Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Surat Keputusan Penanggung Jawab Tentang

    Uploaded by

    bani jaya
    9 views12 pages

    Original Title

    Surat keputusan penanggung jawab tentang (1)

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    9 views12 pages

    Surat Keputusan Penanggung Jawab Tentang

    Uploaded by

    bani jaya

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 12
    KLINIK PRATAMA SAI HUSADA Jalan Sampreg No Desa Sedang Kecamatan Abiansemal, Badung 80352 "Tp. (0361) 4761109, Email: Kiiksaihusada21@gmail.com KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA SAI HUSADA. NOMOR 053/SPJ.KPSH/2023 TENTANG FORMULARIUM KLINIK PRATAMA SAI HUSADA, PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA SAI HUSADA, Menimbang : a bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan Kesehatan perl rmenjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup; ’. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan obat yang bermutu di by Klinik Pratama Sai Husada, perlu menyusun daftar obat dalam bbentuk formularium Klinik; c. bahwa berdasarkan pertimbangan seba hhuruf a dan b, perlu menetapkan keputusan Direktur Klinik Pratama Sai Husada tentang formularium Klinik Pratama Sai Husada. jimana_dimaksud dalam : 1, Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada Mengingat Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan; 3, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2021 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Di Klinik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 1376); 4, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 Tentang Klinik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 232); 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun Pratama, Tempat Praktik 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Ki Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita ‘Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049); 6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia ~Nomor Hk.01.07/Menkes/659/2017 Tentang Formularium Nasional; 7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor Hk.01,07/Menkes/1983/2022 Tentang Standar Akreditasi Klinik © Dipindai dengan CamScanner Menetapkan KESATU KEDUA KETIGA KEEMPAT KELIMA KEENAM KLINIK PRATAMA SAI HUSADA Jalan Sam reg No3 Desa SedangKecamaan Abaca, adn: Tp (361) 476105, Ens: insular @gmaicom MEMUTUSKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK PRATAMA SAI HUSADA TENTANG FORMULARIUM KLINIK PRATAMA SAI HUSADA. Formularium Klinik Pratama Sai Husada sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini. Formularium Klinik Pratama Sai Husada sebagaimana dimaksud dalam tum Kesatu merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di Klinik Pratama Sai Husada. Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Formularium ini, dapat digunakan obat lain secara terbatas berdasarkan persetujuan Penanggung Jawab Klinik Pratama. Penambahan dan/atau pengurangan daftar obat yang tercantum dalam Formularium ini ditetapkan oleh Penanggung Jawab Klinik setelah ‘mendapat rekomendasi Pimpinana Yayasan. Segala biaya yang timbul akibat penetapan keputusan ini, dibebankan pada anggaran keuangan Klinik Pratama Sai Husada. Pembinaan dan pengawasan tas pelaksanaan Keputusan ini dilaksanakan oleh Dewan Pengawas selaku perwakilan pemilik sesuai dengan tugas dan fungsinya ‘Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Mangupura Pada Tanggal 2 Januari 2023, Dipindai dengan CamScanner ——— * LAMPIRANI : SURAT KEPUTUSAN PENANGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA SALHUSADA NOMOR + 053/SPL.KPSH/2023 TANGGAL —: 2JANUARI 2023 TENTANG — : FORMULARIUM KLINIK PRATAMA SAI HUSADA FORMULARIUM KLINIK PRATAMA SAI HUSADA TAHUN 2023 ~lnanoan ees SEDIAA |KEKUATA T ¢iany PERESEPAN TERAPI N N MAKSIMAL T. | Asam mefenamat | Analgesik Non| Tablet | 500 Mg. 30 tabs/bulan Narkotik 2,_| Touprofen ‘Analgesik Non [Tablet {400 Mg 30 tabs/bulan Narkotik 3, | Kalium Diklofenak | Analgesik Non [Tablet] 50 Me 30 tabs/bulan Natkotik 4,_|Kaditic Tnalgesik Non | Tablet [Kalium | Mg 30 tabs/bulan Narkotik Diklofenak 50 gol [5 [Nason ‘Analgesik Non | Tablet | 50 Mg 30 tabs/bulan Diklofenak Narkotik salut | enterik | 6. | Voltadex ‘Tnalgesik Non [Tablet [Natrium [Mg 30 tabs/bulan Narkotik diclofenac 50mg 7, | Meloxicam ‘Analgesik Non | Tablet [7,5 Mg 7 Narkotik 8.__| Flasicox ‘Analgesik Non [Tablet [15 Mg i Narkotik 9, _| Fasidol Forte Non | Tablet | Paracetamol | Mg 30 tabs/bulan Narkotik 650 To. | Grafadon Forte | Analgesik Non | Tablet | Paracetamol | Mg 30 tabs/bulan Narkotik 650 Ti. | Paracetamol ‘Analgesik Non | Tablet [500 Me 30 tabs/bulan Narkotik 72. | Paracetamol Analgesik Non | Siup | 120 Megs ml [= © Dipindai dengan CamScanner KLUNIA PRALAMA O/Ad TEU OEM Jalan Sampreg No.3 Desa Sedang Kecamatan Abiansemal, Badung- 80352 “Tip. (0361) 4761109, Email klniksaihusada2 | @gmailcom © Dipindai dengan CamScanner Narkotik 13. | Alopurinol “Antipiral Tablet | 100 Me 30 tabs/bulan 14, | Loratadin ‘Anti Alergi| Tablet | 10 Me Untikaria_akut Dan Obat q tab/hari, ‘Untuk maksimal = 5 Anafilaksis hari di tingkat Faskes Tingkat 1 15. | Cotirizine “Anti Alergi | Tablet | 10 Me Untikaria akut Dan Obat 1 tabhari, ‘Untuk maksimal 5 Anafilaksis hari 16. | Orphen ‘Antihistamin ‘Tablet CTM4mg | Mg 17. | Amoksisilin: ‘Anti Infeksi, | Tablet 500 Mg 10 hari Anti Bakes, Beta Laktam 18. | Amoksisilin ‘Anti Infeksi, | Sirup 125 ‘mg/Sml 1 botol/kasus ‘Anti Bakteri, | kering ‘Beta Laktam: 19. | Amoksisiin Tati Infeksi, | Tablet | 500 Me = Anti Bakteri, Beta Laktam 20. | Yusimox ‘Anti Infeksi, | Tablet | 500 Me = ‘Anti Bakteri, Beta Laktam Ti. | Cefadroxil ‘Anti —_Infeksi, | Kapsul | 500 Me 30 kapsTkasus Anti Bakteri 22. | Ciprofloxacin ‘Ant Infeksi, | Tablet 500 Mg - Anti Bakteri , ‘Anti Bakteri Lain, Kuinolon i | Metronidazole | Anti Infeksi, Tablet | 500 Me eae aude eee akibat_bakteri aa Baler anaerob, dapat bal dierikan maksimum 2 minggu / kasus = i TT | 724. | Ketokonazol ‘Anti Infeksi, | Tablet [200 Me Maksimal 30 Anti Fungi, tablevkasus Anti Fungi Sistemik 25. | Acyclovir nti Infeksi, | Tablet | 400 Me 7 AntiVirus, ‘Anti Herpes 26. | Betahistin ‘nti Migren | Tablet [6 Me Vertigo Perifer Dan Anti : BPPV 1 Vertigo minggu Non BPPV 30 tab/bulan 27. | Histigo Tablet [6 Me Vertigo Perifer BPPV 1 minggu Non BPPV 30 1 tab/bulan 28. | Deksametason Anti neoplastik, | Tablet 0,5 Mg - Imunosupresan Dan ‘Obat Terapi Paliatif ‘29. | Metilprednisolon Anti neoplastik, | Tablet 4 Mg. * pe) pico Dan Obat ‘Terapi Paliatif 30, | Rhemafar Anti neoplastk, | Tablet Me = Imunosupresan Metilpredni Dan Obst solon 4 mg Terapi Paliatif 31. | Carbide ‘Anti neoplastik, | Tablet [0.5 Me : Imunosupresan_ Dan bat “Terapi Paliaif 32_| Furosemide Diuretik Dan | Tablet | 40 Me Sova Obat ‘Untuk 7 Hipertrofi Prostat 35 | Giberkianid | Moron, Oba [Tablet 5 5G Dou = Eason Dai maksimal 15 © Dipindai dengan CamScanner Jalan Sampreg No3 Desa Sedang Kecamatan Abiansemal, Badung- 80352 “Tip. (0361) 4761109, Email kniksaihusada? | @email.com Kontrasepsi, ‘me/hari, maksimal 90 Anti diabetes tabybulan Oral 34 | Glimepind Hormon, Obat| Tablet [T Mg : Endokrin Lain, Kontrasepsi, Antdiabets, j Anti diabetes i Oral 35 | Metformin Hormon, Obst | Tablet | 500 me 90 tabybalan. Endokrin Lain, Dosis efektif Kontraseps, 1500 me Antdiabetes, 2500 me/hari Anti diabetes Oral 36 | Arodipine ‘bat Tablet] Me 30 abibala kandiovaskuler, a Ant Hipertensi, Anti Hipertensi Sistemik 37_| Amlodipine Obat Tablet | 10 Mg 30 abfbula kardiovaskuler, 2 Anti Hipertensi, Anti Hipertensi Sistemik 38 | Captopril ‘Obat Tablet | 12,5 Mg 90 abibula kardiovaskuler, Anti Hipertensi, Anti Hipertensi Sistemike 39_| Captopril ‘Obat Tablet [25 Me 90 abrbula kardiovaskuler, 7" Anti Hipertensi, ‘Anti Hipertensi © Dipindai dengan CamScanner KLINIK PRATAMA SAI HUSADA Jalan Sampreg No3 Desa Sedang Kecaratan Abiansemal, Badung- 80352 ‘Tip. (0361) 4761109, Email: kniksaihusada2|@gmailcom Sistemik ‘Simvastatin Obat Tablet Kardiovaskuler . Anti Hiperlipidemia 20 30 ab/bula a Ketokonazol| ‘ObatTopikel | Keim Untuk — Kuli, Antifungi % @ Mikonazol ‘ObatTopikel | Krim Untuk — Kuli, Antifungi B Betametason ‘Obat —Topikel | Krim Untuk Kult, ‘Anti Inflamasi dan Anti Pruxitik Or % Hidrokortison bat Topikel | Krim Untuk Kulit, Anti. Inflamasi dan Anti Proritk % 5 ‘Gentamicin ‘Obst Untuk | Salep ‘Mata dan Anti | Mata Mikroba 03 46 Gentamicin 03 a7 “Antasida bat Untuk | Tab Saluran Cera, | Kunyah Antasida, Antiutkus 8 ‘Omeprazole ‘Obat Untuk | Kapsul ‘Saluran Cerna, Antasida, Antiulkus 20 Mg. 30 Kaps/bu Jan ry Ranitidine Obat Untuk | Tablet Saluran Cema, Antasida, 150 © Dipindai dengan CamScanner Mg 30 abfbula a ¥\) KLINIK PRATAMA SAI HUSADA Jalan Sampreg No.3 Desa Sedang Kecamatan Abiansemal, Badung- 80352 Tp (361 4761109, Ema Knsahusade2[@gmall com [ “Antiulkus 50 | Domperidon Obat Untuk | Tablet [10 Me = Saluran Cera, Antiemetik St | Domperidon Obat Untuk [Siup [5 me/sml— | Saluran Cema, Antiemetik 32 | Hufadon ‘Obst Untuk | Tablet | Domperido [Mg = Saluran Cema, 10mg Antiemetik 33. | Spasminal ‘Obat Untuk [Tablet | Hiyoscine- | Mg = Saluran. Cema, N ‘kram perut Butylbromi de 10 mg, Paracetamo 1500 mg 34 | Atapulgit ‘Obat Untuk | Tablet [= J - Saluran Cera, Obat Untuk Diare 35 | Garam oralit Obst Untuk | Serbuk |= z : Saluran Cerna, bat — Untuk Diare 36 | zink ‘Obat Untuk | Tablet | 20 Mg zi Saluran Cema, | Dispersi Obat Untuk | ble Diare 37 _| Salbutamol ‘Obat Untuk [Tablet [2 Mg = Saluran Nafas, ‘Anti Asma 38 | Teosal Bronkodilator | Tablet | Salbutamol | Mg : ‘untuk asma 1 omg, ‘Theophylli ne 130 mg 35 | Ambroxol ‘Obat untuk | Tablet | 30 Mg Fi batuk 0 | Bromifar Obat untuk | Tablet | 8 Mg = Datuk berdahak © Dipindai dengan CamScanner a KLINIK PRATAMA SAI HUS. eect ae Tip. (0361) 4761108, Email kliksaihusads21 @gmail com “Antiulkus 30, | Domperidon Obat Untuk | Tablet | 10 Mg = Saluran Cerna, ‘Antiemetik 31 | Domperidon ‘Obat Untuk [Simp | 5 mysml |= Saluran Cema, Antiemetik 32 | Hufadon ‘Obat Untuk | Tablet | Domperido | Mg > Saluran Cera, nl0mg Antiemetik 33. | Spasminal ‘Obat_ Untuk | Tablet | Hyoscine- | Me ; Saluran Cema, N kram perut Butylbromi de 10 me, Paracetamo 1500 mg 54 | Atapulgit ‘Obst Untuk | Tablet | - ‘ : Saluran Cerna, Obat Untuk Diare 35 | Garam oralit ‘Obat__ Untuk | Serbuk [= = Saluran Cema, bat Untuk Diare 36 zink Obat Untuk | Tablet | 20 Mg : Saluran Cema, | Dispersi bat — Untuk | ble Diare 37_| Salbutamol ‘Obat__ Untuk | Tablet [2 Me Saluran Nafas, ‘Anti Asma 38 | Teosal Bronkodilator | Tablet — | Salbutamol | Mg Ei ‘untuk asma 1 omg, ‘Theophyli ne 130 mg 39 | Ambroxol ‘Obat untuk | Tablet [30 Mg 7 batuk @_| Bromifar Obat untuk [Tablet [8 Mg : batuk berdahak © Dipindai dengan CamScanner KLINIK PRATAMA SAI HUSADA Jalan Sampreg No.3. Desa Sedang Kecamatan Abiansemal, Badung- 80352 Tip. (0361) 4761 109, Email: kiniksaihusada2 | @gmail.com 9 61 Bromifar Plus Obat untuk batuk berdahak Tablet Bromhexine HCI 8 mg, ‘guaiphenesi 100mg Mg @Q Grantusif Obat batuk Tablet Dextrometh orphan HBr 15mg, Gusifenesi n 100 mg, Diphenhydr amine HCl Smeg Mg. 6 ‘Alpara ‘Obat untuk fu, batuk, der dan kepala ‘mam sakit Tablet Paracetamol 500 mg, Phenylprop anol HCL 125 me, Chlorpheni ramine Maleate 2 me, Dextrometh orphan HBr 15mg Mg a Calortusin ‘Obat untuk flu, batuk, de dan kepala sakit Tablet Paracetamol 500mg, Dextrometh orphan HBr 15mg, Phenylprop anolamin HCI 15 me, Chlorpheni ramine Maleate 2 mg © Dipindai dengan CamScanner Mg. KLINIK PRATAMA SAI HUSADA Jalan Sampreg No3 Desa Sedang Kecamatan Abiansemal, Bodung- 80352 ‘Tip. (0361) 4761108, Email kiniksathusada2@emeil.com a] o ‘Obat untuk fu Tablet Paracetamol 500 mg, Pseudoefed rin HCL 75° me, Klorfenira min maleat 2mg. 66 Elsiron ‘Obat untuk Tu, batuk, demam dan sakit kepala Tablet Paracetamol 650 mg, Gliseril guaiakolat 100 mg, Fenilpropa nolamin HCI 15 mg, dan Klorfenira ‘min maleat 2mg. oF Flutamol ‘Obat untuk flu, Datuk, demam dan sakit kepala Tablet Paracetamol 500 mg, phenylprop anolami HCI 15 mg, chlorphenir amine maleate 2 me, lycery guaiacolate 50mg. Me 6 Quantidex Obat untuk flu dan alergi Tablet Triprolidine Hidroklorid a 25 mg, Pseudoephe rine Hidroklorid aco © Dipindai dengan CamScanner Mg KLINIK PRATAMA SAI HUSADA Jalan Sampreg No.3 Desa Sedang Kecamatan Abiansemal, Badung- 80352 Tip. (0361) 4761109, Email kiniksaihusada21@gmail.com 69. | Seremig Obat migrain] Tablet | Flunarizine | Mg . dan vertifo HCI 10 mg 70 | Estalex ‘Obatkram otot | Tablet | Eperisone | MG - HCI 50 mg 71_ | Caviplex Vitamin Dan| Tablet |= - - Mineral 72_| Livron B-Plex Vitamin Dan | Tablet | - > - Mineral 73 | Ramabion Vitamin Dan| Tablet |= = = Mineral 74_| Vitamin Vitamin Dan| Tablet | - = = Komplek Mineral 75 | Vitamin C Vitamin Dan| Tablet | - 5 : Mineral linik Pratama Sai Husada

    You might also like