‘Surabaya, 7 September 2023, Perinal : Permohonan Penetapan Kepada Yth. Ketua Pengadiian Negeri Surabaya , 31, Raya Arjuno No. 16-18, Di- Surabaya Dengan hormat Perkenankanlah selaku kuasa hakum yang bertandantangan dibawah ini, saya Nama 2 DOLFINA ELIZABETH RESIMERY NLK : 3578305910730002 Tempat / Tal. Lahir Surabaya, 19 - 10-1973. Jenis Kelamin Perempuan. ‘Agama kristen, Kewarganegaraan war. ‘Namat + Pondok Benowo Indah Blok.E No.t, RT.001RW.007, Kel. Babat Jerawat, Kec. Pakal, Kota Surabaya. Status Perkawinan = _-Belum Kawin. Pekerjaan 2 karyawan swasta. Untuk selanjutnya disebut sebagai PEMOHON ; ‘Adapun uraian dalil-dalil permohonan Persamaan Nama ini kami ajukan dengan mendasaran pada fakta-fakta sebagaimana yang terurai dibawah ini : 1. Bahwa Pemohon bemama DOLFINA ELIZABETH RESIMERY, dilzhirkan di Surabaya pada tanggal 19 Oktober 1973, dengan nama orang tua lakilaki DOMINGGUS RESIMERY dan orang tua perempuan TUPAMAHU MARIA ; 2, Bahwa Pemohon telah didaftar Warga Negara Indonesia di Kantor Kependudukan dan CCatatan Sipil Kota Surabaya sebagaimana tercatat di Kartu Tanda Penduduk dengan NIK '3578305910730002 tertulls dengan nama DOLFINA ELIZABETH RESIMERY Tanggal Lahir 19 Oktober 1973 ; Page 1 of 33. Behwa adapun nama Pemohon yang tertulis di dokumen surat milik Pemohon yakni sebagaimana dalam bukti-bukti surat diantaranya : ‘a. Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3578-LT-06102016-0055 tertanggal 6 Oktober 2016 dengan nama DOLFINA ELIZABETH RESIMERY Tanggal Lahir 19 Oktober 1973 ; . Kartu Tanda Penduduk milk Pemohon NIK : 3578305910730002 dengan nama DOLFINA ELIZABETH RESIMERY Tanggal Lahir 19 Oktober 1973 ; c. Kartu Keluarga milk Pemohon Nomor : 3578300101084409 tertulis nama pemohon DOLFINA ELIZABETH RESIMERY Tanggal Lahir 19 Oktober 1973 ; d. Paspor milk Pemohon dengan Nomor Paspor AM 838334 tertulis nama pemohon dengan nama DOLFINA ELISABETH RESIMERY Tanggal Lahir 19 Oktober 1978 4, Bahwa dalam kehidupan sehari-hari Pemohon dikenal dengan nama DOLFINA ELIZABETH RESIMERY atau disebut juga DOLFINA ELISABETH RESIMERY; 5. Bahwa oleh karena adanya perbedaan nama dan tahun lahir sebagaimana dimaksud diatas, Pemohon berkeluh ketika Pemohon hendak menyesuaikan surat-surat / dokumen yang berkaitan dengan hak Pemohon guna tata-tertib adminisrasi kependudukan ; 6. Behwa maksud dan tujuan Pemohon mengajukan Permohonan ini untuk mendapatkan Penetepan dari Pengadilan Negeri Surabaya mengenai persamaan nama guna tata-tertib ‘administrasi kependudukan sebagaimana dalam dokumen surat milik Pemohon yaitu : ‘a. Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3578-LT-06102016-0055 tertanggal 6 Oktober 2016 dengan nama DOLFINA ELIZABETH RESIMERY Tanggal Lahir 19 Oktober 1973 ; b. Kartu Tanda Penduduk milk Pemohon NIK : 3578305910730002 dengan nama DOLFINA ELIZABETH RESIMERY Tanggal Lahir 19 Oktober 1973 ; Kartu Keluarga milk Pemohon Nomor : 3578300101084409 tertulis nama pemohon DOLFINA ELIZABETH RESIMERY Tanggal Lahir 19 Oktober 1973 ; Paspor milk Pemiohon dengan Nomor Paspor AM 838334 tertulis nama pemohon dengan nama DOLFINA ELISABETH RESIMERY Tanggal Lahir 19 Oktober 1978 ; ‘Adalah nama orang yang sama / 1 (satu) orang yang sama yaitu : DOLFINA ELIZABETH RESIMERY Lahir tanggal 19 Oktober 1973. 7. Bahwa Pemohon adalah Penduduk Pondok Benowo Indah Blok.£ No.1, RT.0OLRW.007, Kel. Babat Jerawat, Kec. Pakal, Kota Surabaya. Berdasarkan uraian dali-dalll tersebut diatas, mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Surabaya Cq. Majelis Hakim pemeriksa perkara agar berkenan kiranya memberkan Penetapan sebagai berikut : 1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ; Page 2 of 3Menetapan nama yakni DOLFINA ELIZABETH RESIMERY Tanggal Lahir 19 Oktober 1973 atau disebut juga DOLFINA ELISABETH RESIMERY Tanggal Lahir 19 Oktober 1978 adalah nama dari orang yang sama / 1 (satu) orang yang sama yaitu Pemohon ; 3, Membebankan biaya perkara menurut hukum ; ‘Atau Ketua Pengadilan Negeri Surabaya Cq. Majelis Hakim berpendapat lain mohon putusan/penetapan seadi-adiinya (ex aquo et bono ); Demikian Permohonan ini kami ajukan atas perhatian dan kebijaksanaannya kami haturkan terima kasin Hormat saya, Pemohon | DOLFINA ELIZABETH RESIMERY page 3 of 3