-1-

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR HK.02.02/D/4871/2023

TENTANG

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan akreditasi Pusat

Kesehatan Masyarkat dilaksanakan oleh lembaga
penyelenggara akreditasi dengan menggunakan
standar yang telah ditetapkan oleh Menteri
b. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Peraturan

Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang

Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarkat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi, dan untuk terselenggaranya
akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat secara optimal,
perlu menetapkan instrument survei akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarkat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan
Kesehatan tentang Instrumen Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat;
 -2-

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5584)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
3. Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2021 tentang
Kementerian Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2021 Nomor 83);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021
tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis
Resiko Sektor Kesehatan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2021 Nomor 316) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 8 Tahun 2022 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021
tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
Sektor Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2022 Nomor 317);
 -3-

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2022

tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2022 Nomor 156);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022
tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan dan Unit Transfusi
Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik

Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia

Tahun 2022 Nomor 1207);
8. Keputusan Menteri Kesehatan HK.01.07/MENKES/
165/2023 tentang Standar Akreditasi Pusat
Kesehat-an Masyarakat;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN

KESEHATAN TENTANG INSTRUMEN SURVEI
AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT.

KESATU : Menetapkan Instrumen Survei Akreditasi Pusat Kesehatan

Masyarakat yang selanjutnya disebut Instrumen Akreditasi
Puskesmas sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Direktur Jenderal ini.
KEDUA : Instrument Akreditasi Puskesmas sebagaimana dimaksud
dalam Diktum KESATU digunakan sebagai alat bantu dalam
penilaian survei akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat.
KETIGA : Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas sebagimana
dimaksud dalam Diktum KESATU menjadi acuan bagi
Kementerian Kesehatan, pemerintah daerah provinsi,
pemerintah daerah kabupaten/kota, puskesmas, lembaga
 -4-

penyelenggara akreditasi, dan pemangku kepentingan

terkait dalam menyelenggarakan akreditasi Puskesmas
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KEEMPAT : Direktur Jenderal dan pemerintah daerah provinsi, dan
pemerintah daerah kabupaten/kota melakukan pembinaan
dan pengawasan terhadap pelaksanaan Akreditasi
Puskesmas berdasarkan kewenangan masing-masing sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KELIMA : Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada

tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 5 April 2023

DIREKTUR JENDERAL PE LYANAN KESEHATAN,

AZHAR JAYA
 -5-

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR

JENDERAL PELAYANAN
KESEHATAN
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023
TENTANG INSTRUMEN
AKREDITASI PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT

INSTRUMEN AKREDITASI PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penguatan Pelayanan Kesehatan Primer (Pimary Health Care
(PHC)) merupakan salah satu pilar utama dalam agenda transformasi
sistem kesehatan nasional yang saat ini sedang disusun oleh Tim
Transformasi Kesehatan, Kementerian Kesehatan. Salah satu elemen
penguatan PHC adalah terbangunnya kerangka kerja peningkatan
mutu pelayanan (quality framework) melalui suatu sistem akreditasi
fasilitas kesehatan primer yang kuat dan dengan manajemen yang baik
sesuai dengan standar internasional.
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) sebagai bagian integral
dari fasilitas pelayanan kesehatan primer harus dapat menjawab
tantangan utama pelayanan kesehatan dasar yaitu menyediakan dan
memelihara keberlangsungan mutu pelayanan. Salah satu upaya untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah melalui akreditasi.
Tujuan utama akreditasi puskesmas adalah untuk pembinaan dan
peningkatan mutu kinerja melalui perbaikan yang berkesinambungan
terhadap sistem manajemen, sistem manajemen mutu dan sistem
 -6-

penyelenggaraan pelayanan dan program, serta penerapan manajemen

risiko, dan bukan sekedar penilaian untuk mendapatkan sertifikat
akreditasi.
Sistem akreditasi pelayanan kesehatan primer telah dibangun
sejak tahun 2015, saat sistem akreditasi pelayanan kesehatan primer
mengacu kepada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022
tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan dan Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter,
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi. Sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan dimaksud, dinyatakan bahwa akreditasi puskesmas
dilakukan setiap 5 (lima) tahun. Selain itu di dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana telah beberapa kali
diubah, terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 Tahun
2021 tentang Perubahan Keempat atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional, diatur bahwa selain harus memenuhi persyaratan
untuk dapat bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, fasilitas kesehatan
tingkat termasuk puskesmas juga harus telah terakreditasi.
Berdasarkan data Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) sampai dengan 31 Desember 2020, capaian akreditasi
FKTP sebanyak 56.3% (9.332 dari 16.568 FKTP). Dari data tersebut
jumlah Puskesmas (PKM) terakreditasi sebanyak 89,7% (9.153 dari
10.203 PKM), yang tersebar di 34 provinsi. Data sebaran status
kelulusan akreditasi puskesmas, jumlah terbesar adalah terakreditasi
madya 55,3% (5.068 PKM), sementara untuk tingkat kelulusan
akreditasi tertinggi yaitu terakreditasi paripurna jumlahnya masih
sangat sedikit yaitu 3% (239 PKM), selebihnya berada di kelulusan
tingkat dasar sebanyak 24% (2.177 PKM), dan utama sebanyak 18%
(1.669 PKM). Tingkat kelulusan akreditasi paripurna merupakan
representasi dari FKTP yang mampu memberikan pelayanan kesehatan
bermutu, sehingga jika melihat dari capaian tersebut, masih diperlukan
 -7-

upaya besar dan komprehensif serta dukungan dari berbagai pihak

termasuk stakeholder terkait agar seluruh FKTP dapat mencapai tingkat
kelulusan tertinggi yaitu terakreditasi Paripurna.
Seiring dengan pemberlakuan Keputusan Menteri Kesehatan
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat, telah disusun instrumen akreditasi Puskesmas
yang dijadikan sebagai panduan bagi Kementerian Kesehatan,
pemerintah daerah provinsi, pemerintah daerah kabupaten/kota,
puskesmas, lembaga penyelenggara akreditasi, dan pemangku
kepentingan terkait dalam menyelenggarakan akreditasi Puskesmas.

Diharapkan melalui instrumen akreditasi Puskesmas, maka

implementasi pemenuhan standar akreditasi akan lebih mudah. Dengan
instrument akreditasi Puskesmas akan meningkatkan pemahaman bagi
pihak yang terkait dalam penyelenggaraan akreditasi Puskesmas, serta
memudahkan puskesmas dalam memenuhi standar pelayanan
mencapai tingkat kelulusan tertinggi (paripurna)

B. Sasaran
Sasaran dari instrumen survei akreditasi Puskesmas ini adalah
1. Pemerintah daerah propinsi;
2. Pemerintah daerah kabupaten/kota;
3. Pusat kesehatan masyarakat (Puskesmas); dan
4. Lembaga Penyelenggara Akreditasi.

.
 -8-

BAB II
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

Instrumen Akreditasi Puskesmas ini dikelompokkan menjadi 5 (lima) Bab sebagaimana yang dituliskan di dalam
standar akreditasi Puskesmas namun diperjelas dengan isi dari RDOWS sesuai dengan yang tertera setiap elemen
penilaian sebagai berikut.

BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan
Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama
dengan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan
harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan.
Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, dan hasil analisis
data kinerja serta umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses oleh pengguna layanan untuk
mendapat pelayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang pelayanan, dan untuk
menyampaikan umpan balik serta mendapatkan dukungan dari lintas program dan lintas sektor.

a. Kriteria 1.1.1
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data
kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.
 -9-

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan visi, misi, 1. SK tentang 0
tujuan, dan tata nilai Penetapan Visi,
Puskesmas yang Misi, Tujuan, dan 5
menjadi acuan dalam Tata Nilai
penyelenggaraan Puskesmas. 10
Puskesmas mulai
dari perencanaan, Catatan:
pelaksanaan kegiatan jika kebijakan daerah
hingga evaluasi menyatakan bahwa
kinerja Puskesmas penetapan visi dan
(R). misi hanya oleh kepala
daerah, maka kepala
Puskesmas hanya
menetapkan tujuan
dan tata nilai.
b) Ditetapkan jenis-jenis 1. SK tentang 1. Hasil identifikasi dan Kepala 0
pelayanan yang Penetapan Jenis- analisis yang Puskesmas dan
disediakan Jenis Pelayanan mendasari KTU: 5
berdasarkan hasil Puskesmas. penetapan jenis

identifikasi dan pelayanan, penggalian 10

khususnya untuk
analisis sesuai informasi terkait
Dengan ketentuan Proses identifikasi
 - 10 -

c) Rencana lima 1. Rencana 1. Bukti pertemuan Kepala 0

tahunan Puskesmas lima penyusunan Puskesmas, KTU
disusun dengan tahunan rencana lima dan tim 5
melibatkan lintas Puskesmas. tahunan manajemen
program dan lintas bersama
lintas program Puskesmas: 10
sektor berdasarkan dan
lintas sektor:
pada rencana minimal daftar penggalian
strategis dinas hadir dan notula informasi terkait
kesehatan daerah yang disertai proses
kabupaten/kota (R, dengan foto penyusunan
D, W). kegiatan. rencana lima
tahunan.
Catatan:
berlaku untuk
rencana lima
tahunan
yang disusun
tahun terakhir
dari saat survei
akreditasi

dilaksanakan.
 - 11 -

d) Rencana usulan 1. Rencana usulan 1. Hasil analisis Kepala 0

kegiatan (RUK) kegiatan (RUK) kebutuhan dan Puskesmas,
disusun dengan tahun n (dan harapan KTU dan tim 5
melibatkan lintas n+1 disesuaikan masyarakat. manajemen
program dan lintas dengan saat 2. Hasil analisis Puskesmas: 10
sektor berdasarkan dilangsungkanny data kinerja.
penggalian
rencana lima tahunan a survei 3. Bukti
informasi terkait
Puskesmas, hasil akreditasi). pertemuan
proses
analisis kebutuhan 2. Rencana penyusunan
penyusunan
dan harapan lima RUK bersama
RUK.
masyarakat, dan hasil tahunan lintas program
analisis data kinerja Puskesmas. dan lintas
(R, D, W). sektor, minimal
melampirkan
daftar hadir dan
notula yang
disertai dengan
foto kegiatan.
e) Rencana 1. Rencana 1. Bukti pertemuan Kepala 0
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan penyusunan Puskesmas,
(RPK) tahunan kegiatan RPK bersama KTU dan tim 5

(RPK) lintas
 - 12 -

Puskesmas disusun tahunan tahun n. program, manajemen

10
bersama lintas minimal Puskesmas:
program sesuai dengan melampirkan
penggalian
alokasi anggaran yang daftar hadir dan
informasi terkait
ditetapkan oleh dinas notula yang
proses
kesehatan daerah diserta dengan
penyusunan RPK
kabupaten/kota (R, D, foto kegiatan.
tahunan.
W).
f) Rencana pelaksanaan 1. Rencana 1. Hasil Kepala 0
kegiatan bulanan pelaksanaan pemantauan dan Puskesmas,
disusun sesuai dengan kegiatan capaian kinerja KTU dan tim 5
rencana pelaksanaan (RPK) bulanan. manajemen
kegiatan tahunan bulanan. 2. Bukti Puskesmas: 10
serta hasil pertemuan
penggalian
pemantauan dan penyusunan
informasi
capaian kinerja RPK bulanan,
terkait proses
bulanan (R, D, W). minimal
penyusunan
melampirkan
RPK
daftar hadir dan
bulanan.
notula yang
diserta dengan
foto kegiatan.
 - 13 -

g) Apabila ada 1. Rencana lima 1. Bukti Kepala 0

perubahan kebijakan tahunan dan/atau Penyusunan Puskesmas,
5
pemerintah dan/atau Rencana revisi KTU dan tim
pemerintah daerah, Pelaksanaan perencanaan, manajemen
10
dilakukan revisi Kegiatan (RPK) minimal Puskesmas:
perencanaan sesuai revisi. melampirkan
penggalian
kebijakan yang daftar hadir
informasi terkait
ditetapkan (R, D, W). dan notula
proses revisi
yang diserta
dengan foto perencanaan.

kegiatan.
b. Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang
hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses
penyampaian umpan balik
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Ditetapkan 0
1. SK tentang
kebijakan tentang 5
Penetapan Hak
hak dan kewajiban 10
dan Kewajiban
pasien (R).
Pasien.
b) Dilakukan 1. SK tentang Media 1. Bukti Pengamatan surveior 1. PJ UKP: 0
sosialisasi terhadap:
sosialisasi tentang Komunikasi
hak dan 1. Media penggalian 5
hak dan kewajiban dan Koordinasi
kewajiban
pasien.
 - 14 -

pasien serta jenis- 2. Bukti informasi informasi

10
jenis pelayanan yang sosialisasi tentang hak terkait proses
disediakan oleh jenis-jenis dan kewajiban sosialisasi hak
Puskesmas kepada pelayanan pasien. dan kewajiban
pengguna layanan Puskesmas, 2. Media pasien.
dan kepada petugas sesuai informasi
2. KTU, PJ
dengan menggunakan dengan tentang jenis-
UKM dan
strategi komunikasi media jenis pelayanan
PJ UKP:
yang ditetapkan komunikasi Puskesmas.
penggalian
Puskesmas (R, D, O, yang
informasi
W). ditetapkan.
terkait proses
sosialisasi
jenis-jenis
pelayanan
Puskesmas.
c) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi Pengamatan 1. PJ UKP: 0
dan tindak lanjut kepatuhan surveior terhadap
kepatuhan petugas petugas dalam kepatuhan petugas penggalian 5
dalam implementasi implementasi dalam informasi
pemenuhan hak dan hak dan implementasi terkait 10
kewajiban pasien, kewajiban pemenuhan hak evaluasi
pasien serta kepatuhan
 - 15 -

dan hasil sosialisasi rencana dan kewajiban petugas

dalam
jenis-jenis pelayanan tindak pasien.
implement
yang disediakan oleh lanjutnya. asi hak dan
kewajiban
Puskesmas kepada 2. Bukti
pasien dan
pengguna layanan evaluasi tindak
lanjutnya.
(D, O, W). hasil
sosialisasi
2. KTU, PJ
jenis-jenis UKM dan
PJ UKP:
pelayanan
penggalian
Puskesmas informasi
terkait
serta
proses
rencana evaluasi
hasil
tindak
sosialisasi
lanjutnya. jenis-jenis
pelayanan
3. Bukti hasil
Puskesmas
tindak serta tindak
lanjutnya.
lanjut.
 - 16 -

d. Dilakukan upaya 1. SK tentang 1. Bukti Pengamatan PJ mutu dan 0

untuk memperoleh Pengelolaan umpan balik surveior terhadap petugas yang
5
umpan balik pengguna Umpan Balik dari pengguna bentuk dan proses ditunjuk:
layanan dan Pengguna layanan yang upaya memperoleh
10
Penggalian
pengukuran kepuasan Layanan. diperoleh umpan balik
informasi
pasien serta 2. SOP Pengelolaan secara berkala pengguna layanan,
terkait proses
penanganan Umpan Balik dari tindak pengukuran
memperoleh
aduan/keluhan dari Pengguna lanjutnya. kepuasan pasien
umpan balik
pengguna layanan Layanan. 2. Bukti serta penanganan
pengguna
maupun tindak 3. SOP pengukuran aduan/keluhan dari
layanan,
lanjutnya yang Pengukuran kepuasan pengguna layanan
pengukuran
didokumentasikan Kepuasan pasien dan tindak
kepuasan
sesuai dengan aturan Pasien. (termasuk lanjutnya. Surveior
pasien serta
yang telah ditetapkan 4. SOP dapat mengamati apakah
penanganan
dan dapat diakses oleh Penanganan menggunakan hasil pengelolaan
aduan/keluhan
publik (R,D,O,W) Aduan/Keluha pengukuran dan tindak lanjut
dari pengguna
n dari INM Kepuasan hal- hal tersebut
layanan dan
Pengguna Pasien) dan dapat diakses oleh
tindak
Layanan. tindak publik.
lanjutnya.
lanjutnya.
3. Bukti
penanganan
keluhan dari
pengguna
layanan dan
tindak l a n j u t
 - 17 -

Standar 1.2 Tata kelola organisasi

Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan
dan jejaring, serta manajemen data dan informasi.

a. Kriteria 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

a) Kepala Puskesmas 1. SK tentang 0
menetapkan Penetapan
penanggung jawab Penanggung Jawab 5
dan koordinator dan Koordinator
pelayanan Pelayanan. 10
Puskesmas sesuai
struktur organisasi
yang ditetapkan (R).

b) Ditetapkan kode 1. SK tentang 1. Hasil evaluasi Kepala 0

etik perilaku yang Penetapan pelaksanaan Puskesmas,
berlaku untuk Kode Etik kode etik KTU dan para 5
seluruh pegawai Perilaku perilaku PJ:
yang bekerja di Pegawai pegawai. 10
Puskesmas serta Puskesmas. Catatan: penggalian
Catatan: tata nilai dan terintegrasi dengan informasi terkait
 - 18 -

dilakukan evaluasi budaya keselamatan penilaian proses dan

terhadap dapat menjadi bagian kinerja hasil evaluasi
pelaksanaannya dan dari kode etik pegawai. pelaksanaan
dilakukan tindak perilaku. kode etik
2. Tindak lanjut
lanjutnya (R, D, W). perilaku
hasil evaluasi
pegawai serta
pelaksanaan
tindak
kode etik
lanjutnya.
perilaku.
c) Terdapat kebijakan dan 1. SK tentang 1. Surat 0
prosedur yang jelas Pendelegasian pendelegasian
dalam pendelegasian Wewenang wewenang 5
wewenang manajerial Manajerial. manajerial, jika
dari kepala Puskesmas Catatan: ada 10
kepada penanggung SK Pendelegasian pendelegasian
jawab upaya, dari Wewenang Manajerial wewenang
penanggung jawab dapat terintegrasi manajerial.
upaya kepada dengan SK
koordinator pelayanan, Pendelegasian
dan dari koordinator Wewenang Klinis.
pelayanan kepada
2. SOP tentang
pelaksana kegiatan (RD)
Pendelegasian
wewenang
manajerial.
 - 19 -

b. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan
dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan
kegiatan.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Ditetapkan pedoman 1. Pedoman Tata 0
tata naskah Naskah 5
Puskesmas (R). Puskesmas 10
b) Ditetapkan kebijakan, 1. SK, KTU dan 0
pedoman/panduan, pedoman/ penanggung
prosedur, dan panduan, SOP, jawab upaya: 5
kerangka acuan kerangka acuan
penggalian 10
untuk KMP, kegiatan KMP.
informasi
penyelenggaraan 2. SK,
terkait proses
UKM serta pedoman/panduan
penyusunan
penyelenggaraan UKP,
SOP, kerangka
laboratrurium, dan dokumen
kefarmasian yang acuan kegiatan regulasi.
didasarkan pada
ketentuan peraturan penyelenggaraan
perundang-undangan UKM.
atau berbasis bukti 3. SK, panduan, SOP,
ilmiah terkini (R,W) kerangka acuan
kegiatan
penyelenggaraan
UKP, kefarmasian dan
laboratorium
 - 20 -

c) Dilakukan 1. SOP tentang 1. Bukti Pengamatan KTU dan 0

pengendalian, Pengendalian pengendalian surveior terhadap petugas yang
penataan, dan Dokumen. dan distribusi pengendalian, ditunjuk untuk 5
distribusi dokumen 2. SOP tentang dokumen: bukti penataan, dan pengendalian
sesuai dengan Penataan penomoran distribusi dokumen. dokumen: 10
prosedur yang telah Dokumen regulasi
penggalian
ditetapkan (R, D, O, 3. SOP tentang internal,
informasi
W). Distribusi rekapitulasi
terkait proses
Dokumen. distribusi
pengendalian,
dokumen, bukti
Catatan: penataan, dan
distribusi
distribusi
yang dimaksud dokumen. dokumen.
dengan dokumen
adalah dokumen
internal dan dokumen
eksternal.
 - 21 -

c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu
pelayanan kepada masyarakat
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Ditetapkan indikator 1. SK tentang 0
kinerja pembinaan Indikator Kinerja
jaringan pelayanan Pembinaan 5
dan jejaring Jaringan
Puskesmas (R). Pelayanan dan 10
Jejaring
Puskesmas.
b) Dilakukan identifikasi 1. Daftar 0
jaringan pelayanan identifikasi
dan jejaring di jaringan 5
wilayah kerja pelayanan dan
Puskesmas untuk jejaring 10
optimalisasi Puskesmas.
koordinasi dan/atau
rujukan di bidang upaya
kesehatan (D).
 - 22 -

c) Disusun dan 1. Kerangka acuan 1. Jadwal PJ Jaringan 0

dilaksanakan kegiatan pembinaan Pelayanan dan
jaringan
program pembinaan pembinaan pelayanan dan Jejaring 5
terhadap jaringan terhadap jaringan jejaring Puskesmas:
Puskesmas.
pelayanan dan pelayanan dan 2. Laporan 10
pelaksanaan penggalian
jejaring Puskesmas jejaring
pembinaan informasi terkait
dalam rangka Puskesmas. terhadap
jaringan program,
mencapai indikator
pelayanan dan pelaksanaan,
kinerja pembinaan jejaring
Puskesmas. evaluasi, dan
dengan jadwal dan
tindak lanjutnya
penanggung jawab Catatan:
terhadap
yang jelas (R, D, W). data dukung bukti
pelaksanaan pembinaan
pembinaan jaringan
disesuaikan dengan
jenis kegiatan yang pelayanan dan
dilakukan, misalnya jejaring
pembinaan dalam
bentuk pertemuan Puskesmas.
minimal berupa
daftar hadir dan
notula yang diserta
dengan foto
kegiatan.
 - 23 -

d) Dilakukan evaluasi 1. Hasil evaluasi 0

dan tindak lanjut terhadap
terhadap pencapaian indikator kinerja 5
indikator kinerja pembinaan
pembinaan jaringan jaringan 10
pelayanan dan jejaring pelayanan dan
Puskesmas (D). jejaring
Puskesmas.
2. Bukti hasil
tindak lanjut.
d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti KTU, para PJ, 0
Pengumpulan, pengumpulan dan para
pengumpulan,
Penyimpanan, penyimpanan Koordinator
penyimpanan, analisis
dan Analisis laporan. Pelayanan dan
data, dan pelaporan
Data serta 2. Bukti analisis Pelaksana
serta distribusi
Pelaporan dan data. Kegiatan:
informasi sesuai dengan
Distribusi penggalian
ketentuan peraturan 3. Bukti pelaporan
Informasi. informasi
perundang-undangan dan distribusi
2. SOP tentang terkait proses
terkait sistem informasi informasi.
Pengumpulan dan pengumpulan,
Puskesmas (R, D, W).
Penyimpanan Catatan: penyimpanan,
Laporan. dan analisis
Jika menggunakan
3. SOP tentang data serta
sistem informasi,
Analisis Data. pelaporan dan
maka bukti
distribusi
pelaksanaan poin 1
informasi.
dan poin 3
menyesuaikan.
 - 24 -

4. SOP tentang Pelayanan dan 5

Pelaporan dan Pelaksana
Distribusi Kegiatan:
Informasi. 10
Catatan: penggalian
informasi
Jika menggunakan terkait proses
sistem informasi, pengumpulan,
maka SOP poin 2 penyimpanan,
dan dan analisis
poin 4 menyesuaikan. data serta
pelaporan dan
distribusi
informasi.
b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi KTU dan petugas 0
Penyelenggaraan
dan tindak lanjut Sistem Informasi
terhadap Sistem Informasi Puskesmas:
5
penyelenggaraan sistem penggalian
Puskesmas.
informasi Puskesmas informasi terkait
secara periodik (D, W). proses dan hasil
2. Bukti hasil 10
evaluasi serta
tindak lanjut.
tindak lanjut
penyelenggaraan
Sistem Informasi
Puskesmas.
penggalian
informasi terkait
proses dan hasil
evaluasi serta
tindak lanjut
penyelenggaraan
Sistem Informasi
Puskesmas.
 - 25 -

c) Terdapat informasi 1. Bukti Pengamatan 0

pencapaian surveior
pencapaian kinerja
kinerja terhadap
Puskesmas melalui Puskesmas penyajian 5
sesuai dengan informasi
sistem informasi
sistem pencapaian
Puskesmas (D, O). informasi yang kinerja 10
digunakan. Puskesmas.
e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a. Puskesmas 1. SOP tentang 0
mempunyai prosedur Pelaporan dan
pelaporan dan Penyelesaian Dilema
penyelesaian bila Etik. 5
terjadi dilema etik
dalam pelayanan UKP
dan pelayanan UKM. 10
(R)
 - 26 -

b) Dilaksanakan 1. Bukti Kepala 0

pelaporan apabila pelaporan Puskesmas:
terjadi dilema etik dilema eik. 5
dalam pelayanan penggalian
UKP dan pelayanan informasi 10
terkait
UKM (D, W). dilema etik
yang
pernah terjadi
dan
pelaksanaan
pelaporannya.
c) Terdapat bukti 1. Bukti dukungan Kepala 0
bahwa pimpinan kepala dan/atau Puskesmas:
dan/atau pegawai pegawai 5
Penggalian
Puskesmas Puskesmas
informasi
mendukung dalam
terkait proses
penyelesauian dilema penanganan/pen 10
penanganan
etik dalam pelayanan yelesaian dilema
terhadap
UKP dan UKM dan etik.
dilema etik
telah dilaksanakan
yang pernah
sesuai regulasi. (D, W)
terjadi dan
bentuk
dukungan
kepala dan atau
pegawai
puskesmas
dalam
penanganan/pe
- 27 -
nyelesaiannya.
 - 28 -

Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.

Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan analisis 1. Bukti analisis Kepala 0
jabatan dan analisis jabatan. Puskesmas
beban kerja sesuai dan KTU:
2. Bukti analisis
kebutuhan pelayanan 5
dan ketentuan beban kerja. penggalian
peraturan perundang- informasi
3. Bukti terkait
undangan (D, W). pelaksanaan 10
proses
analisis, minimal analisis
daftar hadir dan jabatan dan
notula yang analisis
diserta dengan beban
foto kegiatan. kerja.
 - 29 -

b) Disusun peta 1. Dokumen peta ` Kepala 0

jabatan, uraian jabatan, uraian Puskesmas dan
jabatan dan jabatan, dan KTU: 5
kebutuhan tenaga dokumen

berdasar hasil kebutuhan penggalian 10

tenaga.
analisis jabatan dan informasi
terkait
hasil analisis beban proses
kerja (D, W). penyusunan
peta
jabatan dan
uraian jabatan
serta
kebutuhan
tenaga.
 - 30 -

c) Dilakukan upaya 1. Bukti Kepala 0

untuk pemenuhan upaya Puskesmas
kebutuhan tenaga pemenuha dan KTU:
baik dari jenis, jumlah n tenaga. 5
maupun kompetensi penggalian
sesuai dengan peta informasi
jabatan dan hasil terkait 10
analisis beban kerja proses
(D, W). pemenuhan
tenaga dan
hasilnya.
d) Terdapat bukti 1. Surat Kepala 0
permohonan
Puskesmas Puskesmas:
kredensial
mengusulkan dan/atau 5
rekredensial.
kredensial dan/atau 2. Surat penugasan penggalian
rekredensial tenaga klinis yang informasi 10
merujuk pada terkait
penetapan
kesehatan kepada proses, hasil,
kewenangan
dan
klinis dari tim
tim kredensial dinas kredensial tindak lanjut
kesehatan daerah dinas kesehatan kredensial
Daerah
kabupaten/kota Kabupaten/Kota. dan/atau
dan dilakukan rekredensial
3. Bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap terhadap hasil tenaga
hasil kredensial kredensial kesehatan.
dan/atau rekredensial dan/atau
sesuai ketentuan yang rekredensoial
berlaku. (D, W) (sesuai petunjuk
teknis kredensial
tenaga kesehatan
di Puskesmas.
 - 31 -

b. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun
penilaian kinerja pegawai.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Ada penetapan 1. SK tentang 0
uraian tugas yang Penetapan
berisi tugas pokok Uraian Tugas 5
dan tugas Pegawai.

tambahan untuk 10
setiap pegawai (R)
 - 32 -

b) Ditetapkan 1. SK tentang 0
Penetapan
indikator penilaian Indikator 5
kinerja pegawai (R). Penilaian Kinerja 10
Pegawai.
c) Dilakukan penilaian 1. SOP tentang 1. Hasil penilaian KTU: 0
Penilaian kinerja
kinerja pegawai Kinerja pegawai.
minimal setahun Pegawai. 2. Bukti tindak penggalian 5
lanjut terhadap
sekali dan tindak hasil penilaian informasi
kinerja pegawai. terkait
lanjutnya untuk proses 10
upaya perbaikan pelaksanaan,
sesuai dengan hasil dan
tindak
mekanisme yang lanjut penilaian
telah ditetapkan (R, kinerja
pegawai.
D, W).
d) Ditetapkan 1) SK tentang 0
Penetapan Indikator
indikator dan
Kepuasan Pegawai.
mekanisme survei 5
kepuasan pegawai 2) SOP tentang Survei
Terhadap Kepuasan Pegawai. 10
penyelenggaraan KMP,
UKM, UKP,
laboraturium, dan
kefarmasian serta
kinerja pelayanan
Puskesmas (R)
 - 33 -

e) Dilakukan Kerangka acuan 1. Jadwal KTU: 0

kegiatan survei pelaksanaan
pengumpulan data, kepuasan survei kepuasan
analisis dan upaya pegawai. pegawai penggalian 5
2. Instrumen survei
perbaikan dalam kepuasan informasi
pegawai. terkait
rangka 3. Bukti proses 10
meningkatkan pengumpulan pengumpulan
data dan analisis
kepuasan pegawai data, analisis
hasil survei
sesuai kerangka kepuasan hasil survei
pegawai.
acuan (R, D, W) kepuasan
4. Bukti upaya
perbaikan. pegawai, dan
upaya
perbaikannya.
c. Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Tersedia informasi 1. Bukti informasi 0
mengenai peluang peluang
untuk meningkatkan peningkatan 5
kompetensi bagi semua kompetensi
tenaga yang ada di pegawai. 10
Puskesmas (D).
 - 34 -

b) Ada dukungan dari 1. RUK yang Kepala 0

manajemen bagi semua mencantumkan Puskesmas,
tenaga yang ada di kegiatan KTU:
Puskesmas untuk peningkatan 5
memanfaatkan peluang kompetensi penggalian
tersebut (R, W). pegawai. informasi
terkait bentuk 10
dukungan
dalam
peningkatan
kompetensi
pegawai.
c) Jika ada tenaga yang 1. SOP tentang 1. Bukti KTU dan 0
mengikuti peningkatan Penerapan pelaksanaan pegawai yang
kompetensi, dilakukan Hasil kegiatan mengikuti
evaluasi penerapan Peningkatan peningkatan peningkatan 5
terhadap hasil Kompetensi kompetensi yang kompetensi:
peningkatan Pegawai dilakukan oleh penggalian
kompetensi tersebut di pegawai. informasi
tempat kerja (R, D, W). 2. Hasil evaluasi terkait proses 10
terhadap hasil dan hasil
peningkatan evaluasi
kompetensi yang terhadap hasil
diikuti pegawai. peningkatan
kompetensi
yang
diikuti
pegawai.
 - 35 -

d. Kriteria 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Ditetapkan dan 1. SK tentang 1. Dokumen Pengamatan KTU: 0
tersedia isi dokumen Kelengkapan kepegawaian tiap surveior terhadap
kepegawaian yang Isi Dokumen pegawai. dokumen
lengkap dan mutakhir Kepegawaian Catatan: kepegawaian tiap penggalian 5
untuk tiap pegawai . dokumen pegawai serta informasi
yang bekerja di 2. SOP tentang kepegawaian kesesuaian terkait proses
Pukesmas, serta Pengumpulan dapat dalam kelengkapan dan pengumpulan 10
terpelihara sesuai Dokumen bentuk cetak kemutakhiran dan
dengan prosedur Kepegawaian. dan/atau digital. isinya. pengelolaan
yang telah ditetapkan dokumen
(R, D, O, kepegawaian.
W).
b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi KTU: 0
dan tindak lanjut terhadap
secara periodik kelengkapan dan penggalian
terhadap pemutakhiran informasi 5
kelengkapan dan data terkait proses
pemutakhiran kepegawaian. dan hasil
dokumen 2. Bukti tindak lanjut evaluasi
kepegawaian (D, W). terhadap hasil kelengkapan 10
evaluasi dan
kelengkapan dan pemutakhiran
pemutakhiran data data
kepegawaian. kepegawaian
serta tindak
lanjutnya.
 - 36 -

e. Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan
tanggung jawab yang diberikan kepadanya

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Orientasi pegawai 1. Kerangka acuan 1. Bukti pelaksanaan KTU dan 0
dilaksanakan sesuai kegiatan orientasi kegiatan orientasi pegawai yang
kerangka acuan yang pegawai. pegawai. mengikuti 5
disusun (R, D, W). orientasi:
10
penggalian
informasi
terkait proses
pelaksanaan
kegiatan
orientasi
pegawai baru
dan pegawai
alih tugas.
 - 37 -

b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi KTU: 0

dan tindak lanjut pelaksanaan
terhadap kegiatan orientasi
pelaksanaan pegawai. penggalian 5
orientasi pegawai 2. Bukti tindak lanjut informasi terkait
(D, W). terhadap hasil hasil evaluasi
evaluasi pelaksanaan 10
pelaksanaan kegiatan orientasi
kegiatan orientasi pegawai baru dan
pegawai. pegawai alih tugas
serta tindak
lanjutnya.

f. Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
 - 38 -

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan petugas 1. SK tentang 1. Dokumen Koordinator atau Tim 0
yang bertanggung penetapan program K3. K3:
jawab terhadap koordinator atau 2. Bukti
program K3 dan tim K3 yang evaluasi penggalian 5
program K3 terintegrasi program informasi terkait
Puskesmas serta dengan SK K3. pelaksanaan
dilakukan evaluasi Penanggung program-program 10
terhadap pelaksanaan Jawab dan K3 dan hasil
program K3 (R, D, Koordinator evaluasinya.
W). Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1.
2. SK tentang
penetapan
program K3 yang
terintegrasi
dengan SK Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.
b) Dilakukan 1. RUK dan RPK 1. Bukti hasil Koordinator atau 0
pemeriksaan yang pemeriksaan Tim K3:
kesehatan secara mencantumkan berkala
berkala terhadap kegiatan kesehatan penggalian informasi 5
pegawai untuk pemeriksaan pegawai. terkait proses
menjaga kesehatan kesehatan pelaksanaan
pegawai sesuai berkala bagi pemeriksaan berkala 10
dengan program yang pegawai. kesehatan pegawai.
telah ditetapkan oleh
kepala Puskesmas (R,
D, W).
 - 39 -

c) Ada program dan 1. RUK dan RPK 1. Dokumen Koordinator atau Tim 0
pelaksanaan yang analisis K3:
imunisasi bagi mencantumkan tingkat risiko
pegawai sesuai kegiatan pelayanan. penggalian 5
dengan tingkat risiko imunisasi bagi 2. Bukti informasi terkait
dalam pelayanan (R, pegwai pelaksanaan proses
D, W). imunisasi bagi pelaksanaan 10
pegawai. imunisasi bagi
pegawai.
d) Apabila ada pegawai 1. Bukti Koordinator atau Tim 0
yang terpapar K3:
penyakit infeksi, pelaksanaan
kekerasan, atau konseling penggalian 5
cedera akibat kerja, terhadap informasi terkait
dilakukan konseling pegawai. proses pelaksanaan
dan tindak lanjutnya konseling bagi
(D, W). 2. Bukti tindak pegawai dan tindak 10
lanjut hasil lanjutnya.
konseling
terhadap
pegawai.
Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.
Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen risiko

a. Kriteria 1.4.1.
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan
fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan
kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.
 - 40 -

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Terdapat petugas 1. SK penetapan 0
yang bertanggung penanggung
jawab dalam MFK jawab MFK
serta tersedia yang 5
program MFK yang terintegrasi
ditetapkan setiap dengan SK
tahun berdasarkan penanggung 10
identifikasi risiko jawab pada
(R). kriteria 1.2.1
2. SK penetapan
program MFK
yang
terintegrasi
dengan SK
Jenis-Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1
b) Puskesmas Pengamatan PJ mutu, 0
menyediakan akses surveior terhadap koordinator MFK
yang mudah dan pengaturan ruang dan pasien:
aman bagi pengguna yang aman 5
layanan dengan apakah mengako- penggalian
keterbatasan fisik modasi Pengguna informasi tentang
(O, W). layanan yang akses layanan 10
dengan yang mudah dan
keterbatasan fisik aman bagi
seperti pengguna yang
menyediakan keterbatasan fisik
hendrel pegangan
tangan pada
kamar mandi,
jalur kursi roda
dll
 - 41 -

c) Dilakukan identifikasi 1. Bukti PJ mutu, 0

terhadap area-area identifikasi koordinator MFK
berisiko (D, W). terhadap area
beresiko pada penggalian 5
keselamatan informasi terkait
dan keamanan dasar penetapan
fasilitas area beresiko pada 10
keselamatan dan
keamanan
fasilitas
d) Disusun daftar risiko 1. Daftar risiko 0
(risk register) yang (risk).
mencakup seluruh register) 5
lingkup program MFK program MFK.
(D). Catatan: 10
terintegrasi dengan
daftar risiko pada
program
manajemen risiko.
e) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi 0
tindak lanjut per dari
triwulan terhadap pelaksanaan
pelaksanaan program program MFK 5
MFK (D). 2. Bukti hasil
tindak lanjut
dari
pelaksanaan 10
evaluasi
program MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf
d) meliputi angka
(1) sampai dengan
angka (7) sesuai
pada pokok
pikiran.
 - 42 -

a. Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan identifikasi 1. SOP identifikasi Pengamatan Petugas, 0
terhadap pengunjung, pengunjung, surveior terkait pengunjung
petugas dan pekerja petugas dan identifikasi kepada dan pekerja
alih daya pekerja alih daya pengunjung, alih daya: 5
(outsourcing) (R, O, petugas dan
W). pekerja alih daya penggalian
sesuai dengan informasi 10
regulasi yang terkait
ditetapkan pelaksanaan
Puskesmas identifikasi
pengunjung,
petugas dan
pekerja alih
daya
b) Dilakukan inspeksi 1. SOP inspeksi 1. Bukti hasil Pengamatan surveior Koordinator
fasilitas secara berkala fasilitas inspeksi fasilitas terkait hasil MFK Penggalian
yang meliputi sesuai dengan pemeliharaan fasilitas informasi
bangunan, prasarana regulasi yang termasuk penyediaan terkait
dan peralatan (R, D, O, ditetapkan di mendukung pelaksanaan
W). Puskesmas keamanan dan pemeliharaan
fasilitas seperti fasilitas yang
penyediaan closed ada di
circuit television Puskesmas
(CCTV), alarm, alat
pemadam api ringan
(APAR), jalur
evakuasi, titik
kumpul, rambu-
rambu mengenai
keselamatan dan
tanda-tanda pintu
darurat.
 - 43 -

c) Dilakukan simulasi 1. Bukti hasil Pengamatan Petugas Surveior 0

terhadap kode darurat simulasi surveior terhadap Puskesmas: meminta
secara berkala (D, O, W, terhadap kode kode darurat petugas untuk 5
S). darurat (kode yang ditetapkan penggalian melakukan
merah dan dan diterapkan informasi terkait simulasi kode 10
kode biru) di Puskesmas dengan darurat (kode
minimal pelaksanaan kode merah dan
melampirkan darurat yang di kode biru)
daftar hadir tetapkan oleh yang
dan foto2 Puskesmas ditetapkan
kegiatan oleh
simulasi. Puskesmas
Catatan: khusus
untuk simulasi kode
biru minimal berupa
pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).
d) Dilakukan Dokumen ICRA Pengamatan Koordinator PPI 0
pemantauan bangunan (jika ada surveior dan Koordinator
terhadap pekerjaan renovasi terhadap: Hasil MFK:
konstruksi terkait bangunan) yang pelaksanaan 5
keamanan dan dilakukan oleh Tim ICRA bangunan penggalian
pencegahan PPI bekerja sama (jika ada informasi terkait
penyebaran infeksi dengan Tim MFK renovasi dengan 10
(D, O, W). serta dengan bangunan) penyusunan
multidisplin ICRA bangunan
lainnya (jika dilakukan
renovasi
bangunan)
b. Kriteria 1.4.3

Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah
B3 dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
 - 44 -

Elemen Penilaian: R D O W S NILAI

a) Dilakukan 1. Daftar 0
inventarisasi B3 dan
inventarisasi 5
limbah B3 (D).
B3 dan
limbah B3
10

b) Dilaksanakan 1. SOP Pengelolaan 1. Bukti Petugas yang 0

manajemen B3 dan Limbah B3 di pelaksanaan bertanggung
limbah B3 (R, D, W). Puskesmas program jawab terhadap
manajemen B3 pengelolaan B3 dan 5
dan limbah B3 limbah B3:
yang meliputi
(huruf (a) sampai penggalian
dengan huruf (f) informasi terkait
sesuai pada pokok proses pengelolaan
pikiran angka (2) B3 dan limbah B3
kriteria 1.4.1)
c) Tersedia IPAL sesuai 1. Izin IPAL Pengamatan 0
dengan ketentuan surveior
peraturan perundang- terhadap
undangan (D, O, W). penyediaan 5
IPAL sesuai
dengan surat
izin 10

d) Apabila terdapat 1. Bukti dilakukan Ketersediaan Petugas 0

tumpahan dan/atau penanganan Spill kit untuk kebersihan/CS,
paparan/pajanan B3 awal oleh penanganan Koordinator PPI, 5
dan/atau limbah B3, petugas. Bukti tumpahan limbah petugas kesl;ing
dilakukan hasil pelaporan B3. dan petugas di 10
penanganan awal, dan hasil tempat
pelaporan, analisis, analisis dari terjadinya.
dan tindak lanjutnya penanganan
(D, O, W) paparan/pajanan
 - 45 -

B3 atau limbah tumpahan:

B3 sesuai dengan
regulasi yang
telah ditetapkan penggalian
Puskesmas. informasi terkait
2. Bukti tindak lanjut penanganan
dari hasil tumpahan B3
pelaporan dan
analisis.
c. Kriteria 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Dilakukan identifikasi 1. Hasil indentifikasi 0
risiko terjadinya resiko bencana di
bencana internal dan Puskesmas/
eksternal sesuai Hazard 5
dengan letak geografis Vulnerability
Puskesmas dan Assessment
akibatnya terhadap (HVA). 10
pelayanan (D)
b) Dilaksanakan 1. Bukti pelaksanaan Petugas 0
manajemen program Puskesmas,
kedaruratan dan manajemen pasien dan
bencana (D, W). kedaruratan dan pengunjung 5
bencana yang
meliputi huruf (a) penggalian
sampai dengan informasi 10
huruf (g) sesuai terhadap
pada pokok penerapan
pikiran angka 3) manajemen
pada kriteria 1.4.1 kedaruratan dan
bencana
 - 46 -

b) Dilaksanakan 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas, 0

manajemen program manajemen pasien dan
kedaruratan dan kedaruratan dan pengunjung
bencana (D, W). bencana yang 5
meliputi huruf (a) penggalian informasi
sampai dengan huruf terhadap penerapan
(g) sesuai pada manajemen 10
pokok pikiran angka kedaruratan dan
3) pada kriteria 1.4.1 bencana
c) Dilakukan simulasi 1. Bukti pelaksanaan Petugas 0
dan evaluasi tahunan simulasi (minimal Puskesmas:
terhadap manajemen melampirkan daftar
kedaruratan dan hadir dan foto penggalian informasi 5
bencana yang telah kegiatan simulasi dan kepada pelaksanaan
disusun, dan laporan) simulasi, evaluasi
dilanjutkan dengan 2. Bukti hasil evaluasi dan debriefing 10
debriefing setiap tahunan. setiap selesai
selesai simulasi. (D, W) 3. Bukti pelaksanaan simulasi
debriefing setiap
selesai simulasi
(minimal
melampirkan daftar
hadir, foto kegiatan
dan laporan)
d) Dilakukan perbaikan 1. Bukti rencana
terhadap manajemen perbaikan program
kedaruratan dan manajemen
bencana sesuai hasil kedaruratan dan
simulasi dan evaluasi bencana sesuai hasil
tahunan. (D). simulasi
2. Bukti hasil evaluasi
tahunan
d. Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana
evakuasi.
 - 47 -

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan 1. Bukti Pengamatan Petugas 0
manajemen pelaksanaan surveior terhadap Puskesmas:
pengamanan program penerapan
kebakaran (D, O, manajemen pengamanan yang penggalian 5
W). pengamanan ditetapkan oleh informasi terkait
sesuai huruf (a) Puskesmas seperti dengan penerapan
sampai dengan penerapan resiko manajemen risiko 10
huruf (d) pada kebakaran, kebakaran
angka (4) sesuai penyediaan
pokok pikiran proteksi kebakaran
kriteria 1.4.1 baik aktif mau
pasif, dan
himbauan dilarang
merokok
b) Dilakukan inspeksi, 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan 0
dan hasil inspeksi/
pengujian dan surveior terhadap
pengujian. 5
pemeliharaan terhadap alat deteksi dini,
alat deteksi dini, alarm, 2. Bukti jalur evakuasi, serta
10
jalur evakuasi, serta pemeliharaan alat keberfungsian alat
keberfungsian alat deteksi dini jalur pemadam api
pemadam api (D, O). evakuasi, serta
keberfungsian alat
pemadam api
c) Dilakukan simulasi 1. Bukti pelaksanaan Petugas Petugas 0
dan evaluasi tahunan simulasi minimal Puskesmas, Puskesmas
terhadap manajemen menyertakan pengunjung: melakukan
pengamanan notula dan foto- simulasi 5
kebakaran (D, W, S). foto kegiatan penggalian pengamanan
simulasi informasi kebakaran
2. Bukti evaluasi terhadap sistem 10
tahunan terhadap pengamanan
program kebakaran
manajemen
pengamanan
kebakaran
 - 48 -
c) Dilakukan simulasi 3. Bukti pelaksanaan Petugas Petugas 0
dan evaluasi tahunan simulasi minimal Puskesmas, Puskesmas
terhadap manajemen menyertakan pengunjung: melakukan
pengamanan notula dan foto- simulasi 5
kebakaran (D, W, S). foto kegiatan penggalian pengamanan
simulasi informasi kebakaran
4. Bukti evaluasi terhadap sistem 10
tahunan terhadap pengamanan
program kebakaran
manajemen
pengamanan
kebakaran

d) Ditetapkan 1. SK tentang Pengamatan Kepada petugas 0

kebijakan larangan
larangan Terhadap penerapan dan pengunjung :
merokok bagi 5
merokok bagi kebijakan larangan penggalian
petugas, pengguna
petugas, merokok di informasi terkait
layanan, dan 10
pengguna Puskesmas kebijakan
pengunjung di area
layanan, dan larangan merokok
Puskesmas (R, O,
pengunjung
W). di area
Puskesmas
f) Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan
mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan
 - 49 -

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan Bukti kesesuaian 0
inventarisasi alat inventarisasi
kesehatan sesuai alkes dengan 5
dengan ASPAK (D). ASPAK.
10
b) Dilakukan pemenuhan 1. Bukti pemenuhan Petugas yang 0
kompetensi bagi staf kompetensi staf bertanggungjawab
dalam dalam dalam 5
mengoperasikan alat mengoperasikan mengoperasikan
kesehatan tertentu (D, alat kesehatan alat: 10
W). tertentu (contoh penggalian
pengajuan informasi tentang
pelatihan mengoperasikan
mengoperasional- alat kesehatan
kan alat ke dinas tertentu
kesehatan)
c) Dilakukan 1. SOP Pengamatan Petugas yang 0
pemeliharaan dan pemeliharaan 1. Jadwal Pemelihara- surveior terhadap bertanggung
kalibrasi terhadap alat alat kesehatan an alat alat kesehatan yang jawab terhadap
kesehatan secara 2. Bukti pemelihara- dilakukan pemeliharaan 5
periodik (R, D, O, W) an alat kesehatan pemeliharaan dan dan kalibrasi
3. Bukti kalibrasi kalibrasi alat kesehatan:
alat kesehatan
penggalian 10
Catatan: informasi terkait
pemeliharaan
Jika pelaksanaan dan kalibrasi
kalibrasi dilakukan alat kesehatan
oleh Dinkes Kab/Kota,
maka Puskesmas
cukup menyerahkan
surat permohonan
 - 50 -
pengajuan kalibrasi
beserta notula
pembahasan tentang
kalibrasi (notula
lokokarya bulanan
dan/ atau
pertemuan
tinjauan manajemen)
g) Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya
ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan 1. Daftar 0
inventarisasi sistem
inventarisas 5
utilitas sesuai
i sistem
dengan ASPAK (D). 10
utilitas
b) Dilaksanakan 1. SOP 1. Bukti pelaksanaan 0
manajemen sistem pelaksanaan program
utilitas dan sistem manajemen manajemen utilitas
penunjang lainnya sistem utilitas dan sistem 5
(R, D). dan sistem penunjang lainnya
penunjang
lainnya. 10

c) Sumber air, listrik, dan Pengamatan

gas medik beserta surveior terhadap
cadangannya tersedia ketersediaan
selama 7 hari 24 jam sumber air, listrik,
untuk pelayanan di dan gas medik
Puskesmas (O) beserta
cadangannya
tersedia selama 7
hari 24 jam untuk
pelayanan di
Puskesmas
 - 51 -

h) Kriteria 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Ada rencana 1. Usulan peningkatan 0
pendidikan manajemen kompetensi tenaga
fasilitas dan Puskesmas terkait
keselamatan bagi MFK yang 5
petugas (R). teringrasi dengan
Kriteria 1.3.3
10
b) Dilakukan pemenuhan 1. Bukti Kepala
pendidikan manajemen pelaksanaan Puskesmas,
fasilitas dan pemenuhan KTU, Petugas
keselamatan bagi program yang
petugas sesuai rencana pendidikan mendapatkan
(D, W). manajemen pendidikan
fasilitas dan manajemen
keselamatan fasilitas dan
bagi petugas keselamatan:

penggalian
informasi terkait
pemenuhan
program
pendidikan MFK
bagi petugas.
 - 52 -
b) Dilakukan pemenuhan 1. Bukti Kepala
pendidikan manajemen pelaksanaan Puskesmas, KTU,
fasilitas dan pemenuhan Petugas yang
keselamatan bagi program mendapatkan
petugas sesuai rencana pendidikan pendidikan
(D, W). manajemen manajemen
fasilitas dan fasilitas dan
keselamatan keselamatan:
bagi petugas
penggalian
informasi terkait
pemenuhan
program
pendidikan MFK
bagi petugas.
c) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi Kepala 0
tindak lanjut perbaikan program Puskemas, KTU,
pelaksanaan pendidikan petugas yang
pemenuhan pendidikan manajemen mendapatkan 5
manajemen fasilitas dan fasilitas dan pendidikan MFK:
keselamatan bagi keselamatan
petugas (D, W). bagi Petugas Penggalian 10
Puskesmas informasi terkait
2. Bukti tindak evaluasi dan
lanjut perbaikan tindaklanjut
berdasarkan program
hasil evaluasi pendidikan
manajemen
fasilitas dan
keselamatan bagi
petugas
Puskesmas
Standar 1.5 Manajemen keuangan.
Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan
 - 53 -
a. Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Ditetapkan 1. SK Penetapan 0
kebijakan dan Pengelola
prosedur manajemen Keuangan.
keuangan dalam 2. SK Pengelolaan 5
pelaksanaan Keuangan.
pelayanan Puskesmas 3. SOP Pengelolaan
serta petugas Keuangan.
pengelola keuangan
Puskesmas dengan
kejelasan tugas,
tanggung jawab,
dan wewenang (R).
b) Dilaksanakan 1. Laporan keuangan Pengamatan 1. Pengelola 0
pengelolaan keuangan bulanan/ triwulanan/ surveior terhadap Keuangan:
sesuai dengan semesteran/ tahunan. kesesuaian
kebijakan dan pengelolaan penggalian 5
prosedur manajemen keuangan yang informasi
keuangan yang telah dilaksanakan oleh terkait proses
ditetapkan (D, O, W). pengelola pengelolaan
keuangan dengan keuangan, 10
SK dan SOP. 2. Kepala
Puskesmas :
Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
pengelolaan
keuangan oleh
pengelola
keuangan.
 - 54 -
Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
a. Kriteria 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan
jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Ditetapkan indikator 1. SK indikator 0
kinerja Puskesmas kinerja
sesuai dengan jenis- Puskesmas
jenis pelayanan yang sesuai dengan 5
disediakan dan jenis-jenis
kebijakan pemerintah pelayanan yang
pusat dan daerah (R). disediakan dan 10
kebijakan
pemerintah pusat
dan daerah
b) Dilakukan 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Kepala
pengawasan, pengawasan, pengawasan, Puskesmas,
pengendalian, dan pengendalian pengendalian, dan KTU, PJ
penilaian terhadap dan penilaian penilaian kinerja Pelayanan, PJ
kinerja Puskesmas kinerja secara periodik Mutu:
secara periodik sesuai 2. SOP sesuai dengan
dengan kebijakan dan Pemantauan regulasi yang penggalian
prosedur yang dan evaluasi ditetapkan, antara informasi terkait
ditetapkan, dan 3. SOP Supervisi lain : pelaksanaan
hasilnya a) Bukti pengawasan,
diumpanbalikkan 4. SOP Lokakarya pengendalian,
kepada lintas program mini pelaksanaan dan penilaian
dan lintas sektor (R, D, pemantauan kinerja secara
5. SOP Audit dan evaluasi
W). periodik
internal b) Bukti
6. SOP Pertemuan pelaksanaan
tinjauan supervisi
manajemen. c) Bukti
pelaksanaan
lokakarya mini,
 - 55 -
d) Bukti audit
internal,
e) Bukti pertemuan
tinjauan
manajemen.
c) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil Kepala 0
dan tindak lanjut evaluasi Puskesmas, KTU,
terhadap hasil 2. Bukti tindak lanjut PJ Pelayanan, PJ
pengawasan, terkait hasil Mutu dan tim 5
pengendalian, dan pengawasan, manajemen
penilaian kinerja pengendalian, dan Puskesmas:
terhadap target yang penilaian kinerja 10
ditetapkan dan hasil secara periodik, penggalian
kaji banding dengan 3. Bukti hasil kaji informasi tentang
Puskesmas lain banding dan pelaksanaan
(D, W). tindaklanjut yang evaluasi dan
dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja
terhadap target
yang ditetapkan
dan hasil kaji
banding dengan
Puskesmas lain
d) Dilakukan analisis 1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, 0
terhadap hasil terkait hasil KTU, PJ Pelayanan,
pengawasan, pengawasan, PJ Mutu dan tim
pengendalian, dan pengendalian, dan manajemen 5
penilaian kinerja penilaian kinerja Puskesmas:
untuk digunakan secara periodik penggalian
dalam perencanaan untuk digunakan informasi tentang 10
kegiatan masing- dalam perencanaan pelaksanaan
masing upaya masing-masing analisis kegiatan
Puskesmas, dan pelayanan dan pengawasan,
untuk perencanaan perencanaan pengendalian dan
Puskesmas (D, W). Puskesmas penilaian kinerja
untuk perencanaan
 - 56 -
kegiatan masing-
masing pelayanan
dan perencanaan
Puskesmas
berikutnya
e) Hasil pengawasan dan 1. Bukti perbaikan Kepala Puskesmas, 0
pengendalian dalam kinerja dari hasil KTU, PJ Pelayanan,
bentuk perbaikan pengawasan dan PJ Mutu dan tim
kinerja disediakan dan pengendalian manajemen 5
digunakan sebagai yang dituangkan Puskesmas:
dasar untuk ke dalam RPK
memperbaiki kinerja penggalian 10
2. Bukti revisi
pelaksanaan kegiatan informasi terkait
perencanaan
Puskesmas dan revisi dengan dasar
kegiatan bulanan
rencana pelaksanaan perbaikan kinerja
(revisi RPK
kegiatan bulanan (D, pelaksanaan
bulanan)
W). kegiatan dan
revisi perencanaan
kegiatan bulanan
berdasarkan hasil
pengawasan dan
pengendalian
f) Hasil pengawasan, 1. Dokumen PKP 0
pengendalian, dan
penilaian kinerja dibuat
dalam bentuk laporan 5
penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta
upaya perbaikan kinerja 10
dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
b) Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

 - 57 -
a) Dilakukan lokakarya 1. Jadwal Lokmin Kepala 0
mini bulanan dan bulanan dan Puskesmas, KTU
triwulanan secara triwulanan dan penanggung
konsisten dan periodik 2. Notula Lokmin jawab Upaya 5
untuk bulanan dan Puskesmas:
mengomunikasikan, triwulanan yang
mengoordinasikan, dan disertai foto penggalian 10
mengintegrasikan kegiatan informasi tentang
upaya-upaya 3. Undangan Lokmin pelaksanaan
Puskesmas (D, W). bulanan dan Lokmin secara
triwulanan priodik
4. Daftar Hadir
Lokmin bulanan
dan triwulanan
b) Dilakukan 1. Notula lokmin Kepala 0
pembahasan yang berisi Puskesmas, KTU
permasalahan dan pembahasan dan penanggung
hambatan dalam permasalahan, jawab Upaya 5
pelaksanaan hambatan dalam Puskesmas:
kegiatan, serta pelaksanaan
rekomendasi tindak kegiatan, dan penggalian 10
 - 58 -
lanjut dalam rekomendasi informasi tentang
lokakarya mini tindak lanjut pembahasan
bulanan dan permasalahan
triwulanan (D, W). dan hambatan
pelaksanaan
kegiatan
c) Dilakukan tindak 1. Bukti tindak lanjut Kepala 0
lanjut terhadap perbaikan Puskesmas, KTU
rekomendasi pelaksana kegiatan dan penanggung
lokakarya mini berdasarkan jawab Upaya 5
bulanan dan rekomendasi hasil Puskesmas:
triwulanan dalam lokmin bulanan dan
bentuk perbaikan triwulanan penggalian 10
pelaksanaan informasi tentang
kegiatan (D, W) tindak lanjut hasil
rekomendasi
lokmin
c) Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui
audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja,
risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Kepala Puskesmas 1. SK tim audit 0
membentuk tim audit Internal
internal dengan beserta uraian
uraian tugas, tugas dan 5
wewenang, dan tanggung
tanggung jawab yang jawab yang
jelas (R). dapat 10
terintegrasi
dengan SK
penanggungja
wab upaya
pelayanan di
Puskesmas
pada kriteria
1.2.1
 - 59 -
c) Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui
audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja,
risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Kepala Puskesmas 1. SK tim audit Internal 0
membentuk tim audit beserta uraian tugas
internal dengan dan tanggung jawab
uraian tugas, yang dapat 5
wewenang, dan terintegrasi dengan
tanggung jawab yang SK
jelas (R). penanggungjawab 10
upaya pelayanan di
Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
b) Disusun rencana 1. KAK audit internal 1. Rencana audit PJ Mutu, 0
program audit internal internal (audit Koordinator Audit
tahunan yang plan), Internal dan
dilengkapi kerangka Bukti auditor internal: 5
acuan dan dilakukan pelaksanaan audit penggalian
kegiatan audit internal internal, informasi tentang
sesuai dengan rencana pelaksanaan audit
yang telah disusun 3. Instrumen internal
(R, D, W). audit internal

2. Catatan:
Penyusunan
rencana audit
sampai dengan
pelaksanaan
audit, dilakukan
secara priodik.
 - 60 -
c) Ada laporan dan 1. Laporan hasil audit PJ Mutu, 0
umpan balik hasil internal Koordinator Audit
audit internal 2. Bukti umpan balik Internal dan
kepada kepala hasil audit internal auditor internal: 5
Puskesmas, tim kepada Kepala
mutu, pihak yang Puskesmas, tim mutu penggalian
diaudit dan unit Puskesmas, pihak informasi tentang 10
terkait (D, W). yang diaudit dan unit laporan dan
terkait umpan balik hasil
audit internal
d) Tindak lanjut dilakukan 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu, 0
terhadap temuan dan tindak lanjut dan Koordinator Audit
rekomendasi dari hasil rekomendasi hasil Internal, auditor 5
audit internal, baik audit internal internal dan pihak
oleh kepala yang diaudit: 10
Puskesmas, penggalian
penanggung jawab informasi tentang
maupun pelaksana tindaklanjut hasil
(D, W). audit
e) Kepala Puskesmas 1. Jadwal pertemuan Kepala Puskesmas, 0
bersama dengan tim tinjauan manajemen PJ Mutu, tim mutu
mutu merencanakan 2. Undangan pertemuan Puskesmas, dan
pertemuan tinjauan tinjauan manajemen petugas 5
manajemen dan 3. Notula hasil Puskesmas:
pertemuan tinjauan pertemuan tinjauan
manajemen tersebut penggalian 10
manajemen yang
dilakukan dengan disertai dengan foto informasi tentang
agenda sebagaimana kegiatan pelaksanaan
tercantum dalam pokok 4. Daftar hadir peserta pertemuan
pikiran (D, W). pertemuan tinjauan tinjauan
manajemen manajemen
 - 61 -
f) Rekomendasi hasil 1. Bukti Kepala Puskesmas, 0
pertemuan tinjauan pelaksanaan PJ Mutu, tim mutu
manajemen tindak lanjut Puskesmas, dan
ditindaklanjuti dan rekomendasi petugas Puskesmas: 5
dievaluasi (D, W). hasil pertemuan
tinjauan penggalian
manajemen informasi tentang 10
tindaklanjut
rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen
Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari
tahap perencanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu
pelayanan kesehatan Puskesmas
a. Kriteria 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka
perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Terdapat penetapan 1. SK Kepala Dinas 0
organisasi Kesehatan tentang
Puskesmas sesuai organisasi
dengan ketentuan Puskesmas yang 5
peraturan dilengkapi dengan
perundang- kejelasan tugas,
undangan (R). wewenang, dan 10
tanggung jawab
serta tata hubungan
kerja dan
persyaratan
jabatan
 - 62 -
b) Dinas kesehatan 1. SK TPCB beserta 1. Jadwal TPCB dinas 0
daerah kabupaten/ uraian tugas tim program kesehatan
kota menetapkan TPCB pembinaan Kab/Kota:
kebijakan dan jadwal TPCB 5
pembinaan terpadu penggalian
Puskesmas secara informasi tentang
periodik (R, D, W). TPCB dan jadwal 10
pembinaan

c) Ada bukti bahwa dinas 1. Hasil Self TPCB dinas 0

kesehatan daerah Assesment (SA) kesehatan
kabupaten/ kota Puskesmas Kab/Kota:
melaksanakan 2. Hasil analisis 5
pembinaan secara berdasarkan penggalian
terpadu melalui TPCB SA Puskesmas informasi tentang
sesuai ketentuan, sebagai bahan pelaksanaan 10
kepada Puskesmas pembinaan pembinaan oleh
secara periodik, 3. Surat Tugas TPCB
termasuk jika terdapat TPCB
pembinaan teknis Dokumen
sesuai dengan pedoman pelaporan hasil
(D, W). pembinaan
TPCB, termasuk
laporan
pembinaan
teknis bila
anggota TPCB
ada yang
melakukan
pembinaan
teknis
 - 63 -
d) Ada bukti bahwa Tim TPCB dinas 0
TPCB menyampaikan 1. Bukti penyampaian kesehatan
hasil pembinaan, laporan hasil Kab/Kota:
termasuk jika ada pembinaan oleh TPCB 5
hasil pembinaan kepada Kepala Dinas penggalian
teknis oleh masing- Kesehatan Kab/Kota, informasi tentang
masing bagian di termasuk laporan laporan pembinaan 10
dinas kesehatan, oleh tim teknis jika oleh TPCB kepada
kepada kepala dinas ada pembinaan teknis Kepala Dinas
kesehatan daerah berdasarkan hasil Kesehatan
kabupaten/kota dan pembinaan TPCB. Kab/Kota,
memberikan umpan 2. Bukti umpan balik termasuk jika ada
balik kepada laporan hasil pembinaan teknis
Puskesmas (D, W). pembinaan kepada serta umpan balik
Puskesmas yang hasil pembinaan
disampaikan kepada Puskesmas
secara resmi.
e) Ada bukti bahwa 1. RUK 1. Bukti hasil TPCB Dinas 0
TPCB melakukan Puskesmas pendampingan Kesehatan
pendampingan yang penyusunan rencana Kab/Kota, Kepala
penyusunan rencana mengacu usulan kegiatan Puskesmas, KTU 5
usulan kegiatan dan pada Puskesmas dan dan tim
rencana pelaksanaan rencana rencana pelaksanaan manajemen
kegiatan Puskesmas, lima kegiatan minimal Puskesmas: 10
yang mengacu pada tahunan melampirkan:
rencana lima tahunan Puskesmas  Surat tugas TPCB penggalian
Puskesmas (R, D, W). 2. RPK untuk pendampingan informasi tentang
Puskesmas penyusunan RUK, pendampingan
RPK Puskesmas penyusunan RUK
 Notula dengan dan RPK
menyertakan Puskesmas
foto kegiatan
pendampingan
penyusunan RUK
dan RPK
• Daftar hadir
 - 64 -
f) Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti pelaksanaan TPCB dinas 0
menindaklanjuti hasil tindaklanjut hasil kesehatan Kab/
pelaksanaan lokakarya lokmin dan Kota, Kepala
mini dan pertemuan pertemuan tinjauan Puskesmas, KTU 5
tinjauan manajemen manajemen dan PJ Mutu:
Puskesmas yang Puskesmas oleh
menjadi TPCB yang penggalian informasi 10
kewenangannya dalam disampaikan secara tentang tindaklanjut
rangka membantu resmi. yang dilakukan oleh
menyelesaikan masalah TPCB berdasarkan
kesehatan yang tidak hasil lokmin dan
bisa diselesaikan di pertemuan tinjauan
tingkat Puskesmas manajemen
(D, W). Puskesmas
g) Ada bukti TPCB 1. Bukti verifikasi TPCB dinas 0
melakukan verifikasi evaluasi kinerja kesehatan
dan memberikan Puskesmas Kab/Kota, Kepala
umpan balik hasil 2. Bukti umpan balik Puskesmas, KTU 5
pemantauan dan pemantauan dan dan PJ pelayanan:
evaluasi evaluasi kinerja penggalian
penyelenggaraan Puskesmas informasi tentang 10
pelayanan di pelaksanaan
Puskesmas secara verifikasi dan
berkala (D, W). umpan balik
evaluasi kinerja
Puskesmas
h) Puskesmas menerima 1. Bukti Puskesmas Kepala Puskesmas, 0
dan menindaklanjuti menerima dan KTU dan PJ
umpan balik hasil menindaklanjuti pelayanan, petugas
pembinaan dan hasil umpan balik Puskesmas: 5
evaluasi kinerja oleh hasil pembinaan Penggalian informasi
TPCB (D, W). 2. Bukti Puskesmas tentang pelaksanaan
menerima dan tindaklanjut hasil 10
menindaklanjuti hasil pembinaan dan
umpan balik hasil evaluasi kinerja yang
evaluasi kinerja disampaikan oleh
TPCB dinas
kesehatan kab/kota.
 - 65 -
BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN
PREVENTIF
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian
indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota.

a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja
(capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan identifikasi 1. SK tentang 1. Bukti hasil Kepala Puskesmas, 0
kebutuhan dan identifikasi identifikasi PJ UKM, Koordinator
harapan masyarakat, kebutuhan dan kebutuhan dan Pelayanan UKM
kelompok masyarakat, harapan harapan masyarakat, dan pelaksana 5
keluarga dan individu masyarakat, kelompok pelayanan UKM:
yang merupakan kelompok masyarakat,
sasaran pelayanan masyarakat, keluarga dan Penggalian informasi 10
UKM sesuai dengan keluarga dan individu yang terkait identifikasi
kebijakan dan individu yang merupakan sasaran kebutuhan dan
prosedur yang telah merupakan sasaran pelayanan UKM, harapan masyarakat,
ditetapkan (R, D, W). pelayanan UKM sesuai dengan yang kelompok
2. SOP identifikasi ditetapkan oleh masyarakat, keluarga
kebutuhan dan Puskesmas. dan individu yang
harapan merupakan sasaran
masyarakat, 2. Data dukung pelayanan UKM
kelompok identifikasi
masyarakat, disesuaikan dengan
keluarga dan metode yang dipilih
individu yang untuk
merupakan sasaran
pelayanan UKM
 - 66 -

melakukan
identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat,
kelompok
masyarakat,
keluarga dan
individu, seperti
yang dituangkan
dalam Pokok Pikiran
1.
Misal jika dalam
bentuk pertemuan
dengan tokoh
masyarakat, maka
minimal
melampirkan:
 Undangan
 Daftar hadir
 Notula yang
diserta
dengan foto
kegiatan
 - 67 -
b) Hasil identifikasi 1. Bukti analisis hasil Kepala Puskesmas, 0
kebutuhan dan identifikasi PJ UKM,
harapan masyarakat 2. Rencana kegiatan Koordinator
dianalisis bersama berdasarkan hasil Pelayanan UKM, 5
dengan lintas program analisis dan pelaksana
dan lintas sektor 3. Bukti dilakukan pelayanan UKM
sebagai bahan untuk serta lintas sektor: 10
analisis bersama
pembahasan dalam lintas program &
menyusun rencana lintas sektor, Penggalian
kegiatan UKM (D, W). minimal informasi terkait
melampirkan: proses analisis
 Undangan yang sudah
dilakukan
 Daftar hadir terhadap hasil
identifikasi
 Notula yang kebutuhan dan
diserta harapan
dengan foto masyarakat yang
kegiatan sudah diperoleh
Catatan:
Pemenuhan angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1
form
c) Data capaian kinerja SK Indikator 1. Capaian kinerja Kepala Puskesmas, 0
pelayanan UKM Kinerja pelayanan pelayanan UKM yang PJ UKM, Koordinator
Puskesmas dianalisis UKM yang sudah dilengkapi Pelayanan UKM dan
bersama lintas merupakan bagian dengan analisis, dg pelaksana pelayanan 5
program dan lintas dari SK Indikator memperhatikan hasil UKM, serta lintas
sektor dengan Kinerja Puskesmas PIS PK. Pelaksanaan sektor:
memperhatikan hasil (lihat kriteria analisis agar mengacu Penggalian 10
pelaksanaan PIS PK 1.6.1) pada pedoman informasi terkait
sebagai bahan untuk manajemen proses analisis
pembahasan dalam Puskesmas. yang sudah
menyusun rencana 2. Rencana kegiatan dilakukan
kegiatan yang berbasis berdasarkan hasil berdasarkan
wilayah kerja (R, D, analisis. capaian kinerja
W). 3. Bukti keterlibatan dengan
lintas program & memperhatikan
lintas sektor, hasil PIS PK
- 68 -
 - 69 -
minimal
melampirkan:
 Undangan
 Daftar hadir
 Notula yang
diserta dengan
foto kegiatan

Catatan: Pemenuhan
angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1
form.
d) Tersedia rencana usulan RUK yang Kepala Puskesmas, 0
kegiatan (RUK) UKM menunjukkan hasil PJ UKM, Koordinator
yang disusun secara rumusan dari EP b Pelayanan UKM
terpadu dan berbasis dan EP c dan pelaksana 5
wilayah kerja pelayanan UKM:
Puskesmas Penggalian informasi
berdasarkan hasil terkait hasil RUK 10
analisis kebutuhan dan yang disusun
harapan masyarakat,
hasil pembahasan
analisis data capaian
kinerja pelayanan
UKM, dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan
PIS PK (D, W)
 - 70 -
b) Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat
sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Terdapat kegiatan 1. SK Kepala 1. RUK & RPK, yang t Kepala 0
fasilitasi Puskesmas mengacu pada Puskesmas, Pj
Pemberdayaan tentang fasilitasi pokok pikiran UKM, Koordinator
Masyarakat yang pemberdayaan termasuk Pelayanan UKM 5
dituangkan dalam masyarakat kegiatan dan pelaksana
RUK dan RPK 2. SOP tentang Pemberdayaan Pelayanan UKM,
Puskesmas termasuk fasilitasi Masyarakat serta masyarakat: 10
kegiatan pemberdayaan bersumber dari Penggalian
Pemberdayaan masyarakat swadaya informasi terkait isi
Masyarakat bersumber dalam kegiatan masyarakat RUK & RPK yang
dari swadaya Puskesmas. 2. Bukti memuat kegiatan
masyarakat dan sudah 3. KAK Kegiatan fasilitasi
kesepakatan
disepakati bersama Fasilitasi pemberdayaan
kegiatan pada angka
masyarakat sesuai Pemberdayaan masyarakat
1 bersama
dengan kebijakan dan Masyarakat bersumber dari
dengan masyarakat.
prosedur yang telah swadaya
ditetapkan (R, D, W). masyarakat
Catatan: Bukti
kesepakatan
disesuaikan
dengan kegiatan
yang dilakukan
saat menyusun RUK
& RPK.
 - 71 -
b) Terdapat bukti Kepala Puskesmas, 0
keterlibatan 1. Bukti Pj
masyarakat dalam pelaksanaan UKM, Koordinator
kegiatan keterlibatan Pelayanan UKM, 5
Pemberdayaan masyarakat: dan pelaksana
Masyarakat mulai 2. RPK yang memuat pelayanan UKM
dari perencanaan, kegiatan serta 10
pelaksanaan, pemberdayaan masyarakat:
perbaikan, dan masyarakat.
evaluasi untuk 3. Bukti keterlibatan
mengatasi masalah masyarakat dalam Penggalian
kesehatan di kegiatan informasi terkait
wilayahnya (D, W). pemberdayaan keterlibatan
sesuai angka 1 masyarakat dalam
mulai dari kegiatan
perencanaan, pemberdayaan
pelaksanaan, masyarakat mulai
perbaikan dan dari perencanaan,
evaluasi pelaksanaan,
Catatan: perbaikkan dan
Bukti keterlibatan evaluasi.
masyarakat
disesuaikan dengan
kegiatan yang
dilakukan.
Misal, kegiatan
dilakukan dalam bentuk
pertemuan minimal
melampirkan daftar
hadir, dan notula yang
diserta dengan foto
kegiatan.
 - 72 -

c) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil evaluasi Kepala 0

tindak lanjut terhadap kegiatan Puskesmas, Pj
kegiatan pemberdayaan UKM, Koordinator
Pemberdayaan masyarakat. Untuk Pelayanan UKM, 5
Masyarakat (D, W) mengevaluasi dan pelaksana
dapat dilakukan pelayanan UKM
dengan melihat Penggalian 10
KAK Pemberdayaan informasi terkait
Masyarakat dan keterlibatan
disandingkan dengan masyarakat dalam
hasil kegiatan. pelaksanaan
2. Bukti hasil evaluasi dan
tindaklanjut dari tindaklanjut
pelaksanaan evaluasi. kegiatan
pemberdayaan
masyarakat.
c) Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) Puskesmas.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Tersedia rencana RPK pelayanan 0
pelaksanaan kegiatan UKM yang
(RPK) tahunan UKM terintegrasi dalam 5
yang terintegrasi RPK Puskesmas.
dalam rencana 10
pelaksanaan
kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas
sesuai dengan
ketentuan yang
berlaku (R).
 - 73 -
b) Tersedia RPK RPKB masing- 0
bulanan (RPKB) masing pelayanan
untuk masing- UKM 5
masing pelayanan
UKM yang disusun 10
setiap bulan (R).
c) Tersedia kerangka KAK sesuai dengan 0
acuan kegiatan kegiatan di dalam
(KAK) untuk tiap RPK pelayanan UKM
kegiatan dari 5
masing-masing
pelayanan UKM
sesuai dengan RPK 10
yang disusun (R).
d) Jika terjadi perubahan RPK Perubahan jika Kepala Puskesmas, 0
rencana pelaksanaan ada perubahan yang PJ UKM, Koordinator
pelayanan UKM disertai dengan dasar dan pelaksana
berdasarkan hasil dilakukan perubahan. 5
pemantauan, kebijakan Penggalian
atau kondisi tertentu, Contoh dasar informasi terkait
dilakukan penyesuaian dilakukan proses 10
RPK (D, W) perubahan: penyusunan
Pada tahun 2020 perubahan RPK
terjadi pandemic
covid-19 dan
Puskesmas diminta
untuk menyusun
kegiatan terkait
dengan Covid-19,
akan tetapi kegiatan
tersebut belum
teranggarkan.
Sebagai dasar
melakukan
 - 74 -
perubahan, Puskesmas
menyertakan surat misal
dari Dinas Kesehatan
tentang kegiatan covid-19
yang harus dianggarkan
oleh Puskesmas sebagai
dasar dilakukan
perubahan RPK.
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan
masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM.
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta
penyampaian umpan balik dan keluhan.
a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Tersedia jadwal serta 1. Bukti ketersediaan Kepala Puskesmas, 0
informasi jadwal dan Pj UKM,
pelaksanaan kegiatan informasi pelayanan Koordinator
UKM yang disusun UKM Puskesmas Pelayanan UKM 5
berdasarkan hasil 2. Bukti kesepakatan dan pelaksana
kesepakatan dengan jadwal bersama pelayanan UKM
sasaran, masyarakat, sasaran, masyarakat, serta lintas sektor: 10
kelompok kelompok
masyarakat, lintas masyarakat, lintas Penggalian
program dan lintas program dan lintas informasi terkait
sektor terkait (D, W). sektor. Jika kegiatan penyusunan
dilakukan dalam jadwal kegiatan
bentuk pertemuan, UKM
maka bukti kegiatan
minimal melampirkan
daftar hadir dan
notula yang diserta
dengan foto kegiatan.

b) Jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM
diinformasikan
kepada sasaran,
masyarakat,
kelompok
masyarakat, lintas
program, dan lintas
sektor melalui media
komunikasi yang
sudah ditetapkan
(D, W).
c) Tersedia bukti
penyampaian informasi
perubahan jadwal
bilamana terjadi
perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan
(D, W).
b. Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk
menyampaikan umpan balik dan keluhan
Elemen Penilaian
a) Dilakukan identifikasi
terhadap umpan balik
yang diperoleh dari
masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran.
(D,W)
- 75 -
Bukti dilakukan Kepala Puskesmas, Pj 0
penyampaian informasi UKM, Koordinator
jadwal pelaksanaan Pelayanan UKM dan
kegiatan UKM sesuai pelaksana pelayanan 5
dengan regulasi yang UKM serta lintas
ditetapkan oleh sektor:
Puskesmas. 10
Penggalian informasi
terkait penyampaian
informasi kegiatan
UKM yang dilakukan
oleh Puskesmas
Bukti penyampaian Kepala Puskesmas, Pj 0
informasi perubahan UKM, Koordinator
jadwal bilamana terjadi Pelayanan UKM dan
perubahan jadwal pelaksana pelayanan
pelaksanaan kegiatan, UKM, serta lintas
sesuai dengan ketentuan sektor:
yang ditetapkan oleh Penggalian informasi
Puskesmas, bisa melalui terkait penyampaian
papan informasi, leaflet, informasi perubahan
dll jadwal kegiatan UKM
R D O W S NILAI
Bukti hasil identifikasi Kepala Puskesmas, 0
umpan balik sesuai Pj UKM,
dengan metode umpan Koordinator
balik yang ditetapkan Pelayanan UKM
oleh Puskesmas. dan pelaksana
pelayanan UKM:
Penggalian informasi
terkait identifikasi
umpan balik yang
dilakukan Puskesmas.
 - 76 -
b) Hasil identifikasi 1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, Pj 0
berdasarkan
umpan balik UKM, Koordinator
identifikasi pada EP
dianalisis dan "a" Pelayanan UKM dan 5
2. Bukti rencana
disusun rencana tindaklanjut dari pelaksana pelayanan
tindaklanjut untuk hasil analisis. UKM: 10
Catatan: Pemenuhan
pengembangan dan EP 'a" dan EP 'b"
perbaikan dapat dituliskan di Penggalian informasi
dalam 1 form yang
pelayanan. (D,W) sama (tidak harus terkait:
dibuatkan terpisah)
 identifikasi
penyusunan
analisis s.d
rencana
Tindak lanjut yang
akan dilakukan.
Hasil evaluasi
terhadap
pelaksanaan
rencana tindak
lanjut
 - 77 -

c) Umpan balik dan 1. Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj 0

tindaklanjut
keluhan dari UKM, Koordinator
umpan balik dan
masyarakat, keluhan Pelayanan UKM dan 5
2. Bukti hasil
kelompok evaluasi dari pelaksana pelayanan
masyarakat, dan tindaklanjut. UKM: 10
sasaran
ditindaklanjuti dan Penggalian informasi
dievaluasi (D, W) terkait tindaklanjut
atas umpan balik dan
keluhan yang diterima.

Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan
lintas sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan
kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan

a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas
 - 78 -

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan 1. SK Media 0
mekanisme komunikasi
dan
komunikasi dan koordinasi di 5
koordinasi untuk Puskesmas
(lihat
mendukung bab I) 10
keberhasilan
pelayanan UKM 2. SOP
Komunikasi
kepada lintas dan koordinasi
program dan lintas
sektor terkait (R).
b) Dilakukan Bukti Pelaksanaan Kepala 0
komunikasi dan komunikasi dan Puskesmas, Pj
koordinasi kegiatan koordinasi UKM, Koordinator 5
pelayanan UKM sebagaimana yang Pelayanan UKM
kepada lintas disebutkan dalam dan pelaksana 10
program dan lintas pokir 2 dengan pelayanan UKM,
sektor terkait sesuai melihat implementasi serta lintas sektor:
kebijakan, dan berdasarkan regulasi Penggalian informasi
prosedur yang yang telah ditetapkan terkait pelaksanaan
ditetapkan. (D, W) Puskesmas. komunikasi dan
koordinasi yang
dilakukan
 - 79 -
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai
tujuan yang ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan
hambatan, menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi.
a. Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap
pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Penanggung jawab 1. Jadwal pembinaan Pj UKM, 0
UKM melakukan Koord. Pelayanan
pembinaan kepada 2. Bukti hasil UKM dan pelaksana
koordinator pelayanan pembinaan yang pelayanan UKM: 5
dan pelaksana kegiatan dilaksanakan, Penggalian informasi
UKM secara periodik minimal melampirkan terkait pelaksanaan
sesuai dengan jadwal notula atau catatan pembinaan yang
yang disepakati (D, W). Dilakukan. 10
hasil pembinaan.
b) Penanggung jawab 1. Hasil identifikasi Pj UKM, 0
UKM, koordinator masalah dan
Koordinator
pelayanan dan hambatan dalam
Pelayanan UKM 5
pelaksana kegiatan pelaks. kegiatan UKM
dan pelaksana
UKM Puskesmas 2. Hasil analisis pelayanan UKM:
mengidentifikasi, terhadap identifikasi Penggalian 10
menganalisis masalah dan informasi terkait
permasalahan dan hambatan pelaks. identifikasi dan
hambatan dalam kegiatan UKM yang analisa terhadap
pelaksanaan kegiatan telah dilaksanakan. masalah dan
UKM, dan menyusun Rencana tindak hambatan
rencana tindaklanjut lanjut dari hasil pelaksanaan
(D, W). analisis kegiatan UKM
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2
dan 3 dapat dituliskan
di dalam 1 form yang
sama (tidak harus
dibuatkan terpisah)
 - 80 -
Tindak lanjut dari
hasil analisis

Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2
dan 3 dapat dituliskan
di dalam 1 form yang
sama (tidak harus
dibuatkan terpisah)

c) Penanggung jawab Bukti pelaksanaan Pj UKM, 0

UKM, koordinator tindaklnajut
Koordinator
pelayanan dan berdasarkan rencana
Pelayanan UKM 5
pelaksana kegiatan tindak lanjut yang
dan pelaksana
UKM melaksanakan telah dituliskan pada
pelayanan UKM:
tindak lanjut untuk angka 3 EP "b"
Penggalian informasi 10
mengatasi masalah
terkait tindaklanjut
dan hambatan dalam
yang dilakukan
pelaksanaan kegiatan
Berdasarkan rencana
UKM (D, W).
tindaklanjut dari
masalah dan
hambatan yang
ditemukan.

d) Penanggung jawab 1. Bukti hasil Pj UKM, 0

UKM, koordinator pelaksanaan
Koordinator
pelayanan dan evaluasi terhadap
Pelayanan UKM 5
pelaksana kegiatan pelaksanaan di EP c
dan pelaksana
UKM melakukan
pelayanan UKM:
evaluasi berdasarkan 2. Bukti tindaklanjut
hasil pelaksanaan atas hasil evaluasi 10
Penggalian informasi
pada elemen yang telah terkait dengan
penilaian huruf c dan dilakukan. pelaksanaan evaluasi
melakukan
atas EP "c" dan
tindaklanjut atas
tindaklanjut terhadap
hasil evaluasi (D,W)
hasil evaluasi.
 - 81 -
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat
melalui pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan
tatanan- tatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)
a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan
pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dibentuk Tim SK tim pembina 0
Pembina keluarga dan tim
Keluarga, dan tim pengelola data
pengelola data PIS-PK yang 5
PIS-PK dengan dilengkapi dengan
uraian tugas yang uraian tugas yang
jelas (R). jelas 10

b) Tim pembina 1. Jadwal kegiatan Kepala 0

keluarga Puskesmas, Pj
melakukan 2. Surat Tugas UKM, Tim
kunjungan 3. Laporan hasil Pembina 5
keluarga dan kegiatan disertai Keluarga: Penggalian
intervensi awal dengan foto informasi terkait
yang telah pelaksanaan pelaksanaan 10
direncanakan kegiatan kunjungan awal dan
melalui proses intervensi awal
persiapan dan
mendokumentas
ikan kegiatan
tersebut (D, W).
 - 82 -
c) Tim pembina keluarga 1. Hasil IKS 0
melakukan
penghitungan indeks
keluarga sehat (IKS) 5
pada tingkat keluarga,
RT, RW, desa/kel, dan
Puskesmas secara 10
manual atau secara
elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga
Sehat) (D).
d) Tim pembina keluarga 1. Jadwal kegiatan Kepala 0
menyampaikan informasi Puskesmas, Pj UKM,
masalah kesehatan 2. Daftar Hadir Tim Pembina 5
kepada kepala 3. Laporan hasil Keluarga,
Puskesmas, penanggung analisis kunjungan Koordinator 10
jawab UKM, koordinator keluarga pelayanan,
pelayanan, dan pelaksana pelaksana dan PJ
4. Materi yang
kegiatan UKM untuk Mutu:
disampaikan
bersama- sama
Penggalian informasi
melakukan analisis hasil
terkait pelaksanaan
kunjungan keluarga dan
kegiatan pertemuan
mengomunikasikan
sampai dengan
dengan penanggung
analisa yang
jawab mutu (D, W)
dihasilkan.
e) Tim pembina 1. Rencana intervensi Kepala Puskesmas, 0
keluarga bersama lanjut sesuai dengan Pj UKM, Tim
penanggung jawab Permasalahan Pembina Keluarga,
UKM, koordinator kesehatan pada Koordinator 5
pelayanan, dan tingkat keluarga pelayanan,
pelaksana kegiatan UKM 2. Bukti pelaksanaan pelaksana:
menyusun intervensi proses penyusunan
lanjut kepada keluarga intervensi lanjut Penggalian informasi
sesuai permasalahan minimal terkait dengan
kesehatan pada tingkat melampirkan: daftar penyusunan
keluarga (D, W). hadir dan notula yang intervensi lanjut
diserta dengan foto
kegiatan.
 - 83 -
f) Penanggung jawab Bukti dilakukan Pj UKM: 0
UKM koordinasi
mengkoordinasikan pelaksanaan
pelaksanaan intervensi lanjut Penggalian 5
intervensi lanjut dengan pihak terkait informasi terkait
bersama dengan sesuai dengan media dengan koordinasi
pihak terkait (D, W) koordinasi yang pelaksanaan 10
ditetapkan oleh intervensi lanjut
Puskesmas. yang dilakukan

b. Kriteria 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan
terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Tim pembina keluarga Bukti analisis IKS Tim pembina 0
bersama dengan awal dan pemetaan keluarga
penanggung jawab masalah di tiap
UKM melakukan tingkatan wilayah Penggalian 5
analisis IKS awal dan informasi terkait
pemetaan masalah di analisis IKS awal
tiap tingkatan dan pemetaan 10
wilayah, sebagai masalah di
dasar dalam tingkatan wilayah
menyusun rencana
intervensi lanjut
secara terintegrasi
lintas program dan
dapat melibatkan
lintas sektor terkait
(D, W)
 - 84 -

b) Rencana intervensi 1. Rencana intervensi Tim pembina keluarga 0

lanjut dikomunikasikan lanjut.
dan dikoordinasikan 2. Bukti komunikasi dan Penggalian informasi 5
dalam lokakarya mini koordinasi rencana terkait komunikasi dan
bulanan dan lokakarya intervensi lanjut yang koordinasi rencana 10
triwulanan Puskesmas. dituangkan dalam intervensi lanjut
(D, W). notula pertemuan
lokakarya mini bulanan
dan lokakarya
triwulanan

c) Dilaksanakan Bukti pelaksanaan Tim pembina 0

intervensi lanjutan rencana intervensi keluarga
sesuai dengan lanjut 5
rencana yang Penggalian informasi
disusun (D, W). terkait pelaksanaan
rencana intervensi 10
lanjut
d) Penanggung jawab Bukti koordinasi Pj UKM, 0
UKM Puskesmas perbaikkan dari
penanggung jawab
berkoordinasi dengan intervensi lanjut yang
UKP, kefarmasian dan 5
penanggung jawab dilakukan
laboratorium,
UKP, laboratorium,
penanggung jawab
dan kefarmasian,
jaringan pelayanan 10
penanggung jawab
dan jejaring
jaringan pelayanan
Puskesmas
dan jejaring
Puskesmas dalam
Penggalian informasi
melakukan perbaikan
terkait pelaksanaan
pelaksanaan
koordinasi perbaikkan
intervensi lanjutan
dari rencana intervensi
yang dilakukan
(D, W).
 - 85 -
e) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil evaluasi Tim Pembina 0
dan tindak lanjut perbaikkan pada setiap keluarga, Pj UKM
perbaikan pada tahapan PIS PK yang
setiap tahapan PIS dapat dituangkan dalam Penggalian informasi 5
PK antara lain melalui laporan seperti laporan tentang pelaksanaan
supervisi, laporan, supervisi, notula lokmin evaluasi dan
lokakarya mini dan dan pertemuan lainnya tindaklanjut pada 10
pertemuan- pertemuan yang dilaksanakan oleh setiap tahapan PIS
penilaian kinerja Puskesmas. PK
(D, W). 2. Bukti hasil tindaklanjut
dari pelaksanaan
evaluasi
f) Koordinator 1. Bukti pelaksanaan Koordinator & 0
pelayanan dan intervensi lanjut pelaksana
pelaksana kegiatan kegiatan UKM
UKM melaksanakan 2. Bukti pemuktahiran / 5
intervensi lanjut dan update Penggalian
melaporkan hasil informasi tentang
yang telah pelaksanaan 10
dilaksanakan kepada intervensi lanjut
tim pembina keluarga dan pemuktahiran
dan selanjutnya data yang dilakukan
dilakukan
pemuktahiran/upda
te dokumentasi (D,
W).

c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat
terhadap masalah-masalah kesehatan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan sasaran 1. Sasaran Germas yang 0
Germas dalam dapat diuraikan dalam
pelaksanaan kegiatan dokumen RUK/RPK 5
UKM Puskesmas oleh 2. KAK kegiatan
kepala Puskesmas Germas. 10
(R).
- 86 -
 - 87 -
b) Dilaksanakan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, 0
penyusunan germas Pj UKM,
perencanaan Koordinator
pembinaan Germas 2. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM, 5
secara terintegrasi penyusunan dan pelaksana
dalam kegiatan UKM perencanaan pelayanan UKM.
Puskesmas (D, W). pembinaan, minimal 10
melampirkan daftar Penggalian
hadir notula yang informasi terkait
diserta dengan foto perencanaan
kegiatan pembinaan
Germas.
c) Dilakukan upaya Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, 0
pelaksanaan pembinaan minimal Pj UKM,
pembinaan Germas melampirkan: Koordinator
yang melibatkan - Undangan Pelayanan UKM 5
lintas program dan dan pelaksana
lintas sektor terkait - Daftar Hadir pelayanan UKM
untuk mewujudkan - Laporan hasil serta lintas 10
perubahan perilaku pembinaan (disertai sektor. Penggalian
sasaran Germas (D, foto bukti pelaksanaan informasi terkait
W). kegiatan) dengan pelaksanaan
pembinaan Germas
d) Dilakukan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, 0
pemberdayaan pemberdayaan Pj UKM,
masyarakat, keluarga masyarakat Koordinator
dan individu dalam 2. Laporan hasil Pelayanan UKM 5
mewujudkan gerakan kegiatan dan pelaksana
masyarakat hidup pemberdayaan pelayanan UKM:
sehat (D, W). masyarakat, keluarga 10
dan individu dalam Penggalian
mewujudkan gerakan informasi terkait
masyarakat hidup kegiatan
sehat (disertai pemberdayaan
dengan foto bukti masyarakat yang
pelaksanaan diupayakan
kegiatan). berpengaruh pada
peningkatan IKS
 - 88 -
e) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, Pj 0
dan tindak lanjut pelaksanaan UKM, Koordinator
terhadap pembinaan germas Pelayanan UKM dan
pelaksanaan 2. Bukti hasil tindak pelaksana pelayanan 5
pembinaan gerakan lanjut terhadap UKM:
masyarakat hidup hasil evaluasi
sehat (D,W) Penggalian informasi 10
terkait pelaksanaan
evaluasi pembinaan
Germas
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.
Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja
Puskesmas.
a. Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian 0
indikator kinerja tentang Indikator dan target indikator
pelayanan UKM target Kinerja kinerja promosi 5
Esensial Promosi Pelayanan UKM kesehatan
Kesehatan sesuai Promosi Kesehatan 10
dengan yang sebagai bagian dari 2. Analisis
diminta dalam indikator kinerja pencapaian target
pokok pikiran Puskesmas indikator kinerja
disertai dengan promosi kesehatan
analisisnya (R, D).
 - 89 -
b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator 0
RPK Bulanan.
upaya-upaya pelayanan UKM Promosi Kesehatan
2. KAK pelayanan UKM
promotif dan esensial promosi esensial promosi dan pelaksana 5
kesehatan.
preventif untuk kesehatan sesuai promkes :
3. SK tentang
mencapai kinerja pelayanan UKM di dengan pokok pikiran 10
Puskesmas.
pelayanan UKM 4. SOP sesuai dengan minimal. Bukti Penggalian informasi
Esensial Promosi pelayanan UKM pelaksanaan pelayanan promosi
kesehatan promosi
Kesehatan kesehatan disesuaikan dengan kesehatan
sebagaimana pokok Misal, apabila
pikiran, dan tertuang kegiatan dalam
di dalam RPK, sesuai bentuk pertemuan,
dengan kebijakan, minimal
prosedur dan kerangka melampirkan
acuan kegiatan yang 1. Undangan
telah ditetapkan (R, D,
2. Notula dan/ atau
W)
laporan yang
disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
 - 90 -

c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, Koordinator 0

pemantauan secara pemantauan Promosi Kesehatan
periodik dan 2. Hasil pemantauan dan pelaksana 5
capaian indikator
berkesinambungan promkes :
promosi kesehatan
terhadap capaian yang disertai 10
dengan analisis
indikator dan upaya Penggalian informasi
yang telah upaya pemantauan
dilakukan (D, W) dan penilaian
pelayanan promosi
kesehatan
 - 91 -

d) Disusun rencana 1. Rencana tindak PJ UKM, Koordinator 0

tindak lanjut dan lanjut pelayanan Promosi Kesehatan
dilakukan promosi kesehatan dan pelaksana 5
tindaklanjut sesuai hasil promosi kesehatan :
berdasarkan hasil pemantauan dapat 10
pemantauan yang berupa RUK atau Penggalian informasi
terintegrasi ke RPK perubahan upaya menyusun
dalam dokumen atau RPK bulanan rencana tindak lanjut
perencanaan (D, W) promosi kesehatan
2. Bukti hasil yang dilakukan
tindaklanjut yang
disusun di nomer 1

e) Dilaksanakan SOP Pencatatan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ 0

dan
indikator kinerja
pencatatan dan Pelaporan (lihat UKM, Koordinator
bab I) pelayanan UKM
dilakukan pelaporan promosi kesehatan. promosi kesehatan 5
kepada kepala dan pelaksana :
2. Bukti pelaporan
puskesmas dan 10
capaian indikator
dinas kesehatan pelayanan UKM Penggalian informasi
daerah promosi kesehatan terkait pencatatan dan
kabupaten/kota Pelaporan promosi
sesuai dengan kesehatan
 - 92 -

prosedur yang telah kepada Kepala

ditetapkan (R, D, W) Puskesmas sesuai
mekanisme yang
telah ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
promosi kesehatan
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.

Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi, jika
ada sistem pelaporan
elektronik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
 - 93 -

b. Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tercapainya SK Kepala 1. Bukti pencapaian PJ UKM, 0
Puskesmas
indikator kinerja tentang Indikator target indikator Koordinator dan
dan
pelayanan UKM target Kinerja kinerja penyehatan pelaksana 5
Esensial Penyehatan Pelayanan UKM lingkungan penyehatan
Lingkungan sesuai Penyehatan lingkungan 10
dengan pokok lingkungan sebagai 2. Analisis
pikiran disertai bagian dari indikator pencapaian target Penggalian
dengan analisisnya kinerja Puskesmas indikator kinerja informasi terkait
(R, D, W). penyehatan pencapaian
lingkungan indikator
pelayanan
Penyehatan lingkungan
dan analisisnya.
 - 94 -

b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, 0

pelayanan UKM
upaya-upaya RPK Bulanan esensial Koordinator dan
promotif dan penyehatan pelaksana 5
lingkungan sesuai
preventif untuk 2. KAK pelayanan dengan pokok penyehatan
mencapai kinerja UKM penyehatan pikiran minimal. lingkungan 10
Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM lingkungan disesuaikan dengan
jenis kegiatan.
Esensial Penyehatan Penggalian
Misal, apabila
Lingkungan 3. SK tentang kegiatan dalam informasi terkait
bentuk
sebagaimana pokok pelayanan UKM di pertemuan, upaya promotif
pikiran, dan Puskesmas minimal dan preventif
melampirkan:
tertuang di dalam 1. Undangan UKM pelayanan
RPK, sesuai dengan 4. SOP sesuai dengan 2. Notula dan/ penyehatan
kebijakan, prosedur pelayanan UKM atau laporan lingkungan
yang disertai
dan kerangka acuan penyehatan dengan foto
kegiatan
kegiatan yang telah lingkungan
3. Daftar hadir
ditetapkan (R, D, W)
 - 95 -

c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, 0

pemantauan secara pemantauan Koordinator
periodik dan penyehatan 5
berkesinambungan 2. Hasil lingkungan dan
pemantauan
terhadap capaian capaian pelaksana 10
indikator
indikator dan upaya penyehatan penyehatan
yang telah lingkungan yang lingkungan
dilakukan (D, W). disertai dengan
analisis Penggalian
informasi upaya
pemantauan dan
Penilaian pelayanan
Penyehatan lingkungan
d) Disusun rencana 1. Rencana tindak PJ UKM, 0
lanjut pelayanan
tindak lanjut dan penyehatan Koordinator
dilakukan lingkungan Promosi kesehatan 5
sesuai hasil
tindaklanjut pemantauan Dan pelaksana
berdasarkan hasil dapat berupa Promkes. 10
pemantauan yang RUK atau RPK
perubahan atau Penggalian informasi
terintegrasi ke dalam upaya menyusun
dokumen perencanaan RPK bulanan
rencana tindak lanjut
(D, W). penyehatan lingkungan
2. Bukti hasil
tindak lanjut. yang dilakukan
 - 96 -

e) Dilaksanakan SOP Kepala Puskesmas 1. Bukti pencatatan Kepala 0

pencatatan dan Pencatatan sesuai mekanisme indikator kinerja Puskesmas, PJ
dilakukan dan yang telah ditetap- pelayanan UKM UKM,
pelaporan kepada pelaporan kan. penyehatan Koordinator 5
kepala puskesmas (lihat BAB 1) 3.Bukti pelaporan lingkungan dan pelaksana
dan Dinas indikator kinerja penyehatan
Kesehatan Daerah penyehatan lingku- 2. Bukti pelaporan lingkungan : 10
kab/Kota sesuai ngan yang terintegrasi capaian indikator Panggilan
dengan prosedur dengan pelaporan pelayanan UKM informasi
yang telah kinerja Puskesmas penyehatan terkait
diteteapkan (R, D, kepada lingkungan kepada pencatatan dan
W) Dinas Kesehatan. pelaporan
Catatan : penyehatan
lingkungan
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi, jika
ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan
terkait penyehatan
lingkungan secara
elektronik misalnya.
 e-monev HSP
(Hygiene Sanitasi
Pangan)
 e-monev E1
(HygieneTempat
Fasilitas Umum)
 Sikelim(Laporan
Limbah)
 e-STBM
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
 - 97 -
c. Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian 0
indikator kinerja tentang Indikator dan target indikator
pelayanan UKM target Kinerja Pelayanan kinerja kesehatan
Esensial Kesehatan UKM kesehatan keluarga keluarga 5
Keluarga sesuai sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian
dengan pokok indikator kinerja target
pikiran disertai Puskesmas indikator kinerja 10
dengan analisisnya kesehatan keluarga
(R, D)
b) Dilaksanakan upaya- 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ 0
upaya promotif dan RPK Bulanan pelayanan UKM
preventif untuk esensial kesehatan UKM,
mencapai kinerja 2. KAK pelayanan keluarga sesuai 5
Koordinator
pelayanan UKM dengan pokok pikiran
Esensial Kesehatan UKM kesehatan minimal.
keluarga kesehatan 10
Keluarga Bukti pelaksanaan
3. SK tentang keluarga
sebagaimana pokok disesuaikan dengan
pikiran, dan tertuang pelayanan UKM di jenis kegiatan.
Puskesmas. Penggalian
di dalam RPK, sesuai Misal, apabila kegiatan
4. SOP sesuai dengan informasi
dengan kebijakan, dalam bentuk
pelayanan UKM pelayanan
prosedur dan pertemuan, minimal
kesehatan keluarga kesehatan
kerangka acuan melampirkan:
keluarga
kegiatan yang telah 1. Undangan
ditetapkan (R, D, W)
2. Notula dan/atau
laporan yang
Disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
 - 98 -
c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, 0
pemantauan secara
pemantauan Koordinator dan
periodik dan
pelaksana kesehatan 5
berkesinambungan
terhadap capaian 2. Hasil pemantauan keluarga :
capaian indikator Penggalian informasi
indikator dan upaya
kesehatan keluarga upaya pemantauan 10
yang telah dilakukan
yang disertai dan penilaian
(D, W).
dengan analisis Pelayanan kesehatan
keluarga
d) Disusun rencana 1. Rencana tindak PJ UKM, 0
tindak lanjut dan lanjut pelayanan
Koordinator dan
dilakukan kesehatan keluarga
pelaksana 5
tindaklanjut sesuai
kesehatan keluarga:
berdasarkan hasil hasil pemantauan
Penggalian
pemantauan yang dapat berupa RUK
informasi upaya 10
terintegrasi ke dalam atau RPK
menyusun rencana
dokumen perubahan atau
tindak lanjut
perencanaan (D, W). RPK bulanan
kesehatan
2. Bukti hasil keluarga yang
tindak lanjut dilakukan
e) Dilaksanakan SOP 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, 0
pencatatan, dan indikator kinerja PJ .
dilakukan pelaporan Pencatatan pelayanan UKM UKM, Koordinator
kepada kepala Pelaporan kesehatan keluarga dan pelaksana 5
puskesmas dan dinas (lihat bab I) kesehatan keluarga:
kesehatan 2. Bukti
daerah kab/kota sesuai pelaporan capaian 10
dengan prosedur yang indikator
telah ditetapkan
(R, D, W)
 - 99 -

kabupaten/kota pelayanan UKM Penggalian

sesuai dengan kesehatan keluarga informasi terkait
prosedur yang telah kepada Kepala pencatatan dan
ditetapkan (R, D, W) Puskesmas sesuai pelaporan
mekanisme yang kesehatan keluarga
telah ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
kesehatan keluarga
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.

Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.

Pencatatan pelaporan
kinerja kesga secara
elektronik misalnya e-
kohort, SIGA.
Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
 - 100 -

d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian 0
indikator kinerja tentang Indikator dan target indikator
pelayanan UKM target Kinerja Pelayanan kinerja gizi
esensial Gizi UKM gizi 5
sebagaimana yang sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian
diminta dalam pokok indikator kinerja target indikator
pikiran disertai dengan Puskesmas kinerja gizi 10
analisisnya (R, D).
b) Dilaksanakan upaya- 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, 0
upaya promotif dan RPK Bulanan pelayanan UKM
Koordinato
preventif untuk esensial sesuai dengan
r dan 5
mencapai kinerja 2. KAK pelayanan pokok pikiran minimal.
pelaksana
pelayanan UKM UKM gizi Bukti pelaksanaan
gizi :
Esensial Gizi disesuaikan dengan
penggalian 10
sebagaimana pokok 3. SK tentang jenis kegiatan.
informasi
pikiran dan tertuang di pelayanan UKM di Misal, apabila
pelayanan
dalam RPK, sesuai Puskesmas kegiatan dalam
gizi
dengan kebijakan, 4. SOP sesuai bentuk pertemuan,
prosedur dan kerangka dengan pelayanan minimal
acuan kegiatan yang UKM gizi melampirkan
telah ditetapkan (R, D, 1. Undangan
W). Notula dan/ atau
laporan yang
disertai dengan foto
kegiataN
2. Daftar hadir
 - 101 -

c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, 0

pemantauan secara
pemantauan Koordinat
periodik dan
or dan 5
berkesinambungan 2. Hasil pelaksana
terhadap capaian pemantauan gizi :
indikator dan capaian
upaya yang telah 1
indikator gizi penggali
dilakukan (D, W). 0
yang disertai an
dengan analisis informa
si upaya
pemant
auan
dan
penilaia
n
pelayan
an gizi
d) Disusun rencana 1. Rencana tindak PJ UKM, 0
tindak lanjut dan lanjut
Koordinat
dilakukan pelayanan gizi
or dan 5
tindaklanjut sesuai hasil
pelaksana
berdasarkan hasil pemantauan
gizi :
pemantauan yang dapat berupa
terintegrasi ke RUK atau RPK 1
pengga 0
dalam dokumen perubahan
lian
perencanaan (D, W) atau RPK
inform
bulanan
asi
2. Bukti hasil upaya
Tindak lanjut menyu
sun
rencan
a
tindak
lanjut
yang
dilakukan
 - 102 -
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala 0
pencatatan dan Pelaporan (lihat indikator kinerja Puskesma
pelaporan kepada bab I) pelayanan UKM Gizi s, PJ UKM,
kepala puskesmas Koordinat 5
dan dinas 2. Bukti pelaporan or gizi
kesehatan daerah capaian indikator dan
kabupaten/kota pelayanan UKM Gizi pelaksana 10
sesuai dengan kepada Kepala :
prosedur yang Puskesmas sesuai
telah ditetapkan mekanisme yang Penggalian
(R, D, W) telah ditetapkan. informasi
terkait
3. Bukti pelaporan pencatatan
indikator kinerja dan
Gizi yang pelaporan
terintegrasi dengan gizi
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.

Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi jika
ada sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.

Pencatatan pelaporan
program gizi misal
aplikasi sigizi terpadu

Jenis pelaporan elektronik

mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
 - 103 -
e. Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian 0
kinerja pelayanan tentang Indikator dan target indikator
UKM esensial target Kinerja kinerja Pencegahan
Pencegahan dan Pelayanan UKM dan Pengendalian 5
Pengendalian Pencegahan dan Penyakit
Penyakit sesuai Pengendalian Penyakit 2. Analisis
dengan pokok sebagai bagian dari pencapaian target 10
pikiran disertai indikator kinerja indikator kinerja
dengan analisisnya Puskesmas Pencegahan dan
(R, D). Pengendalian
Penyakit
b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, 0
upaya-upaya RPK Bulanan pelayanan UKM
Koordinato
promotif dan esensial pencegahan
r dan 5
preventif untuk 2. KAK pelayanan dan pengendalian
pelaksana
mencapai kinerja UKM Pencegahan penyakit sesuai
Pencegahan
pelayanan UKM dan Pengendalian dengan pokok
dan 10
Esensial Penyakit pikiran minimal.
Pencegahan dan 3. SK tentang Bukti pelaksanaan
Pengendalian
Pengendalian Penyakit pelayanan UKM di disesuaikan dengan
Penyakit :
sebagaimana pokok Puskesmas jenis kegiatan.
penggalian
pikiran, dan tertuang Misal, apabila kegiatan
informasi
di dalam RPK, sesuai 4. SOP sesuai dalam bentuk
pelayanan
dengan kebijakan, dengan pelayanan pertemuan, minimal
kesehatan
prosedur dan UKM Pencegahan melampirkan
lingkungan
kerangka acuan dan Pengendalian 1. Undangan
kegiatan yang telah Penyakit
ditetapkan (R, D, W). 2. Notula dan/ atau
laporan yang
disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
 - 104 -
c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, 0
pemantauan secara
pemantauan Koordinator dan
periodik dan
pelaksana 5
berkesinambungan 2. Hasil pemantauan Pencegahan dan
terhadap capaian capaian indikator Pengendalian
indikator dan upaya Pencegahan dan Penyakit : 10
yang telah dilakukan Pengendalian
(D, W). Penyakit yang Penggalian
disertai dengan informasi upaya
analisis pemantauan
dan penilaian
pelayanan
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit

d) Disusun rencana 1. Rencana tindak PJ UKM, 0

tindak lanjut dan lanjut pelayanan
Koordinator dan
dilakukan Pencegahan dan
pelaksana 5
tindaklanjut Pengendalian
Pencegahan dan
berdasarkan hasil Penyakit sesuai
Pengendalian
pemantauan yang hasil pemantauan
Penyakit : 10
terintegrasi ke dapat berupa RUK
dalam dokumen atau RPK
Penggalian
perencanaan (D, perubahan atau
informasi upaya
W). RPK bulanan
menyusun
2. Bukti hasil rencana tindak
tindaklanjut lanjut Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit yang
dilakukan
 - 105 -

e) Dilaksanakan SOP Pencatatan 1. Bukti pencatatan Pengamatan Kepala 0

dan indikator kinerja Puskesmas, PJ
pencatatan, dan Tentang
pelayanan UKM UKM,
dilakukan pelaporan Pelaporan (lihat pencatatan
pencegahan dan Koordinator
kepada kepala bab I) dan
pengendalian penyakit dan pelaksana
puskesmas dan dinas pelaporan
pencegahan
kesehatan daerah 2. Bukti pelaporan capaian dan
kabupaten/kota sesuai indikator pelayanan UKM pengendalian
dengan prosedur yang pencegahan dan penyakit:
telah ditetapkan (R, D, pengendalian penyakit
O, W) kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah Penggalian
ditetapkan. informasi terkait
pencatatan dan
3. Bukti pelaporan indikator pelaporan
kinerja pencegahan dan Pencegahan dan
pengendalian penyakit yang Pengendalian
terintegrasi dengan Penyakit
pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.

Catatan:

Pencatatan pelaporan pada

standar ini mengikuti target
yang diprioritaskan oleh
Puskesmas.

Pencatatan pelaporan mengikuti

regulasi, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Beberapa pencatatan pelaporan
elektronik pada program P2
 - 106 -

Menular sbb:
 Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV)
 SIHA (HIV/IMS)
 ARK (Register kohor PDP).
 SITB ( pemeriksaan TCM TB)
 SMILE( Penginputan masuk
keluarx vaksin rutin dan covid)
 Silantor (pelaporan DBD ,
lepto dan malaria)

Jenis pelaporan elektronik

mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif
di wilayah kerja Puskesmas.
Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pembangunan
kesehatan di wilayah kerjanya

a. Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Ditetapkan jenis - SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis 0
jenis pelayanan UKM pengembangan yang penetapan UKM
Pengembangan terintegrasi dengan SK Pengembangan
sesuai dengan hasil Jenis pelayanan yang 5
analisis telah ditetapkan oleh
permasalahan di Puskesmas
wilayah kerja 10
Puskesmas (R, D).
 - 107 -
b) Tercapainya SK Kepala Bukti capaian kinerja 0
indikator kinerja Puskesmas UKM pengembangan
pelayanan UKM tentang Indikator
Pengembangan dan target Kinerja 5
disertai dengan UKM
analisisnya (R,D). pengembangan
yang terintegrasi 10
dengan indikator
kinerja
Puskesmas
c) Dilaksanakan upaya- 1. RPK Bukti pelaksanaan PJ UKM, 0
upaya promotif dan tahunan pelayanan UKM
Koordinator dan
preventif untuk dan RPK pengembangan sesuai
pelaksana UKM 5
mencapai kinerja Bulanan kebijakan Puskesmas
Pengembangan :
pelayanan UKM minimal. Bukti
Pengembangan yang 2. KAK pelaksanaan disesuaikan
Penggalian 10
telah ditetapkan dan pelayan dengan jenis kegiatan.
informasi upaya
tertuang di dalam an UKM Misal, apabila kegiatan
promotof dan
RPK, sesuai dengan pengem dalam bentuk pertemuan,
preventif UKM
kebijakan, prosedur bangan minimal
pengembangan
dan kerangka acuan melampirkan.
kegiatan yang telah 3. SOP sesuai 1. Undangan
ditetapkan (R, D, W). dengan 2. Notula dan/ atau laporan
pelayanan yang disertai dengan foto
UKM kegiatan
pengembang 3. Daftar hadir
an.
d. Dilakukan pemantauan 1. Bukti pemantauan Pengamatan PJ UKM, 0
secara periodik dan UKM pengembangan terhadap
Koordinator dan
berkesinambungan 2. Bukti penilaian serta upaya
pelaksana UKM 5
terhadap capaian rencana tindak lanjut pemantauan
pengembangan:
indikator dan upaya UKM pengembangan capaian
Penggalian
yang telah dilakukan indikator
informasi upaya 10
(D, O, W).
pemantauan dan
penilaian UKM
pengembangan
e. Disusun rencana Rencana tindak lanjut PJ UKM, 0
 - 108 -
tindak lanjut UKM pengembangan Koordinator dan
berdasarkan hasil berdasarkan hasil pelaksana UKM 5
pemantauan yang pemantauan pengembangan:
terintegrasi ke dalam Penggalian 10
dokumen perencanaan informasi
(D, W) terhadap proses
penyusunan
rencana tindak
lanjut
f. Dilaksanakan SOP Pencatatan 1. Bukti pencatatan Kepala 0
pencatatan, dan dan Pelaporan indikator kinerja Puskesmas, PJ
dilakukan pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM UKM, Koordinator
kepada kepala pengembangan. dan pelaksana 5
puskesmas dan dinas 2. Bukti pelaporan capaian UKM
kesehatan daerah indikator pelayanan UKM pengembangan:
kabupaten/kota sesuai pengembangan Kepala 10
dengan prosedur yang Puskesmas sesuai Penggalian
telah ditetapkan (R, D, mekanisme yang telah informasi
W) ditetapkan. pencatatan dan
3. Bukti pelaporan pelaporan UKM
indikator kinerja UKM Pengembangan
pengembangan
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan
eletronik mengikuti
dengan jenis pelayanan
UKM pengembangan yang
ditetapkan oleh
Puskesmas, (jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
 - 109 -
sudah melaksanakan)

Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.

Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator
kinerja pelayanan UKM.
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan
pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengawasan,
pengendalian, penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan
pelayanan UKM dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM

a. Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Penanggung jawab Kerangka acuan Jadwal kegiatan 0
UKM menyusun kegiatan supervisi supervisi
kerangka acuan dan 5
jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan 10
UKM Puskesmas (R,D).
b) Kerangka acuan dan Bukti penyampaian Koordinator dan 0
jadwal supervisi informasi KAK dan pelaksana UKM
pelaksanaan pelayanan jadwal supervisi Penggalian informasi 5
UKM Puskesmas kepada koordinator mengenai
diinformasikan kepada pelayanan dan pelaksanaan 10
koordinator pelayanan pelaksana, sesuai supervisi
dan pelaksana dengan media
kegiatan UKM (D, W). informasi yang
ditetapkan
 - 110 -
c) Koordinator Hasil analisis koordinator dan 0
pelayanan dan mandiri dari pelaksana UKM
pelaksana kegiatan koordinator dan Penggalian
UKM Puskesmas pelaksana informasi terkait 5
melaksanakan analisis pelayanan UKM pelaksanaan
mandiri terhadap sebelum disupervisi analisis mandiri
proses pelaksanaan kegiatan UKM 10
kegiatan UKM
Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan
(D, W).
d) Kepala Puskesmas dan Bukti Kepala 0
penanggung jawab pelaksanaan Puskesmas dan
UKM Puskesmas supervisi PJ UKM
melakukan supervisi minimal terdiri Penggalian 5
sesuai dengan dari : informasi terkait
kerangka acuan 1. surat tugas pelaksanaan
kegiatan supervisi dan supervisi 10
jadwal yang disusun 2. laporan supervisi
(D, W). beserta
dokumentasi
e) Kepala Puskesmas Bukti Kapus, PJ UKM, 0
dan penanggung penyampaian Koordinator dan
jawab UKM hasil supervisi pelaksana
Puskesmas minimal berupa Penggalian 5
menyampaikan hasil catatan atau informasi terkait
supervisi kepada rekomendasi hasil penyampaian
koordinator supervisi hasil supervisi 10
pelayanan dan
pelaksanan kegiatan
(D, W).
 - 111 -
f) Koordinator pelayanan Bukti hasil tindak Koordinator 0
dan pelaksana kegiatan pelayanan dan
lanjut sesuai EP 'e"
UKM menindaklanjuti pelaksana
hasil supervisi dengan Penggalian 5
tindakan perbaikan informasi tentang
sesuai dengan tindak lanjut hasil
permasalahan yang supervisi berupa 10
ditemukan (D, W) upaya perbaikan

b. Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang
sudah disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan pemantauan 1. Jadwal PJ UKM, 0
kesesuaian koordinator
pelaksanaan kegiatan pemantauan pelayanan dan
terhadap kerangka 2. Bukti pelaksana : 5
acuan dan jadwal Pemantauan Penggalian
kegiatan pelayanan pelaksanaan informasi
UKM (D, W). kegiatan sesuai terkait
pemantauan 10
kerangka acuan
3. Bukti pelaksanaan
pemantauan kegiatan sesuai
pelaksanaan kerangka acuan
kegiatan sesuai dan jadwal
jadwal
 - 112 -

b) Dilakukan 1. Jadwal lokakarya Kepala Puskesmas, 0

pembahasan mini bulanan dan PJ UKM, koordinator
terhadap hasil lokakarya mini pelayanan dan
pemantauan dan triwulanan. pelaksana 5
hasil capaian 2. Bukti
kegiatan pelayanan Penggalian informasi
UKM oleh kepala pembahasan terkait pembahasan 10
Puskesmas, terhadap hasil hasil pemantauan
penanggung jawab pemantauan dan hasil capaian kegiatan
UKM Puskesmas, hasil capaian (lihat UKM
koordinator bab 1): Lokakarya
pelayanan, dan mini bulanan
pelaksana kegiatan minimal
UKM dalam lokakarya terdiri dari :
mini bulanan dan a. Daftar Hadir
lokakarya mini
b. Notula yang
triwulanan (D, W).
diserta dengan
foto kegiatan

Lokakarya mini
triwulanan
minimal terdiri
dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notulen yang
diserta dengan
foto kegiatan
c) Penanggung jawab Bukti tindak lanjut PJ UKM, 0
UKM Puskesmas, perbaikan sesuai hasil
koordinator, pelaksana.
koordinator pemantauan
pelayanan, dan 5
Penggalian informasi
pelaksana
terkait pelaksanaan
melakukan tindak
tindak lanjut 10
lanjut perbaikan
berdasarkan hasil
berdasarkan hasil
pemantauan
pemantauan (D, W).
 - 113 -
d) Kepala Puskesmas dan 1. Bukti penyesuaian Kepala puskesmas 0
penanggung jawab rencana kegiatan dan PJ UKM, Lintas
UKM bersama lintas berdasarkan hasil Program, Lintas
program dan lintas pemantauan yang Sektor 5
sektor terkait dituangkan ke dalam
melakukan dokumen perencanaan Penggalian informasi
penyesuaian rencana seperti RUK atau RPK terkait penyesuaian 10
kegiatan berdasarkan Perubahan atau RPKB. rencana
hasil perbaikan dan 2. Bukti pelaksanaan
dengan tetap kegiatan sesuai
mempertimbangkan dengan jenis kegiatan
kebutuhan dan yang dilakukan, misal
harapan masyarakat jika dalam bentuk
atau sasaran (D, W) pertemuan,
Minimal menyertakan:
 Undangan
 Notula dan/
atau laporan
yang disertai
dengan foto
kegiatan
 Daftar hadir
e) Penanggung jawab Bukti penyampaian PJ UKM , 0
UKM Puskesmas informasi penyesuaian
koordinator
menginformasikan rencana kegiatan sesuai
pelayanan, pelaksana 5
penyesuaian rencana mekanisme penyampaian
kegiatan, sasaran, LP
kegiatan kepada informasi yang
dan LS
koordinator ditetapkan.
pelayanan, 10
Penggalian
pelaksanan kegiatan,
informasi terkait
sasaran kegiatan,
informasi
lintas program dan
penyesuaian
lintas sektor terkait
rencana kegiatan
(D,W)
 - 114 -

c. Kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan
UKM.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator SK Indikator kinerja 0
kinerja pelayanan pelayanan UKM yang
UKM (R). terintegrasi dengan 5
SK indikator kinerja
Puskesmas (lihat di 10
bab I)
b) Koordinator 1. SK pencatatan Bukti pengumpulan Koordinator 0
pelayanan dan dan pelaporan data capaian indikator pelayanan dan
pelaksana kegiatan kinerja pelayanan pelaksana
UKM melakukan 2. SOP Pencatatan UKM sesuai periode 5
pengumpulan data dan pelaporan sesuai dengan regulasi Penggalian
capaian indikator Lihat di bab I yang ditetapkan di informasi
kinerja pelayanan Puskesmas. kegiatan 10
UKM sesuai dengan mengumpulkan
periodisasi data capaian
pengumpulan yang indikator kinerja
telah ditetapkan. (R, pelayanan UKM
D,W) sesuai periode

c) Penanggung jawab Bukti pembahasan PJ UKM dan 0

UKM dan capaian kinerja koordinator
Koordinator dengan lintas pelayanan
pelayanan serta program minimal 5
pelaksana kegiatan terdiri dari : Penggalian
melakukan 1. Daftar hadir informasi terkait
pembahasan pembahasan 10
terhadap capaian 2. Notula yang diserta capaian kinerja
kinerja bersama dengan foto dengan lintas
dengan lintas kegiatan program
program. (D,W)
 - 115 -

d) Disusun rencana 1. Bukti rencana PJ UKM, 0

tindak lanjut dan tindak lanjut koordinator,
dilakukan tindak lanjut sesuai hasil pelaksana
berdasarkan hasil pembahasan Penggalian 5
pembahasan capaian capaian kinerja informasi terkait
kinerja pelayanan penyusunan
UKM. (D,W) 2. Bukti hasil rencana tindak 10
tindak lanjut lanjut sesuai hasil
Pembahasan
capaian kinerja

e) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan data 0

data capaian kinerja capaian kinerja UKM
kepada dinas kepada Dinas
kesehatan daerah Kesehatan 5
kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota
sesuai dengan
ketentuan yang 10
ditetapkan di
Puskesmas.

f) Ada bukti umpan balik Bukti umpan balik dari 0

(feedback) dari dinas Dinas Kesehatan
kesehatan daerah terhadap laporan
kab/kota terhadap kinerja Puskesmas 5
laporan upaya
perbaikan capaian
kinerja pelayanan UKM 10
Puskesmas secara
periodik. (D)

g) Dilakukan tindak Bukti hasil tindak lanjut 0

lanjut terhadap terhadap umpan balik
umpan balik dari hasil kinerja dari Dinas 5
dinas kesehatan Kesehatan Kab/Kota.
daerah kab/kota. (D) 10
 - 116 -
d. Kriteria 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas
dalam pengelolaan pelayanan UKM.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Kepala Puskesmas, 1. SK tentang Bukti pembahasan Kapus, PJ UKM, 0
penanggung Jawab penilaian penilaian kinerja koordinator dan
UKM , koordinator kinerja minimal terdiri dari : pelaksana
pelayanan dan  Daftar hadir 5
pelaksana kegiatan 2. SOP Penggalian informasi
UKM melakukan pelaksanaan  Notula yang diserta terkait pembahasan
pembahasan penilaian penilaian dengan foto kegiatan kinerja 10
kinerja paling sedikit kinerja
dua kali dalam setahun
(R, D, W).
b) Disusun rencana Bukti rencana tindak Kapus, PJ UKM, 0
tindak lanjut lanjut berdasarkan koordinator dan
terhadap hasil hasil pembahasan pelaksana
pembahasan capaian kinerja Penggalian informasi 5
penilaian kinerja pelayanan UKM terkait penyusunan
pelayanan UKM (D, rencana tindak
W). lanjut untuk 10
indikator yang
tidak tercapai

c) Hasil penilaian kinerja Bukti pelaporan 0

dilaporkan kepada kinerja ke Dinas
dinas kesehatan Kesehatan Kab/ Kota 5
daerah kab/kota (D).
10
d) Ada bukti umpan Buki umpan balik 0
balik (feedback) dari dari Dinkes Kab/
dinas kesehatan Kota atas laporan
daerah kab/kota kinerja Puskesmas 5
terhadap laporan hasil
penilaian kinerja
pelayanan UKM (D).
e) Hasil umpan balik Bukti hasil tindak lanjut 0
(feedback) dari dinas umpan balik dari Dinas
 - 117 -
kesehatan daerah Kesehatan Daerah
kabupaten/kota Kab/Kota 5
ditindaklanjuti. (D)
10
BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan
dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu
pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.
a. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan
kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tersedia kebijakan 1. SK Kepala
dan prosedur yang Puskesmas 0
mengatur identifikasi tentang
dan pemenuhan Kebijakan
kebutuhan pasien identifikasi dan 5
dengan risiko, pemenuhan
kendala, dan kebutuhan
kebutuhan khusus pasien dengan 10
(R) risiko, kendala,
dan kebutuhan
khusus.
2. SOP Identifikasi
dan pemenuhan
Kebutuhan Pasien
dengan resiko,
kendala, dan
kebutuhan
Khusus.
 - 118 -

b) Pendaftaran 1. SK tentang Pengamatan Pj UKP, Petugas Simulasi terhadap

dilakukan sesuai Pelayanan Klinis surveior pendaftaran dan pasien petugas tentang 0
dengan (mulai dari terhadap: Penggalian informasi 1. pelayanan yang
kebijakan, pendaftaran tentang memperhatik
pedoman, sampai dengan  Alur pelayanan  Pemahaman petugas an hak dan 5
protokol pemulangan dan dalam menyampaikan kewajiban
kesehatan, dan rujukan)  Alur informasi tentang hak pasien,
prosedur yang 2. SK tentang pendaftar dan kewajiban pasien, 2. proses 10
ditetapkan kewajiban an identifikasi
 proses identifikasi
dengan menginformasikan  Penyampaia pasien di pendaftaran, pasien
menginformasika hak dan kewajiban n informasi dan termasuk
n hak dan serta memperhati- tentang hak penanganan
 pemahaman pasien
kewajiban serta kan keselamatan dan jika ditemukan
tentang hak dan
memperhatikan pasien kewajiban kendala dalam
kewajiban pasien,
keselamatan 3. SOP pendaftaran kepada pelayanan
jenis dan jadwal
pasien (R, O, W, pasien (misal kendala
pelayanan
S). 4. SOP informed bahasa)
pasien.
consent
c) Puskesmas Pengamatan Pasien Penggalian
menyediakan surveior informasi terkait 0
informasi yang terhadap: kemudahan informasi
jelas, mudah  Informasi pelayanan di Puskesmas
dipahami, dan tentang jenis wawancara 5
mudah diakses pelayanan dan
tentang tarif, jenis tarif, jadwal
pelayanan, proses pelayanan, 10
dan alur pendaftar-  Informasi
an, proses dan alur kerjasama
pelayanan, rujukan, rujukan,
dan ketersediaan Informasi
tempat tidur untuk ketersediaan
Puskesmas rawat tempat tidur
inap (O, W). untuk
Puskesmas
rawat inap.
 - 119 -
d) Persetujuan Dokumen General Pasien Penggalian 0
umum diminta Concent informasi tentang
saat pertama pemberian 5
kali pasien informasi
masuk rawat persetujuan pasien 10
jalan dan setiap sebelum dilakukan
kali masuk pelayanan
rawat inap (D,
W)
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan.
Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas
kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan
klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun,
dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
a) Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga, serta dengan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis,
keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik
klinis.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Dilakukan 1. SK pelayanan 1. Hasil pengkajian Pengamatan Dokter, Perawat, 0
skrining dan klinis tentang awal perawat dan surveior Bidan
pengkajian awal pengkajian, dokter yang terhadap 5
secara paripurna rencana asuhan, dituangkan ke proses: Penggalian
oleh tenaga yang pemberian asuhan dalam form  Pengkajian informasi terkait 10
kompeten untuk dan pendidikan pengkajian awal skrining dan
mengidentifikasi pasien/keluarga skrining  Triase pengkajian awal
kebutuhan 2. SOP pengkajian (proses secara paripurna
pelayanan sesuai awal klinis 2. Telaah rekam skrining) dan dalam
dengan panduan (screening) yang medis jika ada lokasi nyeri Mengidentifikasi
praktik klinis, meliputi: kajian keluhan nyeri kebutuhan
termasuk medis, kajian pelayanan pasien
penangan nyeri penunjang medis,
dan dicatat dalam dan kajian
keperawatan
 - 120 -

rekam medis (R, D, O, 3. SOP Penulisan

W). Rekam Medis
termasuk
penulisan jika
ada penanganan
nyeri
(lokasi nyeri)

b) Dalam keadaan tertentu 1. SK pelimpahan 1. Dokumen kualifikasi 0

jika tidak tersedia wewenang petugas yang
tenaga medis, dapat dilimpahkan sesuai
dilakukan pelimpahan 2. SOP pelimpahan dengan yang 5
wewenang tertulis wewenang ditetapkan dalam Surat
kepada perawat Keputusan Kepala
dan/atau bidan yang Puskesmas. 10
telah mengikuti 2. Telaah RM : Bukti
pelatihan, untuk dilakukan kajian awal
melakukan kajian awal medis dan pemberian
medis dan pemberian asuhan medis sesuai
asuhan medis sesuai dengan kewenangan
dengan kewenangan delegatif yang
delegatif yg diberikan (R, diberikan.
D).
c) Rencana asuhan dibuat 1. Telaah Rekam Medis Dokter, perawat,
berdasarkan hasil 2. Bukti dilakukan bidan, petugas
pengkajian awal, asuhan pasien sesuai gizi dan farmasi
dilaksanakan dan rencana, PPK, dan SOP. tentang asuhan
dipantau, serta direvisi (S-O-A-P) kolaboratif
berdasarkan hasil 3. Tdk ada pengulangan
kajian lanjut sesuai yang tidak perlu. Penggalian
dengan perubahan S : Subjective informasi terkait
kebutuhan pasien (D, O : Objective rencana asuhan
W). A : Assesment
P : Planning
 - 121 -
d) Dilakukan asuhan pasien, Catatan Dokter, perawat,
termasuk jika diperlukan Perkembangan Pasien bidan, petugas
asuhan secara Terintegrasi/ CPPT gizi dan farmasi
kolaboratif sesuai tentang asuhan
dengan rencana asuhan kolaboratif
dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur Penggalian
asuhan klinis agar informasi tentang
tercatat di rekam medis asuhan secara
dan tidak terjadi kolaboratif
pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
e) Dilakukan penyuluhan/ 1. Bukti dilakukan Pengamatan
pendidi kan kesehatan pemberian surveior
dan evaluasi serta penyuluhan/pendi Pelaksanaan
tindak lanjut bagi dikan kesehatan penyuluhan/pe
pasien dan keluarga kepada pasien/ nd idikan
dengan metode yang keluarga kesehatan bagi
dapat dipahami oleh Evaluasi pasien dan
pasien dan keluarga (D, pemahaman pasien keluarga
O). dan keluarga
2. Tindak lanjut
sesuai hasil
evaluasi
f) Pasien atau keluarga Dokumen
pasien memperoleh Informed
informasi mengenai Concent
tindakan medis/
pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan persetujuan
atau penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari
keputusan penolakan
tersebut (D)
 - 122 -

Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat

Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera

a. Kriteria 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat
dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.
Elemen penilaian: R D O W S NILAI
a) Pasien diprioritaskan 1. SK tentang Telaah Rekam Medis Pengamatan Petugas di Simulasi
atas dasar pelayanan klinis surveior pelayanan pelaksanaan
kegawatdaruratan 2. SK tentang triase terhadap kegawatdaruratan triage
sebagai tahap triase pelaksanaan
sesuai dengan 3. Panduan Tata pelayanan klinis Penggalian
kebijakan, pedoman laksana Triase, dan triase informasi terkait
dan prosedur yang 4. SOP triase, pelaksanaan
ditetapkan (R, D, O, W, prosedur triage
5. SOP
S).
Penanganan
gawat darurat
b) Pasien gawat darurat 1. SK tentang 1. Telaah rekam Pengamatan
yang perlu dirujuk ke pelayanan medis surveior
FKRTL diperiksa dan rujukan pelaksanaan terhadap proses
distabilisasi terlebih 2. SOP Rujukan stabilisasi, Penanganan
dahulu sesuai dengan pasien rujukan
kemampuan Puskesmas 2. Bukti (pelaksanaan
dan dipastikan dapat pelaksanaan stabilisasi dan
diterima di FKRTL rujukan yang komunikasi
sesuai dengan berisikan sebelum
kebijakan, pedoman dan komunikasi dan rujukan)
prosedur yang SBAR sebelum
ditetapkan (R, D, O). rujukan, observasi
selama rujukan,
3. Bukti dilakukan
komunikasi dg RS
rujukan.
 - 123 -

Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.

Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar. Tersedia pelayanan anestesi
lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
a. Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Pelayanan anestesi 1. SK tentang Telaah rekam Pengamatan Dokter,dokter gigi,
lokal dilakukan pelayanan medis pasien surveior terhadap perawat, bidan, dan
oleh tenaga anastesi dengan proses pelayanan tenaga kesehatan
kesehatan yang anastesi anastesi oleh
kompeten sesuai 2. SOP pelayanan tenaga kesehatan Penggalian
dengan kebijakan anastesi (menyesuaikan informasi tentang
dan prosedur (R, D, kondisi di pelaksanaan
O, W). Puskesmas) anestesi lokal di
puskesmas
b) Jenis, dosis, dan Telaah rekam
teknik anestesi medis
lokal dan
pemantauan status
fisiologi pasien
selama pemberian
anestesi lokal oleh
petugas dicatat
dalam rekam medis
pasien (D)
 - 124 -
Standar 3.5 Pelayanan gizi.
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur,
budaya, dan bila pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan
a. Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Rencana asuhan gizi 1. SOP Konseling 1. Hasil Petugas gizi 0
disusun berdasar Gizi konseling
kajian kebutuhan gizi kepada
gizi pada pasien pasien Penggalian 5
sesuai dengan 2. SOP Kajian informasi tentang
kondisi kesehatan Kebutuhan 2. Hasil kajian rencana asuhan
dan kebutuhan Pasien kebutuhan gizi 10
pasien (R, D, W). gizi pada
pasien
b) Makanan disiapkan 1. SOP Penyiapan Pengamatan Petugas gizi 0
dan disimpan 1. Form surveior
makanan
dengan cara yang Penyimpanan terhadap cara Penggalian
baku untuk makanan penyimpanan informasi tentang 5
2. SOP
mengurangi Catatan makanan cara penyimpanan
Penyimpanan
risiko kontaminasi pemisahan makanan
makanan
dan pembusukan makanan 10
(R, D, O, W). yang cepat
membusuk
 - 125 -

c) Distribusi dan 1. SOP 1. Bukti dilakukan Pengamatan Petugas gizi 0

pemberian Distribusi identifikasi surveior terhadap Penggalian informasi
makanan makanan makanan sebelum proses distribusi tentang distribusi
dilakukan sesuai diberikan ke dan pemberian dan pemberian 5
dengan jadwal dan 2. SOP pasien makanan kepada makanan kepada
pemesanan, serta Pemberian 2. Form distribusi pasien pasien
hasilnya makanan makan 10
didokumentasikan 3. Jadwal pemberian
(R, D, O, W) makan pada
pasien
d) Pasien dan/atau Bukti dilakukan 0
keluarga pasien pemberian edukasi
diberi edukasi gizi kepada pasien
tentang pembatasan dan / atau keluarga 5
diet pasien dan pasien jika keluarga
keamanan/kebersih ikut menyediakan
a n makanan bila makanan bagi 10
keluarga ikut pasien
menyediakan
makanan bagi
pasien. (D).
e) Proses kolaboratif CPPT ( Catatan Petugas gizi 0
digunakan untuk Perkembangan
merencanakan, Pasien Terintegrasi) Penggalian
memberikan, dan dalam rekam medis informasi tentang 5
memantau pelaksanaan
pelayanan gizi (D, kolaboratid dalam
W). merencanakan, 10
memberikan dan
memantau
pelayanan gizi
 - 126 -

f) Respons pasien CPPT ( Catatan 0

pelayanan Gizi Perkembangan
dipantau dan Pasien Terintegrasi) 5
dicatat dalam dalam rekam medis
rekam medisnya 10
(D)

Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien.

Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas
kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan
kebijakan dan prosedur yang jelas
a. Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dokter/dokter gigi, 1. SK pelayanan Rekam medis 0
perawat/bidan, dan klinis tentang pasien/ CPPT,
pemberi asuhan kriteria resume medis
yang lain pemulangan pasien pasien pulang/ 5
melaksanakan gawat darurat, dirujuk, dan catatan
pemulangan, pasien dengan Tindak lanjut
rujukan, dan asuhan persalinan dan 10
tindak lanjut sesuai bayi
dengan rencana 2. SOP pemulangan
yang disusun dan dan tindak lanjut
kriteria pemulangan. pasien,
(R, D)
 - 127 -
b) Resume medis Rekam Medis Pengamatan Dokter, Perawat, Bidan 0
diberikan kepada surveior Penggalian informasi
pasien dan pihak yang Telaah catatan dalam terhadap tentang pemberian
berkepentingan saat resume medis yang pemberian resume medis 5
pemulangan atau diberikan kepada resume medis pemulangan
rujukan (D, O, W) pasien, didalam rekam oleh tenaga pasien/rujukan
medis medis pada 10
saat
pelaksanaan
pemulangan
pasien/rujukan
Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.
Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari
fasilitas kesehatan tingkat pertama
a. Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu
pada ketentuan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Pasien/keluarga 1. Surat Persetujuan Pasien/keluarga
terdekat pasien rujukan Pasien Penggalian
memperoleh informasi 2. Informed consent. informasi tentang
rujukan dan memberi pelayanan rujukan dan
persetujuan untuk persetujuan untuk
dilakukan rujukan dilakukan rujukan
berdasarkan
kebutuhan pasien dan Catatan:
kriteria rujukan untuk
Jika ada kasus
menjamin
rujukan
kelangsungan layanan
ke fasilitas kesehatan
yang lain. (D, W).
 - 128 -
b) Dilakukan komunikasi 1. Bukti komunikasi Petugas yang
dengan fasilitas efektif (SBAR dan memberikan rujukan
kesehatan yang TBAK) dengan
menjadi tujuan fasilitas kesehatan Penggalian informasi
rujukan dan rujukan tentang pelaksanaan
dilakukan tindakan komunikasi dengan
stabilisasi terlebih 2. Telaah Rekam medis fasilitas kesehatan
dahulu kepada pasien (catatan stabilisasi yang menjadi tujuan
sebelum dirujuk sesuai pasien sebelum rujukan dan
kondisi pasien, indikasi dirujuk ke FKTRL), pelaksanaan
medis dan kemampuan monitoring
dan wewenang yang 3. Ceklist persiapan /stabilisasi pasien
dimiliki agar
keselamatan pasien pasien rujukan. Catatan:
selama pelaksanaan Jika ada kasus
rujukan dapat terjamin rujukan
(D, W).
c) Dilakukan serah terima 1. Resume pasien, Petugas yang
pasien yang disertai memberikan
dengan informasi yang 2. Bukti serah terima rujukan
lengkap meliputi pasien yang dilengkapi
situation, background, dengan SBAR, stempel Penggalian informasi
assessment, FKTRL serta nama tentang proses serah
recomemdation (SBAR) petugas yang terima pasien
kepada petugas (D, W) menerima rujukan. Termasuk
3. Surat Rujukan dan implementasi
form monitoring SBAR
selama rujukan
b. Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
 - 129 -

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dokter/dokter gigi 1. SK tentang 1. Telaah rekam Pengamatan
Dokter/dokter gigi rujuk balik medis/CPPT yang surveior
penangggung jawab 2. SOP Rujuk Balik berisi kajian ulang terhadap
pelayanan melakukan oleh dokter/ pelaksanaan
kajian ulang kondisi 3. SOP Kajian dokter gigi tentang pengkajian
medis sebelum ulang kondisi kondisi pasien ulang kondisi
menindaklanjuti umpan pasien rujuk program rujuk pasien program
balik dari FKRTL sesuai balik FKTRL balik rujuk balik
dengan kebijakan dan tindak
dan prosedur yang lanjut 2. Surat rujuk
ditetapkan (R, D, O). balik dari RS
b) Dokter/dokter gigi Telaah rekam Pengamatan Dokter/dokter gigi
penanggung jawab medis/CPPT surveior penanggung jawab
pelayanan melakukan tentang tindak terhadap (DPJP)
tindak lanjut terhadap lanjut rekomendasi pelaksanaan
rekomendasi umpan umpan balik tindak lanjut Penggalian
balik rujukan sesuai rujukan terhadap informasi
dengan kebijakan dan rekomendasi tentang tindak
prosedur yang umpan balik lanjut terhadap
ditetapkan (D, O, W). rujukan rekomendasi
umpan balik
rujukan
c) Pemantauan dalam Hasil pelaksanaan
proses rujukan balik monitoring proses
harus dicatat dalam rujukan balik
formulir pemantauan dalam CPPT
(D)
 - 130 -
Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.
Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk
pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan, manajemen, dan pihak
di luar organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, dan kepentingan
lain yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan

a. Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Penyelenggaraan rekam 1. SK Rekam Medis Pengamatan Petugas

medis dilakukan secara penyelenggaraan surveior rekam medik
berurutan dari sejak pasien rekam medis 1. Kelengkapan rekam terhadap
masuk sampai pasien medis penyelenggar Penggalian
pulang, dirujuk, atau 2. SK tentang 2. Singkatan yang aan rekam informasi tentang
meninggal meliputi akses rekam boleh dan tidak medis di penyelenggaraan,
kegiatan. medis boleh dipakai Puskesmas pendistribusian,
(1) Registrasi pasien; Dalam rekam pengolahan data
(2) Pendistribusian rekam 3. SOP pelayanan medis dan pengkodean
medis rekam medis 3. Penulisan Riwayat dan penyimpanan
(3) Isi rekam medis dan alergi pasien pada Serta
pengisian informasi klinis 4. SOP pengisian rekam medis berita pemusnahan
rekam medis acara pemusnahan rekam medis
(4) Pengolahan data dan
pengkodean. rekam medis, sesuai
(5) Klaim pembiayaan. ketentuan peraturan
perundang-
(6) Penyimpanabn rekam medis
undangan
(7) Penjaminan mutu
(8) Pelepasan informasi
kesehatan.
(9) Pemusnahan rekam medis.
(10) Termasuk riwayat alergi
obat, dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang
ditetapkan (R,D,O, W)
 - 131 -

b) Rekam medis diisi secara Telaah rekam Pengamatan Dokter, Dokter Gigi
lengkap dan dengan medis surveior terhadap dan/ atau tenaga
tulisan yang terbaca serta pengisian rekam kesehatan
harus dibubuhi nama, medis
waktu pemeriksaan, dan Penggalian
tanda tangan dokter, informasi tentang
dokter gigi dan/atau pengisian rekam
tenaga kesehatan yang medis
melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan;
apabila ada kesalahan
dalam melakukan
pencatatan di rekam
medis, dilakukan koreksi
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan (D, O, W)
 - 132 -

Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a. Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Kepala Puskesmas 1. SK jenis pelayanan
menetapkan nilai laboratorium
normal, rentang nilai 2. SK tentang rentang
rujukan untuk setiap nilai normal
jenis pemeriksaan yang laboratorium
disediakan, dan nilai 3. SK tentang nilai kritis
kritis pemeriksaan laboratorium.
laboratorium (R). 4. SOP – SOP terkait
pelayanan
laboratorium dan
pengelolaan limbah
b) Reagensia esensial 1. SOP pelabelan 1. Material Safety Data Petugas
dan bahan lain reagen esensial dan Sheet (MSDS) tiap Laboratoriu
tersedia sesuai bahan lain reagen m
dengan jenis 2. SOP penyimpanan
pelayanan yang 2. Buktinpenyimpanan Penggalian
reagen esensial dan
ditetapkan, pelabelan, dan pelabelan informasi
bahan lain
dan penyimpanannya, reagensia sesuai tentang
3. SOP Bahan Medis
termasuk proses dengan regulasi Pengelolaa
Habis pakai (bahan
untuk menyatakan (check list), n reagen,
dan alatnya)
jika reagen tidak 3. Bukti perhitungan pelabelan
4. SOP penyampaian
tersedia (R, D, W). kebutuhan reagensia dan
pelayanan
termasuk buffer penyimpan
laboratorium jika
stock, an
reagen tidak
tersedia
4. Bukti pemesanan
reagensia,
5. Check list monev
 - 133 -

ketersediaan
reagensia
6. Bukti penyampaian
pelayanan
laboratorum jika
reagen tidak
tersedia
c) Penyelenggaraan 1. SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas
pelayanan tumpahan reagen pelayanan laboratorium surveior Laboratorium
laboratorium, yang dan pajanan meliputi angka 1 s.d. 9 terhadap Penggalian
meliputi (1) sampai petugas, sesuai pokok pikiran pelaksanaan informasi
dengan (9), pelayanan tentang
dilaksanakan sesuai 2. SOP pelayanan laboratorium pelaksanaan
dengan kebijakan dan laboratorium meliputi angka 1 pelayanan
prosedur yang meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai laboratoriu
ditetapkan (R, D, O, s.d. 9 sesuai pokok pokok pikiran m meliputi
W). pikiran angka 1
s.d.9 sesuai
pokok pikiran
d) Pemantapan mutu 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas
internal dan pelaksanaan PMI PMI dan PME. surveior tentang Laboratorium
pemantapan mutu dan PME. 2. Bukti pelaksanaan pelaksanaan PMI Penggalian
eksternal dilakukan 2. SOP Pemantapan perbaikan bila dan bukti informasi
terhadap pelayanan Mutu Internal terjadi dilakukan PME tentang
laboratorium sesuai penyimpangan pelaksanaan
dengan ketentuan 3. SOP Pemantapan PMI dan hasil
peraturan perundang- Mutu Eksternal PME
undangan dan
dilakukan perbaikan
jika terjadi
penyimpangan (R,
D, O, W).
 - 134 -

e) Evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil evaluasi Petugas

lanjut dilakukan terhadap waktu Laboratorium
terhadap waktu pelaporan hasil
pelaporan hasil pemeriksaan Penggalian
pemeriksaan laboratorium informasi tentang
laboratorium (D, W) pelaksanaan
2. Bukti Hasil evaluasi dan
tindaklanjut dari tindaklanjut
pelaksanaan terhadap waktu
evaluasi pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian.
Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a. Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

Elemen Penilaian R D 0 W S NILAI

a) Tersedia daftar 1. Formularium 0
formularium obat Obat Puskesmas
5
puskesmas (D).
2. Bukti 10
Penyusunan
Formularium Obat
b) Dilakukan 1. SK tentang 1. LPLPO serta bukti Pengamatan Petugas Farmasi 0
pengelolaan sediaan pelayanan pengawasan surveior
farmasi dan bahan kefarmasian pengelolaan dan terhadap Penggalian
medis habis pakai penggunaan obat pengelolaan informasi tentang 5
oleh tenaga kefarmasian 2. SOP tentang oleh Dinas sediaan farmasi dan
sesuai dengan pedoman pengelolaan Kesehatan farmasi
dan prosedur yang telah sediaan 10
ditetapkan (R, D, O, W). 2. Bukti penerimaan
farmasi dan obat dan kartu stok
bahan habis obat
pakai
3. Bukti
 - 135 -
penanganan obat
kadaluarsa
4. Bukti
penyimpanan obat
FIFO, FEFO
c) Dilakukan rekonsiliasi 1. SOP 1. Bukti rekonsiliasi Pengamatan Petugas Farmasi 0
obat dan pelayanan rekonsili obat surveior
farmasi klinik oleh asi obat terhadap Penggalian
tenaga kefarmasian 2. Bukti asuhan pelaksanaan informasi tentang 5
sesuai dengan 2. SOP farmasi dalam rekonsiliasi pelaksanaan
prosedur yang telah pelayanan CPPT rekam medis obat dan rekonsiliasi obat
ditetapkan (R, D, O, farmasi klinik pelayanan dan pelayanan 10
W). farmasi klinik farmasi klinik

d) Dilakukan kajian SOP kajian Bukti kajian/telaah Pengamatan Petugas Farmasi 0

resep dan pemberian resep dan resep surveior
obat dengan benar pemberian terhadap Penggalian
pada setiap pelayanan obat kajian resep informasi tentang 5
pemberian obat (R, D, dan kajian resep dan
O, W) pemberian pemberian obat 10
obat
e) Dilakukan edukasi SOP Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan Petugas Farmasi 0
kepada setiap pasien pemberian surveior
tentang indikasi dan informasi terhadap Penggalian 5
cara penggunaan obat obat (PIO) pelaksanaan informasi tentang
(R, D, O, W). PIO pelaksanaan PIO 10
 - 136 -

f) Obat gawat darurat 1. SOP penyediaan Bukti penyediaan Pengamatan Petugas di ruang 0
tersedia pada unit dan obat emergensi surveior yang
yang diperlukan dan penyimpanan serta terhadap tempat melaksanakan
dapat diakses untuk obat gawat monitoringnya penyimpanan tindakan 5
memenuhi kebutuhan darurat obat emergensi,
yang bersifat gawat cara mengakses, Penggalian
darurat, lalu dipantau 2. SOP pemantauan dan informasi tentang 10
dan diganti tepat pemantauan/ penggantian pelaksanaan
waktu setelah monitoring obat obat emergensi, pengelolaan obat
digunakan atau jika gawat darurat jumlah stock gawat darurat
kedaluwarsa ( R, D, O, secara berkala obat dengan
W). kartu stock obat
g) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi Petugas farmasi 0
dan tindak lanjut ketersediaan
terhadap obat dan Penggalian
ketersediaan obat kesesuaian informasi tentang 5
dan kesesuaian peresepan pelaksanaan
peresepan dengan dengan evaluasi dan
formularium (D, W) formularium tindaklanjut 10
terhadap
2. Bukti hasil ketersediaan obat
tindaklanjut dari dan kesesuain
pelaksanaan peresepan dengan
evaluasi obat formularium.
dan kesesuaian
peresepan
dengan
formularium.
 - 137 -

BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan
lima tingkat (five level prevention)

Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting.

Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan

a. Kriteria 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan
lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarakat.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator SK Indikator kinerja dan Bukti Kepala 0
dan target kinerja target terkait pencegahan pencapaian Puskesmas, Pj
stunting dalam dan penurunan stunting indikator UKM, Koordinator
rangka mendukung yang merupakan bagian stunting yang Gizi dan 5
program pencegahan dari indikator kinerja disertai dengan pelaksana
dan penurunan, yang pelayanan UKM di bab II analisisnya
disertai capaian dan Penggalian 10
analisisnya (R, D, W). informasi terkait
penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya
 - 138 -
b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK terkait Kepala 0
pencegahan dan dengan kegiatan Puskesmas, Pj
penurunan stunting pencegahan dan UKM, Koordinator
(R, W). penanggulangan Gizi dan 5
stunting yang pelaksana
terintegrasi dengan
RUK dan RPK Penggalian 10
pelayanan UKM Gizi informasi terkait
proses penetapan
2. RPK Bulanan kegiatan program
pencegahan dan pencegahan dan
penanggulangan penurunan
stunting stunting

3. KAK terkait dengan

kegiatan pencegahan
dan penanggulangan
stunting
c) Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media 1. Bukti Kepala Puskesmas, 0
dilaksanakan komunikasi dan koordinasi Pj UKM,
kegiatan pencegahan koordinasi di kegiatan Koordinator Gizi
dan penurunan Puskesmas (lihat pencegahan dan lintas sektor: 5
stunting dalam bab I) dan penurunan
bentuk intervensi stunting sesuai Penggalian
gizi spesifik dan 2. SOP komunikasi dengan regulasi informasi terkait 10
sensitif sesuai dan koordinasi di yang koordinasi dan
dengan rencana yang Puskesmas (lihat ditetapkan di pelaksanaan
disusun bersama bab II) Puskesmas. kegiatan
lintas program dan 2. Bukti hasil pencegahan &
lintas sektor sesuai pelaksanaan penurunan
dengan kebijakan, kegiatan stunting sesuai
prosedur, dan sesuai dengan dengan yang
kerangka acuan yang RPK dan direncanakan
telah RPKB, dan
ditetapkan (R, D, W) mengacu pada
SK, SOP dan
KAK yang
ditetapkan.
(lihat
 - 139 -
dokumen
regulasi
pada EP b)
 - 140 -

d) Dilakukan Kepala Puskesmas, 0

pemantauan, evaluasi, 1. Jadwal pemantauan Pj UKM,
dan tindak lanjut dan evaluasi Koordinator Gizi:
terhadap pelaksanaan 5
program pencegahan 2. Hasil pemantauan dan Penggalian
dan penurunan evaluasi sesuai informasi terkait
stunting (D, W). dengan jadwal kegiatan 10
pemantauan dan
3. Bukti hasil evaluasi beserta
tindaklanjut dari tindaklanjutnya
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
e) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, 0
pencatatan dan Pencatatan dan kasus stunting di Pj UKM,
dilakukan pelaporan Pelaporan Puskesmas Koordinator Gizi, 5
kepada kepala 2. Bukti pelaporan Dinas Kesehatan:
puskesmas dan 2. SOP pencatatan kasus stunting kepada Penggalian 10
dinas kesehatan dan Kepala Puskesmas informasi terkait
daerah kab/kota sesuai pelaporan. sesuai mekanisme dengan pencatatan
dengan prosedur yang Catatan: yang telah ditetapkan. dan pelaporan
telah ditetapkan (R, D, SK dan SOP 3. Bukti pelaporan kasus kepada Kepala
W) pencatatan dan stunting di Puskesmas Puskesmas, Dinas
pelaporan lihat kepada Dinas Kesehatan Daerah
di bab I Kesehatan sesuai Kab/Kota
dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
 - 141 -

Pencatatan pelaporan
stunting misal melalui
melalui aplikasi sigizi
terpadu (e-PPBGM)

Jenis pelaporan elektronik

mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei

Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan
kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong
upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa
sesudah melahirkan, serta pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah
melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.
 - 142 -

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkannya SK indikator kinerja Bukti pencapaian Pj UKM, Koordinator 0
indikator dan target pelayanan ibu dan bayi indikator kinerja dan pelaksanan
kinerja dalam rangka yang merupakan dalam rangka pelayanan kesehatan
penurunan jumlah bagian dari indikator & penurunan jumlah ibu dan bayi: 5
kematian ibu dan target kinerja kematian ibu dan
jumlah kematian bayi pelayanan UKM di bab jumlah kematian Penggalian informasi
yang disertai capaian II bayi yang disertai terkait penetapan 10
dan analisisnya (R, D, analisisnya. indikator, pencapaian
W). dan analisanya
b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj 0
penurunan jumlah dengan kegiatan UKM, Koordinator dan
kematian ibu dan program penurunan pelaksanan pelayanan
jumlah kematian bayi jumlah kematian ibu kesehatan ibu 5
(R, W). dan jumlah kematian dan bayi:
bayi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK 10
pelayanan UKM
Kesehatan Ibu dan
Anak

2. RPK Bulanan program

penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian bayi

KAK terkait program

penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian bayi
 - 143 -

c) Tersedia alat, obat, 1. SOP ketersediaan Bukti pengelolaan Pengamatan Pj UKP, Pj 0

bahan habis pakai obat, bahan habis alat, obat, bahan surveior
Pelayanan ibu dan
dan prasarana pakai dan habis pakai dan terhadap
bayi Penggalian 5
pendukung pelayanan Prasarana Prasarana ketersediaan alat,
informasi terkait
kesehatan ibu dan bayi pendukung pendukung obat, bahan habis
ketersediaan alat,
baru lahir termasuk pelayanan pelayanan kesehatan pakai dan
obat, bahan habis
standar alat kesehatan ibu ibu dan bayi baru prasarana
pakai dan 10
kegawatdaruratan dan bayi baru lahir, termasuk alat pendukung
prasarana
maternal dan neonatal lahir kegawatdaruratan pelayanan
pendukung
sesuai dengan standar maternal dan kesehatan ibu dan
pelayanan
dan dikelola sesuai 2. SOP pelayanan neonatal bayi baru lahir
kesehatan ibu dan
dengan prosedur (R, D, kegawatdaruratan termasuk standar
bayi baru lahir
O, W). maternal dan kegawatdaruratan
termasuk standar
neonatal maternal dan
kegawatdaruratan
neonatal, sesuai
maternal dan
dengan standar
neonatal
minimal
ketersediaan alat
yang harus ada di
Puskesmas.
d) Dilakukan pelayanan 1. SK Puskesmas Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, 0
kesehatan pada PONED (jika Perawat dan/atau
1. Pemberian
masa hamil, masa Puskesmas tim poned
pelayanan ANC, 5
persalinan, masa ditetapkan sebagai Penggalian
sesudah melahirkan, Puskesmas 2. Persalinan, informasi tentang
dan pada bayi baru PONED) pelayanan
lahir sesuai dengan 3. Pelayanan kesehatan pada
prosedur yang 2. SOP pelayanan sesudah masa hamil, masa 10
ditetapkan; ANC melahirkan, persalinan,
ditetapkan kewajiban 4. Pelayanan bayi masa sesudah
penggunaan partograf 3. SOP pelayanan baru lahir, melahirkan, dan
pada saat pertolongan persalinan 5. Pengisian pada bayi baru
persalinan dan upaya 4. SOP pelayanan partograf, dan lahir sesuai dengan
stabilisasi prarujukan sesudah Bukti stabilisasi prosedur yang
pada kasus melahirkan prarujukan pada ditetapkan;
komplikasi, termasuk 5. SOP pelayanan kasus ditetapkan
pelayanan pada bayi baru lahir komplikasi kewajiban
 - 144 -
Puskesmas mampu 6. SOP Pengisian penggunaan
PONED, sesuai Partograf partograf pada saat
dengan kebijakan, SOP Stabilisasi pertolongan
pedoman/panduan, prarujukan (lihat di persalinan dan
prosedur, dan bab III) upaya stabilisasi
kerangka acuan yang prarujukan pada
telah ditetapkan (R, D, kasus komplikasi,
W). termasuk
pelaksanaan
pelayanan PONED
e) Dikoordinasikan dan 1. SK tentang 1. Bukti koordinasi Kepala 0
dilaksanakan media pelaksanaan Puskesmas, Pj
program penurunan komunikasi program UKM,
jumlah kematian ibu dan koordinasi penurunan jumlah Koordinator & 5
dan jumlah kematian di Puskesmas. kematian ibu dan Pelaksana
bayi sesuai dengan (lihat bab I) jumlah kematian Kesehatan
regulasi dan rencana bayi. Ibu/Anak: 10
kegiatan yang 2. SOP
disusun bersama komunikasi 2. Bukti hasil Penggalian
lintas program dan dan pelaksanaan informasi terkait
lintas sektor (R, D, koordinasi kegiatan sesuai koordinasi dan
W). (lihat bab II) dengan RPK dan pelaksanaan
RPKB, serta kegiatan
mengacu pada SK, penurunan
SOP dan KAK yang jumlah
ditetapkan. (lihat kematian ibu
dokumen regulasi dan jumlah
pada EP b). kematian bayi
sesuai dengan
yang
direncanakan
 - 145 -

f) Dilakukan 1. Jadwal pemantauan Kepala Puskesmas, 0

pemantauan, dan evaluasi Pj UKM,
evaluasi, dan tindak Koordinator &
lanjut terhadap 2. Hasil pemantauan dan Pelaksana 5
pelaksanaan evaluasi sesuai Kesehatan
program penurunan dengan jadwal Ibu/Anak:
jumlah kematian ibu 10
dan jumlah kematian 3. Bukti hasil Penggalian
bayi termasuk tindaklanjut dari informasi terkait
pelayanan kesehatan pelaksanaan kegiatan
pada masa hamil, pemantauan dan pemantauan dan
persalinan dan pada evaluasi evaluasi beserta
bayi baru lahir di tindaklanjutnya
Puskesmas (D, W).
g) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan jumlah Kepala Puskesmas, 0
pencatatan, lalu Pencatatan kematian ibu dan Pj UKM, Koordinator
dilakukan pelaporan dan jumlah kematian bayi di & Pelaksana
kepada kepala Pelaporan. Puskesmas Kesehatan 5
puskesmas dan dinas 2. SOP Ibu/Anak:
kesehatan daerah pencatatan 2. Bukti pelaporan jumlah
kabupaten/kota dan pelaporan kematian ibu dan Penggalian
sesuai dengan Catatan: SK jumlah kematian bayi informasi terkait 10
prosedur yang telah dan SOP kepada Kepala dengan pencatatan
ditetapkan (R, D, W) pencatatan Puskesmas sesuai dan pelaporan
dan pelaporan mekanisme yang telah kepada Dinas
lihat di bab I ditetapkan. Kesehatan Daerah
3. Bukti jumlah kematian Kab/Kota
ibu dan jumlah
kematian bayi di
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
 - 146 -

sistem pelaporan elektonik

yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.

Pencatatan pelaporan
jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi
misal melalui melalui
aplikasi MPDN dan
pelayanan ANC melalui e-
kohort

Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.

Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.

Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju
cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif
dan preventif.
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan
dan mutu imunisasi.
 - 147 -

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator Indikator dan Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj 0
dan target kinerja target kinerja indikator kinerja UKM, Koordinator P2
program imunisasi imunisasi yang pelayanan dan pelaksanan
yang disertai capaian merupakan imunisasi yang imunisasi: 5
dan analisisnya (R, D, bagian dari disertai dengan
W). indikator kinerja analisisnya Penggalian informasi
pelayanan UKM di terkait proses 10
bab II penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Pj 0
imunisasi (R, W). terkait dengan UKM, Koordinator P2
kegiatan dan pelaksanan
program imunisasi: 5
imunisasi yang
terintegrasi Penggalian informasi
dengan RUK dan terkait proses 10
RPK pelayanan penetapan program
P2 imunisasi
2. RPK Bulanan
program
imunisasi.
4. KAK terkait
program
imunisasi
c) Tersedia vaksin dan 1. SOP penyediaan Bukti pengelolaan Pengamatan Pj UKP, Koordinator dan/ 0
logistik sesuai dengan kebutuhan vaksin dan surveior atau pelaksana
kebutuhan program vaksin dan logistiknya terhadap Imunisasi
imunisasi (R, D, O, logistik ketersediaan Penggalian informasi 5
W). vaksin dan terkait ketersediaan
logistik vaksin dan logistik
program imunisasi 10
 - 148 -

d) Dilakukan 1. SOP 1. Bukti pemantauan Pengamatan Pj UKP, 0

pengelolaan penyimpanan suhu vaksin surveior
Koordinator dan/
vaksin untuk vaksin terhadap
atau pelaksana 5
memastikan 2. Bukti pengecekkan pengelolaan
Imunisasi
rantai vaksin 2. SOP kondisi vaksin vaksin untuk
dikelola sesuai pemantauan memastikan
Penggalian 10
dengan prosedur suhu vaksin 3. Bukti kalibrasi rantau vaksin
informasi terkait
(R, D, O, W). dan kondisi terhadap alat ukur dikelola sesuai
pemantauan
vaksin suhu vaksin standar
rantai vaksin
e) Kegiatan 1. SK tentang 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, 0
peningkatan media kegiatan Pj UKM, Koordinator
cakupan dan mutu komunikasi dan peningkatan P2P & Pelaksana
imunisasi koordinasi di cakupan dan mutu imunisasi: 5
dikoordinasikan Puskesmas. imunisasi Penggalian
dan dilaksanakan (lihat bab I) informasi terkait
sesuai dengan 2. Bukti hasil koordinasi dan 10
rencana dan 2. SOP komunikasi pelaksanaan pelaksanaan
prosedur yang dan koordinasi kegiatan sesuai kegiatan
telah ditetapkan (lihat bab II) dengan RPK dan peningkatan
bersama secara RPKB, serta cakupan dan mutu
lintas program dan mengacu pada SK, imunisasi
lintas sektor sesuai SOP, dan KAK yang
dengan kebijakan, ditetapkan. (lihat
pedoman/panduan, dokumen regulasi
prosedur, dan pada EP b)
kerangka acuan
yang telah
ditetapkan (R, D,
W).
 - 149 -

f) Dilakukan Kepala Puskesmas, 0

pemantauan dan 1. Jadwal Pj UKM,
evaluasi serta tindak pemantauan dan Koordinator P2P &
lanjut upaya evaluasi Pelaksana 5
perbaikan program 2. Hasil pemantauan Imunisasi:
imunisasi (D, W). dan evaluasi sesuai
dengan jadwal Penggalian informasi 10
3. Bukti hasil terkait kegiatan
tindaklanjut dari pemantauan dan
pelaksanaan evaluasi beserta
pemantauan dan tindaklanjutnya
evaluasi
g) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala 0
pencatatan dan Pencatatan program imunisasi di Puskesmas, Pj UKM,
dilakukan pelaporan dan Pelaporan Puskesmas Koordinator P2P & 5
kepada kepala Pelaksana Imunisasi:
puskesmas dan dinas 2. Bukti pelaporan 10
2. SOP program imunisasi
kesehatan daerah
pencatatan kepada Kepala Penggalian informasi
kabupaten/kota sesuai
dan Puskesmas sesuai terkait dengan
dengan prosedur yang
pelaporan mekanisme yang pencatatan dan
telah ditetapkan (R, D,
Catatan: SK telah ditetapkan. pelaporan kepada
W)
dan SOP 3. Bukti pelaporan Dinas Kesehatan
pencatatan program imuniasi Daerah Kab/Kota
dan Puskesmas kepada
pelaporan Dinas Kesehatan
lihat di bab I sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan

Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
 - 150 -

Kemenkes maka pastikan

Puskesmas sudah
melaksanakan.

Untuk Pencatatan
pelaporan program
imunisasi saat ini
menggunakan aplikasi
SMILE dan/ atau ASIK.

Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.

Standar 4.4 Program penanggulangan tuberkulosis.

Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju
cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan
preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang
terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang
terdiri atas pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

a. Kriteria 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC,
penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas
pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya.
 - 151 -

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator SK indikator dan target Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, 0
dan target kinerja kinerja Tuberkulosis yang indikator kinerja Pj UKM, Koordinator
penanggulangan merupakan bagian dari pelayanan P2P dan pelaksanan
tuberkulosis yang indikator & target kinerja tuberkulosis yang Tuberkulosis: 5
disertai capaian dan pelayanan UKM di bab II disertai dengan
analisisnya. (R, D, W). analisisnya Penggalian informasi
terkait proses 10
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
b) Ditetapkan rencana 1. RUK dan RPK terkait 0
program dengan kegiatan
penanggulangan program
tuberkulosis (R). penanggulangan 5
tuberkulosis yang
terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan P2P 10
2. RPK Bulanan program
penanggulangan
tuberkulosis
3. KAK terkait program
penanggulangan
tuberculosis.
c) Ditetapkan tim TB SK Tim TB DOTS di 0
DOTS di Puskesmas
Puskesmas.
yang terdiri dari dokter,
perawat, analis
laboratorium dan
petugas pencatatan
pelaporan terlatih (R).
 - 152 -

d) Tersedia logistik, baik 1. SOP perhitungan Bukti perhitungan Pengamatan Pj UKP, 0

OAT maupun non- kebutuhan logistik kebutuhan OAT surveior
Koordinator dan/
OAT, sesuai dengan OAT dan Non OAT dan non OAT terhadap
atau pelaksana TB 5
kebutuhan program sesuai dengan ketersediaan
serta dikelola sesuai 2. SOP pengelolaan SOP yang dan
Penggalian
dengan prosedur (R, D, OAT dan non ditetapkan. pengelolaan
informasi terkait 10
O, W). OAT OAT dan non
ketersediaan dan
OAT
pengelolaan OAT
dan non OAT
e) Dilakukan tata SOP tata laksana Telaah rekam Pengamatan PJ UKP, DPJP 0
laksana kasus kasus tuberkulosis medis pasien surveior
tuberkulosis mulai TB terhadap tata Penggalian informasi 5
dari diagnosis, laksana pasien terkait tata laksana
pengobatan, TB pasien TB di
pemantauan, evaluasi, Puskesmas 10
dan tindak lanjut
sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/panduan,
dan prosedur yang
telah ditetapkan ( R,
D, O, W).
 - 153 -

f) Dikoordinasikan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi kegiatan Kepala Puskesmas, 0

dan dilaksanakan komunikasi dan peningkatan program Pj UKM, Koordinator
program koordinasi di penanggulangan P2P & Pelaksana
penanggulangan Puskesmas. (lihat tuberkulosis Tuberkulosis, lintas 5
tuberkulosis sesuai bab I) program dan lintas
dengan rencana 2. Bukti hasil pelaksanaan sektor:
yang disusun 2. SOP komunikasi kegiatan sesuai dengan 10
bersama secara dan koordinasi RPK dan RPKB, serta Penggalian informasi
lintas program dan (lihat bab II) mengacu pada SK, terkait koordinasi
lintas sektor (R, D, SOP dan KAK yang dan pelaksanaan
W). ditetapkan. (Lihat kegiatan
dokumen regulasi Penanggulangan
pada EP b). tuberkulosis
g) Dilakukan Kepala Puskesmas, 0
pemantauan dan 1. Jadwal pemantauan Pj UKM,
evaluasi serta dan evaluasi Koordinator P2P &
tindak lanjut Pelaksana 5
upaya perbaikan 2. Hasil pemantauan dan Tuberkulosis:
program evaluasi sesuai dengan
penanggulangan jadwal Penggalian 10
tuberculosis (D, informasi terkait
W). 3. Bukti hasil kegiatan
tindaklanjut dari pemantauan dan
pelaksanaan evaluasi beserta
pemantauan dan tindaklanjutnya
evaluasi
h) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, 0
pencatatan dan Pencatatan dan kasus TB di Pukesmas Pj UKM,
dilakukan pelaporan Pelaporan Bukti pelaporan kasus Koordinator P2P &
kepada kepala 2. SOP pencatatan TB kepada Kepala Pelaksana 5
puskesmas, dinas dan pelaporan Puskesmas sesuai Tuberkulosis:
kesehatan daerah Catatan: mekanisme yang telah Penggalian informasi
kabupaten/kota SK dan SOP ditetapkan. terkait dengan 10
sesuai dengan pencatatan dan 3. Bukti pelaporan kasus pencatatan dan
prosedur yang telah pelaporan lihat di TB Puskesmas kepada pelaporan kepada
ditetapkan (R, D,W) bab I Dinas Kesehatan sesuai Dinas Kesehatan
dengan regulasi yang Daerah Kab/Kota
ditetapkan.
 - 154 -

Catatan:
1. Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
2. sudah melaksanakan
Untuk pencatatan
pelaporan kasus TB
melalui aplikasi SITB.

3. Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.

Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan
kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong
upaya promotif dan preventif..
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus,
kanker payudara dan leher rahim, Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB) penyakit
tidak menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan kompetensi di tingkat primer, juga penanganan
faktor risiko PTM melalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan algoritma Pandu..

a. Kriteria 4.5.1

Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan
ditindaklanjuti.
 - 155 -

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator SK indikator dan target Bukti pencapaian Kepala Puskesmas,
kinerja pengendalian kinerja PTM yang indikator kinerja Pj UKM,
penyakit tidak merupakan bagian PTM yang disertai Koordinator P2P
menular yang disertai dari indikator & target dengan dan pelaksanan
capaian dan kinerja pelayanan analisisnya PTM:
analisisnya (R, D, W). UKM di bab II
Penggalian
informasi terkait
proses penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya.
b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas,
pengendalian terkait dengan Pj UKM,
Penyakit Tidak kegiatan program Koordinator P2P
Menular termasuk pengendalian dan pelaksanan
rencana Penyakit Tidak PTM:
Menular yang Penggalian
terintegrasi dengan informasi terkait
RUK dan RPK proses penetapan
pelayanan P2 program PTM

2. RPK Bulanan
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular

3. KAK terkait
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
 - 156 -

c) Kegiatan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, 0

pengendalian komunikasi dan kegiatan Pj UKM,
penyakit tidak koordinasi di peningkatan Koordinator P2P & 5
menular Puskesmas. (lihat program Pelaksana PTM
dikoordinasikan dan bab I) pengendalian kader dan 10
dilaksanakan sesuai 2. SOP komunikasi dan Penyakit Tidak sasaran PTM:
dengan rencana koordinasi lihat bab Menular Penggalian informasi
yang telah disusun II) terkait koordinasi
bersama lintas 2. Bukti hasil dan pelaksanaan
program dan lintas pelaksanaan kegiatan
sektor sesuai dengan kegiatan sesuai Penanggulangan
kebijakan, dengan RPK dan PTM
pedoman/panduan, RPKB, serta
prosedur dan mengacu pada SK,
kerangka acuan yang SOP dan KAK yang
telah ditetapkan (R, ditetapkan. (lihat
D, W). dokumen regulasi
pada EP b).
d) Diselenggarakan 1. SK tentang Bukti Pengamatan Kepala Puskesmas,
tahapan kegiatan pemeriksaan PTM pelaksanaan surveior Pj UKM,
dan pemeriksaan di Posbindu PTM di Posbindu terhadap Koordinator P2P &
PTM di Posbindu pelaksanaa Pelaksana PTM dan
sesuai dengan 2. SOP terkait n kader:
ketentuan yang kegiatan PTM di pelayanan
berlaku (R, D, O, W). Posbindu Posbindu Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
pelayanan PTM di
Pos bindu
 - 157 -

e) Dilakukan tata laksana Telaah rekam Pengamata Pj UKP, DPJP

Penyakit Tidak Menular medis terkait tata n surveior
secara terpadu mulai laksana PTM terhadap
dari diagnosis, pengobatan, secara terpadu tata Penggalian
pemantauan, evaluasi, dan terhadap pasien laksana informasi
tindak lanjut sesuai PTM terkait tata
dengan panduan praktik secara laksana PTM
klinis dan algoritma terpadu secara terpadu
pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang
berkompeten ( D, O, W).
f) Dilakukan 1. Jadwal Kepala
pemantauan, evaluasi, dan pemantauan Puskesmas, Pj
tindak lanjut terhadap dan evaluasi UKM, Koordinator
pelaksanaan program 2. Hasil pemantauan P2P & Pelaksana
pengendalian penyakit dan evaluasi PTM:
tidak menular (D, W). sesuai dengan
jadwal Penggalian
informasi terkait
3. Bukti hasil kegiatan
tindaklanjut dari pemantauan dan
pelaksanaan evaluasi
pemantauan dan penanggulangan
evaluasi PTM
 - 158 -

g) Dilaksanakan pencatatan, 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala

dan dilakukan pelaporan Pencatatan dan kasus PTM di Puskesmas, Pj
kepada kepala puskesmas Pelaporan Puskesmas UKM, Koordinator
dan dinas kesehatan 2. Bukti pelaporan P2P & Pelaksana
daerah kabupaten/kota 2. SOP pencatatan kasus PTM PTM:
sesuai dengan prosedur dan pelaporan kepada Kepala
yang telah ditetapkan (R, Catatan: SK dan Puskesmas sesuai Penggalian
D, W) SOP pencatatan mekanisme yang informasi terkait
dan pelaporan telah ditetapkan. dengan
lihat di bab I 3. Bukti pelaporaan pencatatan dan
kasus PTM pelaporan
Puskesmas kepada
kepada Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan. Daerah Kab/Kota
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapakan.

Catatan:
Pencatatan
pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.

Pencatatan pelaporan
kasus PTM
menggunakan
aplikasi ASIK

Jenis pelaporan
 - 159 -

elektronik
mengikuti
pemberlakuka
n saat
dilaksanakan
survei
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan
Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya
keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk
meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan
lingkungan.

a. Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Kepala Puskesmas 1. Program peningkatan Kepala Puskesmas 0
membentuk tim mutu mutu yang terintegrasi dan PJ mutu
sesuai dengan dalam RUK Puskesmas
persyaratan, dilengkapi Penggalian 5
dengan uraian tugas, 2. Kerangka acuan informasi terkait
dan menetapkan kegiatan. penyusunan
program peningkatan 3. SK Tim peningkatan mutu program mutu di 10
mutu. (R, W). dilengkapi uraian tugas Puskesmas
yang terintegrasi dengan
SK penanggung
jawab Puskesmas
 - 160 -

b) Puskesmas bersama PJ Mutu dan Tim 0

tim mutu 1. Bukti pelaksanaan mutu
mengimplementasikan program
dan mengevaluasi peningkatan mutu Penggalian 5
program peningkatan menyesuaikan informasi terkait
mutu (D, W). dengan jenis proses
kegiatan yang pelaksanaan dan 10
dilakukan. evaluasi program
peningkatan mutu
2. Bukti evaluasi
pelaksanaan
program
peningkatan
mutu
c) Tim Mutu menyusun 1. Bukti penyusunan PJ mutu dan tim 0
program peningkatan rencana mutu
mutu dan melakukan peningkatan mutu
tindak lanjut upaya berdasarkan Penggalian 5
peningkatan mutu evaluasi informasi dalam
secara proses evaluasi
berkesinambungan (D, 2. Bukti hasil tindak program mutu, 10
W). lanjut upaya penyusunan rencana
peningkatan mutu perbaikan, tindak
secara lanjut upaya
berkesinambungan perbaikan
berkesinambungan

d) Program peningkatan Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim mutu 0

mutu dikomunikasikan komunikasi program Puskesmas, LP, LS
kepada lintas program peningkatan mutu 5
dan lintas sektor, serta sesuai media Penggalian informasi
dilaporkan secara komunikasi kepada LP terkait pelaksanaan 10
berkala kepada kepala dan LS yang komunikasi
Puskesmas dan dinas ditetapkan oleh program
kesehatan daerah Puskesmas peningkatan mutu
kabupaten/kota sesuai kepada LP dan LS
dengan prosedur yang
telah ditetapkan (D, W)
 - 161 -

b. Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien
berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Terdapat kebijakan 1. SK tentang indikator 0
tentang indikator mutu mutu di Puskesmas yang
Puskesmas yang terintegrasi dengan
dilengkapi dengan indikator kinerja 5
profil indikator (R). Puskesmas,
2. Profil indikator mutu
Puskesmas" 10

b) Dilakukan pengukuran Bukti PJ indikator, 0

indikator mutu sesuai pengukuran PJ mutu dan
profil indikator (D, W). indikator mutu tim mutu:
sesuai profil Penggalian
indikator mutu informasi
dan periode terkait
pelaporan pengukuran
indikator mutu
c) Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi Kepala 0
terhadap upaya peningkatan Puskesmas, PJ
peningkatan mutu mutu sesuai mutu dan tim
Puskesmas dengan hasil mutu 5
berdasarkan tindak pelaksanaan Penggalian
lanjut dari rencana tindak lanjut informasi
perbaikkan (D, W). terkait proses 10
evaluasi
pengukuran
mutu
 - 162 -

c. Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan
keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Dilakukan validasi data Bukti Pengamatan PJ Mutu, 0
terhadap hasil dilakukan terhadap tim mutu
pengumpulan data validasi data proses serta PJ 5
indikator sebagaimana hasil validasi hasil indikator
diminta pada pokok pengukuran pengumpulan 10
pikiran (D, O, W). indikator mutu data indikator Penggalian
sesuai pokok mutu informasi
pikiran Puskesmas terkait proses
validasi hasil
pengukuran
indikator
mutu
b) Dilakukan analisis Hasil analisis Tim mutu dan 0
data seperti yang data yang PJ indikator
disebutkan dalam dilakukan mutu
pokok pikiran (D, W). oleh tim mutu 5
sesuai dengan Penggalian
pokok pikiran informasi
terkait analisis 10
data capaian
indikator
c) Disusun rencana Bukti Kepala 0
tindak lanjut penyusunan Puskesmas, Pj
berdasarkan hasil rencana tindak mutu dan tim
analisis dalam lanjut mutu 5
bentuk program berdasarkan Penggalian
peningkatan mutu. hasil analisis informasi
(R, D, W) terkait 10
penyusun
rencana tindak
lanjut
 - 163 -

d) Dilakukan Bukti tindak lanjut PJ mutu dan tim 0

tindaklanjut dan dan evaluasi Penggalian informasi
evaluasi terhadap program mutu terkait tindak lanjut
program minimal terdiri dan evaluasi 5
peningkatan mutu dari daftar hadir program
pada huruf c. (D, dan notula yang mutu
W). diserta dengan foto 10
kegiatan
e) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan Pengamatan PJ Mutu, tim mutu 0
indikator mutu indikator mutu hasil dan Dinas Kesehatan
kepada kepala sesuai prosedur pengukuran Kab/ Kota
puskesmas dan dinas yang ditetapkan indikator mutu 5
kesehatan daerah melalui aplikasi Penggalian informasi
kabupaten/kota mutu fasyankes terkait pelaporan
sesuai dengan indikator mutu 10
prosedur yang telah
ditetapkan (D, W)
a. Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.
 - 164 -

a. Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Terdapat bukti 1. Bukti rencana PJ Mutu dan tim Terdapat
Puskesmas telah uji coba mutu bukti 0
mengujicobakan peningkatan Puskesmas
rencana peningkatan mutu (PDSA) Penggalian telah
mutu berdasarkan berdasarkan informasi terkait mengujicobak 5
kriteria hasil evaluasi penyusunan proses a n rencana
5.1.1 dan 5.1.2 (D, program mutu peningkatan mutu peningkatan
W). dan capaian (PDSA) mutu 10
indikator mutu berdasarkan hasil berdasarkan
capaian indikator kriteria 5.1.1
2. Bukti mutu dan 5.1.2
pelaksanaan uji (D, W).
coba rencana
peningkatan
mutu

b) Terdapat bukti 1. Bukti evaluasi PJ Mutu dan tim Terdapat

Puskesmas telah hasil uji coba bukti 0
melakukan evaluasi peningkatan Penggalian Puskesmas
dan tindak lanjut mutu informasi terkait telah
terhadap hasil uji evaluasi dan tindak melakukan 5
coba peningkatan a) Bukti hasil lanjut peningkatan evaluasi dan
mutu (D, W). tindak lanjut mutu (PDSA) tindak lanjut
berdasarkan berdasarkan hasil terhadap hasil 10
hasil evaluasi capaian indikator uji coba
mutu peningkatan
mutu (D, W).
 - 165 -

c) Keberhasilan program 1. Bukti dokumentasi PJ mutu dan tim Keberhasilan

peningkatan mutu di (laporan) mutu program 0
Puskesmas pelaksanaan peningkatan mutu
dikomunikasikan dan keberhasilan upaya Penggalian di Puskesmas
disosialisasikan peningkatan mutu informasi terkait dikomunikasika n 5
kepada LP dan LS 2. Bukti komunikasi pendokumentasia n dan
serta dilakukan hasil peningkatan dan komunikasi disosialisasikan
pendokumentasian mutu sesuai upaya perbaikan. kepada LP dan LS 10
kegiatan program mekanisme serta dilakukan
peningkatan mutu (D, komunikasi yang pendokumentas
W). ditetapkan oleh ian kegiatan
Puskesmas program
Bukti sosialisasi peningkatan mutu
keberhasilan upaya (D, W).
peningkatan
mutu
d) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan PJ mutu dan tim Dilakukan
program program peningkatan mutu pelaporan 0
peningkatan mutu mutu ke Dinkes Kab/ program
kepada dinas kota yang terintegrasi Penggalian peningkatan
kesehatan daerah dalam laporan kinerja informasi terkait mutu kepada 5
kabupaten/kota Puskesmas laporan hasil dinas kesehatan
minimal setahun program daerah
sekali (D, W) peningkatan mutu kabupaten/kot a 10
ke Dinkes termasuk minimal setahun
pelaporan INM sekali
(D, W)
 - 166 -

Standar 5.2 Program manajemen risiko.

Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan
monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi
puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup
proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi, menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi,
penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan serta pelaporan manajemen resiko
a. Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan
lingkungan diidentifikasi, dan dianalisis.

Elemen Penilaian: R D O W S NILAI

a) Disusun program Ditetapkan SK Penggalian 0
manajemen risiko tentang pelaksanaan informasi kepada PJ
untuk ditetapkan manajemen resiko dan Manajemen resiko
oleh Kepala SOP nya tentang 5
Puskesmas (R, W). pelaksanaan
manajemen resiko
di Puskesmas 10

b) Tim Mutu Puskesmas Bukti Penggalian 0

memandu pelaksanaan
informasi, tentang
penatalaksanaan
manajemen progress
risiko (D, W).
resiko, yang pelaksanaan
meliputi poin b).(1) manajemen resiko di
sd b). (4) Puskesmas
c) Dilakukan identifikasi, Bukti Penggalian 0
analisis dan evaluasi identifikasi, informasi tentang
risiko yang dapat analisis dan proses identifikasi,
terjadi di Puskesmas evaluasi risiko analisis dan 5
yang didokumentasi- yang evaluasi risiko
kan dalam daftar terangkum
resiko (D, W). dalam daftar 10
resiko
 - 167 -

d) Disusun profil risiko Bukti profil resiko Penggalian 0

yang merupakan informasi proses
risiko prioritas penyusunan profil
berdasar evaluasi resiko 5
terhadap hasil
identifikasi dan
analisis risiko yang 10
ada pada daftar
risiko yang
memerlukan
penanganan lebih
lanjut (D,W)

b. Kriteria 5.2.2
Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Disusun rencana Bukti rencana 0
penanganan risiko penanganan risiko,
yang diintegrasikan yang di
dalam perencanaan implementasikan 5
tingkat Puskesmas dalam RUK dan
sebagai upaya untuk RPK Puskesmas
meminimalkan 10
dan/atau memitigasi
risiko (D).
b) Tim Mutu Puskesmas Bukti pemantauan Penggalian
membuat pemantauan 0
pelaksanaan informasi progress
terhadap rencana
rencana pelaksanaan rencana
penanganan risiko
penanganan risiko penanganan risiko
(D,W).
beserta hambatan
dan upaya solusi
atas hambatan yang
ditemukan
 - 168 -

c) Dilakukan Bukti penyampaian Penggalian

pelaporan kepada pelaksanaan manajemen informasi upaya 0
Kepala Puskesmas resiko Puskesmas beserta solusi atas
dan kepada dinas hambatan dan peran serta hambatan yang
kesehatan daerah dinkes kab/kota dan lintas ditemukan dan 5
kabupaten/kota sektor dalam membantu peran dinkes
serta lintas program mengatasi hambatan yang kabupaten/kota
dan lintas sektor ditemukan Puskesmas dan lintas sektor 10
terkait (D, W).
d) Ada bukti Puskesmas Bukti FMEA Penggalian informasi 0
telah melakukan dan proses penyusunan
menindaklanjuti FMEA
analisis efek modus
kegagalan (failure
mode effect analysis)
minimal setiap
setahun sekali pada
proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan (D,
W)
Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien.
Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan
mutu pelayanan.
a. Kriteria 5.3.1
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

 - 169 -

a) Dilakukan identifikasi 1. SK tentang Bukti observasi Pengamatan Penggalian 0

pasien sebelum pelaksanaan SKP kepatuhan surveior terhadap informasi tentang
dilakukan prosedur identifikasi pelaksanaan siapa saja yang
diagnostik, tindakan, 2. SOP pelaksanaan pasien identifikasi melakukan 5
pemberian obat, identifikasi pasien pasien oleh identifikasi pasien
pemberian imunisasi, petugas dan cara
dan pemberian diet Puskesmas melakukan 10
sesuai dengan identifikasi pasien
kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (R, D,
O, W).
b) Dilakukan prosedur SOP pelaksanaan Bukti Pengamatan Penggalian informasi 0
tepat identifikasi apabila identifikasi pasien identifikasi surveior terhadap kepada petugas
dijumpai pasien dengan dengan kondisi pasien dengan proses identifikasi Puskesmas, terkait
kondisi khusus seperti khusus kondisi khusus pasien dengan tata cara 5
yang disebutkan pada yang tercantum kondisi khusus indentifikasi
pokok pikiran sesuai dalam rekam pasien apabila
dengan kebijakan dan medis ditemukan pasien 10
prosedur yang dengan kondisi
ditetapkan (R, D, O, W) khusus
b. Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Pemberian Bukti TBAK Penggalian 0
dan/atau Bukti informasi tentang
perintah secara verbal
SBAR yang proses
lewat telepon 5
dimasukkan pelaksanaan TBAK
menggunakan teknik
dalam rekam atau SBAR
SBAR dan TBAK sesuai
medis pasien
dalam pokok pikiran 10
(D, W).
 - 170 -

b) Pelaporan kondisi pasien dan 1. Telaah rekam Penggalian Petugas 0

pelaporan nilai kritis hasil
Medis. informasi tentang Puskesmas
pemeriksaan laboratorium 5
pelaporan kondisi diminta untuk
dilakukan sesuai dengan 2. Telaah buku
pasien dan mensimulasika n
prosedur, yaitu ditulis pencatatan 10
pelaporan nilai kritis pelaporan nilai
lengkap, dibaca ulang oleh hasil
kritis
penerima pesan, dan laboratorium
dikonfirmasi oleh pemberi
pesan, dan dicatat dalam
rekam medis, termasuk
identifikasi kepada siapa nilai
kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan
(D,W,S).
c) Dilakukan komunikasi efektif SOP Bukti SBAR yang Penggalian informasi Petugas 0
pada proses serah terima pelaksanaan tercatat dalam tentang pelaksanaan Puskesmas
pasien yang memuat hal komunikasi formular SBAR komunikasi efektif diminta untuk
kritikal dilakukan secara efektif pada proses serah mensimulasika n
konsisten sesuai dengan terima pasien komunikasi
prosedur dan metode SBAR efektif pada
dengan menggunakan proses serah
formulir yang dibakukan (R, terima pasien
D, W, S)

c. Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Disusun daftar obat SOP tentang Daftar obat yang Pengamatan Penggalian 0
yang perlu diwaspadai dan pengelolaan perlu surveior informasi tentang
obat obat yang diwaspadai terhadap proses 5
perlu dan obat pelabelan
diwaspadai dengan nama dan 10
dan
 - 171 -

dengan nama atau rupa obat dengan atau rupa mirip penataan obat pengelolaan obat
mirip serta dilakukan nama dan yang perlu yang perlu 10
pelabelan dan penataan obat rupa mirip diwaspadai diwaspadai dan
yang perlu diwaspadai dan dan obat obat dengan nama
obat dengan nama atau rupa dengan nama dan rupa mirip
mirip sesuai dengan atau rupa
kebijakan dan prosedur yang mirip
disusun (R, D, O, W).
b) Dilakukan pengawasan dan 1. Daftar obat Pengamatan Penggalian 0
pengendalian penggunaan psikotropika/ surveior informasi tentang
obat- obatan narko tika terhadap proses
psikotropika/narkot ika dan dan obat- pelaksanaan penyimpanan, 5
obat-obatan lain yang perlu obatan lain penyimpanan, pengawasan dan
diwaspadai (high alert) (D, O, yang perlu pengawasan pengendalian
W) diwaspadai dan penggunaan obat- 10
(high alert) pengendalian obatan
penggunaan psikotropika/nark
2. Bukti obat- obatan otika dan obat-
monitoring psikotropika/ obatan lain yang
enggunaan nark otika dan perlu diwaspadai
obat- obatan obat- obatan (high alert).
psikotropika/ lain yang perlu
narko tika dan diwaspadai
obat- obatan (high alert)
lain yang
perlu
diwaspadai
(high alert)
 - 172 -

d. Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis
ditetapkan dan dilaksanakan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan penandaan SOP Pengamatan surveior Penggalian Petugas 0
sisi operasi/tindakan penandaan terhadap pelaksanaan informasi tentang Puskesmas
medis secara sisi penandaan sisi proses penandaan diminta
konsisten oleh operasi/tinda operasi/tindakan sisi operasi/ mensimulasikan 5
pemberi pelayanan kan medis medis. tindakan medis proses penandaan
yang akan melakukan yang dilakukan di sisi operasi/
tindakan sesuai Catatan: Observasi Puskesmas tindaka n medis 10
dengan kebijakan dan dilakukan apabila
prosedur yang ada kasus yang
ditetapkan (R, O, W, S). memerlukan
operasi/tindakan
medis
b) Dilakukan verifikasi Bukti Pengamatan surveior Penggalian 0
sebelum pelaksanaan terhadap informasi tentang
operasi/tindakan upaya untuk pelaksanaan benar proses
medis untuk memastikan pasien dan benar pelaksanaan 5
memastikan bahwa benar pasien prosedur, sebelum benar pasien dan
prosedur telah dan benar dilakukan benar prosedur,
dilakukan dengan prosedur, operasi/tindakan sebelum 10
benar (D, O, W). sebelum medis. dilakukan
dilakukan operasi/tindakan
operasi/tind Catatan: Observasi medis.
akan medis. dilakukan apabila
Bukti ada kasus yang
tersebut memerlukan
dimasukkan operasi/tindakan
ke dalam medis
rekam medis
 - 173 -

c) Dilakukan penjedaan Pengamatan surveior 0

(time out) sebelum terhadap pelaksanaan Penggalian
operasi/tindakan penjedaan (time out) informasi tentang
medis untuk sebelum operasi/ proses penjedaan 5
memastikan semua tindakan medis (time out)
pertanyaan sudah sebelum
terjawab atau Catatan: Observasi operasi/tindakan 10
meluruskan dilakukan apabila medis
kerancuan (O, W). ada kasus yang
memerlukan
operasi/tindakan
medis
e. Kriteria 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Ditetapkan standar 1. SOP tentang 0
Langkah
kebersihan tangan
kebersihan
yang mengacu pada
tangan
standar WHO (R).
2. SOP tentang
indikasi
kebersihan
tangan dan
peluang
kebersihan
tangan
 - 174 -

b) Dilakukan kebersihan Bukti Pengamatan Penggalian 0

tangan sesuai dengan observasi surveior terhadap informasi kepada
regulasi yang kepatuhan budaya kebersihan petugas Puskesmas
ditetapkan (D, O, W) kebersihan tangan di untuk mengetahui 5
tangan Puskesmas tingkat
pemahaman
petugas Puskesmas 10
terkait :
1. Langkah
kebersihan
tangan
2. Indikasi
kebersihan
tangan
3. Peluang
kebersihan
tangan
f. Kriteria 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Dilakukan penapisan 1. SOP penapisan Pengamatan Penggalian Petugas 0
pasien dengan risiko pasien dengan surveior terhadap informasi kepada Puskesmas
jatuh jatuh di rawat risiko jatuh di pelaksanaan Puskesmas untuk diminta
jalan dan pengkajian rawat jalan penapisan pasien mengetahui tingkat mensimulasika 5
risiko jatuh di IGD 2. SOP pengkajian dengan risiko jatuh pemahaman n tata cara
dan rawat inap risiko jatuh di tentang tata cara penapisan
sesuai dengan IGD pelaksanaan pasien dengan 10
kebijakan dan 3. SOP pengkajian penapisan pasien risiko jatuh
prosedur serta risiko jatuh di dengan risiko jatuh sesuai dengan
dilakukan upaya rawat inap sesuai dengan tempatnya
untuk mengurangi tempatnya (rawat (rawat
risiko tersebut (R, O, jalan/rawat jalan/rawat
W, S). inap/IGD) inap/IGD)
 - 175 -

b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti dilakukan Penggalian 0

dan tindak lanjut evaluasi untuk informasi tentang
untuk mengurangi mengurangi risiko evaluasi dan tindak
risiko terhadap terhadap situasi dan lanjut untuk 5
situasi dan lokasi lokasi yang mengurangi risiko
yang diidentifikasi diidentifikasi berisiko terhadap situasi
berisiko terjadi terjadi pasien jatuh dan lokasi yang 10
pasien jatuh (D, W) diidentifikasi
2. Bukti dilakukan berisiko terjadi
tindaklanjut dari pasien jatuh
hasil evaluasi
Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.

Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk
mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada masa mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih
besar bagi Puskesmas.

a. Kriteria 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan
pencegahan potensi insiden keselamatan pasien.
 - 176 -

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan pelaporan jika 1. SK pelaporan 1. Bukti dilakukan Penggalian 0
terjadi insiden sesuai insiden pelaporan IKP, informasi tentang
dengan kebijakan dan keselamatan baik internal atau proses pelaporan
prosedur yang ditetapkan pasien eksternal insiden 5
kepada tim keselamatan 2. SOP pelaporan 2. Bukti analisis, keselamatan
pasien dan kepala insiden investigasi pasien
puskesmas yang disertai keselamatan insiden 10
dengan analisis, investigasi pasien secara 3. Bukti tindaklanjut
insiden, dan tindak lanjut internal perbaikan untuk
terhadap 3. SOP pelaporan mencegah terjadinya
insiden (R, D, W). insiden insiden secara
keselamatan berulang
pasien secara
eksternal
b) Dilakukan Bukti pelaporan IKP Pengamatan Penggalian 0
pelaporan kepada Komite melalui aplikasi surveior informasi tentang
Nasional Keselamatan pelaporan IKP, baik terhadap proses pelaporan
Pasien (KNKP) terhadap pelaporan nihil atau pelaporan insiden 5
insiden, analisis, dan pelaporan jika terjadi IKP melalui keselamatan
tindak lanjut sesuai KTD atau sentinel aplikasi pasien ke KNKP
dengan kerangka waktu pelaporan
yang ditetapkan (D, O, IKP
W)
b. Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang
mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Dilakukan pengukuran Bukti observasi Penggalian 0
budaya keselamatan kepatuhan terhadap informasi terkait
pasien dengan kode etik dan latar belakang
melakukan survei peraturan internal penyusunan 5
budaya keselamatan Puskesmas, yang komponen dalam
pasien yang menjadi terdiri dari unsur kode etik dan
acuan untuk meningkatkan peraturan 10
 - 177 -

b. Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang
mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Dilakukan Bukti observasi Penggalian informasi 0
pengukuran budaya kepatuhan terhadap terkait latar
keselamatan pasien kode etik dan belakang
dengan melakukan peraturan internal penyusunan 5
survei budaya Puskesmas, yang komponen dalam
keselamatan pasien terdiri dari unsur kode etik dan
yang menjadi acuan untuk meningkatkan Peraturan internal 10
dalam program budaya mutu dan keselamatan yang disusun untuk
keselamatan (D,W). pasien meningkatkan mutu
dan keselamata
pasien
b) Puskesmas membuat Terdapat mekanisme Penggalian 0
sistem untuk atau sistem yang informasi alur
mengidentifikasi dan tertuang dalam SOP, pelaporan dan
menyampaikan untuk laporan sistem jaminan 5
laporan perilaku yang terhadap penemuan kerahasiaan
tidak mendukung perilaku yang pelapor
budaya keselamatan melanggar kode etik 10
atau "tidak dapat dan peraturan
diterima" dan upaya internal
perbaikannya (D,
W).
 - 178 -
c) Dilakukan edukasi 1. Bukti sosialisasi
tentang mutu klinis kode etik dan
dan keselamatan peraturan internal,
pasien pada semua dimana komponennya
tenaga kesehatan terdiri dari unsur
pemberi asuhan (D, W) peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Terdapat bukti tindak
lanjut atas pelaporan
adanya tindakan yang
melanggar kode etik
dan peraturan
internal
Penggalian 0
informasi kepada
petugas Puskesmas,
terkait pemahamannya 5
terhadap kode etik dan
peraturan internal
Puskesmas serta
hubungannya antara isi
dalam kode etik dan
peraturan internal
tersebut dengan
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi
terkait dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan
meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan
a. Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara
komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
 - 179 -

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

1. Puskesmas menyusun Ditetapkan SK 1. Bukti Dokumen 0

rencana dan Pelaksanaan PPI Perencanaan PPI
melaksanakan Terdapat : yang terdapat dalam
program PPI yang 1. SOP RUK dan RPK 5
terdiri atas (R, D): Perencanaan Puskesmas
(1) implementasi PPI
kewaspadaan isolasi 2. SOP 2. Bukti Pelaksanaan 10
yang terdiri atas Pelaksanaan PPI di Puskesmas
kewaspadaan standar PPI
dan kewaspadaan
berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan
pelatihan PPI (dapat
berupa pelatihan
atau lokakarya)
baik bagi petugas
maupun
pasien dan
keluarga, serta
masyarakat,
(3) penyusunan dan
penerapan bundel
infeksi terkait
pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan
(monitoring)
pelaksanaan
kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit
infeksi terkait
pelayanan kesehatan
dan, penggunaan
anti mikroba secara
bijak dan kompre-
hensif dalam
penyelenggaraan
pelayanan di
 - 180 -
Puskesmas
 - 181 -

2. Dilakukan pemantauan, 1. Bukti pelaksanaan Penggalian Informasi 0

evaluasi, tindak lanjut, monitoring dan terkait pemantauan,
dan pelaporan terhadap evaluasi pelaksanaan evaluasi, tindak 5
Pelaksanaan program program PPI lanjut, dan
PPI dengan dengan indikator Pelaporan terhadap 10
menggunakan yang telah ditetapkan. pelaksanaan
indikator yang program PPI
ditetapkan (D, W) 2. Bukti penilaian
kinerja PPI

Bukti rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya dari
hasil monev program
PPI
b. Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan
strategi untuk mengurangi risiko tersebut.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Dilakukan 1. Data Penggalian 0
identifikasi dan Informasi terkait
kajian risiko infeksi supervisi/hasil pelaksanaan audit
terkait dengan audit Program PPI program dan 5
penyelenggaraan 2. Jika ada renovasi penyusunan ICRA
pelayanan di dilakukan Icra konstruksi jika ada
Puskesmas (D, W). renovasi. 10
konstruksi
 - 182 -

b) Disusun dan dilaksanakan 1. Dokumen Penggalian 0

strategi untuk ICRA Program Informasi terkait
meminimalkan risiko PPI penyusunan
infeksi terkait dengan 2. Dokumen Plan of ICRA program 5
penyelenggaraan pelayanan Action (POA) dan penyusunan
di Puskesmas dan sesuai hasil ICRA POA dan
dipastikan ketersediaan (a) evaluasi 10
3. Bukti
sampai (c) yang tercantum evaluasi kegiatan PPI
dalam bagian Pokok hasil
Pikiran (D, W) kegiatan
program PPI
c. Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan
program PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Terdapat bukti SOP penerapan Dokumen Pengamatan Penggalian 0

penerapan dan kewaspadaan Bukti surveior informasi terkait
pemantauan prinsip standar seperti penerapan terhadap proses penerapan
kewaspadaan standar Penggunaan APD, kewaspadaan pelaksanakan kewaspadaan 5
sesuai dengan Pokok pengelolaan standar penerapan standar
Pikiran pada angka Linen, berdasarkan kewaspadaan
(1) sampai dengan penempatan regulasi yang standar sesuai 10
angka (9) sesuai pasien, telah regulasi yang
dengan prosedur yang pengelolahan ditetapkan di ditetapkan
ditetapkan (R, D, O, W). limbah,Dekontami Puskesmas
Puskesmas harus na si peralatan
memastikan standar perawatan pasien
mutu diterapkan oleh dengan benar dll
pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan (D, W)
 - 183 -

d. Kriteria 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan edukasi Dokumen edukasi Penggalian 0
kebersihan tangan kebersihan tangan informasi tentang
pada seluruh kepada karyawan pelaksanaan
karyawan Puskesmas, pasien, edukasi 5
Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien kebersihan tangan
dan keluarga pasien seperti penyediaan kepada petugas
(D, W). media edukasi Puskesmas dan 10
leflet,video dll, foto2 pasien
edukasi, daftar hadir
dan undangan saat
melakukan edukasi
jika ada
b) Sarana dan Pengamatan 0
surveior
prasarana untuk
terhadap
kebersihan tangan 5
tersedianya
tersedia di tempat
perlengkapan
pelayanan (O).
dan peralatan
kebersihan 10
tangan
seperti
wastafel,
ketersediaan
air, handrub,
tisu dll
 - 184 -

c) Dilakukan evaluasi 1. dokumen audit Penggalian 0

dan tindak lanjut kebersihan informasi
terhadap tangan terkait
pelaksanaan pelaksanaan 5
kebersihan tangan 2. dokumen evaluasi
secara periodik evaluasi kebersihan
sesuai dengan penyediaan tangan 10
ketentuan yang perlengkapan
ditetapkan (D, W) dan peralatan
kebersihan
tangan
e. Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan
pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan identifikasi 1. SOP / alur pengamatan Penggalian 0
penyakit infeksi yang pemisahan surveior informasi terkait
ditularkan melalui pelayanan Pasien terhadap proses proses
transmisi airborne dan untuk mencegah pemisahan pemisahan 5
prosedur atau tindakan terjadinya pasien untuk pelayanan
yang dilayani di transmisi mencegah pasien dan
Puskesmas yang terjadinya penerapan 10
menimbulkan 2. SOP penetapan transmisi prosedur
aerosolisasi serta upaya prosedur penularan pelayanan untuk
pencegahan penularan pelayanan unbtuk sesuai dengan mencegah
infeksi melalui transmisi mencegah regulasi dan terjadinya
airborne dengan terjadinya penerapan transmisi
pemakaian APD, transmisi prosedur
penataan ruang periksa, pelayanan
penempatan pasien, untuk
ataupun transfer pasien mencegah
sesuai dengan regulasi transmisi
yang disusun (R, O, W)
 - 185 -

b) Dilakukan evaluasi dan 1. Dokumen bukti Penggalian informasi 0

tindak lanjut terhadap evaluasi penerapan terkait proses
hasil pemantauan kewaspadaan monitoring dan
terhadap pelaksanaan berdasarkan evaluasi penerapan 5
penataaan ruang transmisi kewaspadaan
periksa, penggunaan berdasarkan
APD, penempatan 2. Dokumen hasil transmisi 10
pasien, dan transfer tindaklanjut
pasien untuk penerapan
mencegah transmisi kewaspadaan
infeksi (D, W). berdasarkan
transmisi
 - 186 -

f. Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan identifikasi Dokumen data kasus Penggalian 0
mengenai outbreak yang terjadi informasi terkait
kemungkinan di Puskesmas dan proses
terjadinya outbreak wilayah kerja pengumpulan 5
infeksi, baik yang Puskesmas data outbreak
terjadi di Puskesmas kepada petugas
maupun di wilayah Puskesmas, 10
kerja Puskesmas (D, Dinkes
W). Kabupaten/kota
dan lintas sektor
b) Jika terjadi outbreak Dokumen penanganan Penggalian informasi 0
infeksi, dilakukan kejadian outbreak di terkait dengan
penanggulangan sesuai Puskesmas kejadian KLB
dengan kebijakan, kepada petugas 5
panduan, protokol Puskesmas,
kesehatan, Dinkes
dan prosedur yang Kabupaten/kota dan 10
disusun serta lintas sektor
dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap
pelaksanaan
penanggulangan
sesuai dengan
regulasi yang
disusun (D, W)
- 187 -
 - 184 -

BAB III
PENUTUP

Penyelenggaraan akreditasi Puskesmas dilaksanakan dalam rangka

peningkatan mutu pelayanan kesehatan secara berkesinambungan dan
terwujudnya perbaikkan tata kelola di Puskesmas.
Dengan disusunnya instrumen akreditasi Puskesmas, diharapkan semua
pihak yang terkait dalam penyelenggaraan akreditasi Puskesmas baik
pemerintah pusat, pemerintah daerah, lembaga penyelenggara akreditasi,
maupun pemangku kepentingan lainnya, dapat melaksanakan akreditasi
Puskesmas secara efektif dan efisien.

DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN,

AZHAR JAYA