Ear) CONVERSION DE WARFARINA A DABIGATRAN Seguimiento con INR A dosis recomendadas SUSPENDE INR< 2 previamente DAS —> > 80 24 hs 48 hs CONVERSION DE HBPM A DABIGATRAN 50-80 24-48 hs 48-72 hs Se inicia Dabigatran 2 hs antes de la 50-30 48-72 Hs A dias dosis correspondiente de HBPM YN TA TIEMPO —>- CONVERSION DE DABIGATRAN A WARFARINA Seguimiento con INR Segtin riesgo trombotico considerar iniciar HBPM a las 12hs de ultima dosis de Dabigatran. ¢ La administracion de Dabigatran debera reiniciarse lo mas DABIGATRAN _ RIVAROVAXABAN pronto posible luego del procedimiento invasivo o la inter- Dias ——»> oe on . ‘ a oa Se suspende Dabigatran cuando INR=2 vencion quirurgica, siempre que la situacién clinica lo perm: No menos de 5 dias tay se haya establecido una hemostasia adecuadaNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES SCORES SANGRADO Y NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES ( Hipertension ( HAS-BLED | Sangrado/100 Y © No hay evidencias clinicas que indiquen cual debe ser el — score pacientes manejo de las complicaciones hemorragicas asociadas a los pons fx renal | 4.2 0 143 nuevos ACO. No se dispone de un antidoto JD o hepatica . Stroke 1 1 1.02 © Determinar Ultima dosis ACO, funcién renal y hepatica. Si a se dispone determinar actividad anti-Xa para Rivaroxabén y Historia sangrado | 4 2 1.88 aPTT 0 tiempo de trombina modificado para Dabigatran INR labil 1 3 3.74 Sangrado Leve - Retrasar siguiente dosis Mayor 65 afios 1 4 8.70 (d 0 suspender 1 -2 dias Drogas/alcohol 5 o mas 12.50 lepende de funcion renal og: Sangrado Moderad - Tratamiento sintomatico CLES - Transfusion sanguinea y CHA2DS2VASc? fluidos si requiere. - Carbén activado (ultima (FEVI < 40% 1) (CHA2DS2-VASc | Stroke (%lyear) ingesta menor a 2hs) : — - Gonsideradfemogelrs para Hipertension 1 0 0 abigatran. = Edad > 75 aiios 2 2 2.2 Sangrado Severo Igual anterior mas: Diabetes 1 . 4 4.0 - Concentrado Complejo woe Stroke/AIT/ 2 Protrombinico 25-50 Ul/kg O Tromboembolia 6 9.8 - Complejo Protrombinico . Enfermedad 1 8 6.7 Activado (FEIBA) 30-50 Ul/kg vascular -H_>—_—— 9 12.2 Edad 65 - 74 ee No existen datos sobre el riesgo trombdtico debido a altas dosis de 7 1. Pisters R, Lane DA, Niewwrlaat R, de Vos CB, Crins HJ Lip GY. A novel user-friendly score FEIBA 0 Concentrado Complejo protrombinico. Mujer (WUS-BLED) 10 oaiss yer sk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the (si presente otro factor) 2 Olesen IB etal Validation of ies strotfcaion schemes for prditng stroke and ‘thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ 2011HOSPITAL DE CLINICAS Catedra de HEMATOLOGIA HOSPITAL DE CLINICAS "DR. MANUEL QUINTELA" Po aU NOP =aNU Ce NERO hast YU ee me INTEGRANTES UNIDAD DE TROMBOSIS Y HEMOSTASIS. HOSPITAL DE CLINICAS Catedra de Hematologia DOME! Dra. Sofia Grille. Asistente Lic. Natacha Carballo Dra. Carolina Oliver. Asistente Lic. Mariela Olivieri MVE R eMC y [ECom Rte Vela ce) DTaP Meso CIS Lic. Luis Ardissono eM ae EMC Dra. Mariana Stevenazzi. Prof. Adj. [Pee tal ERC em Oat oo PED Teo M aL cae) PEM MEUN reac Pale DAU CPE RA Cy DCm ec E Mn ol cea ele) reniten it teke Ta elicoweV lamcom Pia Colg PEL enced Conc Prete roa ee EME UN Kee Sed eT eC ES IE MS ar DCM MERE eC! PoT Fema Mol ee Monnet rom Ele TC DEMO OMEN yaa COe OER Dr. Felipe Lemos. Prof. Adj. LTABTUE TPA Oi em cel) crac Dr. Ismael Rodriguez. Prof. Director La Unidad de Hemostasis y Trombosis del Hospital Universitario “Dr. Manuel Quintela” AP ile) agradece a Xarelto” de Bayer Rackets ee) publicacién de este material educativo.