A (Asli)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS LAMPUNG
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brojonegoro No. 1 Bandar Lampung 35145 Telp. (0721) 701609. 702673.702971.703475.701262,Fax. (0721) 702767

FORM WISUDA

PENDAFTARAN WISUDA
PERIODE…….TAHUN AKADEMIK..............
Yang bertanda tangan di bawah ini
NAMA (sesuai Ijazah Sarjana/tanpa gelar) :......................................................................................................
NPM : .....................................................................................................
Fakultas / Jurusan : .....................................................................................................
Program Studi : .....................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk didaftar sebagai Calon Peserta Wisuda Periode ..............
Universitas Lampung, dengan ini melampirkan data dukung sebagai berikut :
1. KTM Asli (1 lbr)
2. Foto Hitam Putih ( 3 x 4) cm (ditempel) pada blangko yang tersedia (1 lbr)
3. Print Biodata Online (1 lbr)
4. Fotocopy Hasil Nilai KB/EPT (dilegalisir balai bahasa dan menunjukkan yang asli) (1 lbr)
- Berlaku 1 tahun sejak dikeluarkan sertifikat s.d. Pelaksanaan wisuda
5. F.Copy . Ijazah terakhir yang sudah dilegalisir (2 lbr)
6. Transkrip Nilai Matahari (2 lbr)
7. Slip Pembayaran SPP dari Semester 1 s.d. Terakhir (diurutkan dari semester pertama) (1 set)
8. Bukti Pembayaran Wisuda (1 lbr)
9. Surat Keterangan Bebas Pinjaman dari Perpustakaan Unila (1 lbr)
10. Bukti Penyerahan Tesis/Skripsi/ Tugas Akhir dari Perpustakaan Unila (1 lbr)
11. Fotocopy Judul Tesis/Skripsi/ Tugas Akhir yang disetujui dan ditandatangani oleh (1 lbr)
Komisi Pembimbing dan Kajur/Ka Prodi
12. Fotocopy Pengesahan Tesis/Skripsi/ Tugas Akhir (1 lbr)
13. Berita Acara Ujian Komprehensif (ditandatangani Kajur/Ka Prodi) (1 rkp)
14. Surat Pernyataan Tata Tertib Upacara Wisuda diatas materai Rp 6.000,- (1 lbr)
15. Publikasi Karya Ilmiah (1 lbr)
16. Pernyataan memakai jilbab (bagi yang memakai) (1 lbr)
17. Fotocopy sertifikat propti (1 lbr)
18. Fotocopy KTP/KK (2 lbr)

Bersama ini saya menyatakan bahwa semua keterangan/lampiran pernyataan yang diberikan di atas adalah benar,
apabila ternyata tidak benar, saya bersedia dibatalkan mengikuti Wisuda dan menerima sanksi akademik yang
berlaku.

Bandar Lampung,.....................................
Yang Mendaftar,

………………………………………….
NPM

Telah diperiksa kebenarannya oleh:

Kasubbag Akademik Ketua Jurusan/Prodi

Yustina Hermini, S.IP. Dr. Endro P Wahono, S.T., M.Sc

NIP. 197107142000032002 NIP. 19700129 199512 1001