FORMULIR KUESIONER PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

FORMULIR 11.a. PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

I.DATA MASYARAKAT/ PASIEN (RESPONDEN) Diisi oleh Petugas

(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/ pasien/ responden)
No. Responden ………
Umur ……………tahun
Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD kebawah 4. D1 - D3 – D4
2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2 keatas
Pekerjaan Utama 1. PNS/ TNI / POLRI 4. Pelajar/ Mahasiswa

2. Pegawai Swasta 5. Lainnya

3. Wiraswasta/ Usahawan

II. DATA PENGUMPUL DATA

Nama
NIP / Data lain

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN RUMAH SAKIT (U 1-30)

1. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kebersihan dan kerapian
Sarana Gedung di RS?
a. Tidak bersih/ kotor/ jorok
b. Kurang bersih
c. Bersih
d. Sangat bersih dan rapi
2. Bagaimana pendapat Saudara
tentang keamanan Sarana Gedung di
RS termasuk potensi kehilangan/
pencurian
a. Tidak aman
b. Kurang aman
c. Aman
d. Sangat aman
P*) 16. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*)
sikap keramahan dan kesopanan Dokter
dalam melayani pasien
a. Tidak ramah dan sopan
b. Kurang ramah dan sopan
1 c. Ramah dan sopan 1
2 d. Sangat ramah dan sopan 2
3 3
4 4
17.Bagaimana pendapat Saudara tentang
kedisiplinan kehadiran Dokter dalam
pelayanan
a. Tidak tepat waktu 1
1 b. Kurang tepat waktu 2
2 c. Tepat waktu 3
3 d. Sangat tepat waktu 4
4

3. Bagaimana pendapat Saudara 18.Bagaimana pendapat Saudara tentang

tentang Kepatuhan Aturan Kawasan kemampuan/ ketrampilan Dokter
Bebas dari asap rokok di Area dalam melayani
Rumah Sakit 1 a. Tidak trampil 1
a. Tidak patuh 2 b. Kurang trampil 2
b. Kurang patuh 3 c. Trampil 3
c. Patuh 4 d. Sangat trampil 4
d. Sangat patuh

4. Bagaimana pendapat Saudara 19.Bagaimana pendapat Saudara tentang

tentang kelengkapan/ ketersediaan sikap keramahan dan kesopanan Perawat
prasarana (listrik, air, fasilitas dalam melayani pasien
lainnya) di RS a. Tidak ramah dan sopan
a. Tidak lengkap 1
b. Kurang ramah dan sopan 1
 b. Kurang 2 c. Ramah dan sopan 2
c. Lengkap 3 d. Sangat ramah dan sopan 3
d. Sangat lengkap 4 4
5. Bagaimana menurut Saudara tentang 20. Bagaimana pendapat Saudara tentang
pemeliharaan prasarana yang ada di kedisiplinan kehadiran Perawat dalam
RS pelayanan
a. Tidak terpelihara 1 a. Tidak tepat waktu 1
b. Kurang terpelihara 2 b. Kurang tepat waktu 2
c. Terpelihara 3 c. Tepat waktu 3
d. Tidak Terpelihara 4 d. Sangat tepat waktu 4
6. Bagaimana pendapat Saudara 21. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang keamanan Prasarana di RS kemampuan/ ketrampilan Perawat dalam
termasuk potensi kehilangan/ melayani
pencurian a. Tidak trampil 1
a. Tidak aman 1 b. Kurang trampil 2
b. Kurang aman 2 c. Trampil 3
c. Aman 3 d. Sangat trampil 4
d. Sangat aman 4
7. Bagaimana pendapat Saudara 22. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang kelengkapan/ ketersediaan sikap keramahan dan kesopanan Petugas
alat-alat kesehatan di RS lainnya dalam melayani pasien
a. Tidak lengkap a. Tidak ramah dan sopan
b. Kurang 1 b. Kurang ramah dan sopan 1
c. Lengkap 2 c. Ramah dan sopan 2
d. Sangat lengkap 3 d. Sangat ramah dan sopan 3
4 4
8. Bagaimana menurut Saudara tentang 23. Bagaimana penndapat Saudara tentang
pemeliharaan prasarana yang ada di kedisiplinan kehadiran Petugas lainnya
RS dalam pelayanan
a. Tidak terpelihara 1 a. Tidak tepat waktu 1
b. Kurang terpelihara 2 b. Kurang tepat waktu 2
c. Terpelihara 3 c. Tepat waktu 3
d. Tidak Terpelihara 4 d. Sangat tepat waktu 4
9. Bagaimana pendapat Saudara 24. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang keamanan alat-alat kemampuan/ ketrampilan Petugas lainnya
kesehatan di RS termasuk potensi dalam melayani
kehilangan/ pencurian a. Tidak trampil 1
a. Tidak aman 1 b. Kurang trampil 2
b. Kurang aman 2 c. Trampil 3
c. Aman 3 d. Sangat trampil 4
d. Sangat aman 4

10. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kecepatan pelayanan obat/
farmasi
a. Lambat
b. Kurang cepat
c. Cepat dan tepat
d. Sangat cepat dan tepat
11. Bagaimana pendapat Saudara
tentang sikap keramahan dan
kesopanan Petugas Farmasi dalam
melayani pasien
a. Tidak ramah dan sopan
b. Kurang ramah dan sopan
c. Ramah dan sopan
d. Sangat ramah dan sopan
12. Bagaimana pendapat Saudara
tentang Pemberian Penjelasan
Informasi Obat
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
d. Sangat jelas
P*) 25. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*)
kecepatan waktu tunggu pasien di RS
a. Lambat (antrean sangat panjang)
b. Kurang cepat (antrean panjang)
1 c. Cepat (antrean wajar) 1
2 d. Sangat cepat (tanpa antrean) 2
3 3
4 4
26. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kemudahan menyampaikan keluhan Pasien
a. Tidak tersedia unit kerja yang menangani
keluhan 1
1 b. Kurang tersedia sarana menyampaikan 2
2 keluhan 3
3 c. Tersedia unit kerja/ petugas yang 4
4 menerima komplain
d. Unit kerja pengelola keluman berfunsi
optimal
27. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kenyamanan di Ruang Tunggu Pasien
a. Tidak nyaman (sempit, udara panas,
1 berdesakan) 1
2 b. Kurang nyaman 2
3 c. Nyaman 3
4 d. Sangat nyaman 4
13. Bagaimana pendapat Saudara 28. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang kecepatan proses kecepatan pelayanan di RS
pendaftaran pasien di RS a. Tidak cepat 1
e. Lambat (antrean sangat panjang) 1 b. Kurang cepat 2
f. Kurang cepat (antrean panjang) 2 c. Cepat 3
g. Cepat (antrean wajar) 3 d. Sangat cepat 4
h. Sangat cepat (tanpa antrean) 4
14. Bagaimana menurut Saudara tentang 29. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kemudahan mendapatkan pelayanan ketepatan waktu pelayanan di RS ini
yang ada di RS 1 a. Selalu Tidak tepat waktu
a. Sangat sulit & ber belit-belit 2 b. Kadang-kadang tepat waktu 1
b. Kurang mudah mendapatkan akses 3 c. Lebih sering Tepat waktu 2
c. Mudah (terhubung akses telepon, 4 d. Selalu tepat waktu 3
sms dll) 4
d. Sangat mudah (didukung teknologi)
15. Bagaimana pendapat Saudara 30. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang kenyamanan di Ruang keamanan pelayanan di unit Saudara
Pendaftaran RS mendapatkan pelayanan
a. Tidak nyaman (sempit, udara panas, a. Tidak aman 1
berdesakan) 1 b. Kurang aman 2
b. Kurang nyaman 2 c. Aman 3
c. Nyaman 3 d. Sangat aman 4
d. Sangat nyaman 4