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CADASTRO DE CLIENTE E FICHA DE ANAMNESE

Nome: ______________________________________________________________________ Data nasc.: ______ /______ /______

Endereço: ____________________________________________________________________ Bairro: _________________________

Cidade: ___________________________ Estado: ___________________ Telefone|WhatsApp: (_____)_____________________

CEP: ___________________ CPF: _________________________ E-mail: ________________________________________________

Alergia ( ) SIM ( ) NÃO * Anemia ( ) SIM ( ) NÃO

Fumante ( ) SIM ( ) NÃO * Hemofilia ( ) SIM ( ) NÃO
Cardiopatia ( ) SIM ( ) NÃO * Câncer ( ) SIM ( ) NÃO
Depressão ( ) SIM ( ) NÃO * H.I.V+ ( ) SIM ( ) NÃO
Epilepsia ( ) SIM ( ) NÃO * Marca passo ( ) SIM ( ) NÃO
Herpes ( ) SIM ( ) NÃO * Queloide ( ) SIM ( ) NÃO
Hipertensão ( ) SIM ( ) NÃO * Diabetes ( ) SIM ( ) NÃO
Problema renal ( ) SIM ( ) NÃO * Glaucoma ( ) SIM ( ) NÃO
Tratamento Roacutan ( ) SIM ( ) NÃO * Gestante ( ) SIM ( ) NÃO
Tatuagem ( ) SIM ( ) NÃO * Hepatite ( ) SIM ( ) NÃO
Amamentando ( ) SIM ( ) NÃO * Acido no rosto ( ) SIM ( ) NÃO

Algum produto injetado nos últimos meses na região a ser micropigmentada ( ) SIM ( ) NÃO
Algum problema que julgue necessário informar antes do procedimento ( ) SIM ( ) NÃO

Caso positivo relate aqui _______________________________________________________________________________

Obs.: As informações com * impedem o cliente a submeter-se ao procedimento sem autorização médica. Glaucoma impede procedimento
apenas na região da pálpebra. O processo trata-se de uma técnica de implantação de pigmentos artificiais exógenos na camada superficial
da pele com finalidade de correção e embelezamento estético, conhecida como Micropigmentação. A mesma pode necessitar de retoque
após 30 dias caso não siga corretamente os cuidados e os valores do retoque não estão inclusos nesse procedimento.

Declaro que todas as informações fornecidas são verdades, independentemente de serem positivas ou negativas, confirmo meu desejo de
executar o procedimento de Micropigmentação. Autorizo o uso de minhas imagens, única e exclusivamente para divulgação do trabalho
realizado.

Belo Horizonte, de de 2022 ___________________________

Assinatura

PARA USO DO STUDIO:

Técnica: __________________________ Agulha | Lâmina: ______________ Aparelho: __________________

Pigmentos: __________________________________________________ Velocidade: ___________________
Anestésico: _____________________ Observação: _______________________________________________