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Docente : Dr. Fernando Flores 10 – sep – 2018

ANATOMÍA DE LA LARINGE
La laringe empieza donde termina la
hipofaringe:
 Desde C6 la Hasta la T1
Entre las estructuras que se tiene están:
 Epiglotis
 cartílago de la tiroides
 Cartílago cricoides
 Laringe propiamente dicha
 Espacios supraglóticos, gloticos, subgloticos (A
este nivel se presenta el problema de laringitis)
 Hueso hioides
 Membrana tiroidea
 Orificios por donde entra el nervio laríngeo
superior
 Membrana cricotiroides
 Anillos tiroideos

Se tiene que reconocer la laringe por dentro por la importancia

de las cuerdas vocales y se lo visualiza por laringoscopia
indirecta, directa o nasofribrolaringoscopia (la que debería
utilizarse) se ve esta estructura reconociendo:
 Epiglotis
 Cartílago aritenoides ,en ambos lados,
 Banda ventricular o (cuerda vocal falsa)
 En el medio se ve reflejado el espacio glótico junto con
las cuerdas vocales la comisura anterior y la comisura
posterior
 Fondo los anillos traqueales

VOZ
La voz se produce a nivel de las cuerdas vocales, siendo el aire que inspiramos y espiramos provoca el
movimiento de la cuerda vocal con vibración de las mismas, lo que nos da la voz.
Características de la voz:
 Claridad  Flexibilidad vocal
 Pureza  Ritmo
 Tono  Pausas
 Volumen  Velocidad
 Intensidad o alcance
El tono, intensidad o volumen están dados por las estructuras a partir de la glotis hacia adelante, estas estructuras van a
producir el SONIDO.
TONO, (tiene una frecuencia) se da por el estado o contracción de las cuerdas vocales, hay Aducción de las mismas
cuando se va a emitir la voz
INTENSIDAD O VOLUMEN, es la fuerza del fuelle (de los pulmones) para votar el aire, el aire que se vota a través de
las cuerdas vocales aducidas tiene una fuerza, la intensidad o volumen de la voz.

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TIMBRE, conocido también como “color de la voz”, está dado por todas las demás estructuras supraglóticas, es la
característica fundamental de la voz cada persona.
Ej. Hay tonos agudos y tonos graves, variante en varones como en la mujeres. Si alguien que no vemos está
hablando detrás de la puerta, solo al escuchar la voz, se puede decir si es hombre o mujer, por el TONO; pero
saber de quién es esa voz, ese es el TIMBRE DE LA VOZ.

FISIOLOGIA
 Primero, Cuando se va a producir la FONACIÓN las cuerdas vocales se
cierran, lo que condiciona la unión de ambas; pero entre las cuerdas vocales
existe un SISTEMA MUSCULO ELÁSTICO que permite una cierta vibración.
El cierre de las cuerdas vocales se da por 3 músculos fundamentales:
1. Interaritenohideo
2. Cricoaritenohideo Lateral
3. Tiroaritenohideo (musculo vocal)
 Segundo, está el FUELLE, el TÓRAX, complexura abdominal, diafragma, se cierra los
músculos intercostales (se contraen) y aumenta la presión subglótica hasta que se
produzca el Efecto de Bernoulli (Todo volumen de una cavidad de mayor amplitud,
tiene mayor presión cuando va a pasar a una cavidad de menor amplitud), al
momento que pasa a una de menor amplitud disminuye la presión y aumenta
la velocidad. Cuando se logra el paso del aire a través de la glotis (el área de
menor presión es la glotis), el labio inferior se empieza a separar gradualmente
hasta que se abra el labio superior de las cuerdas vocales. Entonces, ahí se produce
el paso de aire y se produce el sonido, después vuelve a cerrarse en sentido
inverso y esto nos da la intensidad de la voz.
 Finalmente las estructuras supraglóticas (faringe, rinofaringe, fosas nasales, paladar Las cuerdas vocales se van
blando, lengua, los labios y a partir de los senos paranasales) nos va aproximando, al estrecharse el
a dar el TIMBRE DE LA VOZ. canal,  velocidad del aire, debido
Pero existen 2 órganos FUNDAMENTALES que participan en el timbre de la voz: al efecto Bernoulli, por una
 LENGUA (Movilidad y posición en reposo). especie de efecto de succión, q
Sin estos no se podría hablar
 VELO DEL PALADAR (longitud, movilidad). propicia q la glotis se cierre; y así
Cuando los senos paranasales estan ocupados tenemos la voz del resfriado (tienen comienza un ciclo de nuevo.
edema).

DISFONÍA
Es la alteración de una o varias características de la vos (timbre, tono, volumen, la flexibilidad de las cuerdas
vocales). Una vos percibida por el paciente o por el examinador, simplemente escuchando al paciente, viniendo en
algunos casos con estridor inspiratorio o estridor espiratorio, escuchar muy bien en la anamnesis
TIPO
o Agudas menos de 3 semanas, recomendable para tratar en un centro de salud de primer nivel
o Crónicas mayores a 3 semanas, refiriendo al otorrino en este caso se empieza con pruebas de
laringoscopia.
CLASIFICACIÓN (pregunta de examen)
1. Disfonía funcional 2. Disfonía orgánica propiamente dicha 3. Disfonías orgánicas con base funcional
 Trastorno funcionales  Congenitas Las cuales tienen lesiones asociadas:
 Hipofunción  Adquiridas  Nódulos
 Hiperfunción  Traumáticas  Pólipos
 Espasmódicas  Inflamatorias  Edema de reinke
 Psicógenas  Infecciosas  Granulomas
 Neoplasiscas  Ulceras de contacto
 Endocrinológicas
 Neurologías
 Post quirúrgicas

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1. Anamnesis. - Valoración de la voz, edad, actividad (trabajador con químicos, fumador activo) otras
enfermedades, ERGE, problemas endocrinológicos, post cirugías con lesiones del nervio laríngeo por
tiroidectomía.

2. Examen físico .- De la cavidad oral, fosas nasales por procesos infecciosos.

 Se tiene que realizar la auscultación de pulmón por probable neumonía, bronconeumonía o tuberculosis
que provoque la disfonía.
 Palpación de la musculatura cervical por parálisis del nervio
recurrente (se escucha al paciente se palpa del lado de la
sospecha de la parálisis se empuja al medio, porque la parálisis
puede ser en posición paramediana hasta llegar a la parte lateral
lo que ocasiona que se medializa la cuerda vocal y el paciente
hablara normalmente)

3. Laringoscopia indirecta
Se tiene como espejos, se tracciona la lengua,
se mete el espejo y se ve la laringe.

4. Nasofibrolaringoscopia método ideal

5. Endoscopia Rígida es la que más se
realiza con el cual se visualiza a la laringe
en toda su integridad.

6. Otros
 Análisis acústico de la voz
 Electromiografía por parálisis de las cuerdas vocales mandándole
al fonoaudiólogo, un problema de disfonía no es exclusivo del otorrinolaringólogo es multidisciplinario.

I. DISFONÍA FUNCIONAL
A. Trastorno de la función con anatomía normal se presentan entre el 65-75% de todas las disfonías es un
trastorno de la regulación de la tensión muscular del aparato vocal.
Las 2 causas principales:
1. Técnica vocal inadecuada (hipofunción) como se presenta en la de origen psicógeno en aquellas mujeres
con estrés emocional, en niños adolescente y se lo diagnostica por historia clinica, laringoscopia o
fibrolaringoloscopia, siendo el tratamiento multidisciplinario (fonoaudiología, otorrinolaringología, psiquiatría)
2. Técnica vocal inapropiada (hiperfunción) cuando se hace el mal uso de la voz los pacientes docentes,
cantantes, personas que gritan demasiado) provocando problemas a nivel de la cuerda vocal recordemos que
se tiene un sitio de muy lábil a nivel de la cuerda vocal que es la unión de tercio posterior con el tercio medio
(sitio de debilidad de la cuerda vocal) el abuso de la voz puede provocar la rotura de las fibras y por ende
lesiones de la misma.

B. Psicógena como ya se mencionó en aquellas mujeres con problemas psiquiátricos de inicio súbito sin
historia de enfermedad laríngea
C. Espasmódica por lesión del musculo, por un a tensión excesiva puede provocar edema, eritema y
finalmente disfonía.

1. HIPERFUNCION LARINGEA.
Contracción excesiva de los músculos de la laringe. Pueden ser una contracción.
 Total
 Transversal
 Anteroposterior

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En este tipo de disfonía, existe contracción de laringe, de músculos de las cuerdas vocales y de las cuerdas vocales falsas
(que están más arriba y también conocidas como “bandas ventriculares”), por eso el paciente tiene una “voz de banda”.
Estas personas están tan estresadas que todos los músculos de la laringe se contraen al mismo tiempo hablan con voz muy
ronca, como (Darth Vader), el paciente siente que se ahoga.
En la contracción de las bandas ventriculares, a veces cubren las cuerdas vocales.
LARINGOSCOPIA (estudio de elección para disfonías), se introduce el laringoscopio, y se ve que las cuerdas vocales o toda la
laringe esta contraída (todo está estrecho), las cuerdas vocales están abrazadas, por debajo de toda la supraglotis, esta
estrechada en sentido anteroposterior u otros sentidos.
Tratamiento,
Se le puede hacer pronunciar al paciente las vocales, las más útiles son “a”, “e” y “i”
DISMINUIR SU
Las cuerdas vocales están debajo de las bandas ventriculares, se cierran las cuerdas vocales y se ven
ESTRÉS.
las cuerdas vocales falsas, por encima.

2. HIPOFUNCONALES LARINGEAS. Defecto del cierre glótico. La glotis no se cierra o se cierra apenas.
 FONASTENIA (voz cansada) personas que trabajan mucho con la voz, hablan todo el día (maestros, docentes,
recepcionistas, que hablan 6 a 8 horas al día) se cansa, es más le duelen los músculos. En la mañana están bien, a
medio día un poco les molesta y en la tarde ya no pueden hablar, les duele.
 PRESBIFONIA, atrofia de las cuerdas vocales. Presbi es en ancianos (la vejes
empieza a los 30 años por que se acaba la juventud se acaba, porque la reparación
celular es vencida por la muerte celular), entonces, para los 70 u 80 años las cuerdas
vocales están sueltas. (imagen cuerdas vocales delgadas, con pérdida de
contenido del espacio de Reinke (que esta entre la musculo bucal y epitelio) es
donde hay ácido hialuronico, sustancia con fibroblastos especiales que se llaman las
células en estrella que se producen en la macula clara, que facilita la voz.
Cuando hablamos, hay una vibración que nos da el tono y frecuencia de la voz, esa
vibración es de miles x segundo, toda la vida, entonces se necesita células especiales
que mantengan esto capas de vibrar. La voz en el anciano es alta y luego baja, las
cuerdas vocales cuando el paciente fona son casi curvas, no se unen del todo y
queda un espacio el aire fluye, entonces es una voz soplada, se cansan.

3. TRASTORNOS DE LA MUTACIÓN EN LA PUBERTAD.

No es tanto en las damas, más en los varones, cuando los gallos se salen. Tiene mucho
que ver con la evolución, las cuerdas vocales, la laringe, crecen.

4. DISFONIAS PSICOGENAS
Corresponde a las disfonías de conversión o disfonias hitericas, cuando
tienen problemas graves o severos, o quieren recibir atencion dicen que estan
mal y se ponen mal, las cuerdas vocales se cierran, pero no se cierran por
completo.
Para diagnosticarlo solo se escucha la voz; si hay paralisis vocal hay la voz
doble, voz hipofonica, voz espastica. Hay otras donde el paciente puede
hablar bien, pero no puede respirar; pero esta es funcional no hay patologia,
trastornos psicologicos.

N.E.M.A.
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II. DISFONÍA ORGÁNICA CON BASE FUNCIONAL

Se presenta cuando la vocalización es incorrecta, hay inflamación e irritación de los pliegues vocales, más
otros factores irritantes como pacientes con habito de alcohol tabaco que presenta ERGE condicionando
lesiones como:
A. Nódulos se forman generalmente por esfuerzo en el tercio anterior con el tercio medio de la cuerda,
pueden ser uní o bilaterales tomando encuentra el tamaño del nódulo se indica solo tratamiento por foniatría
o tratamiento quirúrgico.
B. Pólipo se hallan localizados a
borde libre de la cuerda vocal
son más característico de la
parte mucosa y submucosa de la
cuerda vocal siendo el
tratamiento quirúrgico.
C. Edema De Reinke es un
engrosamiento a nivel de las
capas superficial y media de la
cuerda vocal, puede ser uní o
bilateral tras un proceso agresivo
a nivel de la cuerda vocal
condicionante por una ERGE,
infecciosos, abuso de voz, remite
espontáneamente. Se da
corticoides únicamente
D. Quiste Cornal no es visto
frecuentemente es de tratamiento quirúrgico se forma en el borde libre de la cuerda vocal es similar a la
presentación de un acné, que impiden el cierre de la cuerda vocal el tratamiento quirúrgico
E. Granuloma pueden formarme por problemas de ERGE, tuberculosis, inmunológicos, tratar la enfermedad de
base. El granuloma de ERGE se forma a nivel de la comisura posterior es por eso que el tratamiento es
tratar la ERGE.

Para hablar de disfonias organiacas hay una teoria CUERPO CUBIERTA formulada por Tietze.
TEORIA CUERPO CUBIERTA (ITZE)
El cuerpo (el musculo tiroaritenoideo) tiene una cubierta (la mucosa), ambos son independietes porque estan separados por
la lamina propia superficial denominada Espacio de Reinke, done esta la matriz de acido hialuronico producida por las
celulas estella o estelares, que permite movimiento entre ambos.
La alteracion en estas estructuras, da lugar a las enfermedades secretoras de las cuerdas vocales, se refierte con
enfermedad secretora, a la produccion excesiva secresion acido hialuronico de la matriz en el espacio de Reinke, que esta
entre el cuerpo y la cubierta. Estas son 3:, la 1ra son los nodulos vocales.

1. NODULOS VOCALES
 Solo se presenta en la union del 1/3 anterior con los 2/3 posteriores de las cuerdas vocales; pero en nuestro medio es
mas frecuente entre los 2/3 anteriores y 1/3 posterior, y eso no decia en ningun libro; hasta que hace 1 mes salio una
clasificacion de los nodulos vocales en anteriores y posteriores).
 Mas frecuentemente en sexo femenino, 2da y 5ta decada; porque la frecuencia vocal femenina es de 210 Hz, con mas
frecuencia en las profesoras pues su voz esta entre 210 a 230 Hz, pues hacen mayor esfuerzo vocal, se cansa en hablar
porque sus alumnos tienen la frecuencia vocal infantil de 280 a 290 Hz, voz mas aguda que apaga facilmente a la de
la profesora.
 Espacio de Reinke femenino menor cantidad de acido hialuronico, el fuelle se fatiga mas, ademas por el factor
hormonal que hace que haya mas o menos edema. Todo eso produce un VOZ RONCA.
 Tambien se presenta en los voceadores.
 Son bilaterales (esa es la regla). Cuando habla, se ve en reloj de arena.

N.E.M.A.
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Existe dos tipos de nodulos:

 NODULOS CLAROS (son un poco rosados, son los agudos que responden al tratamiento).
 NODULOS BLANCOS (son nodulos cronicos que no responden al tratamiento, o responden lentamente).
LOS NODULOS SON UNA ALTERACION EN EL ESPACIO DE REINKE.
En la superficie hay un espacio blanquesino por hiperqueratosis, traumatismo por el golpeteo que se da, y produce una
alteracion. (El paciente talvez tenga reflujo faringolaringeo por que esta quemado la comisura posterior) sintomas
asmatiformes, tos productiva, lesiones paquidermias.
2. POLIPOS VOCALES.
 Generalmente son unilaterales
 Sexo masculino relacion 4:1
 Relacionado al trastorno hemorragico en cuerdas vocales, esa persona ha gritado tanto que se le han roto y ha
tenido “hemorragias de las cuerdas vocales,” si se rompen, hay hemorragia, no es que inmediatamente haya un polipo
vocal.
 Varicosidades en las cuerdas vocales, los pacientes cantan tanto que hasta varices le salen, les duele al cantar y se ve
toda la cuerda vocal con un hematoma, y si la persona sigue queriendo
Cantar, ahí se puede formar el polipo.
 Alteracion traumaticas en cuerdas vocales contralaterales. Puede haber paquidermia de la cuerda vocal
contralaterar, pues el polipo golpea ahí y se produce una alteracion la paquidermia, esas irregularidades producen
alteraciones en el habla, tienen una hemorragia contralateral, pueden provocar micro aspiraciones por el cierre
incompleto de las cuerdas vocales, entra un poco de agua o comida en la traquea entonces, tienen periodos de TOS.
Lo ideal tanto en los nodulos como en los polipos son: corte (encima), se destapa, se habre, se aspira o
succiona, se saca un poco la mucosa oral y se vuelve a tapar.
3. EDEMA DE REINKE.
 Bilateral en 60 a 85% de los casos
 Relacion con abuso vocal y con consumo de tabaco (La voz del fumador es del edema de Reinke), sin embargo se
encuentran en niños que son gritones con esfuerzo vocal (Niños hiperactivos), nunca se produce asociacion de
asficcia o falta de aire, a pesar de lo grave que puede ser el edema de reinke.
 Frecuente en Mujeres entre la 4ta y 6ta decada, no es exclusivo.
 Relacion con el reflujo faringo laringeo (RFL), este reflujo es bastante dificil de diagnosticar, muchas veces se ve la
paquidermia en la comisura posterior y diagnostican que es reflujo y mandas al gastroenterologos y este en la
endoscopia dice que no tiene reflujo gastroesofagico, pero si alteraciones en el esfintes esofagico superior. La
sintomatologia se prolonga, sinusistis recurrente o asma. Cuerdas vocales exsuberantes.
4. GRANULOMA DE CONTACTO.
 Hiperaduccion escesiva de los aritenoides (por abuso y mal uso vocal), en la comisura posterior.
 Existencia de reflujo gastroesofagico y/o reflujo faringo laringeo.
 Cuando la persona habla se cierra las cuerdas vocales y las aritenoides se unen, pero ahí se produce un choque (daño),
un golpeteo en la parte posterior, cuando ocurre esto produce una FIBROSIS REACTIVA, y se produce una masa en
ese lugar, es bastante doloroso, puede evolucionar a algo mas serio en algunas ocasiones se han visto que hay dos
granulomas (fascilita la ulceracion de la mucosa en el area de mayor contacto mecanico).
 Se presenta tambien en aquellos pacientes donde hubo una intubacion dificil en el quirofano, el tubo endotraqueal
raspa la parte posterios de las cuerdas y produce un daño. Si este daño ha sido muy severo se forma un
GRANULOMA DE CONTACTO y en algunos caso puede llegar a ESTENOSARSE, cicatriz en la comisura posterior.
 Dolor al hablar, fonalgia. Asociado a un RFL no diagnosticado o mal tratado.

N.E.M.A.
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III. DISFONÍAS ORGÁNICAS

Es la hay lesión anatómica de los órganos de fonación
A. Congenito
 Hipoplasia adelgazamiento anómalo de la cuerda vocal, a la
examinación no suele notarse
 Sulcus vucalis a nivel de la parte media de la cuerda vocal existe un
surco condicionando un hundimiento de la cuerda vocal. Tratamiento
se realiza relleno con prótesis de silicona.
 Membranas intercordales es la unión de ambas cuerdas vocales
existiendo una membrana parcial, que puede llegar a ocupar el 90%,
detectada al nacimiento por disfonía, el niño nace con cianosis
tratamiento quirúrgico inmediato, cortar la membrana y dejar stenn
entre ambas cuerdas vocales para que no exista sinequia posterior.

B. ADQUIRIDOS
 Inflamatorios las:
 Laringitis aguda aquellos menos de 3 semanas
 laringitis crónicas más de 3 semanas
 ERGE
 Posquirúrgicas aquellos pacientes que han sido operados por tiroides, cirugías de nódulos, en las cuales
haya existido lesión del nervio laríngeo recurrente.
 Traumatica por asalto, el hecho de apretar la laringe se haga un proceso inflamatorio a nivel del nervio
laríngeo recurrente puede condicionar la disfonía y parálisis de la cuerda vocal, (juego de compresión en el
cuello hasta desmayo)
 Tumores benignos
 Papilomas muy frecuentes es nuestro medio por carácter adquirido
 Congénito el niño nace se contamina en el canal parto al deglutir la sangre con madre portadora
del papiloma, sugiriendo que el parto sea mejor por cesárea, la situación de niño con papilpoma
congénito lo hace con más predisponente a tener cáncer por tener cepas malignas es por eso que
están sometidos a cirugías constantemente por el crecimiento rápido del papiloma en niños.
 Adulto por contagio por relaciones anómalas (sexo oral) siendo el crecimiento más lento
comparado al crecimiento en los niños cada año o dos años.
 Lesiones centrales o periféricos que afectan el nervio vago
 Endocrinológico hipertiroidismo, hipotiroidismo, bocio por compresión del nervio recurrente
 lesiones térmicas o químicas
 tuberculosis sarcoidosis
 Crónicas malignas carcinomas a nivel supraglótico o glótico

Todo manejo de disfonías es multidisciplinario.

TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA VOCAL.

Rehabilitacion vocal, eso se llama FONIATRIA. Se hace ejercicios que estimular la relacion de la voz y estimular el
espacio de Reinke.
Higiene vocal, evitar cantar, gritar. El mayor factor de cancer de laringe en fumar y beber alcohol.
Fonocirugia

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