SURAT IZIN DISPENSASI

No : 018-A/08.215-08.216
Padalarang, 21 September 2023
Sifat : Penting
Perihal : Surat Permohonan Dispensasi
lampiran : 1 Lembar

Kepada Yth.
Wali kelas & Guru Mata Pelajaran
SMK 4 LPPM RI Padalarang
Di Tempat

Salam Pramuka,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Pelantikan Ring Kacu (PIKACU) yang
akan di dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Sabtu - Minggu/ 23-24 September 2023

Waktu : 07.00 WIB s.d Selesai
Tempat : Gunung Puter Padalarang

Maka dari itu kami memohon “izin dispensasi” untuk siswa siswi yang telah terlampir dapa lembar
berikut ini.

Demikian surat permohonan ini kami buat dan dapat di gunakan sebagaimana mestinya, Atas
Perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimaksih

Tetap Memandu
Salam pramuka.

Mengetahui,
Pembina Gugus Depan
08.215-08.216

Yuli Yulianti, S.Pd.

 SURAT IZIN DISPENSASI
No : 018-A/08.215-08.216

Padalarang, 21 September 2023

Sifat : Penting
Perihal : Surat Permohonan Dispensasi
lampiran : 1 Lembar

Berikut Daftar siswa siswi yang mengikuti kegiatan Pelantikan Ringkacu (Pikacu)

No. Nama Kelas

1 M. Sigit Fahrizal XI TBSM 2
2 Ramzah Hexa Purnama R XI TBSM 1
3 Cinta Livia XI TKJ 3
4 Linda Rahmawati XI PH

Mengetahui,
Pembina Gugus Depan
08.215-08.216

Yuli Yulianti, S.Pd.