PROG! dvtatinah ~ usuermar Caren Agu jRAM PENANGGULANGAN TBC.01 SO nee KARTU PENGOBATAN PASIEN TBC eee NamaPasientac BA Huta, Nama PMO it No.Telp/Hp : Obl 2233 44Sy Nama Panggilan No.Telp/HP = IEW AlamatPMo : [alien tO Toon Nik Nama Fasyankes : 7 No. BPJS. Kab/kota : salar bo i Alamat Lengkap No. Reg T8C.03 Fasyankes: Jenis Kelamin Tahun » 2% Jika wanitausiasubur : Hamil [] TidakHamil YW} Provinsi te Teaco _ Tanggal lahir yeaa, Umur : {]4] tahun bulan No. Reg TBC.03 Kab/Kota : Berat badan : IZ ke Tinggi badan: [ ] cm Imunisasi BCG Tidak ada Ada Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TBC Jml Skoring TBC Anak Tipe Diagnosis Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi PetugasKesehatan —: |] Ya Y Tidak © Terkontirmasi bakteriologis. | [7 Tac paru ( Terdiagnosis klinis TBC Ekstraparu, Lokasi. Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan T8C05) \Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Taare! [ro-nesisn| takrorkopia | slaken pert (TO & wana Kambuh r-9N- 2] (20 ( [Rf Geocing Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (loss to follew up) 26-Aga“20| | Gol BTA HegahC| Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui iKiasifikasi berdasarkan kode ICD 10 Klasifikasi berdasarkan status HIV [Mvesatir [Tidak diketahui LPositir © Biopsi ja © Biakan hi Kegiatan TBC DM Riwayatom —: [] Ya Tidak Hasil Tes OM Positif Negatit Terapi OM ]_on0 taj. Insulin mm (Indurasi bukan eritema) rum halus (FNAB): Tanggal _/__/_ Has sil contoh uji selain dahak: [] MTB [] Bukan MTB Dirujuk/ Kader/Komunitas dikirim Fasyankes lainny: oleh Lai Dato SaSn Pindahan dari: Nama fasyankes [Alamat fasyankes Kab/Kota Provin nvestigas Kontak (a formule TCA Lumiah Kontak cinvestigsi «_8 Jumfahterkonirmasi TSC: = Dilakukan investigasi kontak: (iva Tidak G Dipindai dengan CamScannerPaduan OAT: genre ‘Bentuk OAT: renege seoatan ACHE [seg aa satan Mor DY rogamtec [] snrnsi, EE) tateg-2,sebetian___ L. ombipak/obattepas i savarsendin F] tintan, G Dipindai dengan CamScanner Tblet [=] rath o Baten ‘ion 2 > [2 3 [a [5 wo] an [2] [7 Tae Tui ¥ verre 42 AOS vE+ + Vv. 42 Tablet No. atch tli) ]*]s nls [2] ~]s|s[7["[e[s]a] mn | ote arava erga oat dan mene tps age mr cha sn human aaa ee Rujukan/Pindah Posen TBC cractmnt enone = Pindah Pengobatan [_] layanan Tes dan Konseling HIVSelama_ || | Layanan POP (Perawatan,Ouhungan, dan Pengobatan) seaces Nama Fasyankes Tuan Pengobatan TOC Sentun_“ungtop set Kab/kota faners danurtan None | PK | ART tw.te lama Fasyankes Provins! = ay para Easy anlar scion. (Ya/Tidak) | (Ya/Tidak) naraaaenonte THRE Mag ee” yar, | ~riniannegicrraenTechol] No. Register TBC RO