FRM 10.

Formulir Monitoring Pemakaian IV Chateter Perifer (Phlebitis)

Ruang :
Bulan / Tahun :
Tgl MRS :
Diagnosa :
Item Pencegahan Phlebitis 1 2 3 4 5 6 7 9 10 Total
Lokasi Pemasangan Keterangan
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 (hari)
□ Median Cubiti Tanggal pasang dan asal ruangan
□ Cephlalic Lepas
□ Metacarpal Cuci tangan sebelum prosedur aseptik
□ Brachilic Pemasangan dengan teknik aseptik
□ Median Antebrachial Disinfeksi kulit dengan alkohol 70%
□ ............................. Teknik aseptik saat injeksi/sambung infus set
Kondisi IV dressing baik (bersih, fiksasi baik, transparan)
No. IV Chateter Infus terpasang sesuai standar
□ 26 □ 20
Tanda / Skala Phlebitis
□ 24 □ 18
□ 22 □ 16 Tidak ada nyeri, tidak ada kemerahan,tidak bengkak, tidak
0. ada pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan
Jenis Cairan Tidak ada nyeri, tampak sedikit kemerahan < 2,5 cm,tidak ada
1a. pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan

Nyeri lokasi IV, tampak sedikit kemerahan < 2,5 - 4cm,

□ Isotonis 1b. bengkak ≤ 2,5 tidak ada pengerasan dan tidak ada
pengeluaran cairan

Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak < 7,5 cm, garis
□ Hipertonis 2
kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena < 7,5
cm dari titik insersi, dan tidak ada pengeluaran cairan

Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak > 7,5 cm, garis
□ Hipotonis 3
kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena > 7,5
cm dari titik insersi, dan tidak ada pengeluaran cairan

Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak > 7,5 cm, garis
□ Lain-lain 4 kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena > 7,5
cm dari titik insersi, dan ada pengeluaran cairan yang purulen
Isi kolom dengan tanda (√) bila ditemukan sesuai kriteria dan tanda (-) bila tdk ditemukan gejala pada kolom yang tersedia
Bila ditemukan kriteria phlebitis (nilai/skala ≥ 2) saat memakai IV chateter, hubungi IPCN
Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami infeksi akibat pemasangan infus dan berapa lama tiap pasien terpasang infus.
Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung / dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir.
Kolom keterangan dapat diisi informasi penting. Dibuat oleh,
Formula penghitungan angka kejadian phlebitis

IPCLN