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    a ECG cto (er) Ve Eletrocardiograma na pratica diaria — smo sempre, tiramos © chapéu para o Dr, Glenn Harper, 0 maior cardiologista do mundo, cuja ajuda foi inestimavel para garantir que © texto fosse atualizado ¢ trata-se o tema com acuricia. Além disso, tiramos o chapéu para Kerry Barrett ¢ Sonya Seigafuse, que continuam aliderar a equipe da Lippincott Williams & Wilkins, a qual, ano apés ano, edisio apés edigao, produz 0 melhor e mais bonito livro de ECG que se poderia esperar. Para aqueles que estio Tendo este livro pela primeira ver € para aque- les que estio retornando, espero que ECG estenciak eletrocardiograma na pritica ditria fornega tudo que precisam para analisar ECGs de forma ripida e correta. Malcolm Thaler, MD Sumario Iniciagdo. 1 Capitulo 1 Fundamentos 9 ‘Acletricidade e 0 coragio 10 As células do coragiio 12 Tempo. voltagem 17 ‘Ondas P, complexos ORS, ondas Te algumas linhas rotas 19 Identificando as linhas retas 28 Reaumo: As ondas @2s linhas retas de FOG 30 Fazendo ondas 92 ‘As 12 maneiras de ver 0 coracéo 37 Algumas palavras sobre vetores 45 ‘ECG normal de 12 derivagoes 47 Resumo: Orientagio das ondas no ECG normal 58 Proximas atragoes 60 Capitulo 2 Hipertrofia e dilatagao do coracado 61 Definigdes 62 Eixo 65 Resumo:Eixo 72 Desvio de eixo, hipertrotia e dllatagéio 75 Aumento atrial 78 Resumo: Aumento atrial 81 Hipertrofia ventricular 82 Anormalidades secundarias da repotarizagéo na hipertrofia ventricular 88 Resumo: Hipertiofia ventricular 90 cASO1 91 CASO2 92 Capitulo 3 Arritmias 95 As manifestagées olinicas das arritmias 97 Por que as arritmias ocorrem 98 Registro de ritmos 99 Como determinar a frequéncia cardiaca a partir do ECG 102 Os cinco tipos basicos de arritmia 106 Arritmias de origem sinusal 107 Ritmos ectépicos 114 Ritmos reentrantes 115 ‘As quatro perguntas 117 Arritmias supraventriculares 120 Resumo: Arritmias supraventriculares 135, Arritmias ventriculares 136 Resumo: Aritmias ventuiculaws 142 Arritmias supraventriculares versus arritmias ventriculares 143, ‘Resumo: Taquicardia ventricular versus taquicardia supraventricular paroxistica com aberrancia 150 Estimulagao elétrica programada 151 Desfibriladores implantaveis 152 Desfibriladores externos 153 CASO3 155 CASO 4 158 CASOS 160 Capitulo 4 Bloqueios de condugéo 163 © que é um bloquelo de condugao? 164 Bloqueios AV 165 Resumo: Bioqueios AV 175 Bloqueio de ramo 177 Resumo; Bloqueio deramo 183 Hemibloqueios 184 ‘Combinagdo de bloqueio de ramo direito com hemibloqueios 189 Bloqueios incompletos 192 Atualizagao no manejo de bloqueios: combinagéo de bloqueios AV, bloqueio de ramo direito © hemibloqueios 193, Marca-passos 195 CASO6 200 CASO7 202 Capitulo 5 Sindromes de pré-excitacéo 203 O que pré-excitagao? 204 Sindrome de Wolff-Parkinson-White 206 Sindrome de Lown-Ganong-Levine 208 Avritmias associadas 209 Resumo: Pré-excitagao 215 casos 216 Capitulo 6 Isquemia e infarto do miocardio 219 0 que 6 um infarto do miocardio? 220 Como diagnosticar um infarto do miocérdio 221 Resumo: As alteragdes do ECG de um infarto do miocérdio em evolugtio 233 Localizagao do infarto 234 Infarto do miocardio sem ondaQ 243 Angina 246 Resumo: 0 segmento ST na doenga cardiaca isquémica 248 Limitagées do ECG no diagnéstico do infarto 249 Teste de esforgo 250 cASO9 255 Capitulo 7 Toques finais 261 DistUrbios eletroliticos 263 Hipotermia 267 Farmacos 268 Mais sobre 0 intervalo QT 272 Outros distirbios cardiacos 273 Disturbios pulmonares 277 Doenga do sistema nervoso central 279 Morte subita cardiaca 280 Ocoragao do atleta 282 Resumo: Condigées variadas 284 CASO 10 286 cASO11 289 Capitulo 8 duntando tudo 291 O método de leitura de ECG em 11 etapas 294 Graficos de revisao 296 Capitulo 9 Como vocé chega ao Carnegie Hall? 313 indice 323 Da Iniciagao Neste capitulo, voce iré aprender: 1| Nada. Mas ndo se preocupe. Ha muito ainda por vir. Aqui esté a sua oportunidade de virar algumas paginas e, com isso, preparar-se para entrar em aco. Relaxe. Sinva-se de um cha. Comece. Re cll Na pigina ao lado, ha um eletrocardiograma, ou ECG, normal. Quando / vocé terminar a leitura deste livro pr de reconhecer um ECG normal quase instantaneamente. Talvez da mais importante que isso: ter aprendido a lidades comuns que podem ocorrer em um ECG, e voce serd bom nisco! io levard muito tempo ~ ectar todas as anorma- Algumas pessoas comparam aprender a interpreta um ECG com aprender a ler uma particura musical. Em ambas as situagdes, o indiv- duo se depara com um sistema de marcago totalmente novo, nao fixa- do em linguagem convencional e cheio de formas e simbolos incomuns. No entanto, no ha comparagio. © simples vai e vem do coragio nao pode se aproximar da sutil complexidade de um quarceto de cordas de Beethoven (especialmente um dos tiltimos!), das miiltiplas tonalida- des e ritmos da Sagragao da Primavera, de Stravinsky, ou do extraordi- nario efeito do jazz do trio de Keith Jartett’s Standards ‘Um ECG € mais simples, ndo envolve tantos acontecimentos. © ECG € uma ferramenta de notivel poder elinico, tanto pela fa- cilidade com que pode ser dominada quanto pela extraordindtia gama de situagées nas quais pode fornecer informagies titeis & até mesmo bastante expressivas, Uma olhada em um ECG pode diagnosticar um ir , identificar uma arvitmia potencial- ‘mente fatal, apontar os efeitos crdnicos de uma hipertensio sustenta- «di ow 0s efeitos agudos de uma embolia pulmonar macica, ou apenas fornecer uma medida de garantia a uma pessoa que deseja iniciar um programa de exer 10 do miocardio em evolu do, | que o ECG éapenas uma ferramenta e, como qual- {quer outta, € apenas tio capaz.quanto o seu usudtio. Coloque um formao ‘em minhas mios e voce nao vai conseguir um David, de Michelangelo. “Todo 0 processo & direto ¢ nao deve ser intimidante, Reflexées in- trincadas e grandes surtos de légica criativa nao sio necessitios. Fate nao ¢ 0 momento para pensamentos complicados. Os nove capitulos deste iio o levarao por uma viagem eletrizante da falta, de conhecimento a uma competéncia desiumbrante. Voc8 ira impressionar (os seus amigos (¢, mais important, a voc’ mesmo}. A traletéria que voce: seguir ¢a descrita a seguir ‘Capitulo: Voo8 ira aprender sobre os eventos elétricos que goram as ‘ferentes ondas do ECG, ¢ de posse desses conhecimentos, sera capaz ‘de reconhecer ® compreender 0 ECG normal de 12 derivagoes, Capitulo 2: Vood vera como alteragties simples e previsiveis em certas ‘ondas permite 0 diagndstico de dilatacdo e hipertroia de atrios @ ven- triculos, Capitulo 3: Voce se tornaré famifarizado com os cistorbios mais comuns. no ritmo carciacoe iré aprender por que alguns s40 potencialmente fatas, outros, apenas perturbagdes. (Capitulo 4: Voc® aprender a identifcarinterrupgbes nas vias normals de ccondugito cardiaca e sera apresentado aos marca-passos. ‘Capitulo 5: Como complemento ao Captulo 4, v008 ira aprender 0 que acontece quando a corrente elétrica contoma os canais usuais de cond ‘p40 © chega de manoira mais répida ao seu destino. Capitulo 6: Voo8 iré aprender a diagnosticar a doenga cardiaca isquémica: 0 Infarto do miocério (ataque cardiaco) e a angina (dor cardiaca isquémica). (Capitulo 7: Voce vera como varios fenomenos nao cardiacos podem a- terar 0 ECG. ‘Capitulo 8: Voce eolocard todo 0 seu conhacimento recém-aciquiido em ‘um simples método de 1 1 passos para ler todos ECGs. ‘Capitulo 9: Alguns registros prations fardo voc8 testar os seus conheci- mmentos e alegrar-se pelo seu surpreendente crescimento intelectual. Fundamentos Neste capitulo, voce ird aprender: iL [como ‘a comrente elétrica 6 gerada no coragao Jcoracao 3 ve ‘0 movimento da eletricidade através do corac&o produz 2 ae essa corrente se propaga através das quatro camaras do. padroes de ondas previsivels no ECG 4 [oomo a maquina ce ECG detecta e registra essas ondas 5, | Que 0 £06 ona o coracae a pantr de 12 perspectvas diferentes 6 | Que s008. aan, @capaz de reconhecer¢ compreendertodes Jinnase ondas do £06 oe 12 dervacoes 5 A eletricidade e 0 coragao idade, uma eletricidade biolégica inata, ¢ 0 que faz 0 coragao nar. O ECG nao é nada mais do que um registro da ativida- de eléttica do coragdo, ¢ é por meio de distiirbios no padrio eléttico normal que somos capazes de diagnosticar muitos problemas cardiacos diferentes. Tudo que vocé precisa saber sobre eletrofisiologia celular em duas paginas As células cardiacas, em seu estado de repouso, sio eletricamente polati- zadas, ou seja, 0 seu meio interno & carregado negativamente em relacdo a0 sett meio externo. Esta polaridade elétrica ¢ mantida pelas bombas de membrana que garantem a distribu 0 adequada de fons (prima- riamente potissio, s6dio, cloro e calcio) necesséria para manter 0 meio interno dessas células relativamente eletronegativo. Esses fons passam para dentro e para fora da célula através de canais iénicos especiais na membrana celular, ‘A célula cardiaca em repouso mantém a sua polaridade elétrica por meio des bombas de membrana. Essa bomba requer um suprimento constante de energia, @ 0 cavalhoiro acima, fosse ele real e nao uma metéfora visual, logo cairia de costas. As células cardiacas podem perder a sua negatividade interna em um processo chamado despolarizagao. A despolarizagao é 0 evento elétrico fundamental do coragio. Em algumas células, conhecidas como cél- 4as marca-passos, ela ocorte espontaneamente, Em outras, éiniciada pela chegada de um impulso elétrico que leva fons carregados positivamente ‘vattayessar a membrana celular A despolarizagao é propagada de célula célula, produzindo uma onda de despolarizagio que pode ser transmitida por todo 0 coragio. Fissa onda representa um fluxo de eletricidade, uma corrente elétrica, que pode ser detectada por eletrodos colocados na superficie do corpo. pds a despolarizacio estar completa, as células cardiacas restauram sua polaridade de repouso por meio de um processo chamado repo- lavizasio, Esse processo & realizado pelas bombas transmembrana, que inyertem o fluxo de fons. Iso também pode ser detectado por eletrodos de registro. Todas as ondas diferentes que vemos em um EC estes dois processos: despolarizagio ¢ repolarizacio. siio manifestagGes Em (A), ua nica c6lua se despolarizou. Uma onda de despolarizacao '5e propaga de célula & oélula (B) até que todas estejam despolariza ‘das (C). A repclarizagao (0), entao, restaura a polaridade de repouso de ‘cada oétula 8 As células do coragao Do ponto de vista do cletrocardiografista, 0 corasao consiste em trés tipos de células. + cdlulas de marca-passo — em condiges normais, a fonte normal de ‘cidade do cora Io; + células de condugio elétrica ~ 0 citcuito de fios do corasio: * células miocérdicas~ a maquina conttatil do coragao. Células de marca-passo As células de marca-passo sto pequenas, de aproximadamente 5 a 10 mi- crons (jim) de comprimento. Essas células sio capazes de se despolarizar espontancamente de forma repetida. A frequéncia de clespolarizacio é determinada pelas caracteristicas clétricas inatas da célula e por estimulo neuro-hormonal externo. Cada despolarizagio espontanea serve como fonte de uma onda de despolarizagao que inicia um ciclo cardiaco com- pleto de contragio e relaxamento, Uma célula de marca-passo se despolarizando espontaneament Seo ciclo clétrico de despolarizagao ¢ repolarizagio de uma tinica célula for registrado, como resultado, seré obtido um tragado elétrico ‘chamado de potencial de agae. Com cada despolarizagio esponta- €gerado um novo potencial de ago, que, por sua ver, estimula ay células vizinhas a se despolarizarem ¢ a gerarem seus préprios po- tenciais de agao, ¢ assim por diante, até que todo 0 coragao tenha sido despolarizado, ony — Jm potancial de aga tipioo, potencial de ago da célula de marca-passo cardiaco parece um pouco diferente do potencial de agio genérico mostrado aqui. Uma c Jula de marca-passo ndo tem um potencial de repouso verdadeiro. A sua va cléctica cai para um potencial negativo minimo, o qual é mantido por um momento (ela nao repousa) e se eleva gradualmente até que itinja o limiar para a despolarizacio sibita, que é © potencial de agio. 0 ilustrados no tragado a seguir. Esses eventos sa O cicl elétrico de despolarvagao-repolarizagaio de uma oda de mar- a-pass0 cardiaco. O pont A 6 0 polencial negativo minima. A curva Ge elevacao lenta entre os pontos A e B representa uma despolariza 10 lonta e gradual. No ponto B, o imiar 6 ultrapassado e a célula se espolariza drasticamente (como visto entre os pontos B e C}, ou Sela, 6 produzido um potencial de agao. O descenso entre os pontos C 6 D representa a repolarizagao. Este ciclo iré acontecer repetidament, espera-se, por muitos anos. As cdlulas de marca-passo don em posiyao ele nantes no coragio estao localizadas ada no atrio dircito. Esse grupo de células é chamado de né sinoatrial (SA) também conhecido por né sinusal. Fssas células disparam normalmente em uma frequéncia de 60 a 100 veres por mi- nuto, mas a frequéncia pode vari sistema nervoso autonome (p. ex., 2 estimulacio simpatica pela adrena- lina acclera 0 né SA, enquanto a estimulagao vagal o desacelera) e das demandas corporais pelo aumento do débito cardiaco (o exercicio eleva a frequéncia cardiac r muito, dependendo da atividacle do enquanto um repouso vespertino a reduz). ‘As células de marca-passo so realmente boas no que fazem. Elas continuam ‘estimulando © coragao de um doador mesmo apbs ter sido retrado para um transplante @ antes de ser conectado a0 receptor. No indlividuo em repouso, né SA dispara de 60 a 100 vere: ‘minuto, produzindo uma série regular de potenci da um dele inicianco uma onda de despolaiz por de ago, com 1980 que ira so di ‘Gada oélula no coragao tem a capacidade de se comportar como uma cella ‘de marca-passo. Fssa capacidade automatica, como € chamada, normal- ‘mente @ suprimila, a ndo ser que as células dominantes do nd SA falhem ou que algo no ambiente interno ou externo de uma lula (estimulagao simpa tea, doenga cardiaca, ele.) estimule o seu comportamento automatico. Esse {0pico assume uma maior Importancia mals ackante e é discutido sob o titulo de Rimos Ect6picos, no Captlo 3. Células de condugao elétrica As células de condugito eézvica sao células finas, longas. Assim como os fios de um circuito elétrico, essas células transportam corrente de for- ma répida e eficiente para regides distantes no coragio. As células de conduigdo eléttica dos ventriculos se juntam para formar vias elécricas distintas. As fibras de condusio ventricular compreendem o sistema de Purkinje As vias de condugio nos trios tém maior proeminentes, entre ¢s5a8, esto fibras do topo do septo intra-atrial, em uma regio chamada feixe de Bachman, que permitem a répida ativagao dlo Atrio esquerdo a partir do direito, riabilidade anatémica; Sistas de eonducio Sisema do conc toma elétrico do coragéo, Células miocardicas As edlulas miocdrdicas constituem a grande maioria do tecido cardfaco, Elas so responséveis pelo trabalho pesado de contrair e relaxar repe- tidamente, fornecendo sangue ao resto do corpo. Essas células tém, em média, de 50 a 100 microns (pm) de comprimento ¢ contém uma abundancia das protefnas contrteis actina e miosina. Quando a onda de despolarizagio atinge uma célula miocardica, 0 cilcio ¢ liberado para dentro da cdlula, levando-a a se contrair. Esse processo, no qual 0 cilcio tem um papel fundamental como mediador, €chamado de acoplamento excivacio-contragao, [A despolarizagao leva &libragdo do casio dentro das células miocar dicas, Esse influxo de calcio permite que a actina @ a miosina, as pro- tsinas contrates,interajam, levando & contragao celular. (A) Uma célua ioc er repeuso (8) Uma ca monic desporizada, oon traida, As células miocérdicas podem transmitir uma corrente elétrica do mesmo modo que as células de condugio elétrica, mas 0 fazem com muito menos efi nncia, Assim, uma onda de despolarizagao, ao atingir as células miocérdicas,irdo se espalhar lentamente por todo 0 miocétdio. 0 Tempo e voltagem ‘As ondas que aparecem em um ECG refletem primariamente a ativi- Adade elétrica das eélulas miocdrdicas, que compoem a vasta maioria do coragio. A atividade de marca-passo ¢ a transmissdo pelo sistema con- dutor geralmente no sao vistas no ECG; esses eventos simplesmente iio geram voltagem suficiente para serem registrados pelos eletrodos de superficie. As ondas produvidas pela despolarizagio ¢ repolarizagao miocérdi radas no papel de ECG e, como qualquer onda, tém trés s principais ca so rey 1. duragao, medida em fragio de segundos; 2. amplitude, medida em milivolts (mV); 3. configuragio, um critério mais subjetivo que se refere A forma € a0 aspecto de uma onda. amettue (rahe) a ‘ura (ragio de un segundo} Uma onda tipica que pode ser vista om qualquer ECG. Ela tem dois ‘grandes quadrados (ou 10 pequenos quadrados) de amplitude, trés {grandes quacrados (ou 18 pequenos quadrados) de duragao e & dis- ‘cretamente agsimetriea em configuragao. Papel de ECG papel de ECG é um rolo de papel grifico longo ¢ continuo, geral- mente cor-de-rosa (mas pode ser de qualquer cor), com linhas claras escturas que correm de forma vertical ¢ horizontal, As linhas claras circunscrevem pequenos quadrados de 1X 1 mm; as linhas escuras de- linciam grandes quadrados de 5X 5 mm. O eixo horizontal mede o tempo. A distancia através de um pequeno quadrado representa 0,04 segundo. A distancia através de um grande quadrado é cinco veres maior, ou 0,2 segundo. O cixo vertical mede a voltagem. A distancia ao longo de um qua. drado pequeno representa 0,1 mV, ¢, a0 longo de um quadrado grande, 0,5 mV. Voce vai ptecisar memorizar esses ntimeros em algum momento, portanto, é melhor fazé-lo agora, : (rhe) [ chet ia al osm 02 sequnao o2espundo —— 1 sogundo ‘ao Panza segundos) amplitude do anv ‘Ambas as ondas tém a duracao de um quadrado grande (0,2 segun do}, mas a segunda onda tem 0 dobro da valtagem da primera (1 mV ‘comparado com 0,5 mV). 0 segmento achatado conactando as dias condas tem a durago de 5 quadados grandes (5 x 0,2 segundo = 1 segundo}. Ondas P, complexos QRS, ondas T e algumas linhas retas Acompanhe um ciclo de contragio (sistole) ¢ relaxamento (didstole) cardiaco, concentrando nos eventos elétricos que produzem as on nhas basicas do ECG padrio. Despolarizacao atrial O né SA dispara espontaneamente (um evento invisivel no ECG) & uma onda de despolatizagio comega a se espalhar para fora pelo mio- val a quando uma pedra ¢ atirada em um lago calmo € sereno, A despolatizagio das edlulas miocirdicas atriais resulta em con- cirdio atrial, tsagio atrial Cada ciclo cardiaco de contragdo @ elaxamento normals comega quan: do ond SA ce despotariza espontaneamente. A onda de despolerizagao ‘99 propaga por ambes 0s Atrios, levando-08 a se contrat. Durante a despolarizacao ¢ contragio atrial, eletrodos colocados sobre a superficie corporal registram um pequeno surto de atividade que dura uma fragio de um segundo, Essa é a onda P, que é uum registro da disseminagio da despolarizacao pelo miocérdio atrial do inicio ao fim (© £06 registra uma pequena deflextio, « onda P. Como 0 né SA esti localizado no trio dircito, esse comeca a se des- polarizar antes do strio esquerdo ¢ também termina mais cedo. Por- tanto, a primeira parte da onda P representa, predominantemente, a despolarizasao do direito ea nda parte representa a despolari zacio do trio esquerdo, Quando a despolarizagao atrial esté completa, o ECG se torna eletr camente silencioso, I componente atiaidvaio | componente stil exaverso 6a onda P, 0s componente: Uma pausa separa a condugao dos atrios dos ventriculos Em coragoes saudveis, hi um porto eléttico na jungao dos érios com 9s ventriculos. A onda de despolarizagio, cendo complerado a sua jor- nada pelos dtrios, é impedida de se comunicar com os ventriculos pelas vélvulas cardéacas que separam os dtrios dos ventrfculos. A coudugio clétrica deve ser canalizada pelo septo interventricular, a parede que separa os ventriculos direito e esquerdo. Aqui, uma estrutura chamada né asrioventrieular (AV) diminui a velocidade de condugio para um rastejo. Essa pausa dura apenas uma fragéo de um segundo. Fsse retardo fisiolégico na condugio ¢ essencial para permitir que os Awrios terminem a sua contragio antes que os ventriculos comecem a se Contra. © inteligent sistema de fagao létrca do coragio ps ‘completamente o seu volume sanguineo det 0 ro dos ventriculos antes que estes se contraiam. Assim como 0 né SA, 0 né AV também sofre a influéncia do sistema hneryoso auténomo. A estimulagéo vagal reduz a velocidade da con nullacao simptica acelera a corrente. ainda mais, ea est oa 18) A onda de despolarizacto & retardada brevemente no né AV. (B) Durante essa pausa, 0 ECG fica siencioso; nao ha atvidade eletrica cotectivel. Despolarizagao ventricular Apés cerca de um décimo de segundo, a onda de despolarizagio ese: do né AV e é disseminada rapidamente para os ventriculos por meio de células especializadas do tecido de condugio elétrica, Esse sistema de condugio ventricular tem uma anaromia complexa, ‘mas consiste essencialmente em trés partes 1. feixe de Hiss 2. ramos do feixe; 3. fibras terminais de Purkinje. remo esquerdo eras do Purkinje O fixe de His emerge do né AV ¢ quase imediatamente se divide ‘em ramo direito € ramo esquerdo. © ramo direito leva a cortente para baixo pelo lado dircito do septo interventricular a Apice do vent culo direito, © ramo esquerdo 6 mais complicado. Ele se divide em trés fasciculos: 1, fascteulo septal, que despolariza 0 septo interventricular (a parcde muscular que separa os ventriculos direito ¢ esquerdo) em uma direcio esquerda-direita; . fascteulo anterior, que corte pela superficie anterior do ventriculo esquerdo; 3. fiscteulo posterior, que cobre a superficie posterior do venttculo exquerdo, Os ramos direito e esquerdo e seus fascfeulos terminam em intimeras Jiboras de Purkinje, que lembram pequenos galhos saindo dos ramos de uma drvore. Essas fibras fornecem a corrente elétrica para 0 miocirdio ventricular noAV foie de His ramo esquerdo rao dro fascist faeciul anlorex postr esquerdo ores de Pusio CO sisterna de condugaa ventricular, mostrado em detalhes. Abaixo do folxe de His, 0 sistema de condugao se divide em ramos direto © e8- ‘querdo. O ramo dirito permanece intacto, @ 0 ramo esquerdo se dhide fom trés fasciculos separados, A despolarizagao do miocérdio ventricular produz a contragio ven- tricular. Ela é marcada por uma grande deflexto no ECG chamada de complexo QRS. A amplitude do complexo QRS € muito maior do que a da onda P porque os ventriculos tém muito mais massa muscular do que 0s dtrios, O complexo QRS também € muito mais complicado ¢ varivel na forma, refletindo a maior complexidade da via de despolari- ragio ventricular. compro ORS (A) A despolaizacao ventric ‘chamada complexo ORS, ar gera uma onda complicada (8) no ECG As partes do complexo QRS © complexo QRS consiste em varias ondas distintas, cada uma delas com seu nome. Como a configuragio precisa do complexo QRS pode variar significativamente, foi criado um formato padrao para designar cada componente. Pode parecer um pouco arbitrério para vocé agora, porém, na verdade, esse formato faz sentido. L. Sea primeira deflexo for para baixo, é chamada de onda Q 2. A primeira deflexdo para cima é chamada de ondia R. 3. Se houver uma segunda deflexsio para cima, ela é chamada R? (R linha). 4. Aprimeira deflexao para baixo, apés uma deflexio para c chamada de onda S. Portanto, se a primeira onda do complexo for uma onda R, a deflexao seguinte para baixo é cham; Se nio onda Q. Uma deflexao para baixo s6 pode ser ch dle onda Q se for a primeira onda do complexo. Qualquer outra dleflexao para baixo é chamada de onda S. 5. Se toda a configuragao consistir unicamente em uma deflexio para baixo, a onda é chamada de anda QS. A seguir, apresentamos algumas das configuracées mais comuns do QRS, com cada componente de onda identificado. cars. RS. ar os R A primeira porgio do complexo QRS representa a despolarizagao do septo interventticular pelo fasciculo septal do ramo esquerdo. Os ven- o, se despolarizam aproxima triculos direito e esquerdo, en mesmo tempo, mas a maior parte do que vemos no ECG representa a ativagao ve esquerdo é cerca de trés vex ricular esquerda, porque a massa muscular do ventriculo maior do que a do ventriculo direito. I Desprianizacto de sap A parte inicil do complexo QRS representa a despolarizagao so As vazos, a despolarizacéo septal pode aparaoer como uma pequena deflexao negativa, discreta, uma onda Q. Repolarizagao Apés as células miocirdicas se cespolarizarem, passam por um curto pe- todo refratétio durante o qual elas sio resistentes a outra estimulacio, Els, entio, se repolarizam, ou seja, elas restauram a eletronegatividade do seu interior de modo que possam ser reestimuladas. Assim como hé uma onda de despolarizagio, hé também uma onda de sepolarizasao. Isso também pode ser visto no ECG. A repolarizagio » a onda T. ventricular inscreve uma terceira onda no "Nota: Também ha uma oncia de repolaiizayo ata, mas ela comncide com & \despolarizacdo ventricular e fica escondida pelo complexo QRS, que é muito mais proeminente, 1m processo muito mais lento do que a mais larga do que o com- arredon- A repolarizagio ventricular 0. Aespolarizagéo vencricular, Portanto, a onda'T jpleso QRS. A sua configuragao também & mais simples e m: thida, como asilhueta de um morro suave quando comparada com 0 con- Onset (A) A repolarizagéo ventricular gera (8) uma onda T no ECG. 8 Identificando as linhas retas As diferentes linhas retas que conectam as varias ondas também recebe- ram nomes. Assim, falamos do intervalo PR, do segmento ST, do inter- valo QT, ¢ assim por diane. © que diferencia um segmento de um intervalo? Um segmento & tuma linha reta que conecta duas ondas, a0 passo que um intervalo en- globa pelo menos uma onda mais a linha reta de conexio. Sige Treva Tonal O intervalo PR engloba a onda P e a linha reta que a conecta a0 complexo QRS. Portanto, ela mede o tempo desde o inicio da despola- tizagio attial até o inicio da despolarizacao ventricular. O segmento PR é a linha reta que vai do final da onda P até 0 inicio do complexo QRS. Ele, dessa forma, mede 0 tempo do final da onda de despolatizagio atrial até 0 inicio da despolarizacao ventricular. O segnento ST é a linha reta que conecta o final do complexo QRS com 0 comego da onda T, Ele mede tempo do final da despolarizagio, ventricular até o inicio da repolarizagao ventricular. O invervalo QT inclui o complexo QRS, © segmento ST ¢a onda T. Fle mede, assim, 0 tempo do inicio da despolarizagao ventricular até 0 final da repolarizagéo ventricular. O termo éntervalo QRS é usado para descrever a duragio apenas do complexo QRS sem qualquer segmento de conexao. Obyiamente, cle mede a durasio da despolarizagio ventricular neal soprano ‘ORS ST Ave As ondas e as linhas retas do ECG. 1 6. . A onda de despolarizagio, enti, espalha-se a0 longo do Cada ciclo de contragao ¢ relaxamento cardiaco ¢ iniciado pela despolarizagio espontanea do né SA. Esse evento nio € visto no ECG. . A onda P registra a despolarizagio e a contragio actial. A primeira parte da onda P reflete a atividade atrial dincita; a segunda parte reflete a atividade atrial esquerda. . Ha uma pequena pausa quando a cortente elétrica atinge 0 né AY, € 0 ECG se mostra silencioso (0 segmento PR). cma de conducao ventricular (feixe de His, ramos dos feixes ¢ fibras de Purkinje) ¢ para o miocéedio ventricular. A primeira parte dos ventriculos a ser despolarizada € 0 septo interventricular, A des- polarizagio ventricular gera 0 complexo QRS. ra a repolarizagio ventricular. A repolarizacio atrial no é visualizada. Varios segmentos ¢ intervalos descrevem o tempo entte esses eventos: a. 0 intervalo PR mede o tempo entre o inicio da despolarizagio atrial eo inicio da despolarizagio ventricular; b. osegmento PR mede o tempo do final da despolarizagéo atrial até 0 inicio da despolarizacio ventricular; c. 0 segmento ST registra o tempo do final da despolarizagao ventricular até o inicio da repolarizagio ventricular; d. 0 intervalo QT mede o tempo do inicio da despolarizagio ventricular até o final da repolarizagao ventriculars ec. o intervalo QRS mede o tempo da despolarizacao ventricular. rtrd ecm ons sr ineralo OT 8 Fazendo ondas Os eletrodos podem ser colocados em qualquer local na superficie do corpo para registrar a atividade elétrica do coracao. Se isso for feito, possivel descobrir que as ondas registradas por um cletrodo positivo no brago esquerdo so bem diferentes daquelas registradas por um eletcodo, positive no brago direito (ou perna direita, ou perna esquerda, etc.). E facil ver por que isso ocorre. Uma onda de despolatizagio se mo- vendo em diregdo a0 cletrodo positivo causa uma deflexio positiva no ECG, Uma onda de despolarizagio se movendo para longe de um cle- trodo positivo causa uma deflexdo negative. Observe a figura a seguir A onda de despolarizacao esté se movendo da esquerda para a direica, em directo 20 eletrodo. O ECG registra uma deflexao positiva. Uma onda de despolarizagao se movendo em direcao a um eletrodo psitivo registra uma detlexao positiva no ECG, Agora, observe a proxima figura, A onda de despolarizagao esté se movendo da dircita para a esquerda, para /ange do eletrodo, O ECG, dessa forma, registra uma deflexio negativa, Uma onda de despolarizagio movendo-se para longe de um eltrodo posite regiava ume defloxao nogativa no ECG. © que 0 ECG ird registrar se o eletrodo positivo for colocado no meio da célula? : Inicialmente, & medida que a frente da onda se aproxima do cletro- do, o ECG registra uma deflexao positiva. ‘A despolerizagio comega gerando uma detlexdo postva no ECS, Depois, no momento exato em que a onda atinge o eletrodo, as car~ gas positiva e negativa sio equilibradas e essencialmente se neutralizam. O registro do ECG retorna 3 linha de base. A frente da onda atinge 0 eletrodo. As cargas positiva e negativa se feguilixam e © ECG retona a linha de base A medida que a onda de despolarizagio se afasta, ¢inscrita uma de- flexdo negativa. ‘A onda de despolarizagéo comeca a se atastar do alatiodo, geando uma deflexaio negativa O ECG finalmente retorna a linha de base novamente quando todo © miisculo esté despolarizado. ‘A céuia estéi completamente despolerizada @ 0 ECG retoma novamente alisha do base, A inscrigao final de uma onda de despolarizacdo que se move per- pendicularmente a um eletrodo positivo é, portanto, uma onda biftsca. ‘Como seria o tragado se 0 eletrodo de registro fosse colocado sobre uma se- Ho de Células de marca-passo, suficientes para gerar uma corrente detecta- \el? 0 tragado mostraria uma detlexdo negativa para baixo, j4 que toda 2 cor- rente est se movendo para longe da cxigem de once voc’ asta registrendo, Os efeitos da repolarizagio sobre 0 ECG sio similares aos da despola- slo, exceto que as cargas sao invertidas. Uma onda de repolarizagio indo-se em directo a um cletrodo positivo inscreve uma deflexio 114 no ECG, Uma onda de repolarizagio se movendo para lange de n eletrodo positive produz uma deflexio positiva no ECG. Uma onda pendicular produz uma onda bifisica; contudo, a deflexio negativa ila onda biisica precede a deflexio positiva. \Uma onda de repolarzacio se movendo pelo tecido muscular 6 regs ‘raga por ts diferentes eletrodos postivos. (A), Inicio da repolarizacéo. (B) Final da repolarizacao. (C) Repolarizaczo completa. E possivel aplicar esses conceitos facilmente a todo 0 coracao, Eletro- dos colocados sobre a superficie corporal irio registrar ondas de despo- larizagio e repolarizagiio & medida que elas ocortem no cora Se uma onda de despolatizagio que passa pelo coragio estiver se mo- vendo em direcao um eletrodo de superficie, 0 eletrodo ird registrar uma deflexio positiva (eletrodo A). Se a onda de despolarizago est ver se movendo para longe do eletrodo, ele ird registrar uma deflexio negativa (eletrodo B). Se a onda de despolarizagio estiver se movendo perpendicularmente ao eletrodo, ele ira registrar uma onda bifisica (ele- trodo C). Os efeitos da repolarizacao séo precisamente 0 oposto dos da “ despolarizagio, como esperado, o (Uma onda de despolarizacao que se move pelo coragao (seta gra CO eletrodo A registra urna deftexdo positva, o eletrodo B regis lexao negatva e © eletrodo C registra uma onda bitisica, nde), i i: B As 12 maneiras de ver 0 coragao Se 0 coragao fosse simples quando uma iinica célula miocirdica, tum par de eletrodos de registro dariam todas as informagées necessitias descrever a sua atividade elétrica. Contudo, como ja visto, 0 cora- simples ~ um Omus para voc’ e uma bengio para os autores dos livros de ECG. © coragio é um érgio tridimensional e a sua atividade elétrica tam- gm deve ser compreendida em trés dimensGes. Um par de eletrodos 10 € adequado para fazer isso, um fato que os eletrocardiografistas ais reconheceram, io nat & 13 or 4 mais de um século, quando inventaram a primeira derivagio dos membros. Hoje, o ECG padrio consiste em 12 dlerivagGes, com cada uma determinada pela colocagio ¢ orientagio de wirios elecrodos no corpo. Cada derivagao vé o coragio de um angulo Linico, aumentando a sua sensibilidade para uma regiao particular do. coragao, 3 custa de outras. Quando mais derivagdes, mais informages sao fornecidas, Para ler um ECG ¢ extrair 0 maximo de informagoes possiveis, voce Ties observadores tm trés impressGes ciferentes desse exempio con- ‘sumado do Loxodonta africana, Um observador vé a tromiba, outro ve © corpo @ 0 terceiro v8 0 rabo. Se v008 quiser a melhor descricao do lefante, a quem vood deveria perguntar? Aos ts, 6 claro, Para preparar o paciente para um ECG de 12 derivasdes, dois eletro- dos sao colocados nos bragos e dois nas pernas. Eles fornecem as bases para as scis derivagdes dos membros, que incluem as trés derivugdes-padrito as tres derivagdes azamentadas (tais termos tero mais sentido em alguns instantes). Seis eletrodos também sio colocados no trax, formando as seis deriuagaes precordiais, Os registros elétricos ido variar, dependendo da colocagio exata dos eletrodos, Portanto, a adesio aos protocolos-padrio de posicionamento é muito importante para permitir a comparagio entre momentos diferentes em situacées diferentes. 3s feitos em As seis derivacdes dos membros As derivagdes dos membros veem o coragio em um plano vertical cha- mado de plano frontal. O plano frontal pode ser visto como um grande circulo sobreposto a0 corpo do paciente. Esse citculo, entio, é marcado “em graus. A derivagéo dos membros vé as forgas elécricas (ondas de des- _ polarizasio ¢ repolarizagio) se movendo para cima e para baixo, para a © plano frontal é um plano coronal, A derivagao dos membros vé as forcas elétricas se movendo para cima e para baxo, para a esquerda & para a deta no plano frontal Para produzir as scis derivagles no plano frontal, cada um dos eletro- dos ¢ designado variavelmente como positivo ou negativo (isso ¢ feito automaticamente por circuitos dentro da maquina de ECG). Cada derivagio tem a sua visio especifica do coragao, ou angulo de arientacdo. O Angulo de cada derivasio pode ser determinado dese- nhando-se uma linha do eletrodo negativo ao eletrodo positive. O an- gulo resulrance, dessa forma, ¢ expresso em graus pela sua sobreposigio no circulo de 360° do plano frontal. As trés derivagdes regulares dos membros sao definidas da seguinte 1. aderivagio 1éc go direito negativo. O set derivagio II € criada tornando as pernas positivas e 0 brago di- reito negativo, O seu Angulo de orientacao ¢ 60°; 3. a derivagao ITI ¢ criada rornando as pernas positivas e o brago esquerdo negativo. O seu Angulo de orientagio ¢ 120°. seags0 tag lov As trés derivagoes aumentadas dos membros sio eriadas de forma um tanto diferenciada, Uma tinica derivagio € escolhida como positi va e todas as outras sfo tornadas negativas, com a sua média servindo essencialmente como o eletrodo negativo (base comum). Elas sio cha- madas de derivagaes aumentadas, porque a maquina de ECG precisa amplificar o tracado para obter um registro adequado, 1. A derivacdo aVL é criada tomando © brago esquerdo positivo ¢ os outros membros neg: os. O seu angulo de orientagao é ~30°. 2. A detivayau aVR € criada tornando o braco direi outros membros negativos. O seu ngulo de orientagdo é 150°. positivo e os 3. A derivagio aVF é criada to! membros negativos. O seu 4 ando as pernas positivas ¢ 0s outros gullo de orientagao & +900. ‘envagso aM evga ave ona av | Na figura a seguir, as seis derivagées no plano frontal sio indicadas ago apropriados. Assim como os tré observadores olharam para o clefante, cada um a partir da sua perspe tiva, do mesmo modo, cada derivacio percebe o coragio a partir de seu com os seus angulos de ori ponto de 1509 av 209 M60") avF(00 As derivagoes Il, IIe aVF sio chamadas derivagées inferiores porque clas veem de maneia mais eficaz a super " ie inferior do corag: superficie, ou parede, inferior do coragio é um termo anatomico para a parte de baixo do coragao, a porgio que se apoia sobre 0 diafragma. As derivagdes Ie aVL frequentemente sio chamadas de derivacbes la- terais esquerdas porque elas tém a melhor vista da parede lateral esquerda do coragio. A derivagao aVR é bastante solitiria. Ela & considerada a tinica de- ree do lado direito verdadeira. Memorize estas gules. cis derivagées e seus Datvago Anguo Derivacces interores Desa ser Derive 120° Dorvagio ave “0 Devivar des laterals cesquordas Deviagdo es Devivagdo av a Derivagte do ago ‘rite Detvagao avr 150° Das seis derivagdes dos memioros,trés sao padioes (I Il) © trés S20 ‘aumentadas (AVR, aVLe aVF). Cada derivacio vé © coragao do seu

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