PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU KARTU ANESTESI

MR RI 16.a / 2019
TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH No. Rekam
Medis :
BANDA
Jln., Kujali No. 163 A Telp (0910) 21062 Banda Naira 97593 Ruang Rawat :
E-mail : rsudbanda18@gmail.com

KETERANGAN UMUM CITO

ELEKTIF
Nama : ………………………………………….
Umur : …………………………………………. Tanggal : ……………………….
Pekerjaan : …………………………………………. No. Anestesi : ……………………….
Alamat : …………………………………………. Ahli Anestesi : ……………………….
Ahli Bedah : …………………………………………. Penata Anestesi : ………………………...
Ass.Bedah : ……………………………………....................................................................................................
Diagnosa pra-bedah : …………………..................………………………………………………………….
Jenis pembedahan : ……………………..................……………………………………………………….
Diagnosa pasca – bedah : ……………………..................……………………………………………………….

A. ASESMENT PRA INDUKSI (SEDASI)

Skala nyeri : ...............

Kesadaran : CM Apatis Delirium Samnolen Sopor Semi Koma Koma

GCS E : ........... M : ............. V : ...........
Vital Sign : Nadi :…...../mt Kecil Cukup Tidak teratur Teratur
Tek. Darah : …….... mmHg Pernapasan : …… X /mnt Suhu : ……… SpO2 : ......... %
Makan Terakhir : ..................... Minum Terakhir : ....................... Lama Puasa : ............... Jam
Infus Terpasang : Jalur 1 di Vena ............................ Jalur 2 di Vena ............................. Tidak terpasang
Persiapan darah : Tidak ada Ada (sebutkan) ....................... Golongan Darah
Penyakit - penyakit lain : ............................……………………………………………………………………………
STATUS FISIK : ASA I II III IV V E
Perubahan Rencana Anestesi : Ada Tidak Ada
PROSEDUR ANESTESI
METODA : Umum Blockade Regional Lokal
PREMIDIKASI : Pkl …………..WIT IM IV Rectal
1 ………………………....................... 2 …………………………………… 3 ……………………………………
4 ……………………………………... 5 ........................................................ 6 .......................................................
Hasil : Memuaskan Depresi sirkulasi Depresi psikis
Tachycardia Kenaikan suhu badan Depresi pernapasan

B. ANESTESI UMUM
Induksi : Sempurna Eksitasi Muntah Batuk Spasme
Tehnik : Semi-open (non rebreathing) Semi-closed Closed
IM TIVA VIMA
Intubasi : Awake Non Apneu Apneu Tidak di intubasi
Penyulit Intubasi : Tidak ada Sulit Perdarahan / trauma Patah gigi
Jalan Nafas : LMA No. ..................
ETT Kink / Non Kink Oral / Nasal Kanan / Kiri
Nomor ETT : ............ Cuff / Non Cuff Batas : ................ cm
Facemask Tampon NGT
Pengaturan napas : Spontan Assisted Controlled
Ventilator : Pressure controlled Volume controlled Lain-lain
 MR RI 16.b / 2019

MONITORING

INDUKSI
WAKTU
Pkl. ........... , .......... WIT
O2
Isofluran OBAT INDUKSI :
Sevofluran

Infus

Perdarahan Total :
Pengeluaran Urine Total :

240 MAINTENANS :

220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
O→ Mulai Op ● Nadi ˅ Systolic ˄ Diastolic ∆ Kristaloid Ṽ Koloid ▼ Darah x→ Mulai Anestesi ←x Akhiran Anestesi ←O Akhir Op
C. BLOKADE REGIONAL
Tehnik : Caudal Caudal transacral Intravenous regional Epidural / peridural
Blockade syaraf tepi / PNB Spinal (subarachnoid) Topical ..............................
Lokalisasi tusukan / Tap : L 2-3 L 3-4 L 4-5 ........................................................
Analgesia setinggi segmen : ………………….
Anestesi local : Bupivacain / Bunascan / Marcain Spinal / Spica / ................................ Lidodex
Lidocaine Mepivacaine / Carbocaine .......................... Jumlah : ................
Tambahan : Fentanyl Pethidine ............................. Jumlah : ......................
Vasokonstriktor : Adrenalin Nor-adrenalin Dosis : ................. Tidak pakai
Waktu mulai : Suntikan jam : ………......WIT
Analgesia jam : ………….WIT lamanya : ………… jam ……… mt
Operasi jam : ………… WIT lamanya : ………… jam ……… mt
Tindakan anestesi tambahan : Ada : ..............................................................................................
Tidak ada
Penyulit waktu anestesi / operasi : Tidak ada Ada
MR RI 16.c / 2019
…………………………………………………………………………………...................................……………….
Tindakan : ……………………………………………………………………………………................................…

D. KEADAAN SELAMA OPERASI

Letak penderita : Terlentang Telungkup Lythotomic
Duduk/flower Miring Trendelenburg
Knee – chest Jack – knife .........................
Lama anestesi : < 1 jam 1 - 2 jam 2 - 4 jam Lebih 4 jam
Jumlah pendarahan : ………………. cc Pengeluaran Urine : ……………….. cc
KEADAAN BAYI :
Lahir Pkl : ..................WIT Hidup Lahir mati Mati dalam kandungan
Berat badan : ………......... gr Panjang badan ……….. cm Jenis kelamin : Laki laki
Apgar score : 1 menit 0 -3 4-6 7-10 Perempuan
Apgar score : 5 menit 0-3 4-6 7-10

E. KEADAAN PASCA – BEDAH

1. KAMAR PEMULIHAN (R.R)

Masuk Pkl. ; …………………….. WIT Tanggal : _____ / _____ / 20 ____
Keadaan umum : Sadar Belum sadar Aada reflek Panas
Belum ada reflek Syhock ………………
Nadi : …...… x / mnt Kecil Cukup Teratur Tidak teratur
0
Tekanan darah : ………….. mmhg Suhu badan : ………….. C
Pernapasan : Baik Sesak Terpasang tube endotraheal Controlled vent
Face mask Assisted vent ……………………
Kesan : Baik Sangsi Buruk
Penyulit : Muntah Gelisah/delir Cyanosis
Pendarahan Apneu Cardiac – arrest ………………..
Tindakan : ……………………………………………………………………………....................................
Pindah / pulang : Pkl ………………. WIT Ke : ……………........................
Kesan akhir : Baik Sangsi Buruk

2. RUANG INTENSIVE CARE UNIT ( coret yang tidak perlu )

Masuk Pkl. : ………………… WIT Tanggal : _____ / _____ / 20 ____
Kesan : Baik Sangsi Buruk
KEMATIAN ( waktu dan sebab-sebabnya ) .......................................................................................................
 MR RI 16.d / 2019

MONITORING PASCA ANESTESI

Waktu
Oxygen

Infus

Produksi Urine
RR TD/ND
40 200
36 180
32 160
28 140
24 120
20 100
16 80
12 60
8 40
4 20
SpO2
Bromage score
Steward /
Aldrete score
O Pernafasan ● Nadi ˅ Systolic ˄ Diastolic ∆ Kristaloid Ṽ Koloid ▼ Darah

Catatan - catatan :

Instruksi Post Anestesi :

Anestesi

( ...............................)

DISERAHTERIMAKAN

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Petugas Ruangan Dokter / Penata Anestesi

( ...............................) ( ...............................)