ANGKET/KUESIONER

KEGIATAN ORGANISASI MITRA

PADA PELAKSANAAN PROGRAM KEJAR MUTU SEKOLAH DASAR
PENDAMPINGAN KAMPANYE SEKOLAH SEHAT (KSS)
DI DAERAH AFIRMASI TAHUN 2023

Sumber Data/Responden:
Organisasi Mitra

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN

TEKNOLOGI DIREKTORAT JENDE1RAL PENDIDIKAN ANAK USIA
DINI, PENDIDIKAN DASAR, DAN PENDIDIKAN MENENGAH
DIREKTORAT SEKOLAH DASAR

2023
 PENGANTAR

Yth. Organisasi Mitra Penerima Bantuan

Program Kejar Mutu Sekolah Dasar Pendampingan Kampanye Sekolah Sehat (KSS)
Di Daerah Afirmasi Tahun 2023

Dalam rangka transformasi pendidikan, Kemendikbudristek telah mencanangkan upaya

peningkatan status kesehatan sekolah dan kesehatan peserta didik melalui Gerakan Sekolah
Sehat. Berkenaan hal tersebut pada tanggal 23 Agustus 2022 Mendikbudristek telah meluncurkan
Program Kampanye Sekolah Sehat (KSS). KSS berfokus pada Upaya peningkatan kesehatan
peserta didik melalui pembiasaan 3 sehat, yaitu Sehat Bergizi, Sehat Fisik, dan Sehat Imunisasi.
Kegiatan KSS dipandang perlu untuk terus dilakukan dan dikembangkan, sehingga pembiasaan 3
sehat dapat terlaksana dengan optimal di semua satuan pendidikan, termasuk di jenjang Sekolah
Dasar di seluruh Indonesia.

Pelaksanaan KSS di Sekolah Dasar, khususnya yang berada di daerah afirmasi, memerlukan
peran banyak pemangku kepentingan, termasuk Organisasi Mitra. Berdasarkan hal tersebut, pada
tahun 2023, Direktorat Sekolah Dasar telah mengagendakan kegiatan Program Kejar Mutu
Sekolah Dasar Pendampingan Kampanye Sekolah Sehat (KSS) di Daerah Afirmasi Tahun 2023.
Kegiatan ini merupakan upaya pelibatan organisasi mitra agar dapat melakukan pendampingan
dalam implementasi kegiatan KSS kepada Sekolah Dasar di daerah afirmasi.

Untuk mendapat gambaran tentang kegiatan yang telah dilaksanakan oleh organisasi mitra dan
aktivasi 3 sehat (sehat bergizi, sehat fisik dan sehat imunisasi) di satuan pendidikan, dengan ini
kami harapkan Saudara berkenan mengisi instrumen ini. Hasil analisis pengisian instrumen akan
sangat bermanfaat sebagai bahan evaluasi dan pengambilan kebijakan terkait sekolah sehat di
tahun-tahun mendatang.

Akhirnya, atas partisipasi Saudara, kami ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.
 ANGKET/KUESIONER
KEGIATAN ORGANISASI
MITRA
PADA PELAKSANAAN PROGRAM KEJAR MUTU SEKOLAH DASAR
PENDAMPINGAN KAMPANYE SEKOLAH SEHAT (KSS)
DI DAERAH AFIRMASI TAHUN 2023

A. Petugas Kunjungan Lapangan

1. Petugas 1
a. N a m a :
……………………………………………………
…………….
b. NIP/NIK :
……………………………………………………
…………….
c. Jabatan :
……………………………………………………
…………….
d. Unit Kerja :
……………………………………………………
…………….
e. Nomor HP :
……………………………………………………
…………….
2. Petugas 2
a. N a m a :
……………………………………………………
…………….
b. NIP/NIK :
……………………………………………………
…………….
c. Jabatan :
……………………………………………………
…………….
d. Unit Kerja :
……………………………………………………
…………….
e. Nomor HP :
……………………………………………………
…………….

B. Waktu Kunjungan Lapangan

1. Hari : …………………….……… s.d …….……………………….
2. Tanggal : …………………….……… s.d …….……………………….
C. Organisasi Mitra Sasaran
1. Nama Organisasi Mitra : Himpunan Nelayan Seluruh Indoensia (HNSI)
2. Alamat Lengkap Mitra : Jl. Ir. H. Juanda No. 2, Rt. 14 Rw. 4
Kabupaten/Kota: Jakarta Pusat Provinsi : DKI Jakarta
3. Telepon/HP : (021)-3813976
4. Email : www.hnsi-nelayan.com
5. Jumlah Paket Diterima : 2 (Dua) paket

6. Lokasi Pendampingan :
a. Paket 1 : Kabupaten Nias Selatan
Provinsi Sumatera Utara
b. Paket 2 : Kabupaten Lombok Utara
Provinsi Nusa Tenggara Barat

D. Responden (dari Organisasi Mitra)

1. Nama : Desti Kristin
2. Jabatan : Fasilitator
3. Nomor HP : 0821-3554-7474
4. Email : .................

E. Petunjuk Pengisian

1. Pilihlah alternatif jawaban yang telah disediakan dengan cara memberi tanda
centang (√) di depan huruf a, b, c atau d di depan pilihan jawaban yang Saudara
anggap sesuai.
2. Petugas agar melakukan pengecekan dokumentasi (konfirmasi bukti aktivitas)
yang disampaikan responden (dapat berupa foto, video, laporan, catatan, dan
lain-lain).
 F. Pertanyaan

No. PERTANYAAN √ PILIHAN JAWABAN Keterangan

1 Apakah dana bantuan sudah masuk a. sudah, tanggal 23 Agustus 2023 Cek laporan awal
√
ke rekening organisasi mitra? sebesar Rp. 200.000,000
b. belum
c. tidak tahu
2 Apakah organisasi mitra sudah √ a. sudah, secara tatap muka Cek dokumentasi
melakukan koordinasi dengan b. sudah, secara daring
Pemerintah Kabupaten/ Dinas
c. belum
Pendidikan Kabupaten lokasi
pendampingan? d. tidak tahu
3 Berapa jumlah Sekolah Dasar yang a. lebih dari 30 sekolah Cek data SD
menjadi binaan organisasi mitra? √ b. 30 sekolah binaan
c. kurang dari 30 sekolah
4 Apakah organisasi mitra sudah √ a. sudah, secara tatap muka Cek dokumentasi
melakukan sosialisasi Kampanye b. sudah, secara daring
Sekolah Sehat (KSS) kepada para
c. belum
pemangku kepentingan?
d. tidak tahu
5 Siapa saja pihak yang dilibatkan organisasi mitra dalam kegiatan sosialisasi Cek dokumentasi
Kampanye Sekolah Sehat (KSS)?
Dinas Pendidikan Pemerintah Kab. Nias Selatan
Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Satuan Pendidikan SDN
DINAS Kesehatan Pemerintah Kab. Nias Selatan
6 Berapa jumlah √ a. lebih dari 5 orang Cek data fasilitator
fasilitator/pendamping lokal yang b. 5 orang dan SD binaannya
direkrut organisasi mitra? c. kurang dari 5 orang
d. belum merekrut
7 Apakah seluruh fasilitator/ √ a. seluruhnya sesuai Cek kesesuaian
pendamping lokal sudah sesuai b. sebagian besar sesuai biodata fasilitator
dengan kriteria dalam juklak? dengan juklak
c. sebagian kecil sesuai
d. seluruhnya tidak sesuai
8 Apakah organisasi mitra sudah √ a. sudah Cek dokumentasi
melakukan kegiatan penguatan b. sedang dalam proses
(bimbingan teknis) Tim Pelaksana
UKS di Sekolah Dasar binaan? c. belum
9 Apakah organisasi mitra sudah √ a. sudah, lebih dari 1 kali Cek dokumentasi
melakukan kunjungan ke Sekolah b. sudah, 1 kali
Dasar binaan?
d. belum pernah
No. PERTANYAAN
10 Apakah seluruh fasilitator/
pendamping lokal sudah melakukan
kunjungan ke Sekolah Dasar
binaan?
11 Bagi fasilitator/pendamping lokal
yang sudah melakukan kunjungan,
sudah berapa kali mereka
melakukan kunjungan ke Sekolah
Dasar binaan?
12 Apakah peserta didik di seluruh
Sekolah Dasar binaan sudah
melakukan pembiasaan minum air
putih minimal 2 gelas sehari?
13 Apakah peserta didik di seluruh
Sekolah Dasar binaan sudah
melakukan pembiasaan
sarapan/makan bersama dengan menu
bergizi seimbang minimal
seminggu sekali?
14 Apakah di seluruh Sekolah Dasar
binaan sudah menerapkan
peregangan pada saat pergantian
jam pelajaran?
15 Apakah di seluruh Sekolah Dasar
binaan sudah melaksanakan senam
kesegaran jasmani atau senam lainnya
minimal seminggu sekali?
16 Apakah di seluruh Sekolah
Dasar binaan sudah
melaksanakan pemetaan
imunisasi dasar pada peserta
didiknya?
17 Apakah di seluruh Sekolah Dasar
binaan sudah mendukung
pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah (BIAS)?
18 Apakah organisasi mitra membuat
grup media sosial untuk Sekolah
Dasar binaan?
√ PILIHAN JAWABAN Keterangan
a. sudah, seluruhnya Cek dokumentasi
√ b. sudah, sebagian besar
c. sudah, sebagian kecil
d. belum pernah
√ a. lebih dari 2 kali/SD binaan Cek dokumentasi
b. 2 kali/SD binaan
c. 1 kali/SD binaan
a. sudah, seluruhnya Cek dokumentasi
√ b. sudah, sebagian besar
c. sudah, sebagian kecil
d. belum ada yang melaksanakan
a. sudah, seluruhnya Cek dokumentasi
b. sudah, sebagian besar
√ c. sudah, sebagian kecil
d. belum ada yang melaksanakan
a. sudah, seluruhnya Cek dokumentasi
b. sudah, sebagian besar
√ c. sudah, sebagian kecil
d. belum pernah
√ a. sudah, seluruhnya Cek dokumentasi
b. sudah, sebagian besar
c. sudah, sebagian kecil
d. belum pernah
a. sudah, seluruhnya Cek dokumentasi
√ b. sudah, sebagian besar (data hasil peme-
c. sudah, sebagian kecil taan imunisasi)
d. belum pernah
a. sudah, seluruhnya Cek dokumentasi
√ b. sudah, sebagian besar
c. sudah, sebagian kecil
d. belum pernah
a. sudah Cek dokumentasi
√ b. belum
 No. PERTANYAAN √ PILIHAN JAWABAN Keterangan
19 Jika sudah membuat grup media a. sudah Cek bukti
sosial, apakah seluruh Sekolah b. sudah, sebagian besar
Dasar binaan sudah mengirimkan
c. sudah, sebagian kecil
video pelaksanaan 3 sehat
sekolahnya? √ d. belum pernah
20 Jika sudah membuat grup media a. sudah Cek bukti
sosial, apakah seluruh Sekolah b. sudah, sebagian besar
Dasar binaan sudah mengirimkan
c. sudah, sebagian kecil
foto pelaksanaan 3 sehat di
sekolahnya? √ d. belum pernah
21 Apakah organisasi mitra sudah a. sudah Cek dokumentasi
melakukan monitoring dan evaluasi √ b. sudah, sebagian besar
pelaksanaan 3 sehat di seluruh
c. sudah, sebagian kecil
Sekolah Dasar Binaan?
d. belum pernah
22 Jika organisasi mitra sudah a. sudah Cek dokumentasi
melakukan monitoring dan √ b. dalam proses (laporan monev)
evaluasi, apakah sudah membuat
laporannya? c. belum
23 Jika organisasi mitra sudah a. sudah Cek dokumentasi
membuat laporan monitoring dan b. dalam proses
evaluasi, apakah sudah
mengirimkannya ke Direktorat SD? √ c. belum
24 Apakah organisasi mitra sudah √ a. sudah Cek laporan awal
membuat laporan awal (laporan b. dalam proses
dana sudah masuk rekening
organisasi mitra)? c. belum
25 Apakah organisasi mitra sudah a. sudah Cek administrasi
melakukan pembukuan √ b. dalam proses keuangan
penggunaan dana bantuan?
c. belum

Catatan Petugas:
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………

…………………………….., 2023
Petugas 1, Petugas 2,

……………………………………. ……………………………………