ee YP LENESTAR SOCIAL | |B Datos det pacienie: TERIO. LUD PUBLICA | Hester IMINISTERIO DE SALUD PUBLICA OIRECGION GENERAL DE VIGILANGIA DELA SALUD OveTLesP INFLUENZA POR UN NUEVO SUBTIPO VIRAL, Definicion de Caso Sospechozo (OMS): Enfermedad faba! reepiratora aguda (bre >38°C) con un ospectro que a deede Enfermedad Spo Influonza (ET hasta Neumonia y que presenta nexo epidemlol6gico con un pals 0 {tes afectads con wansmi isn hurnano a humane del nuove subtipo viral Enlermedad Ti tnluenza (ETI. Fiebre subvia mayor de 38°C y tos 0 dolor de garganta en ausenca de ot1os “lagnosticos y con naxo epldamialogice con un caso 0 area afectaca con trasmision humano 2 humane det huevo subtipo vial. Infecelgn Respiratoria Aqui Grave (RAG): (Protocolo aonéricol: Paciente de cualquier edad con historia de [aparicion subs de febre mayor do 36°C y 08 o dolor do garganta,diznea o dficultad para rpspirar y necosidad de hospitazacion, con noxa epidemiologico con vn caso 9 fea loctada ‘con transmision mumano 2 humano ‘del nuevo subtipo viral TRAG Inustada” 1 Trabaiador de salud u otra oxposicién taborat que desarroltan IRAG no explicada desputs ‘de contacto estrecho con personas (vivas 0 meres) con IRAG de crigen inclerto © que resuan con una prueba poskiva para virus dela Inluenza por un nuevo subtipo. 2~ Caso en adullo joven previamonte sano. 5--Dotuncion por IRAG de causa desconocida, “Kates del Wotiicanta (Conte Noiicante Fecha de Nolan iamesiano) 1 Nombre ter Apatico 2" Apehid: Cargo (marque une) Mes de Consutton Exteno ( } Mexicode sala( ) Enfemea( ) Ovo ) Nombre ser Apatio. P Apalido Se10:F() ML) E098... Fecha denaciniento (iaimesao) af. Doct: Calle we PisoDepto: Baro Cuda, Tatefono! ©. Datos Clinicas Fecha de inicio de sintomas damesao!’ fj... Fach de consulta hayes. fu PPacinteirvrnado ( ) Ambuato%0 ( ) Sintomas: Temperatira ‘2 Odlorde garganta( ) Mialja( } Oicutad Rospirctosa( ) Tos} avai Obstrcsién nasal) Postacion( ) Dolor da.ido( ) Diarrea( ) (008 sintomas acompariantes: Inpeesion agnsetcs: Complleacion oica SI) NOL) Nowmona Bacteiana( ) Neumania Via ) PIoutesta( ) Bronquis() Bronguélts ( ) Ottis ¢ }Feringtis( canals ( ) Percais() Endocardi ( ) Glomesulonefris( ) Nets Aguda( ) Encefas ( ) eninge) Sx. Guilin Bare) Sx De Raye } oro( )eepecticar 1: Datos Enidemiotégicos 1. Artocodentes de vigje a zona atactadas 14 clas antes ol rice delossintomas: SI) NO) Pais. Fecha dowae:..J.1.... Fecha de rtorno. J. via deingraso al pals Aeroa: Linea area Fecha de wl Hova de legede: “Terres: Compatia de émnibus \Vebicuo privedo wl: Nevie 2, Two contacto con alguna porsona con Gripe? SI{_)NO(_) Na sabe) Siresponde St espaciear Nomis y Apolo del contact: Diesen “Tetefono eign con elas. Fame () 2-tabore( 1 3.Comumearot f 4 rundonaredesaud |) 5.0v0{ Jespeaet. i 5. Vacune conta lnienzatmargue uno). 1 ( }/NO { } Feehan de vacnarion(dinnesaho} of. . Datos de Laboratorio: Fecha de toma de moet (almaelao)” Fecha do envio sf Labortano fEspecicar a qué Laborstorio se anv I ues} Tipe de muestra (marque io que coresponday:Aspirado nasolaringeo( Hsopado nasal ( )