FORMULIR SKRINING GIZI ANAK

FORMULIR SKRINING GIZI ANAK

PEDIATRIC YORKHILL MALNUTRITION SCORE (PYMS)

Tanggal
Tanggal Pemeriksaan
: Umur
:
Berat Badan
:
Tinggi Badan/Panjang
Jenis Kelamin : Badan
BMI
No Kriteria Skor
Status Antropometri
$ % & S'( )
1.  BB/TB untuk anak ! " ta#un
 BMI/U untuk
untuk anak $ " ta#un ! % & S'( &
Ke#ilangan atau penurunan *erat Tidak ada )
&.
*adan ak#ir ak#ir ini Ada &
Makan seperti *iasa )
Ada penurunan 1
Asupan makan dalam satu minggu
+. Tidak makan sama
terak#ir
sekali atau sangat &
sedikit
Tidak )
,. Anak sa
sakit *e
*erat -(
-(
a &
Skor total
Tanpa resiko
Kei!"#la$ esiko renda#
esiko tinggi
Skrining ulang 1 minggu
kemudian
Ti$%aka$ Skrining ulang + #ari lagi
ujuk ke dietisien/dokter di0isi
nutrisi dan penakit meta*olik
2ama
A&li Gi'i
Tanda tangan

Ketera$a!
-( Penakit ang *eresiko terjadi gangguan gi3i diantarana : dira4at di 56U/ I6U7
penurunan kesadaran7 kega4atan a*domen %pendara#an7
%pendara#an7 ileus7 peritonitis7 asites massi87
tumor intraadomen *esar7 post opreasi(7 gangguan pernapasan *erat7 keganansan dengan
komplikasi7 gagal jantung7 gagal ginjal kronik7 gagal
gagal #ati7 dia*etes mellitus7 atau kondisi
sakit *erat lainna.

Skor $ 1 : isiko tinggi7 perlu asesmen le*i# lanjut ole# dietesien dan / atau dokter di0isi gi3i
Skor 1 : isiko renda#7 perlu dilakukan
dilakukan skrining kem*ali setela# + #ari
Skor ) :Tanpa
:Tanpa resiko7 perlu
perlu dilakukan
dilakukan skrining
skrining kem*ali setela# 1 minggu